纤维胆道镜在治疗胆道结石中的应用

纤维胆道镜在治疗胆道结石中的应用 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 纤维胆道镜在治疗胆道结石中的应用 (作者:___________单位: ___________邮编: ___________) 【摘要】 目的,探讨分析应用纤维胆道镜治疗胆管结石的效果评价。方法,对2001 年6月,2008 年6月应用纤维胆道镜(148例)和传统手术(132例)治疗胆管结石病例进行回顾分析。结果,术中应用纤维胆道镜治疗胆管结石较传统手术治疗者残石率低,差异具有显著性。术后应用纤维胆道镜治疗肝内胆管结石,可进一步清除胆道结石,减低最终残石率,较少复发和二次手术,减轻病人创伤。结论,纤维胆道镜对与胆管结石诊断、治疗、预后等方面均有很好的用途,可以在胆道结石患者中广泛应用。 【关键词】 纤维胆道镜; 肝内胆管结石; 手术治疗 胆石病一直以来以病变广泛、病情复杂、复发率高而成为危害人类健康的重大疾病。传统手术治疗胆石病疗效确切,但手术创面大,手术并发症和残石率都较高,住院时间长等缺陷。如何尽可能地取尽结石,维护胆道及胆管结构的完整性,减少手术创伤,减低残石率成为肝胆外科医生努力的方向。上世纪70、80 年代的十二指肠镜、腹腔镜技术,胆道镜技术为胆管外科的微创化提供了直接的支持, 具有其 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 创伤小、痛苦少、恢复快的优点。正如黄志强院士所说,微创外科的目的是使外科患者能达到最佳的内环境稳定状态,最小的手术切口,最轻的全身炎症反应,最少的瘢痕愈合,更好的医疗效果,更短的医疗时间,更好的心理效应[1],正是微创外科手术者想要达到的理想效果。 回顾分析2001年6月,2008年6月在我院行外科手术治疗的280例胆石病的临床资料,按手术方式不同分两组,其中传统手术组(以下简称传统组) 152例,结合纤维胆道镜组(以下简称胆道镜组) 128例。我们以传统手术的病例作为对照,探讨结合胆道镜治疗胆石病的价值。现将情况如下。 1 临床资料 1.1 一般资料1 两组患者术前的一般临床资料注: 两组数据对比,P 0.05。 1.2 方法 胆道镜组按常规方法行胆总管探查,用器械尽可能取出肝内外胆管结石,之后行胆道镜检查与取石。经胆总管切口置入纤胆镜一般先检查肝总管、左右肝管及分支,然后检查胆总管,重点在胆总管下端(若观察Oddi 括约肌舒缩良好、关闭的取石网能顺利通过胆总管末段或胆道镜头端能直接通过乳头进入十二指肠,考虑胆总管下端通畅无狭窄)。仔细检查各级胆管管腔有无残余结石、扩张或狭窄,黏膜表面有无充血、糜烂、出血及赘生物, 若发现有残余结石逐一用取石网取出,或在纤胆镜直视下,引导术者向充满结石胆管支方向伸入取 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 石钳将结石夹碎或取出;如有赘生物可利用胆道镜活检取材病检。并根据患者实际情况行狭窄胆管切开成形、肝表面切开取石、肝叶切除,引流等不同术式。胆总管切口用0/5可吸收线连续全层缝合一期缝合,也可2 针间断“8”字缝合或置T管引流, 切胆囊。取物袋取出胆囊及结石,留置腹腔引流管。 患者留置T 管者术后1 个月后应行纤维胆道镜检查,纤维胆道镜检查发现有残石时应用网蓝取石,对于残石较多可行多次纤维胆道镜取石,对手术后胆道镜多次取石病例,每次取石后仍通过瘘道放入相同型号去除T 管臂的引流管保留通道。 传统组按常规行胆总管切开后,用传统器械探查并取石,依据术中探查情况,行肝胆管切开取石或肝叶切除、肝表面切开取石,置T管引流。术后4,6周行T 管造影和B 超检查,应用纤胆镜经“T”管窦检道查取石。 2 结果 胆道管组术式改为肝叶切除术5例,术中行胆管肿物或狭窄活组织检查3 例, 其中2 例证实为胆管癌。胆道镜辅助扩张5例,胆管息肉4例,直接用胆道镜摘除1例,另外3例经取活检证实为胆管炎症,术后置有T管引流均行T管造影和B超检查发现术后残石18例,术后胆道镜检18例,取出结石16例,出院时再行T管造影和B超检查发现术后残石5例( 本组患者均未使用液电、激光碎石),本组术后胆道镜取石患者无胆漏现象。传统组术后行T管造影和B超检查者残石42例,行纤维胆道镜检48,取出结石44例,其中需要纤 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 维胆道镜指引下用网篮取石者35例( 患者均未使用液电、激光碎石)。表2 两种取石手术方法残石率比较 1,5年随访率比较差异无显著性(P 0.05),胆道镜组得以随访120例(81.08% ),传统组得以随访112例( 84.84% )。胆道镜组发生胆管炎8例(5.40% ),5例需再次手术治疗(病因为结石复发3例,胆管炎性狭窄2例),胆管癌1例;传统组发生胆管炎25例(18.93 % ),其中重型胆管炎8例需再次手术治疗(病因为结石复发18例,胆管炎性狭窄7例),胆管癌2例。 3 讨论 传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石的发生率高,且具有很大的盲目性和局限性,可引起胆管损伤、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症,肝内胆管结石手术治疗后结石残留,需要再次手术,而再次手术较前更为困难一直是困扰胆道外科医生的问题。术中、术后纤维胆道镜的应用,对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值[2]。其应用大大降低了残石率、复发率和并发症发生率。纤维胆道镜在胆管结石治疗中用于手术具有可直视和可弯曲的特点,可进入到肝内?,?级胆管,极大地便利了胆道疾病的检查、诊断和取石等,使得胆道疾病的诊断准确率大大提高,直视下观察胆管系统的形态和病理改变可有效避免盲目探查和取石时对胆道的损伤。手术治疗和纤维胆道镜治疗是胆管结石外科特别是肝内胆管结石治疗的两大主要方式,两者相辅相成。 术中行纤维胆道镜可使术前的诊断得以修正或补充,诊断准确 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 率提高,使手术有的放矢,避免了盲目的机械探查或取石,造成时间浪费和胆管损伤。术中取石治疗能直视肝胆管内部,可直接发现残留结石,配合手术取石,也能判断是否合并肝胆管狭窄并了解狭窄类型和程度,对胆管狭窄部可予以有效扩张或及时选择正确的手术方式,较少再次手术多病人的创伤。既能根治病因,减低残石率,又可以较少病人的身心伤害。 术后纤维胆道镜治疗对降低肝内胆管结石最终残石率和提高远期疗效有极为重要的意义,可继续完成手术和术中胆管镜遗留的问题,对经过一次或多次艰难的胆管手术后,使用纤维胆管镜检查并清除胆管病变是最后的机会。 需要注意的是除非是患者情况差,不能耐受长时间手术,否则应在术中尽量取尽结石,不要因取石困难而留待术后处理,因为术后取石的困难可能更大[3]。实践证明,术中应用纤胆镜取石比术后经窦道取石成功率高,其原因如下: ?纤维胆道镜直接进入左右肝管,无需经过各种窦道;?纤胆镜前端的转向和弯曲,可以得到术者手指的帮助;?对于开口较狭窄的分支,术中可先用手术器械进行扩张,再放入纤胆镜;?纤胆镜的观察又可引导手术器械取石。这正是本研究术后有结石未取出的原因。 对术前和术中未能彻底治疗的病例,可有效弥补手术治疗的不足。本组病例中,术中纤维胆道镜治疗胆管结石残石率为12.16%,明显低于传统手术治疗30%,50%的残石率[4],和本研究对照为36.36%,两组间对比差别有显著性(P0.05)。术后纤维胆道镜治疗仍 DOC格式论文,方便您的复制修改删减 有3例最终随访有残留结石发生,最终残石率高达2%,但其仍明显 低于传统手术治疗的最终残石率。近年胆道镜仪器的改进以及胆道镜 碎石技术发展, 胆道镜取石成功率高达95%,99%[5]。纤维胆道镜治 疗肝内胆管结石具有疗效确切、操作便捷、安全易行、创伤小、成功 率高等优点,将外科手术治疗、术中纤维胆道镜治疗和肝胆管结石胆 道外引流术后常规检查和治疗三者相结合,可大大提高胆管结石的疗 效和预后。 【参考文献】 1 黄志强. 微创外科与外科微创的总体研究. 中国微创 外科杂志,2004,4(1):1,5. 2 Uchiyama K, Onishi H, TaniM, et al. Indication and p rocedure for treatment of heaptolithiasis. Arch Surg, 2002, 137 ( 2 ) : 149,153. 3 王永胜,张从雨,张亚铭,等. 纤维胆道镜治疗肝胆管结石 350例分析. 安徽医学, 2006, 27 (6) : 535,536. 4 冯秋实,张宝善,魏九九,等. 疑难肝内胆管的内镜治 疗. 中华肝胆外科杂志,2000,6,168,169. 5 Zhang BS. Choledochoscopic treatment of DOC格式论文,方便您的复制修改删减 hepatolithiasis after operation. Journal of Clinical Surgery, 2005, 13(7): 406,407.