老年性白内障临床路径表单

二、老年性白内障临床路径单 适用对象：第一诊断为 老年性白内障（ICD10：H25.901） 行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日  标准住院日7 天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史 l 体格检查 l 交代病情 l 完成“首次病程记录”和“住院病历” l 主治医师查房，完成“主治医师查房录” l 患者选择人工晶体（IOL） l 选择手术用“粘弹剂” l 签署“手术知情同意书” l 核实各项检查结果正常 l 主任医师查房与术前评估 l 完成“主任医师查房录” l 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 l 完成“术前小结”、“术前讨论”。 l 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 l 实施手术 l 完成“手术记录” l 向患者及其家属交待手术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 l 抗菌药物（信利妥眼药水）点术眼（4次/日） 临时医嘱： l 血尿常规 l 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； l 肝肾功能、空腹血糖 l 血脂、血粘度、凝血功能 l 心电图、胸片 l 眼科A+B超测角膜曲率 l 非接触眼压、潜视力 l 电脑视野、电脑验光 l 角膜地形图、视觉电生理 长期医嘱： l 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 l 抗菌药物（信利妥眼药水）术眼（4次/日） 临时医嘱： l 明日在局部麻醉下行 左/右眼超声乳化＋人工晶体植入手术 l 术前30分钟 鲁米那0.1肌注 l 术中带药 1.) 庆大霉素8万U*3支 2.) 地塞米松针剂5mg*1支 3.) 透明质酸酶1500U*1支 4.) 信利妥眼药水*2支 5.) 典必舒眼药水*1支 6.) 金霉素眼药膏*2支 长期医嘱： l 眼科 级或 级护理 临时医嘱： l 根据病情需要制定 主要护理工作 l 入院首页 l 入院护理评估、跌倒评估 l 入院健康教育 l 执行医嘱 l 手术前物品准备 l 手术前心理护理 l 手术前患者准备 l 执行医嘱 l 完成手术首页术前部分 l 随时观察患者情况 l 术后心理与基础护理 l 执行医嘱 l 术后健康教育（休息、饮食、用药、随访等） l 完成手术首页术后部分 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名           时间 住院第4日 （术后第1日） 住院第5日 （术后第2日） 住院第6日 （术后第3日） 住院第7日 （术后第4日） 主 要 诊 疗 工 作 l 检查患者术眼 l 上级医师查房，确定有无手术并发症 l 更换敷料 l 完成病程记录 l 向患者及家属交代术后恢复情况 l 检查患者术眼 l 上级医师查房，确定有无手术并发症,确定是否可以出院 l 更换敷料 l 完成病程记录 l 通知出院处 l 通知患者及其家属下周一出院 l 检查患者术眼 l 查房，确定有无手术并发症 l 更换敷料 l 完成病程记录 l 向患者及家属交代术后恢复情况 l 检查患者术眼 l 上级医师查房，确定有无手术并发症 l 更换敷料 l 通知患者及其家属明日出院完成“出院记录” l 向患者交待出院后注意事项 l 预约复诊日期 l 出具“诊断证明书” 重 点 医 嘱 长期医嘱： l 眼科 级或 护理 l 抗菌药物+类固醇激素眼药水（q2h） 临时医嘱： l 根据病情需要制定 长期医嘱： l 眼科 级护理 l 抗菌药物+类固醇激素眼药水（q2h） 临时医嘱： l 下周一出院 l 出院带药：典必舒眼药水4次/日，持续2-3周根据病情需要制定 长期医嘱： l 眼科 级护理 l 抗菌药物+类固醇激素眼药水（q2h） 临时医嘱： l 根据病情需要制定 长期医嘱： l 眼科 护理 l 抗菌药物+类固醇激素眼药水（q2h） 临时医嘱： l 根据病情需要制定 主要护理工作 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 l 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 l 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □ 出院宣教（休息、饮食、用药、随访） □ 如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名         医师 签名