后循环缺血的影像学检查

后循环缺血的影像学检查 庾建英 综述 朱沂 审校 新疆乌鲁木齐 [摘要] 后循环缺血的认识经历了一个长期的历程。随着医疗技术和临床实践的发展，人们对后循环缺血的病因、病理机制等有了进一步的认识，但后循环缺血的临床现复杂，诊断困难，单一某种检查很难确诊，常常需要联合多种检查以明确诊断。 [关键词] 后循环缺血;影像 人类对后循环缺血(Posterior Circulation Ischemia，PCI)的认识远远滞后于前循环，经历了一个相当长的历程。无论是中国还是西方发达国家，缺血性脑血管病均是其最常见的 [1][2]亚型，其中有20%是后循环缺血引起的。由于受到技术及临床实践的限制，20世纪60年代后期，“椎基底动脉供血不足”的概念被广泛使用，20世纪80年代后期，随着磁共振成像和多种无创性血管影像技术的临床应用，对后循环缺血性疾病的认识有了极大的提高， [3]Caplan建议用“后循环缺血”一词代替或涵盖“椎基底动脉供血不足”。国际上已于20世纪90年代初不再使用“椎基底动脉供血不足”的概念，取而代之为“后循环缺血”，而国内许多地方仍在使用“椎基底动脉供血不足”的概念，为此2006年中华内科杂志编辑部组织了中国后循环缺血专家共识会议，在充分和反复讨论之后，达成一致意见，出台了后循 [4]环缺血专家共识。后循环缺血包括后循环的短暂脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑梗死(cerebral infarction)。本文将相关影像学检查对PCI的血管状况的评估综述如下。 1 数字减影血管造影(DSA) DSA被认为是评价血管结构异常的金指标。能够直观表现血管的走行、血流状态，准确测量血管内径，它特有的优势大大提高了诊断的准确性。以往认为DSA是有创检查，但随着神经介入放射技术的广泛开展，操作技术水平的逐渐提高，并发症明显下降。对后循环 [5]TIA患者进行DSA检查有助于对后循环系统缺血病因的认识和理解，而且DSA检查血管 [6]结构异常的后循环TIA患者，预后更差。Min等对31例小脑梗死的患者行DSA检查，发现多数为大血管病变，少数为动脉分支病变，有1例无阳性发现。DSA最大的优势在于能够进行介入治疗，这也是目前CT血管造影(CTA)尚不能完全取代DSA的主要原因，DSA显示细小血管及微小病变的能力也较CTA强，国外学者研究认为,2mm的动脉瘤DSA的 [7]发现能力明显高于CTA。不足之处是DSA不能一次获得椎动脉及颈内动脉系统情况，且对于椎动脉起始段的病变容易漏诊，最重要的是对于血管壁的情况不能显示，同时存在技术水平问题，DSA的有创性使其不能作为常规首选的检查。 2 CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA) 普通多层CTA由于速度不够快，易受静脉的干扰，椎动脉起始段及颅内段的显示也较差。而64层螺旋CTA能够同时显示椎基底动脉和颈内动脉的形态、走行、小分支及其侧支循环的情况，以及横突孔和钩椎关节等结构的改变，对椎动脉管腔狭窄(特别是开口及颅内段)及其程度具有优势。不但可以观察管壁的钙化、斑块的形态学特征，而且可以斑块的成 [8][9]分，能够更全面的评价后循环缺血的病因及评估支架成形术后的改变。Brandt等对19例临床怀疑急性基底动脉闭塞的患者进行CTA检查并与DSA比较，18例起到了诊断性作用。三维CTA(3D-CTA)具有许多明显的优势:时间短，费用低;可以提供更多更完全的解剖信息;微创，仅需静脉穿刺;图像可以任意旋转。但对脑血流动力学特别是脑底动脉环 [10]血流代偿情况，3D-CTA明显不如DSA。与磁共振血管成像(MRA)相比，CTA直接成像于血管内造影剂，显示血管的精细度好于MRA，对于血流动力学不敏感，不像MRA因血流状态的微小变化引起信号丢失而造成假象，并且图像不受运动伪影的干扰。CTA具有放射性损伤是其无法克服的缺点。 3 磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA) MRA是近年来影像学快速发展而形成的无创性血管造影技术，飞行时间法(time of flight，TOF)是临床上应用最广泛的MRA方法，分为二维TOF(2D-TOF)和三维TOF(3D- TOF)。该技术基于血液的流入增强效应。临床上，对脑部动脉的检查多采用三维TOF MRA [11]技术(3D-TOF MRA)。其优势是不需注入造影剂就能行动脉成像，无任何创伤，且没有静脉影图像干扰。一次数据采集后可多角度重建血管影像，且无骨性伪影。MRA只能显示大动脉及其一、二级分支的病变，即可显示血管的粗细、走行、有无扭曲、狭窄、闭塞等， [8]空间分辨率不高。新英格兰医学中心登记处对MRA及DSA进行比较后发现，MRA在检 [12]测基底动脉狭窄的敏感性高于椎动脉。但MRA反映的血管解剖结构与实际情况有一定的 [13]差异，对血管狭窄的检测可能夸大，可将重度狭窄为闭塞，空间分辨率低于DSA。 [14]Heiserman等对29例219根脑血管进行MRA和DSA对照研究指出MRA对正常和闭塞脑血管的诊断符合率分别为97%和100%，而对狭窄的血管只有61%。 [11][15]颈部动脉的检查可采用二维或三维技术。王大勇等认为2D TOF法对慢血流敏感，成像时间短，但空间分辨率低，对层面内血管不敏感，它仅用于评价颈动脉及分叉部病变，基底动脉闭塞性病变和颅内静脉及静脉窦病变。而3D TOF对快血流敏感，空间分辨力高，成像时间相对短，可同时获得数层相邻层面的薄层图像，主要用于颅内动脉和动脉血管病变的显示，如动脉瘤、脑动静脉畸形的供血动脉、畸形结节及血管狭窄、闭塞性病变。 对比增强MRA(contrast enhancement MRA，CE-MRA)，主要利用对比剂实现血管的 [11]显示。与利用血液流动成像的其他MRA技术相比，CE-MRA具有以下优点:对血管腔的显示比其他MRA技术更为可靠;出现血管狭窄的假象明显减少，血管狭窄的程度反映比较真实;一次注射对比剂可完成多部位动脉和静脉的显示;动脉瘤不易遗漏;成像速度快。对比3D-TOF MRA仅显示Willis 环及其一、二级分支血管的性质，CE-MRA 可显示更细的血 [16]管。Edelman 等认为3D-TOF MRA 对较小供血动脉和引流静脉漏诊率较高，CE-MRA能 [17]提高对这些血管的显示率。缺点在于需要注射对比剂;不能提供血液流动的信息。 4 经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasonography，TCD) TCD是一种无创性检测颅底大动脉血流动力学的诊断技术。通过检测颅底动脉的血流方向、血流速度、频谱形态、音频特点等能够较准确地反映脑动脉的狭窄、痉挛、梗死等病 [18] [13][19]理状态，可直接获得颅内动脉包括Willis环的血流动态信息。罗国君等对128例缺血性脑血管病进行TCD检查，并与DSA检查对比，发现TCD诊断血管狭窄的敏感度为82.3%，特异度为94.9%，其中对大脑中动脉的价值最大，其后依次为椎动脉，大脑前后动脉。但是TCD对一半以上的病例可能低估血管狭窄的程度，可能遗漏血管闭塞的情况，并且无法检查其小分支的血流情况，同时受颅骨厚度、颅内动脉走行及人为因素的影响，因此 [20]需要参考其它检查。 5 颈部血管彩色多普勒超声(sphagitides color Doppler ultrasound，SCDU) [20]是颅外段椎动脉病变首选的无创性检查，可以显示椎动脉全长的80%~90%。可以早期发现椎动脉狭窄或夹层，显示管壁动脉粥样硬化，弹性内膜厚度、有无斑块或钙化以及血流情况，且检查费用较低，操作方便。但是也存在一定的局限性:颈椎的横突为强回声光团，其后方有声影，位于横突后方的椎动脉不能显示，颅内段，C2-C1因颅骨遮挡，亦不能显示。所以对椎动脉观察就局限在颈段，椎间段C6-C5，C5-C4，C4-C3，C3-C2。对于椎动脉全程 [21][22]的观察还须结合磁共振血管造影及数字减影血管造影等方法。谭明贤等对145例缺血 性脑血管病患者进行颈部彩色多普勒超声检查，并与DSA对比，发现彩色多普勒超声检查 对诊断椎动脉狭窄的敏感度和特异度分别为33.3%和89.0%。 6 结语 任何一项检查都不是十全十美，故对于PCI应根据病史、病因、可能的危险因素及临 床表现选择相关的影像学等检查以及其它的一些排查、鉴别检查的手段，如心电图、心动超 声图和心律检测是发现心脏或动脉栓塞来源的重要检查。颈部的有关影像学检查不是诊断 PCI的首先或重要检查，主要用于鉴别诊断。随着21世纪新的医学科学技术的发展，必将 为人们全面的认识PCI的病因、病理、发病机制及临床诊治带来历史性突破。 参考文献 1 Zhang LF，Yang J，Hong Z，et al. Proportion of different subtypes of stroke in china[J]. Stroke， 2003，4:2 091-2 096. 2 Savitz SI，Caplan LR. Vertebrobasilar disease[J]. N Engl J Med，2005，352(26):18-26. 3 Caplan L. Posterior circulation ischemia:then, now, and tomorrow[J]. The Thomas Willis Lecture-2000[J]. Stroke，2000，31:2 011-2 023. 4 中国后循环缺血专家共识组. 中国后循环缺血专家共识[J].中华内科杂志，2006，45(9): 786-787. 5 贾伟华，周立春，田桂玲. 后循环短暂脑缺血发作的血管结构及临床结局[J]. 中风与神经 疾病杂志，2007，24(4):463-465. 6 Min WK，Kim YS，Kim JY，et al. Atherothrombotic cerebellar infarction:vascular lesion-MRI correlation of 31 cases[J]. Stroke，1999，30(11):2 376-2 381. 7 Preda L，Gaetani P，Rodriquez V，et al. Spiral CT angiography and surgical correlations in the evaluation of intracranial aneurysms[J]. Eur Radiol，1998，8(5):739-745. 8 陈发祥，金朝林，张树桐，等. 64层螺旋CT血管成像在后循环缺血中的应用[J]. 中国医 学影像技术，2006，22(10):1 525-1 527. 9 Brandt T，Knauth M，Wildermuth S，et al. CT angiography and Doppler sonography for emergency assessment in acute basilar artery ischemia[J]. Stroke，1999，30(3):606-612. 10 王辉，石德金，李文胜，等. 3D-CTA 与DSA在诊断和治疗颅内动脉瘤中的比较[J]. 中 山大学学报，2008，29(6):733-737. 11杨正汉，冯逢，王霄英. 磁共振成像技术指南[M]. 北京:人民军医出版社，2007:233-236. 12 Shin HK，Yoo KM，Chang HM，et al. Bilateral intracranial vertebral artery disease in the New England Medical Center,Posterior Circulation Tegistry[J]. Arch Neurol，1999，56(11):1 353-1 358. 13 宋冠男. 后循环缺血的影像检查[J]. 中国社区医师，2008，10(11):103. 14 Heiserman JE，Draver BP，Keller PJ，et al. Intracranial vascular stenosis and occlusion: Evaluation with three-dimensional time-of-flight MR angiography[J]. Radiology，1992，185:667. 15 王大勇，张宗军，陈君坤. 磁共振血管成像TOF法的质量探讨[J].中国医学影像学杂志， 1997，5(2):122-123. 16 Edelman RR，Wentz KU，Mattle HP，et al. Intracranial arteriovenous malformations: Evaluation with selective MR angiography and venography[J]. Radiology，1989，173(3):831-837. 17 Blatter DD，Parker DL，Ahn SS，et al. Cerebral MR angiography with mutiple overlapping thin slab acquisition. Part?. Early clinical experience[J]. Radiology，1992，183(2):379-389. 18 潘勇，孙燕嫦. 后循环系统TIA的TCD特征[J]. 河北医学，2008，14(1):66-67. 19 罗国君，何国厚，张晓东，等. TCD对缺血性脑血管病颅内动脉狭窄的诊断价值[J]. 中国康复，2005，20(4):217-219. 20王拥军，董强，曾进胜，等. 脑卒中:新理论与新实践[M]. 北京:中国大百科全书出版社，2008:79-100. 21张淑萍，张科勋，吕春霞，等. 彩色多普勒超声对椎动脉的观察[J]. 陕西中医学院学报，2005，28(1):69. 22 谭明贤，周杰，陈胜利，等. 彩色多普勒超声检查对颈部动脉狭窄的诊断价值[J]. 临床神经病学杂志，2007，20(5):337-339.