宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足（可编辑）

宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足（可编辑） 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价 值与不足 中山大学 硕士学位 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 姓名:杨翔 申请学位级别:硕士 专业:妇产科学 指导教师:林仲秋 20090520中文摘要 宫颈滔检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和 早期浸润癌中的价值与不足 专业名称:妇产科学 硕士研究生:杨翔 导师:林仲秋教授 中文摘要 研究背景和目的: 宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤之一,在全球妇女恶性肿 瘤中其发生 率仅次于乳腺癌,位居第二位。全世界每年有近万新增宫颈癌病例,多万妇 女死于宫颈癌,且年轻宫颈癌患者有明显上升趋势。在我国每年约有.万新 增病例,.万妇女死于该病,其中%在确诊时为早期浸润癌。大量研究表明, 宫颈癌的发生、发展具有明显阶段性,即正常上皮.宫颈癌前病变.浸润癌。正常 的宫颈鳞状上皮细胞在人类乳头瘤状病毒等内外界因素刺激下发生不典型增生, 由基底细胞逐渐向上延伸而渐累及至中层乃至全层,进一步则发展为宫颈浸润 癌,而这一过程大约需要年。早期宫颈癌患者的年生存率约为%%, 而宫颈上皮内瘤变的治愈率可达%。因此怎样在宫颈上皮内瘤变阶段做出更 及时准确的诊断和治疗就成为降低宫颈癌发病率和死亡率的关键。 然而宫颈上皮内瘤变患者的自觉症状往往不甚明显,因此早发现、早诊断、 早治疗就有赖于规律、的体检和辅助检查。目前得到世界普遍认可的是三阶 梯诊断法,即细胞学筛查一阴道镜检查一宫颈组织学活检。其中 细胞学存在较高 的漏诊率和误诊率,敏感性和特异性均不高;阴道镜检查则敏感性较高、但特异 性较低。因此,宫颈活检成为公认诊断的金。 宫颈活检可以在直视下或阴道镜下行单点或多点活检,它因为可以获得较完 整的标本和深层的细胞,故符合率较高,理论上可达%,且对病理类型和组织 学分级的判断较为肯定;但因取材较小、位置受限、病灶分布不均、并受主观因 ?中文摘要 宫颈活检在诊断宫颈:皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 素影响,故活检在对术前分期的判断方面较为有限,存在一定的误诊率和漏诊率, 对的检出率仅为%一%,尤其是对早期浸润癌的诊断,漏诊率为~ .%,平均.%。而宫颈锥切术则可以弥补活检的不足,但其作为诊断方法尚 未得到普遍应用,更多的还是用于的治疗。 本文主要通过对例初步诊断为、且术前曾行活检并入本院行手术治疗 的病例进行回顾性,探讨活检对和早期浸润癌的诊断价值及影响因素。 资料和方法: 、病例来源 采用横断面研究方法,收集本院自年月至年月间,经、阴 道镜检查和宫颈活检初步诊断为,并于本院行手术治疗的患者例,筛除 未行宫颈活检例,纳入研究共计例。最终诊断分别为 例.%, 例.%,例.%,早期浸润癌例.%。平均年龄 .士.岁,孕.士.次,产..次,流..次,未生育例。对该例 入选病例的临床资料进行回顾性分析。 、诊断标准 采用,分级系统;活检及术后病理采用国际妇产科联, 分期标准。 、观察指标 包括、活检结果、活检方式、高危型感染情况、术后病理组织学诊 断、宫颈糜烂与否、分娩与否等。取、阴道镜检查、宫颈活检和术后病理结 果中高级别者为最终诊断,诊断相符率为检查结果与术后病理一致者所占比率; 正确率为检查结果与最终病理一致者所占比率。相当于,相当于 ~?。 、统计学方法 运用. 统计软件,单组样本采用检验进行一般统计性描 述,两组间率的比较采用检验。当.时,认为数据差异有统计学意 义; 当.时,认为数据差异有显著统计学意义,置信区间均为%。 结果: 、基础情况 中文摘要 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌巾的价值与不足 例和早期浸润癌,好发年龄为岁,占.%,其次岁, 占.%。 、宫颈活检与诊断正确率的比较 例既行又行活检病例中,和活检在总诊断正确率和对 诊 和早期浸 断正确率上有显著统计学差异.,活检高于;对 润癌则无统计学差异。两者对的漏诊率有显著统计学差异.,活检 低 于。对浸润癌的漏诊率则无统计学差异。 、宫颈活检与术后病理级别的比较 活检对的诊断相符率高于 ~,诊断正确率.。例行锥切术,锥切术 对和早期浸润癌的 诊断正确率均显著高于活检.。 、活检漏诊浸润癌的相关因素分析 活检为和结果为兰与活检漏诊浸润癌的发生显著相关 .。年龄、产次、高危型检测结果均不相关。 、活检误诊漏诊的相关因素分析 单点活检、肉眼直视下活检、合并宫颈糜烂、合并高危型感染、 活检为 与活检误诊漏诊的发生显著相关.,年龄、产次、结果则 无明显相关性。 、活检联合对诊断正确率的影响 活检为 、为阴性组诊断正确率高于单纯活检为 组., 活检为 、为组则显著低于活检为 组.,其他均无 统计学差异。 结论: 、活检对宫颈糜烂、高危型阳性和低级别有较高的漏诊误诊率。 、活检结果为?、结果者,活检漏诊浸润癌的发生率较高, 应对活检诊断的和细胞学结果,的 ~行锥切术进一步明确 诊断后再予治疗。 、高危型阴性者活检诊断正确率高,且癌变率低,可免行锥切术。 关键词:宫颈上皮内瘤变;浸润癌;活检;锥切; 宫颈活枪在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润痛中的价值与不足 英文摘要 : : : ’. ’., , . . .%, . ?. .%%, ? %. , 硫 ., 英文摘要 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足, , . ? ,.. ? . ... ’ ,.% , , , . , ,, . .%% .%,.%. , , .,,?. .: . ? . .. , .%, 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸澜癌中的价值与不足 英文摘要 .%, .%, .%. .. .:. .. , , .. ,, . : . , ;, . . : , .,;. , ~?. . :. . . ., . , %. : . : .%, .%.: . . ., ;~?., ?宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不 足 英文摘要 . ..: ~ 堍 , .. , . . . : ? . .:, . . :.; , . . : .. , . 之,~ 芝,. .. :; ;;;.盘墨堕墨 谢颈活榆垄缝堑童塑:墨蹙也堕奎塑墨塑翌塑些生魍堡篁皇至星 一 ????,???????。?。’??’。??’”??????????一一一 中英文对照 中文名称 英文名称 英文缩写 宫颈上皮内瘤变 人类乳头瘤状瘸毒液基细胞学检查 富颈环形 电切除术 未明确诊断意义的不典 型鳞状细胞 低度鳞状上皮内瘤变 己 高度鳞状上皮内癯交 不除外上皮内高度病 . ,的不典型性鳞状变 细胞鳞状细胞癌 杂交捕获试验 。珏 伯塞斯达分级系统 原创性声明 本人郑重声观:所呈交的学位论文,是本人在导魉的指导下,独立进行研 究所取得的成果。除文中已经注明引用的,本论文不包含任何其他个人或 集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体, 均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律责任由本人承担。 学位论文作者签名:了乏毒砜 醐七~ 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定,即:学校有权保 留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版,有权 将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图 书馆、院系资料 室被查阕,有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索,可以采用复印、 缩印或其能方法保存学位论文。 学位论文作者签名寻?适拥 导师繇楸。 醐‖..~ 嗍?十卜、,锻颈活检在诊断宫颈上皮内瘸变和早期浸润癌巾的价值与不足 刖昂 第章前言 子宫颈病变是女性常见病、多发病,包括炎症、各种损伤、畸形、癌前病 变和富颈的各种肿瘸。其中富颈癌 是最常见的女性生蹙道恶性 肿瘤,在全球妇女恶性肿瘤中其发病率仅次于乳腺癌,位居第二位【】。全球每 年薪增富颈癌患者约万,%在发展中国家,其中我国约为.万瑟。全球 每年有万妇女死子宫颈癌,我国达.万【,且随着社会生活的变化,寓颈癌 的发病率有唆显上升趋势,发病年轻化也十分瞬显,年轻富颈癌的发病率以每 年%~%的速度增长,宫颈细胞学异常的发生率也在近年翻了.倍 【。% 的宫颈癌在确诊时为富颈浸润癌,如果能在其发展为浸润癌前就得到诊治将大 大降低其发病率和死亡率,这就对宫颈癌的诊治提出了新问题。 大量研究表明,富颈癌的发生、发展具有明显阶段性,等瀚在 年提出了宫颈上皮内瘤变 的概念,发现了 组织学分级与病交的进展有着直接关系,郎正常上皮一富颈癌前病变.浸润癌。富 颈癌前病变即上皮内瘤变,它是宫颈鳞状上皮不典型增生及原位癌 ,的统称,分为三个级别:级,即轻度不典型增生,瘸交局限于上皮 下/;级,即中度不典型增生,病变局限于上皮下/;级,即重度不典 型增生和原位癌,病变几乎或全部占据上皮全层嘲。歪常的富颈鳞状上皮细胞 在人类乳头瘤状病毒 ,感染、吸烟、性传播疾病、 性生活过早岁、性活跃、弱服避孕药、免疫抑制等内外界因素刺激下发生 不典型增生【】,最常见的是起源于宫颈管柱状上皮下的储备细胞和宫颈鳞.柱状 上皮交接部的未成熟化生鳞状细胞,由基底细胞逐渐向上延伸丽渐累及至中层 乃至全层,进一步则发展为宫颈浸润癌。从宫颈上皮内瘤变发展 为宫颈癌大约 、 需要年的时闯, 及发展成癌的危险分别是%,% 和%【】。早期宫颈癌患者的年生存率约为%%,而富颈上皮内瘤变 的治愈率可达%。所以人们越来越重视对宫颈上皮内瘤变的筛查。 然而宫颈上皮内瘤变患者的自觉症状往往不甚明显,偶见阴道排液增多,伴 或不伴臭昧,以及在性生活或行妇科检查时发生接触性出血;体查时也常见宫 颈光滑,或仅见局部红斑、白色上皮,或宫颈柱状上皮异位表现,很少见到明前言 宫颈活枪在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润痛中的价值与不足 显病灶。因此早发现、早诊断、早治疗就有赖于规律、规范、有效的辅助检查。 目前得到世界普遍认可的是三阶梯诊断法,即细胞学筛查一阴道镜检查一宫颈 组织学活检。 细胞学检查又分为宫颈巴氏涂片法和液基细胞学检查法. . ,,采用的分类系统有巴氏级分类系统和 分类系统。细胞学检查简单易行,且可以发现大部分癌前病变,但受影响因素 较多,取样也较为表浅,有一定的漏诊率和误诊率。其中巴氏涂片 法自世纪 年代开始使用,主要采用级分类法,但因分类简单且各级之间无严格客观区 分标准,不能很好的反映癌前病变,敏感性仅为%,假阴性率为%【】; 两种液 年月和年月美匡先后批准和 基细胞学技术应用于宫颈癌早期诊断,大多数学者认为液基细胞学可提高宫颈 异常细胞的检出率和提高涂片质量,比传统巴氏涂片更敏感【。采用 分类系统,能较好的结合细胞学、组织病理与临床处理方案,目前国外已普遍 采用。但其漏诊率和误诊率也仍然较高。 随着电子阴道镜”的出现,宫颈病变的检出率大大提高【】。在经 过细胞学筛查后对巴氏分类级及级以上,或氏度鳞状上皮内瘤变或以 上,或为未明确诊断意义的不典型鳞状细胞、且高危型阳性者进 一步行阴道镜检查。阴道镜可将观察部位放大倍,并通过醋白试验 及碘试验’ ,放大观察宫颈表面血管和上皮形态,判断宫颈病变的 程度和性质,提供较可靠的活检部位,避免盲目活检,故具有敏感性和阳性预 测值高的优点【】。此外还具有无创伤性,可动态、反复观察宫颈,并对其病变 程度,病灶大小作出评估,目前已得到广泛应用。主要采用评分标准 ~分者 ,分者为人乳头瘤病毒感染、宫颈上皮内瘤样变级 , 为 ~级,分者为 ~级。但此法存在敏感性高、特异性低的缺 点,特别对白色上皮、点状血管等,从炎症到不同程度的瘤样变均可有此表现, 较难掌握病变程度【,亦有报道阴道镜下多点活检可漏诊.%..%的 、病例,特别是病灶位于宫颈管内的患者。 活检 是诊断的金标准【】,通常是在直视下或阴道镜辅助 下对可疑病灶或碘试验不着色部位取组织送检,如病灶不明显则可按传统固定 寓颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 前言 点法在转化区、、、点作活检,疑有颈管病交者加行宫颈管搔刮取颈管内 组织 ,送检。这种检查方法能较细胞学获取更完整的 标本和较深层的细胞,故符合率较高,理论上可以达至%。但活检标本体积 往往较小,常为左右,有时仅为大小表皮样组织,在病理制片、包埋 工序中常常不能分辨方向性,切片不~定能观察到鳞状上皮垂直由上而下全层, 或为表层、或为棘层,易造成漏诊或假阳性。并且,陵于点状活检取材组织少 而表浅,当病灶位于宫颈管时,宫颈活检操作困难,可能遗漏的深部病变。此 外,由于宫颈癌前病变的生长特性??可呈多点生长,病灶之间不连续且级别 可有差异,而活检由于取材数量、体积有限,有时难以获得最高级别病灶。检 查医生的临床经验、病理知识和操作手法也会影响其准确性【】。因此活检对病 理类型和组织学分级的判断较为肯定,但对术前分期的判断则较有限,存在一 定的误诊率和漏诊率。文献报道其诊断正确率仅为%%,尤其是对 浸润癌的诊断,漏诊率为.%,平均.%。 国内沈铿等【对例患者比较了阴道镜下活检和富颈锥切标本组织病理诊 断的一致性,发现完全符合的占.%,.%存在诊断过度或不足。诊断过度 或不足势必造成治疗过度或不足,这已逐渐孳起了临床医师的重视”。相较于 活检,宫颈锥切术则可以取得更为连续、完整的标本,因此弥补了活检的不足, 可以更加全面的对及早期浸润癌做出病理组织学诊断和螨床分期【引。且其 操作方法非常简单,一台环形电切除术 , 耗时仅、出血约~越【。引,因此可提倡锥切作为第四阶梯诊 断方法,且较活检更适合作为诊断的金标准。然而这种方法由于存在一定 并发症,门诊不能独立完成等因素,尚未普遍应用于诊断,曼多的还是用于治 疗低级别及要求保留生育功能的,活检仍然为金标准。 因此,本文将通过对倒初步诊断为戮、且术翦曾行活检并入本院行手 术治疗的病例进行回顾性分析,探讨活检对年早期浸润癌的诊断价值及影 响因素。窟颈活检程诊断宫颈上皮内瘤变和犟期浸润痛巾的价值与不足 资料和方法 第章资料与方法 、病例来源 采用横断面研究方法,收集本院自年月至年月间,经、阴 道镜检查和富颈活检初步诊断为,并于本院行手术治疗的患者《, 术后 标本均由本院病理科专家行连续切片和病理分级,其中未行富颈 活检的例筛 除,纳入本研究的共计例。年龄岁,平均..岁;孕.次,平 均.士。次;产.次,平均.圭.次;流~次,平均。。次,来生育 例。 、病例回顾分析 .董 ~般资料侧最终诊断分别为 例 铡.嘲, .%,例.%,早期浸润癌例.%。宫颈糜烂例,占总数 豹.%;富颈瀑疣侧,占总数的.%;寓颈息肉例,占总数豹.%;乳 头瘤例,占总数的.%。除宫颈糜烂程度由肉眼观察确定外,其余均 经病理检 查确诊。 。诊断标准 .. 采用,分级系统【进行细胞学诊断:?正常或炎症: ?未霸确诊断意义的不典型鳞状细胞 ,不除外上皮内高度瘸变的不典型性鳞状细胞; ?低度鳞状上皮内瘤变 ,,?高度 鳞状上皮内瘤变 ,,?鳞状细胞癌 ,。 ..活检及术后病理采用国际妇产科联盟,黼准】,宫 颈上皮肉瘤变病理诊断分为三级:、、包括原位癌。分别指 轻度、中度、重度寓颈上皮不典型增生和原位癌。早期浸润癌包括宫颈癌期镜 下浸润癌,间质浸润深度 ,水平扩散 、期闻质浸润深度~ 寓颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和帑期浸润癌中的价值与不足 资料和方法 黻,水平扩散 、甥镜下病灶期。 .观察指标包括结果、活检方式、活检结果、高危型感染情 况、术后病理组织学诊断结果、富颈糜烂与否、分娩与否等。取、阴道镜 检查、宫颈活检和术后病理结果中最高级别者为最终诊断,诊断相符率为检查 结果与术后病理一致者占检查总数的百分比;诊断正确率为检查结果与最终病 理一致者占检查总数的百分比。结果中的相当于组织学诊断的, ~珏。 相当于 .. 例中例曾于活检前行检查,其中结果为正常或慢 性炎症者例,.和. 例,例,例,例。 ..病理资料例全部于术前行活检,其中结果为正常宫颈例, 王例, 例,例,早期浸润癌例。术后病理为正常宫颈 例, 例, 例,例,早期浸润癌例,其中 期 例, 期例。 .. 高危型检测采用杂交捕获法.检测。例患者彳于 该检查,阳性患者例.%,阴性例.%。 ..活检和治疗方法例中例行单点活检,例行多点活检; 例为直视下活检,例为阴道镜下活检;活检后例行锥切术,例行全 子 宫切除术。 、统计学方法 运用. 统计软件,单组样本采用检验进行一般统计性 摇述,两组间率的比较采用检验。警.时,认势数据差异有统计学 意义; 当.时,认为数据差异有显著统计学意义,置信区间均为%。 结果 宫颈活枪在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌巾的价值与不足 第章结果 、年龄分布与妊娠情况例患者为 例.%, 例.%,例.%, 早期浸润癌例.%。年龄~岁,平均..岁,各病理级别年龄分布 见表,好发年龄段岁,占.%,其次岁,占.%。孕~次, 平均.:.次:产次,平均..次;流~次,平均..次,各病理 级别平均妊娠次数见图。 表各病理级别的年龄分布 图 各病理级别的平均妊娠次数 囡 荔 囫 薮 囹 躺理缎嬲 寰颈活捻在诊酝富颈上皮肉痰变秘晕麓浸澳癌中豹徐擅与不足 结采 、比较宫颈活检与对及浸润癌的诊断 、/ 例活检前曾行,将病理结果按/ 、浸 润癌分为三个级别,比较活检与对各级别的诊断正确率见表。用 检 验比较两种方法对各病理级别的诊断歪确率,结果示在总的诊断 正确率和 酶诊断正确率上两者有显著统计学差异卿。,活检高于;在对 和早期浸润癌则无统计学差异。 对的漏诊率为.%/,活检为.%/,对其行检 验,.,.,有显著统计学差异,活检对的漏诊率远低于。 对浸润癌的漏诊率为.%/,活检为.%/,对其行妒检验, .,两者之间无统计学差异。 表 比较与活检对各病理级别的诊断正确率 表活检与术后病理级别的变化 结果 宫颈活检在诊断宫颈。:皮内瘤变和早期浸洞癌的价值与不足 、比较宫颈活检与术后病理级别的变化 . 手术前后病理级别的变化例中例术后病理级别较活检下降, 例级别相符,例级别升高。诊断相符率.%/,正确率 .%/,误诊率.%/,其中例浸润癌漏诊,漏诊率为 .%/。详见表 . 比较活检对各级别的诊断相符率术后病理级别与活检诊断的级 别一致为活检诊断相符。活检对 、、?的诊断相符率分别为 .%/、.%/、.%/,平均.%/。用磐检 与 验对其行两两比较,与其他两组间有显著统计学差异., ~。 之间则无统计学差异,活检对的诊断相符率显著高于 见表 . 比较活检对各级的诊断正确率术后病理级别较活检病理级别相 符或下降均为活检诊断正确。活检对 、、?的诊断正确率分别为 .%/、.%/和.%/。用 检验对其行两两比较, 各组两两之间均有显著统计学差异., 。见表 表活检与最终病理级别的比较 备注:值为正确率比较结果,值为相符率比较结果。 幸为与比较结果,?幸为与比较结果,幸事幸为与 比较结果。窘颈涵捻在诊断宫颈上皮内瘸变移早期浸润癌巾的价 值与不足 结果 .比较活检和锥切术的诊断正确率 例行锥切术,活检对的诊断正确率为.%/,锥切术为 .%/。对两者行检验,有显著统计学差异.,锥切术高于 活检。翻行锥切术的浸润癌中,活检诊断正确率为.%/,漏诊率为 .%/。锥切术诊断燕确率为.%/,漏诊率为。对其行 精确概率法检验,两者之阀有显著统计学差异?如。,锥切术高于 活检见表 。 表活检与锥切术诊断正确率的比较 。活检漏诊浸润癌的相关因素分析 对比分析患者年龄、产次、高危型检测结果、和活检结果, 发现活检结果为和结果为与活检漏诊浸润癌的发生率较高, .,有显著统计学差异,其他均无统计学差异见表。 结果 宫颈活枪在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌巾的价值与不足 .活检误诊漏诊的相关因素分析 对比分析患者年龄、产次、高危型检测结果、及活检结果、 活检位点、活检方法、患者合并宫颈糜烂情况,发现单点活检、肉眼直视下活 检、患者合并宫颈糜烂、患者合并高危型感染及活检为 者活检对 的误诊漏诊率较高,.,有统计学差异,年龄、产次、结果则与 之无明显相关性见表。 寓颈活枪在诊断宫颈:皮内瘸变和早期浸润癌中的价值与不足 结果 表活检误诊漏诊的相关因素分析 活检与最终病理比较例数 影响因素 例数 值 降低/相符 升高 位点 单点活检. 多点活检方法直视下 。 阴道镜下宫颈糜烂 有 .无 珊 麓性. 阴性 . ? 活检 . . 年龄 . ? 生育 . 经产妇 ;盯 来产妇? ??结果 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌巾的价值与不足 .活检联合对诊断正确率的影响 分析各级别活检结果结合各级别结果对诊断正确率的影响,发现 仅活检为 、为阴性组的诊断正确率.%高于单纯活检为 、为组 组.%,.,.,有统计学差异;活检为 的诊断正确率.%显著低于单纯活检为 组.%,.,., 有显著统计学差异,其余均无统计学差异见表。 表比较各级别对活检各级别诊断正确率的影响 量寸论 富颈活捻在诊断窘颈上皮内瘸变稠早期浸润癫巾的价值与不足 第章讨论 薹、宫颈活检与诊断结果的比较 作为诊断和浸润癌的第三阶梯,活检豹诊断价值高于臻道镜和细 胞学 检查已导到世人的肯定,本研究也支持此结论。本研究中宫颈活 检对的诊 断正确率为.%,稍高于文献报道的%~%【,漏诊率为.%。推测 原因为本地区经济水平较高,居民体检意识较强,反复多次的检 奄在一定程度 上可以降低寓颈病交的漏诊。诊断正确率仅为.%,漏诊率.%,敏 感性和特异性均较差,与活检有统计学差异,因此认为活检对的诊断正确 率高于,可以在一定程度上弥补细胞学不足,减少的漏诊和误诊。但 在对各个级别进行比较时却发现,在对、即骥~?的诊断正确率 上并不亚于活检,薅者均可达%,且之间没有统计学差异。这个结果高于一 些作者报道的%,分析原因可能为一些结果异常病例在行活检后因无阳 性发现并未入院手术,而本研究统计的仅为术前确诊并入院手术的病例, 因此率偏高,推测实际上对于 的诊断正确率仍应是组织学 活检高于细胞学检查。不过也有文献支持对及以上敏感性和特异性 可达。%和.%【,与本文棚仿。另外,与活检对浸润癌的漏诊率都 缀高,本组瘸例中仅发现例,漏诊例,而活检也仅发现例,漏诊 例,两组之间并无统计学差异,因此都不能成为诊断浸润癌的理想方法。本统 计结果可能存在着一定的偏倚,因为纳入研究的主要为,浸润癌例数并不 多,不过近年来对活检漏诊的浸润癌报道越来越多,漏诊率为.%, 平均 .%瞄,这些都支持本结论,活检较仅在诊断上有优势,对于浸润 癌剃无瞬显差别。 、活检联合的对各级别诊断结果的比较 由于活检仍存在着约%的漏诊、误诊率,我们希望能有方法提高活检的诊 断正确率,从而减少术前的漏诊、误诊以及过度治疗或治疗不足。本文在比较 了各级别活检联合各级别的诊断正确率后发现,发现结果仅对活检讨论 宫颈活枪在诊断宫颈,卜皮内瘸变和早期浸润痛【的价值与不足 结果为 者有参考意义:活检为 ,为阴性即正常宫颈或慢性炎 症,则诊断准确率提高;活检为 ,为,则诊断准确率下降: 其余均无参考意义。根据上述结果认为对于活检为 ,且为正常宫颈 或慢性炎症者,活检结果更为可信,可以以作为较可靠的术前指标;活检为 ,且为则活检诊断正确率仅为%,应行锥切术进一步明确 诊断后再予治疗。但总体说来参考意义并不大,这又再次说明其敏感性和 特异性均较差,另外其分级系统也存在一些问题,已有文献报道. 发生高级别的可能性甚至高于】,故各级别之间并不是绝对的递 进 关系,因此不能作为一个很好的指标预测活检的诊断正确率,并提示综合考虑 与活检的结果对提高术前诊断正确率并无明显帮助,还需寻找其他更为行 之有效的方法来减少术前误诊的发生。 、活检对各级的诊断特点 本研究发现,活检在对不同级别的宫颈上皮内瘤变,其诊断相符率和正确率 都是有统计学差异的,均为显著高于 和。活检对 和的 诊断相符率仅为.%和.%,正确率也仅为%左右,而对?的却高 达.%和.%。推测原因为 和病变较轻,且局限于上皮的下/, 上皮表面常不可见病灶,即使是由阴道镜放大 倍并行醋白试验和或碘 试验,醋酸白色上皮也常常表现不明显,假阴性率较高,因此取标本时容易漏 诊;部分 患者可能为初发病例,病灶仅局限于小面积内甚至呈点状,因 此漏诊率高;高级别是由低级别发展而来,各位点病变程度不均一可 同时存在,因此对高级别的漏诊将导致对低级别的误诊率升高,本研 究中这种情况占了%以上。而则为 、逐渐发展而成,病 史相对较长,病灶相对较大,可呈多点或片状分布,降低了活检的漏诊率:? 病灶己累及上皮全层,有时肉眼就可观察到,阴道镜放大后则更为明显,醋白 或碘试验的阳性率也很高,因此不易漏诊:发展为更高级别即癌变的概 率远低于低级别发展为高级别的概率,故对浸润癌漏诊造成的? 误诊较少见。因此活检对的诊断相符率和正确率均很高,而 介于 两者之间的原因也是类似的。 蜜颈添捻在诊叛窘颈上皮肉癌变晕期浸澜痿申豹徐值?苓是 讨论 、活检与术后病理级别的比较 。 级别下降 、、分别为.%/、.%/和 。%/,平均。%。推测原因为缴别最高的病灶分布较为集中、且体 积小,活检时取样部位准确已被锩净。另外,如活检时间与手术时间间隔较长, 可发生逆转,有研究称不仅 和可以发生逆转,也是可 以逆转的。 .级别相符 、、分别为.%/、.%/、 .%/,平均.%。推测这部分患者可能高级别病灶范围较大,活检 难以一次取净;或病灶呈多点分布,活检未能悉数取净;也可能活检时已取净, 但进展较快,或虽进展缓慢僵手术时闻闻隔较久,术时已产生新的高级别瘸灶; 另外根据病毒复制的原理,活检也有可能激发高危型阳性患者的病变更快 速生长,因为人类细胞是的唯一宿主,它在复制时需整合人类细胞中的 供自已利用,而受到创伤处的细胞将比周围其他同类细胞更快速的分裂生 长,因此可提供更为充足的核物质让病毒利用,当然这个推测尚有待研究证实。 . 级别上升 、、分别为.%/、.%/、 .%/,漏检.%/,平均.%。推测原因为高级别病灶位置较为 隐蔽,位予颈管内,增加了活检的难度;或病灶外观正常、醋巍及碘试验后仍 未见明显白色上皮、或自色上皮虽明显但无明显的级别差异取材时仅取到较低 级别;或合并良性乳头瘤、宫颈息肉、宫颈糜烂等影响了活检时 视野和位点的 选择;或活检后手术间隔久、病变进展迅速等。 、活检对和浸润癌诊断的局限性 由活检对各级的诊断情况可以看出, 诊断正确率较低,超过% 活检诊断的 术骺病理级别都将升高。而鼙前对的治疗原则为 约%钱够鸯然逆转因此可以暂对不予治疗,丽 仅有约%能够逆转因 此应积极治疗。但如果以活检为诊断金标准的话,约六成被诊断为 的患 者都将被误诊而延误治疗。活检对高级别尤其是的诊断正确率乍听 之下令人满意,.%,然而细细想来这却意味着有.%活检诊断的术 讨论 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌巾的价值与不足 后病理级别升高,即其实是漏诊的早期浸润癌,并且分期尚未明了,一旦延误 治疗将可能进展为中晚期宫颈癌,届时不仅治疗难度大为增加,治愈率也将大 为降低。推测漏诊浸润癌的原因为活检取材较小,未能获得连续完整的基底膜, 而微小浸润癌有时仅为点线状侵入基底膜,因此观察不到;或病灶位于颈管内, 活检时较难取样,即便刷取了颈管细胞也仅为表浅细胞,并受颈管分泌物、息 肉、癌灶深度等影响。因此,若以活检为诊断金标准冒然按对其行筋膜 外全子宫切除术,将可能导致.%的浸润癌患者手术范围不足需补充二次手术 或辅助放化疗。本研究中就有例漏诊的浸润癌,其活检均诊断为,术 后病理却显示为例 期和例 期, 期占活检的.%。所幸 在锥切术后都全部检出。 术后病理级别的变化提示我们是一个动态的癌前病变,因此在诊断高 级别后应选择合适的术式尽快施行手术,以免延误病情。但仅凭借活检结 果选择术式有时却有欠妥当:活检诊断近四成的 术后病理级别下降,对 这些患者可不必行手术治疗,但同时也有近两成的 级别上升至, 本研究中尚未发现术后上升为浸润癌的患者,但已有文献报道;两成多的? 术后病理级别下降,因此可不必行全子宫切除术,但同时也有.%的?上 升至早期浸润癌,其中.%为 期,筋膜外全子宫切除术的范围已不 足以治 疗。由此可见现在的三阶梯诊断方法尚存在一定的缺陷,活检作为金标准其准 确率还有待提高,否则将会造成对相当一部分患者的过度治疗并影响这部分患 者的生活质量,和对少部分患者的治疗不足并危及这部分患者的生命。 、影响活检结果的因素 因为认识到活检作为诊断金标准的不足,本研究就对活检的方法、结 果、宫颈糜烂、高危型感染和生育情况进行相关性分析,希望可以找到提 高活检诊断正确率的方法或因素。 . 活检方法对活检结果的影响 本研究发现单点活检与多点活检相比, 多点活检仅能提高 和的诊断正确率,对 并无明显改善。推 测原因还是为 病变较轻,部分初发病例病灶常很小,且位置于上皮下/, 表面常无病灶,醋酸白色上皮也常不明显,因此漏诊率高,且即便是多点活检, 讨论 窘颈活捡在诊躜宦颈.卜发内瘸变和早期浸澜癌中的价值与不足 的误诊难以避免, 对高级别也仍有一定比例的漏诊,因此对低级别 即使增加了活检的位点也未能获得满意的效果。研究还发现直视下活检与羧道 镜下活检相比,阴道镜下活检仅能提高 的诊断正确率,推测原因也和以 上类似,而玳则由于病灶明显,或程度较重病灶分布广,两种方法并无明 显差异。 .宫颈糜烂对活检结果的影响 本研究发现富颈糜烂会降低活检对 诊断的效能。推测主要是因为宫颈外观的改变掩盖部分病灶,并影晌醋自或碘 试验翰结果造成假粥性,从蔼导致活检定位的选择受到影响,降低了诊断酶正 确率;部分患者富颈糜烂仅是受激素水平或使用激素类药物等影响,面致鳞. 牲状上皮交接部外移,并非真正的炎症,面就好发于交接部,因此对此类 患者取活检时应较传统位点半径扩大一些,如还未能调整取样位点则可能增加 漏诊或误诊的发生。 . 高危型对活检结果的影响 有研究发现富颈感染高危型:后, 组织形态学上就可在鳞状上皮表层和中间层看到挖空细胞。其急性感染后临床 过程可有个阶段:?隐匿感染:病毒基因组呈稳定状态,不整合入上皮傻寄 宿于宿主细胞,窟颈鳞状上皮无蠛床和形态学可见改变和感染证据,但 技术显示有感染。?活性感染:表现为持续复制使鳞状上皮增生为良性肿 瘤。?致癌基因病毒:基因整合人宿主基因组,干扰控制增生的癌基 或以上病变。等 因和抑癌基因的表达。临床表现为高级别病变,即 、 ~?以及正常宫颈细胞学的女性进 应用荧光测定方法对 行了检测,结果发现其在细胞内的数疆随寓颈瘸变严重程度的增加 蔼显著上井口.,提示了它们之间的高度相关。 目前主要有两类方法检测高危型:聚合酶链反应和核酸杂交检测法。 豳前最普遍采用的杂交捕获法.即属于后者,年月美国批准 宫颈细胞学联合.检测可用于岁以上妇女宫颈癌及的初筛【。此 法可对进行分型和定量分析,检测出种高危型,敏感度和 特异度均较高,已广泛应用于临床实验室诊断。本研究中也是采孀了此方法检 测高危型,并发现富颈活检对高燕型阴性者 ~的诊断 正确率显著高于阳性者。推测原因为:阴性者常为发现或 讨论 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 以上才进一步行活检检查,在就诊前已基本明确患有,故操作者一般会行 多点活检及颈管搔刮,在一定程度上降低了漏诊率和误诊率;且阴性者发 病原因常为性活跃、炎症、口服避孕药等因素刺激,病变往往更集中于鳞柱状 上皮交接部或与刺激因素密切接触处,一般较少位于颈管内,因此降低了活检 的难度。阳性者患高级别可能性更高,而病灶往往分布不均匀, 较难获得最高级别的病灶,从而导致误诊、漏诊率较高:感染者宫颈外观 可表现异常,如乳头瘤、疣状物等,从而影响操作者对活检部位的选取,甚至 掩盖癌前病变的部位,在行碘试验时也易造成假阳性:另外感染 者颈管内 可发现大量病毒,因此推性者更易发生颈管内病灶,造成取样难度增加, 漏诊或误诊率升高。对的诊断正确率均较高,因此没有统计学差异, 原因前文已经提及不再赘述。 另外我们发现活检对高危型阴性的患者无一误诊,推测是因为 阴性者发生癌变的可能性极低,而活检对?的误诊皆来自于对浸润癌的漏 诊。目前高危型对宫颈癌及其癌前病变的作用已在世界范围得到认可,研 究【】显示宫颈感染的自然清除时间为~个月,只有%~%发展为 持续感染。有报道 】称,高危型持续感染者年内发生 ~者为 %,患的风险也将增加倍。且约%感染了高危型的女 性在其一生会发展为宫颈癌,从感染到发展成宫颈癌需要年的时间。 而阴性者在随后的年内发生可能性则很小,随诊中细胞学结果也通常 由轻度或交界性异常转为正常。有研究报道细胞学联合检测用于宫颈癌及 的筛查其敏感度和阴性预测价值可达%%。因此本研究认为对 于高危型阴性者,细胞学和活检的诊断正确率高,且癌变率低,活 检可作 为较好的术前指标,对这些患者可不必行锥切进一步明确诊断。 、宫颈锥切术诊断和早期浸润癌的优势 传统的三阶梯诊断方法尚存在缺陷,而活检方法的改善及相关因素的辅助也 未日匕好解决浸润癌的漏诊和各级要的误诊,想从根本上改善只有获得更完 整的标本从而更全面的评估病情。宫颈锥切术已经开展了近年,无论是从早 期的冷刀锥切术还是到现在的环形电切除术,相较于活检它们都可以获得更加连宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 讨论 续、完整的标本,并通过对标本的连续切片和镜下观察,获得全面的宫颈上皮层 资料,且其术后并发症发生率较低,仅为%.%【。因此,锥切术可以弥 补活检的不足,更加全面的对及宫颈早期浸润癌进行病理组织学诊断和临床 分期。本研究中,宫颈锥切术的诊断正确率为.%,早期浸润癌无一漏诊,检 出率%,对浸润癌的分期正确率也高达%/,远远优于活检。因此为了避 免对早期浸润癌的漏诊,对于活检后准备行子宫切除术的高级别,术前行锥 切术是非常必要的。否则,对于活检漏诊的宫颈癌 期和 期则有手术范围 不够再次手术或追加放化疗的风险,这对患者的预后、精神心理、经济影响都非 常巨大,同时也是一种医疗资源的浪费,更是有可能以牺牲患者的生命为沉重代 价。另外,本研究中活检诊断的有约%术后病理级别下降,锥切术可在 再次诊断的同时作为治疗手段,并达到治愈,保留生育功能,有文献报道,应用 术治疗,其治愈率为%%舶】,国外也有文献报道锥切术可用于 治疗宫颈癌 期铷】,并已取得较好的疗效。 、活检诊断各级别的处理 活检对 ~的诊断正确率较低,相当一部分的病理级别会在术后上 升,虽然本研究中尚未发现 ~术后上升为浸润癌,但之前曾有作者报 . 道过,故应当引起注意。本研究中在对活检漏诊浸润癌的相关因素分析时发现, 细胞学检查结果为,与活检漏诊浸润癌的发生显著相关,这提示我们对于 活检诊断的,即使级别较低,但当细胞学检查,时仍应行锥切术进一 步确诊。而活检诊断的?本身就是活检漏诊浸润癌的一个独立相关因素, 因此无论细胞学检查结果如何,都应行锥切进一步确诊。其余细胞学检查 的 ~,则不必行锥切术以免过度诊疗。因此对所有活检诊断的 和细胞学,的 ~,应提倡锥切作为诊断的第四阶梯和术前诊断的 金标准;细胞学检查的 ~可只行三阶梯诊断,活检作为诊断金 标准。另外高危型阴性的 ,活检结果正确率高,也可为术前诊 断的金标准。 结论 宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不足 第章 结论 、活检对宫颈糜烂、高危型阳性和低级别有较高的漏诊误诊率。 、活检结果为、结果者,活检漏诊浸润癌的发生率较高, 应对活检诊断的和细胞学结果,的 ~行锥切术进一步明确 诊断后再予治疗。 、高危型阴性者活检诊断正确率高,且癌变率低,可免行锥切术。 镦颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变和早期浸润癌中的价值与不怒 参考文献 参考文献 .连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学,第版.北京,人民卫生出版社,:. ., 蠢 。 : . ,:. 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