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经内镜针刀括约肌切开术的临床应用

2017-11-30 6页 doc 22KB 20阅读

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经内镜针刀括约肌切开术的临床应用经内镜针刀括约肌切开术的临床应用经内镜针刀括约肌切开术的临床应用山西医科大学学拯(』垒望鱼)2生:垫i文章编号:1007—6611(2007)01—0061—02经内镜针刀括约肌切开术的临床应用张睿娟,程太钢(太钢总医院消化内科,太原030003)?61?摘要:目的探讨经内镜针刀括约肌切开术在临床中的应用价值.方法对常规插管失败的ERCP患者,进行针刀乳头前切开术和针刀开窗术治疗.结果针刀乳头前切开术29例,针刀开窗术56例中,行ERCP成功81例(95.29%),并发症6例(7.06%),...
经内镜针刀括约肌切开术的临床应用
经内镜针刀括约肌切开术的临床应用经内镜针刀括约肌切开术的临床应用山西医科大学学拯(』垒望鱼)2生:垫i文章编号:1007—6611(2007)01—0061—02经内镜针刀括约肌切开术的临床应用张睿娟,程太钢(太钢总医院消化内科,太原030003)?61?摘要:目的探讨经内镜针刀括约肌切开术在临床中的应用价值.方法对常规插管失败的ERCP患者,进行针刀乳头前切开术和针刀开窗术治疗.结果针刀乳头前切开术29例,针刀开窗术56例中,行ERCP成功81例(95.29%),并发症6例(7.06%),其中乳头部出血3例,胆管炎1例,急性水肿性胰腺炎2例,均经保守治疗后缓解.本组无穿孔和死亡并发症.结论经内镜针刀括约肌切开术是一种安全,有效的非插管乳头括约肌切开的方法,可作为常规ERCP和EsT的重要补充手段,提高ERCP诊治的成功率.关键词:括约肌切开术,内窥镜;内窥镜检查,消化系统;针刀开窗术中图分类号:R616.2文献标识码:A自1974年逆行胰胆管造影(ERCP)技术推广以来,内镜下乳头肌切开术(endoscopicsphincteroto—my,EST)已成为常用诊治方法.然而仍有5%一10%的患者无法插管[,需进行前切开术.目前,临床上常用的针刀括约肌切开术,包括针刀乳头前切开术(needle-knifeprecutpapillotomy,NKPP)和针刀开窗术(Needle-knifefistulotomy,NKF),可在乳头插管困难的情况下,有效地切开括约肌,提高了ERCP的诊治成功率.本研究对我院2278例ER—CP中进行针刀括约肌切开术的85例患者的临床资料进行回顾性分析,进一步验证针刀治疗的有效性和可靠性.1临床资料和方法1.1临床资料1992—04--2003—12我院行ER—CP诊治2278例,施行EST的患者586例,常规方法不能完成乳头插管而改用针刀治疗的85例,其中NKPP29例,NKF56例.85例患者中男39例,女46例,年龄范围24—78岁,平均年龄57.2岁.十二指肠乳头结石嵌顿8例,缩窄性乳头炎伴胆总管结石41例,单纯缩窄性乳头炎29例,壶腹部恶性肿瘤梗阻7例.1.2方法1.2.1器械采用日本0I?US公司TJF一240,十二指肠镜,KD-10针状乳头切开刀和OLYMPUS公司的UES-30高频电发生器等.1.2.2方法对常规ERCP乳头插管和切开失败而具有括约肌切开适应证者施行针刀电切.NKPP治疗时,先将乳头调整至内镜视野中央的理想位置,电刀出针3—5mm,用高频切割凝固混合电流(指数3.0—3.5).具体方法是将针刀插入乳头开口,用抬钳器上抬针刀头端,沿11—12点位向上切开乳头;NKF是从乳头开口上方3—5mm处直接将壶腹背侧肠黏膜,结缔组织和胆道内壁三层通电穿透,与壶腹内共同通道沟通,针刀一般向胆总管轴向位呈30.一40.角推进.NKPP和NKF在电切时一旦发现管口样结构的组织或胆汁溢出,气泡冒出,及时试行插管;视野不清时,用导丝寻找胆总管开口.胆总管插管成功后,换用普通切开刀作进一步处理.2结果2278例ERCP中,586例施行EST,其中NKPP29例(1.27%),NKF56例(2.49%).85例患者中,术后成功实施ERCP检查治疗81例(95.29%),未成功4例(4.71%).8例乳头结石嵌顿,术后结石全部排出;41例缩窄性乳头炎伴胆总管结石中,38例术后取石成功,3例插管未成功,均手术治疗;29例壶腹部,胆总管末段良性狭窄,术后EST切开或气囊扩张治疗成功;7例壶腹部,胆总管末段恶性梗阻,6例术后ERCP成功,1例插管未成功.本组85例术后出现并发症6例(7.06%),其中乳头部出血3例,经药物治疗后出血停止,未进行输血和手术治疗;胆管炎1例,急性水肿性胰腺炎2例,均经保守治疗后缓解.本组无穿孔和死亡并发症.3讨论内镜下针刀括约肌切开术对于标准插管失败而具有ERCP适应证者是一种必备的诊断和治疗【.它可将ERCP的成功率提高到98%[引,使患者得到及时的诊断和治疗.尤其对于胆源性胰腺炎和胆道梗阻患者,不仅避免了再次ERCP的延?62?山西医科大学(JShanxiMedUniv)2007年1月,38(1误J,而且可改善愈后.本组85例患者中,成功率为95.29%,与文献报道相一致[,引.术后有约5%的失败率,乳头插管不成功,无法完成ERCP诊治.分析原因:?针刀切开术的适应证掌握不准确.对于小,扁平乳头,或ERCP术后胰腺炎高危因素者,应选用NKF.对于憩室内乳头或术前MRCP提示胆管末端细长者,不宜针刀治疗.?与进针点的选择密切相关.一般选择在乳头隆起的左上方,此处相对较薄,创伤小.(~)NKPP或NKE需逐层多次电切,易造成乳头局部出血水肿,视野不清楚,导致插管困难.内镜下针刀括约肌前切开术尽管有效,但仍有潜在的危险性,已有报道并发症为2%一34%,高于常规EST[,7J.主要的并发症是胰腺炎(4%),出血(4%)和穿孔(4%),其中胰腺炎的发生率低于EST,而出血和穿孔的发生率是高于EST[8J.另有报道针刀切开术后胰腺炎的并发症较高J.但均无严重的并发症和死亡率【lO,11].本组并发症6例(7.06%),出血3例(3.53%),胰腺炎2例(2.44%),胆管炎1例(1.18%),保守治疗后好转,无肠穿孔和死亡的病例.有意义的是本组胰腺炎的发生率较低(2.44%),考虑原因:一是常规插管失败后,即采取NKPP或NKF,减少了插管次数,降低了胰腺炎的发生率;二是理论上,热能可造成胰管的损伤.而NKF的开口在乳头开口的上方,避免了对胰管的热损伤,从而减少胰腺炎的发生.本组出血的发生较为常见,也与其他报道一样多于穿孔【1,12,13],原因可能是切开的位置过高,血管相对较粗,而针形刀切开时速度又较快.但大多患者可在操作中被发现.有作者认为针刀括约肌切开术操作难度和危险性较大,应减少其在ERCP中的应用,广泛应用针刀切开术说明术者ERCP经验不足.我们认为在常规乳头插管不能完成的情况下,应立即考虑采取针刀括约肌切开术,因为每次的插管都会带来一定的创伤和并发症.本组患者均为插管失败,不能进行EST的患者.这部分患者若不采用针刀括约肌切开术,将面临经皮穿刺和外科手术治疗,并发症和死亡率的风险也将会增加.因而对于有明确临床适应证的患者,针刀括约肌切开术可减少操作时间,增加插管的成功率【13],并能减少内镜和手术后的并发症,是安全,有效的非插管乳头括约肌切开的方法.参考文献:[1]ZhouPH,YaoLQ,XuMD,eta1.Applicationofneedle-knifeindifficultbiliarycarmulationforendoscopicretrogradecholan—giopancreatography[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2006,5(4):590—594.[2]王庆,秦明放,李宁,等.经内镜乳头括约肌预切开术在困难ERCP中的应用[J].世界华人消化杂志,2005,14:1782—1784.[3]LarkincJ,HuibregtseK.Precutsphincterotomy:indications,pit—falls,andcomplications[J].CurtGastroenterol,2001,3(2):147—153.[4]KaffesAJ,SriramPV,RaoGV,eta1.Earlyinstitutionofpre-cuttingfordifficultbiliarycannulation:aprospectivestudyoDm—panngconventionalVS.amodifiedtechnique[J].GastrointestEndosc,2005,62(5):669—674.15]SchaemanMN,INsarioJA,WoltersF,eta1.Needle-knifesp-hincterotomyaSaprecutprocedure**aretrospectiveevaluationofefficacyandcomplications[J].Endoscopy,1996,28(4):334—339.16jAbu—HamdaEM,BoronTH,SimmonsDT.eta1.Aretrospec—tivecomparisonofoutcomesusingthreedifferentprecutneedleknifetechniquesforbifiarycannulation[J].JClinGastroenterol,2005,39(8):717—721.17]FreemanML,GudaNM.ERCPcannulation:areviewofreport—edtechniques[J].GastrointestEndosc,2005,61(1):112—125.18]KamainFE,CohenD,BatraS,eta1.Needle~knifesphincteroto—myinatertiaryreferralcenter:efficacyandcomplications[J].CastrointestEndosc,1996,44(1):48—53.[9]FreemanML,DiSarioJA,ShawMJ,eta1.RiskfactorsforD0st—ERCPpancreatitN:aprospective,multicenterstudy[J].Gas—troint~tEndosc,2001,54(4):425—434.[10]RotthauserC,JohnsonM,AI-KawasFH.Needle-knifepapilIoto-my:ahelpfulandsafeadjuncttoendoscopicretrogradecholan—giopancreatographyinaselectedpopulation[J].Endoscopy,1998,30(8):691—696.【11]Katsine|osP,MimidisK,ParoutoglouG,eta1.Needle-knifepa—pillotomy:asafeandeffectivetechniqueinexperiencedhands【J].Hepatogastroentero|ogy,2004,51(56):349—352.112]SeifertH,Binm~-.1lerKF,ZipfA,eta1.Anewpapillotomeforcannulation,precutorconventionalpapillotomy[J].ZGastroen—terol,1999,37(12):1151—1155.[13]曾宪忠,姜开通,鲁临,等.预切开及乳头开窗术在ERCP困难病例中的应用[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):130—131.作者简介:张睿娟,女,1974—11生,硕士,主治医师.[收稿Et期:2006—09—20]
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