复件“二步法”激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术治疗视网膜中央

复件“二步法”激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术治疗视网膜中央 第四军医大学 硕士学位论文“二步法”激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术治疗视网膜中央 静脉阻塞的实验和临床研究 姓名:陈立军 申请学位级别:硕士 专业:眼科学 指导教师:王雨生 20060501 第删军医人学坝，„学位论史 缩略语表 缩略语 英文全称 中文全称 ,,,,,,, ,,,;,,,,,,;,,,,,,, 闪烁光,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,;,,,,;,,,,,,,,, 最佳矫正视力 ,;,,,,,,, ;,,,,,,,,;,,,,,,, 黄斑囊样水肿 ,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,;,,,, 脉络膜新生血管 ,,,,,,,,,,, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,; 视网膜中央静脉阻塞 ;,,,,,,,, ,,,,,,,, 视盘面积,,, ,,,;,,,,,,,,,, 视网膜电图 ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, 眼底荧光素血管造影 ,,,,,,，,,, ,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,, 口引哚青绿血管造影 ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,;,,;,,,,,,,,, 激光诱导脉络膜视网膜静 ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, 脉吻合术 ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,, 最大混合反应,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,,,,,,; 新生血管性青光眼 ,,,,,, ,,,,;;,,,,,,,,,,,,, 光学相于断层成像 ,,,,,,, ,,;,,,,,,,,,,,,, 振荡电位 ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,,,, 明视,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 增尘性玻璃体视网膜病变 ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 相对性传入性瞳孔障碍 ,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,, 视网膜新生血管 ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 视网膜色素上受 ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,;;,, 视网膜静脉阻塞 ,,,, 第,？军医人学硕,,学位论文,;,,,,,,;,,,,,;,,,;,,,,,,,,, 暗视,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,, 曲安奈德 , 第叫军医人学倾，:学位论立 ,,二步法”激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术 治疗视网膜中央静脉阻塞的实验和临床研究 硕士研究生:陈立军 导师:王雨生教授(主任医师) 第四军医大学西京医院眼科、全军眼科研究所，西安,,,,,, 中文摘要 【目的】评价“二步法”激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术(,,,,,,,,,,;,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,)治疗视网膜中央静脉阻塞 (;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,(,,,,)的有效性及安全 性。 【方法】本研究分实验和临床两部分。,、青紫蓝兔,,只，,只(,,眼)设为币常对照组，其余,,只(,,眼)采用光动力学方法建立双限的,,,,模型。,,,,模型成功后，对双眼,,,,兔(,,只)，随机选,眼先后用倍频,,:,,,(,,,,,)激光器和,,:,,,(,,,,,,)激光器分别在选定部位击破,,,;,膜及相邻的静脉壁，以建立视网膜静脉与脉络膜血管之间的吻合通道;对侧眼作为,,,,对照眼:,只单眼,,,,兔中，,只为,,,,,治疗组，另,只为,,,,对照组。于术前,,，术后,,、,,、,,、,,、,,、,,、,,、,,、,,,和,,, 各时间点，分别进行眼底荧光素血管造影(,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,，,,,)及视网膜电图 (,,,;,,,,,,,,,,,,,(,,,)检测。在治疗后,,,。对各组兔眼进行 组织病理学检查。通过对比各组问,,,、,,,及组织病理学检查结果，评定,,,,,治疗,,,,的疗效;,、连续收集了,,例(,,眼)非缺血型,,,,患者，前,,例(,组)接受了“二步法”,,,,,，之后,,,,，向患眼 第川军仄人学倾，。学位论义 玻璃体腔内注入曲安奈德(,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,,， ,( ,,) , ,,(,,,);其 余,例仅行,,,,,治疗(,组)。另外，回顾性分析了,,例单纯行玻璃体腔内注射,,的非缺血型,,,,患者的病例资料，将其作为,,对照组(;组)。治疗前、治疗后,,,和,,,分别获取了各组的最佳矫正视力(,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,;,,,,，,,,,)、,,,、黄斑部光学相干断层成像 (,,,,;;,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)和眼底照相等临床资料，记录术中、术后出现的并发症。通过对比分析，以评价各组的治疗效果。 【结果】,、有,,只兔眼(,,(,,，,,只为双眼(,只为单限)一次性建立了,,,,模型。对其中的,,限行,,,,,，每眼击射,个点。经,,,证实，有,眼(,,,)中的,,个点(,,(,,)存在功能性吻合。,,,,对照组较『,常对照组在各时间点主要表现为,,,,波潜伏期延长，振幅下降。经,,,,,治疗后,,,,，,波振幅呈恢复趋势，与,,,,对照组有显著性差异(,口,,(,,)。,,,波振幅与,,,,波呈现相似变化。,,,,波变化不明显。术后,,,，通过对各组的,,,及组织病理切片对比发现。吻合成功跟的视网膜病变的严重程度明显比,,,,对照组轻，与视电生理结果相符;,、临床病例观察中，,组,,眼均成功地进行了,,,,,及玻璃体腔注药术。,,例患者有,例失访，余病例在治疗后,,,，,眼的,,,,提高(,跟视力下降，,眼无改变:术后,,,，视力较基线提高者为,眼，,眼视力下降。其中,眼分别因为新生血管性青光眼和致密的玻璃体出血性混浊而行玻璃体手术。,组,眼仅接受了,,,、狐，,,,显示存在功能性吻合的有,眼，,,,,均全部提高，并稳定达,个月以上:未形成有效吻合的,跟视力较差，黄斑囊样水肿持续存在。,组,,例为单纯玻璃体内注射,,的患者。术后第,,,时，,眼视力提高，,眼下降，,眼不变;术后,,,，,眼的视力提高，,眼下降，,眼无变化。,组和,组未见严重并发症发生。 笫叫军隈人学坝,。学位论艾 【结论】动物实验及临床观察表明，单纯行,,,,,治疗非缺血性,,,,是可行且有效的，旁路引流途径的建立可以延缓,,,,病情韵进展。但可能会出现一些严重的并发症而威胁视力。单纯玻璃体内注射,,短期内对维持或提高视力也有一定帮助。,,,,,联合玻璃体内注射,,，可影响吻合成功率，预后较差。故尚不能证实两种疗法联合应用的优越性。 【关键词】脉绍膜视网膜静脉吻合术:视网膜中央静脉阻塞;兔;视网膜,乜图;舳安奈德 第叫军医人学，,,,,，(学位论义 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,—,,,,,,,,,,,,,,;,,;,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,, ,—,,, ,,,,,,,,,,: ,,,,(,,,,, ,—,,,,, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,， 〔,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,, ,,,,,,, ,,?,,,,,,,,(,,,,, ,,,,,,;, 【,,,,,,,〕,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,),,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,(,,,,) 〔,,,,,,,〕,,,,,;,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,, ,;,,,,,,，,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,】:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,—,,,？,,,;,,,:,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,;,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,(,,,),,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,(,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,，,,，,,，,,,,,，,,,,,,，,,,,,,，,,,,,,，,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,“,,,,(,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,,?:,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,),,,,,,,—,,;,,,椋悖茫遥郑希鳎澹颍澹颍澹悖颍酰椋簦澹洌 裕瑁澹妫椋颍螅簦保常穑幔簦椋澹睿簦螅酰睿洌澹颍鳎澹睿?, 苎～～～～兰墨叁兰塑～:堂 堡堡:～兰:,,,,,,,,,,,,,(;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,(,,,,?,,,,,,,,,,(,,,,,,)(,,,,,,,(,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,)(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,(,,),,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,,,,)(,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,;,,,,(,,,,)，,,,，,,,,;;,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,)，,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,, ;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,(,,,,,,,,,,,,,,,,,( 〔,,,,,,,〕,,,,，:,,,,,,—,,,,,,,,(,,,,,),,,,,; 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,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,;,,,,,,:,,,:,,,,,;,,,,,,,,;,,,,,,, , 激光诱导的脉络膜视网膜静脉吻合术(,,,雄川筚仄人学颅，。学位论义 前言 ,,(,,,,;,,;,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,)是近些年来出现的治疗视网膜中央静脉阻塞(;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,，,,,,)的新方法。通过高强度的激光诱导，使淤滞的视网膜静脉与外层的脉络膜之间建立旁路引流通路，视网膜静脉,,,经由脉络膜引流至眼外，从而缓解了视网膜的缺血缺氧状态，可延缓病情的发展。 国内、外的一些动物实验及,，氩床研究表明。,,,,,治疗,,,,有良好的应用的景。从多数临床报道来看，,,,,,的吻合成功率在,,,,,,,之俪,，,,,以上具有功能性吻合跟的视力得到提高。但吻合成功率低、潜在的并发症等因素影响了,,,,,的临床应用。 理论上，视网膜静脉管壁及其领近,,,;,膜被击穿是形成吻合的必要条件。如何安全、有效地创造吻合形成的最佳条件是本法的关键。传统的,,,,,采用氩激光,次性击穿视网膜静脉管壁及邻近,,,;,膜，而研究表明，“一步法”并不能有效确保此两种结构一次性被击穿，单纯使用氩离子激光在治疗剂量下只能使,,,的眼的,,;,膜被击破，而视网膜静脉被击破的只有,,,，很大程度上影响了吻合的效率。在,步法”的基础上，采用两种不同波长激光分别击破视网膜静脉管壁及邻近,,,;,膜成为改良的方法。“二步法”结合了两种不同波长激光各自的优势，实际应用中可明确观察到两结构被先后击穿，增强了治疗的可控性，有助于提高吻合成功率。 ,,,,,的成功与否受多种因素的影响，如激光参数、视网膜脉络膜的解剖因素、光凝部位的选择、是否有并发症以及操作技术和经验等。目前，激光参数和治疗技术尚未化，所需的能量范围也不确定。有 , 第?军医人学坝,,学位论义必要进行深入研究，以摸索适合于治疗国人,,,,的技术条件。本研究旨在通过动物实验评价“二步法”,,,,,治疗,,,,的可行性及有效性，为临床应用提供依 据:进而通过临床对照观察，以权衡,,,,,治疗国人,,,,的疗效及安全性。 第州军医人学坝,。学位论殳 文献回顾 视网膜静脉,,毖(,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,，,,,)是常见的 致盲率较高的一类限底血管病，发病年龄从,个月到,,岁不等，其中,,岁以上的中老年患者占,,,以上。组织病理学研究表明，筛板及静脉分枝处形成血栓是主要的致病因素，,,,,管内皮细胞的增生及慢性炎症位居其次川。根据阻塞部位的不同。可分为,,,,、半侧视网膜静脉阻塞(,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,，,,,,)及分枝静脉阻塞(,,,,;,,,,,,,,,,,,,;;,,,,,,，,,,,)。阻塞引起的视网膜静脉迂相、扩张，视网膜出,、渗出为本病的特征。其中以;,,,累及范用最广，预后最差。一、,,,,的临床分类 临床上将,,,,分为非缺血型和缺虹型两种，前者一般无相对性传入性瞳孔障碍(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,，,,,,)、视力?,(,,、视网膜电图(,,,;,,,,,,,,,,,,,，,,,),波不低于正常值的,,,和视野损害较少;可因慢性黄斑水肿影响视力，预后相对较好，但有,,,可转变成为缺血型。后者有明显的,,,,、视力卯(,,、,,,,,波低于正常值的,,,和视野损害明显:荧光造影显示广泛的无灌注区，约有,,,出现虹膜新生血管，继发新生血管性青光眼(,,,,,,;,,,,,,,,;,,,，,,,)而致盲,,】。二、,,,,的治疗措施 ,,,,起病急骤，病情迁延。临床上治疗该病的办法很多，但尚无特效治疗。以往采用的溶栓疗法，如应用链激酶或尿激酶等纤溶制剂、 第圳军仄人学蝴,,学位论义阿斯匹林和潘生丁等抗,小板聚集剂，理论上可以针对病因治疗和防治血栓形成(但实际应用效果并不理想，而且增加了出血的危险性。现已少用:，“,液稀释疗法可减少帆液粘庋、改善微循环，主要针对姐液粘稠度高的病例;糖皮质激素可减轻水肿、改善循环，后期可防止脉络膜新生,,?管(;,,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,,,,，,,,)的形成，以上治疗方法效果有限:，。泛视网膜激光光凝术是临床上最常用的方法，激光可封闭无灌注区，减少毛细,衄管渗漏(预防新生血管产生(但主要用来处理,,,,产生的并发症，如黄斑囊样水肿(;,,,,,,,,;,,,,,,,,,，,,,)和视网膜新生,管(,,,,,,,,,,,,,;,，,,,,,,,,,，,,,)等(弗未解决,,,,的病因:自体,,，织纤溶蛋白溶栓治疗、视网膜静脉导管术、视网膜动静脉鞘膜叨不术均取得了…定的疗效，但操作复杂，并发症多(尚待进,步研究〔,,。目前临床上缺乏有效治疗本病的手段。 近年出现了一些旨在恢复视网膜静脉外流的疗法，越来越多的学者把目光转移到建立阻塞静脉旁路循环途径的研究上来。人们发现在一些先天性或病理性的情况下，如弓形体病、外伤、年龄相关性黄斑变性中，可出现脉络膜与视网膜血管的沟通(,,;也有人证实了在一例医源性的,,,,中激光照射部位有两者静脉吻合的现象„,,。,;,,,,,,,,,,,首次提出了,,,,,治疗非缺血性,,,,的方法，为治疗陔瘸提供了一个新思路，引起眼科界的广泛关注。三、,,,,,的原理 ,,,,,通过激光的生物效应，使视网膜静脉与其后面的脉络膜血管之间建立吻合通路(由于阻塞的视网膜静脉压力高于后者，血流可顺着压力梯度自视网膜静脉引流至脉络膜静脉，并继而形成稳定的吻合支，减轻了视网膜静脉的回流障碍，避免了长期视网膜循环淤滞和缺 血所造 铺阳军医人学坝，,学位论文成的一系列视网膜微衄管病变，达到改善视功能、延缓自然病程的目的。四、,,,,,的技术方法,、治疗方法 建立功能性静脉吻合通道是,,,,,的关键所在。一般认为击破静脉壁和脉络膜,,,,管与视网膜静脉之间的屏障——视网膜色素上皮(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)层及,,,;,膜是两个重要的条件,”。,,,,,最初设计的方法是采用高能量激光(一般为波,为,,,,,氩氯激光)在选定的分支静脉一,二赢接击射，连同后而的,,,;,膜一起击破。,,,;,膜被击穿后可出现气泡，这与组织的消融、组织液气化有关，并在视网膜下出现局限的深层出血:击破静脉壁后，会有少量的血液进入玻璃体里。这两个现象被作为,,,,,成功的标志,,】。 一步同时击射视网膜静脉与,,,;,膜的方法较为直接、简单，但不能保证两种结构同时被击破。研究表明，单纯使用氩激光在治疗剂量下只能使,,,的眼的,,,;,膜被击破。而视网膜静脉被击破的只有,,,，很大程度上影响了吻合的效率。另一种改良的“二步法”,,,,,可望解决这一不足，系采用不同波长的激光先后击射,,,;,膜及邻近的视网膜静脉壁，增强了的治疗的可靠性。,,,,,,,,,,等,,,对,例即将摘除眼球的脉络膜恶性黑色素瘤患者用不同的激光能量实施,,,,,术，术后立即摘除眼球进行病理检杳。结果表明，采用能量为,(,,的氩离子激光即可击破,,,;,膜。如击射点位于静脉之上，则至少需,(,,,(,,才能同时击破视网膜静脉及其下的,,,;,膜，故认为最好分步先在静脉旁击穿,,,;,膜，然后再击破静脉本身，可以确保有效击破两种结构，井可防止出血遮挡视线，便于二次击射。如氩离子激光未能击穿视网膜静脉，再采用掺钕钇铝石榴石激光(,,,,,)辅助治疗可取得满意效果。 铅,？军医人学倾,?学位论,～,;,,、激光参数的选择 (,)激光的能量及波长:目前以氩离予激光(波长,,,,,,,(,,,)、氪红激光(波长,,,(,,,,,(,,,)及,,,(波长,,,,,,)激光较为常用。激光的能量在,,,,,中起决定作用，能量太小不足以击破,,,;,膜，而太大则会加重视网膜的损伤，诱导血管内皮生长因子(,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,，,,,,)的表达，产生新生,管性并发症。故此，选择较小的能国取得较大的成功率是理想的方法。对激光能量大小有影响的因素有:?厢光问质的透明程度:屈光问质混浊可减少了激光的眼透过率，州同条什,必须提高治疗剂量;?视网膜的厚度及色素含量,,,,:视网膜厚度增人州应增加了激光剂量，色素含量的多寡则可影响组织对激光能最的吸收。人种之问及个体之,视网膜厚度及色素含量是有差异的，而且全视网膜厚度与视神经纤维层厚度与年龄呈显著负相关四，提示患者年龄及种族对激光的用量亦有跋欤孩畚呛喜课皇油 に 住? 鲆约出血的程度:?阻塞静脉压力:压力升高扩张的静脉更容易被击穿。基于这些差别，对于每位患者应根据实际情况制定个体化的治疗参数，而不能一概而论。 (,)光斑大小及曝光时问:文献上绝大多数部采用大小为,,,,的光斑，曝光时问为,(,秒。付海涛等四对此进行了相关的研究表明光斑直径也是影响吻合形成的另一重要因素:光斑直径与吻合成功率呈负相关，表现为同样功率下小光斑较大光斑容易形成功能性吻合。可能的原因是小光斑击射时，在击射点局部能量较为集中，从而形成类似“微爆破”的作用。使视网膜组织消融而非凝固，对周围组织损伤亦小，有利形成吻合。而在研究中应用光斑直径为, ,,,,亦可击穿视网膜全层，但应用于诱导时其成功率并不高，故建议在激光诱导,,,,形成时，同样功率下以小光斑击射为宜。 第叫军医大学坝，。学位论史,、吻合部位的选择 一般选择视网膜分枝静脉的,,,次级分枝上作为诱导吻合部位，离视盘,,,,,，在颞侧则应远离黄斑约,,,。其主要依据为:?防止损伤睫状后短动脉，也应避不水平子午线以防损伤睫状后长动脉;?击破主干静脉时，出血不易控制，直选择较细分枝:?避免形成脉络膜动脉与视网膜静脉的短路;?防止出咖瓶塞静脉干加重病情;?吻合口距离黄斑过近时，产生的瘢痕及新生血管膜会对黄斑区产生牵拉。,、功能性吻合通道的观察 有效建立功能性脉络膜静脉吻合通道是治疗的关键，准确判断是否已达到功能性吻合，发现早期并发症，可针对性采取补救预防措施，对病情的治疗、预防危及视力的不良因素起到积极作用。临床上主要依赖于眼底观察、眼底荧光血管造影(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,)及吲哚菁绿造影(,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，，,,,)借以反应吻合的功效。每例成功吻合的病例并不是都出现上述征象，在观察中要综合评定。 (,)眼底特征:通过检眼镜观察到的功能性吻合的眼底特征最早出现在术后第,,，有以下表现:?吻合部位的两端视网膜静脉下沉入脉络膜，这是最直接、最可靠的征象,?接近吻合口的静脉管径的变化:吻合近端静脉变细最为常见(,,,)，吻合近端静脉段变粗(,,,),,,,;,,,,,,〔。,,也依据远近端静脉管径的大小将其分为远端大于近端、相等、近端大于远端三种情况，所占比率与上大致相同;?视盘静脉的管径不对称:?主干静脉变狭窄，当下,个分支静脉距吻合点近而离主干静脉远时，常出现此征象，表现为分支静脉的管径比其主干静脉要粗，提示分枝静脉的血液未通过主干静脉流向视盘，而是流向吻合口:?吻合部位形成静脉绊:?随着时间推移，吻合口脉络膜引流的通道静脉的扩大; 第列军医人学坝，,学位论史?视盘边缘交通静脉不对称:无吻合口的一侧，视盘边缘的交通静脉膨胀，而在建立吻合一侧的盘缘无此现象:?静脉逆向变粗，发生在视盘部位的静脉节段，静脉远离视盘后不像通常那样越来越细，而是逐渐增粗。 (,),,,表现:?在成功的吻合中，,,,最早观察的是吻合口局部团状高荧光。出于其呈梭形外观，,,,,,,,,描述其为“纺缍征”(,,,,,,,,,,,)，大约出现在术后,,,,(随时间推移吻合口荧光形状略有改变，最后于,,左右消失;?视盘与吻合口之问出现逆向静脉血流:最普遍的征象是荧光造影在流至拐角时反折，背向视盘而流入吻合口内，较可靠的反应了功能性吻合通道的建立;?静脉层流缺损:一条静脉有两个侧枝时，其中一个分枝的血液流向视盘而另一个反向流到吻合口，在问隔的静脉段会出现层流缺损的现象。约术后第,,出现;?三层静脉层流现象:静脉层流期，两条汇合流向吻合口的静脉在汇合静脉中央形成第三层荧光带。 (,)，,,,((是以近红外光作激发光源，近红外光对色素上皮、叶黄素及出血灶有较强的穿透力，可应用于眼底出血多而影响观察的病例。除有与荧光造影一致的表现外，,,,,时可观察到视网膜静脉与脉络膜在吻合口直接相连，另一个现象是吻合口强荧光的不连续改变。五、,,,,,的适应征和疗效,、适应征 关于,,,,,的适应征尚无一个公认的标准，存在较大的争议。目前认为，,,,,,适合于治疗非缺血性,,,,伴视力下降及进行性黄斑水肿加重的病人，由于部分病例具有自限性，故此对于病情较轻，视力相对好的病例(三,(,)则不考虑采用 这种介入性治疗。缺血性,,,,不 笫心军医人学倾，,学位论史主张采用此法，是因为重新建立静脉回流不能使已经产生的无灌注区获得再灌注，反而在击破,,,;,膜后可引起损伤性修复，诱导产生,,,,等多种促血管生成因子的表达而加重病情。,,,,因为本身的预后较好，行,,,,,可能会适得其反，故认为也不适于此疗法，但也有用于,,,,及缺』,,性,,,,并取得较好疗效的报道,,，,？。,、临床疗效 围外多数临床研究表明，,,,,,是一项具有应用前景的治疗技术，在建立了有效的吻合通道后，多数眼的病情可以缓解，视力提高或稳定的可达,,,上【,,,,,,。,,,,,还可以阻,,,非缺血型,,,,向缺血型发展。,;,,,,,,,,等,,,最早报道没有形成功能性吻合的,,眼(有,眼发展为缺血型,,,,，占,,,;而吻合成功的,,,〔,，无,例发展为缺血型。但实际应用中，存在的最大问题就是无法保证很高的吻合成功率(治疗后视力提高的比例只占到总体治疗人数的,,,,,,,左右。另外，术中术后可能会出现的一些严重威胁视力的并发症。,,,,,,,,〔,】应用氩离子激光在,只眼,,次照射，结果只成功的建立了,处吻合，,,,,,病人发生了虹膜红变，视网膜新生血管及玻璃体出血。,例牵拉性视网膜脱离及,例,,,，建立吻合的眼不但没有效果反而加重的病情。都与新生血管有密切关联。故此，其临床应用价值还值得商榷。另外一些学者对这一疗法持否定态度，他们认为,,,,,的成功率低，危险性大，临床上很难推广，并且，这一技术还有许多有待进一步解决的问题。六、,,,,,的并发症,、出血性并发症 高能量的激光直接击穿视网膜静脉壁，破坏了血(视网膜屏障，玻璃体腔出血几乎是不可避免的，一般这种出血较轻微，可以通过对接触镜 笫,,军医人学硕卜学位论文加压得到控制，多数可在,,,,内吸收(偶尔也出现过致密的玻璃体出,,?引起严重后果的，如,,,,,,,,报道了一例进行了激光照射后出现浓密玻璃体出血继发,,,的病例【,,】。在击穿,,,;,膜后，破坏了血(视网膜外屏障，极有可能使脉络膜,,，,管破裂而造成视网膜下或脉络膜下腔出血。,、,,,生成 在对,,,,术后的眼进行病理切片观察中发现了,,,的移行和巨噬细胞.