骨间背神经肌支损伤手术治疗15例

骨间背神经肌支损伤手术治疗15例 ? 378?中华显微外科杂志2006年10月第29卷第5期 ChinJMicrosurg,October.2006.Vol29.No.5 根据肘部疼痛后不能伸指,肘部压迫,外伤史,及不能伸 指,伸拇,拇外展,伸腕时桡偏等体征,结合肌电图检查,完全损 伤诊断很容易,不完全性损伤的诊断往往不容易,为什么会发 生不完全性损伤?我们考虑有以下原因:?病变程度不一样; ?神经束的易感性不一样;?致病因素的切人点不一样;?损 伤的轻重程度不一样. 本征主要与高位桡神经卡压,顽固性"网球肘"等鉴别,高 位桡神经卡压主要发生在臂腋角及上臂中段的外侧肌间隔处. 是桡神经主干上的卡压,表现为腕下垂,不能伸拇,伸指并伴有 感觉障碍.而顽固性"网球肘"无运动障碍. 三,治疗方法的选择 早期可保守治疗,如给予神经营养剂,理疗,制动等.如经 保守治疗1,3个月无效,或恢复不明显,即应手术治疗减压松 解.晚期患者则考虑做肌腱移位功能重建术. 手术注意事项:松解要彻底,切除绞锁的束带,腱膜或压迫 肿物,如有多处卡压,不应遗漏;防止加重损伤,手术应在显 骨问背神经肌支损伤手术治疗l5例 宣昭鹏路来金刘志刚张志新 微镜下进行;长距离松解,基底面应保留一侧外膜,保证神经 的血液供应. 参考文献 1陈雪峰,陈晓雅,徐杰.显微外科治疗骨问后神经卡压综合 征的远期疗效.宁夏医学杂志,2002,6:333—334. 2BarnumM,MasteyRD,WeissAC,eta1.Radialtunnelsyn— drome.HandClinics,1996,12:679. 3魏杰,田丰年,郭秀生.孟氏骨折伴桡神经深支卡人肱桡关 节一例.中华显微外科杂志,2003,26:89. 4韩久卉,韩金豹,张克亮.骨间后神经多处卡压的临床分 析.中华显微外科杂志,2004.27:214—216. 5王福成,范遗恩.显微外科技术治疗骨间背侧神经损伤的 体会.中华显微外科杂志,1997,20:146. 05) (收稿日期:2006.04— 【摘要】目的探讨骨间背神经肌支损伤的手术治疗方法,提高该病的治疗水平.方法对近8年来收治的 15例骨间背神经肌支损伤病人手术治疗方法进行分析,1例行神经松解术,6例行静脉桥接术,2例行神经移植加小血 管包裹术,其余6例行伸指和(或)伸拇功能重建术.结果术后随访13例,随访半年,3年.13例主动伸指和(或) 伸拇功能均恢复良好,术前功能障碍指伸指肌力均在?级以上.结论骨间背神经肌支损伤应依据损伤程度,损伤 类型,损伤时间的不同采取不同的手术方法. 【关键词】骨间背神经;创伤;手术治疗 骨间背神经出旋后肌管后分出数条肌支,支配除桡侧腕 长,短伸肌以外的前臂肌后群肌肉.我院从1997年5月至 2005年1月,共对15例骨间背神经肌支损伤病人进行手术治 疗,随访13例,效果满意,现报道如下. 资料与方法 一 ,临床资料 本组15例,男12例,女3例,年龄在16,42岁之间,平均 24.5岁;病程1h,6个月.切割伤8例,其中合并单纯浅层肌 肉损伤3例,浅深层肌肉均损伤5例,新鲜损伤6例(1h,1 d),病程t>4周2例,均在外院漏诊,直接行肌肉缝合而忽略神 经损伤;医源性损伤4例,全部为前臂背侧不适当切口治疗尺 桡骨双骨折引起,病程均?6周;前臂背侧开放性骨折合并肌 肉,神经挫裂伤3例,其中2例为车祸伤,1例为高空坠落伤,均 为新鲜损伤(1h,1d). 8例表现为伸指,伸拇功能全部障碍;3例伸拇,示指障碍; 作者单位:130021长春市吉林大学第一医院手外科 2例伸拇指障碍;1例伸示指障碍;1例伸中,环,小指障碍. 二,手术方法 术中所见:15例骨间背神经主干完整,均表现为肌支全部 或部分损伤.8例刀砍伤中肌支全部断裂2例,其余为部分断 裂,损伤神经远近端完整,碾挫轻微或无碾挫;4例医源性损伤 病例中,1例神经完整,主干和肌支与周围瘢痕广泛粘连,受压, 另外3例均表现为神经周围组织大块瘢痕形成,仔细剥离后可 见程度不同的神经肌支撕脱,断裂,受压,神经部分缺损,远近 端不同程度碾挫,部分神经远端难于寻找;3例前臂背侧开放性 骨折合并肌肉,神经挫裂伤病例全部表现为神经肌支和它所支 配的肌肉部分缺失,神经及周围组织断裂,碾挫,神经断端碾挫 严重,存在长段缺损,远端难于寻找. 手术方法:采用臂丛神经阻滞麻醉,上臂驱血带驱血,于手 术放大镜下仔细寻找神经远近端,注意神经分离过程中的无创 原则.?1例神经连续性良好者,单纯行神经松解术;?8例 神经远近端完整,神经断端碾挫轻微者,修剪断端神经组织后, 见神经直接缝合困难,其中:6例神经缺损较小者(小于3 2006年l0月第29卷第5期ChinJMicrosurg.October.2006.Vol29.No.5 mm),采用静脉桥接缝合;2例神经缺损较大者(大于5mm), 采用皮神经移植修复伸经缺损,修复段以小血管包裹;?6例 神经断端组织条件较差或不能找到神经远端者,放弃修复神 经,3例新鲜损伤(1h,1d)直接修复损伤骨骼,肌肉,皮肤,6 周后观察伸指,伸拇功能恢复情况,依据伸指(伸拇)功能障碍 情况行伸指和/或伸拇功能重建.3例陈旧性损伤,直接行伸指 和/或伸拇功能重建. 结果 术后随访半年,3年,随访l3例,2例失访.13例主动伸 指和(或)伸拇功能均恢复良好,术前功能障碍指治疗后其伸指 肌力均在M以上.. 讨论 桡神经在肘关节上,下3cm范围内分成深,浅两支,深支 即骨间背神经.骨间背神经进入旋后肌后发出分支支配旋后 肌,在相当于肱桡关节以远8cm处骨间背神经穿出旋后肌后 分成两组:一组支配浅层肌肉(指总伸肌,尺侧腕伸肌,小指伸 肌);一组支配深层肌肉(拇长展肌,拇长伸肌,拇短伸肌及示指 伸肌).前臂背侧伸肌群的损伤往往合并骨问背神经肌支的 损伤,由于损伤程度的不同可以表现为肌支的部分或全部损 伤,由于损伤性质的不同,可以表现为肌支的卡压,碾挫,断裂 甚至从肌肉内撕脱,病理上可表现为SunderlandI,V损伤. 骨间背神经肌支外伤性损伤可表现为以下特点:?肌肉功 能丧失的无序性:从解剖学上分析,伸拇功能可以视为桡神经 深支——骨间背神经的最远端运动功能表现,拇外展功能次 之.因此,如骨间背神经主干损伤,首先应该出现的是拇指 功能的障碍或丧失,但骨间背神经肌支的损伤可以不表现为以 上特点,而只表现为损伤肌支和它所支配的肌肉的功能障碍或 丧失,本组病例中有2例无拇指功能障碍,因此不能将拇指功 能障碍有无作为骨问背神经肌支是否损伤的指标;?神经直接 吻合困难,骨间背神经肌支断裂后,神经,肌肉断端一般要发生 退缩,加之神经本身张力较大,改变关节位置对神经长度影响 较小,造成神经难于直接缝合,即使强行拉合,稍有不慎也极易 撕脱,这也是骨间背神经直接吻合后神经功能恢复不佳的原 因;?损伤神经远端有时难于寻找:神经肌支从发出位置到人 肌点长度有限,损伤位置可能临近肌门,加之损伤后神经远端 的回缩,神经损伤位置又合并肌肉损伤,有时损伤远端神经的 寻找极其困难;?撕脱性损伤神经往往无从修复:本组3例医 源性损伤和3例神经,肌肉挫裂伤,神经肌支大部分从肌肉内 撕脱出来,甚至神经人肌点位置肌肉缺损,同时神经周围组织 条件较差,碾挫及污染严重或神经埋藏于大块瘢痕之中,根本 无法行神经修复;?易于漏诊和被误伤:部分医生在就诊过程 中,只注意到前臂背侧肌肉的损伤,而忽略了伴发的骨问背神 经的损伤,往往在肌肉损伤完全恢复而病人伸指和(或)伸拇功 能存在障碍的情况下.才注意到神经损伤的存在.这就是本组2 例切割伤漏诊病例病程均大于4周的原因;更有甚者,由于不 ? 379? 熟悉前臂背侧解剖,在处理尺,桡骨双骨折过程中为求方便只 采取前臂背侧正中切口,分离肌肉过程中粗暴分离,造成骨间 背神经主干和/或肌支的严重损伤,术后神经与周围组织广泛 粘连,严重者无法进行神经修复,本组l5例中医源性损伤就达 到4例.这种教训是惨痛的. 我们针对骨间背神经肌支损伤的上述特点制定了如下手 术原则:?术前详细查体,仔细检查伸指,伸拇,伸腕功能丧失 情况,术中着重探查支配功能丧失肌肉的神经肌支.对于5指 均不能伸者,应探查骨间背神经全长,预防神经多重损伤;? 神经修复一定要应用显微外科技术.操作尽量精细,轻柔,减少 对周围组织损伤,避免张力下吻合神经,因神经在张力状态下 吻合后,神经断端受到牵拉,出现一定间隙,以致纤维组织长 人,影响神经再生;另外,神经有张力时,其内的血管受到牵拉, 血供受到影响,也不利于神经再生.对于神经缺损较小者 (小于5mm),我们采用静脉桥接缝合;大于5mm者,依据韩久 卉等提出的方法,采用皮神经移植修复神经缺损.修复一 定在手术放大镜或显微镜下操作,以保证吻合质量.神经吻合 后置于血运良好的基床中,吻合口外套小静脉,预防吻合口粘 连;?尽量找到神经远,近端,修复损伤神经.对于不能找到神 经远端或神经撕脱性损伤者,损伤急性期可直接修复损伤肌 肉,观察术后伸拇和/或伸指功能障碍情况,等待二期功能重建 治疗,术中一定向病人和家属充分交代病情,收俳病人和家属 ;晚期病例(大于3周者),依术前仲指和(或)伸拇 配合,理解 功能缺失情况行伸拇和(或)伸指功能重建手术,骨间背神经肌 支损伤病例桡侧腕伸肌大部分肌力良好,可用桡侧腕伸肌做动 力肌,也可应用掌长肌或尺侧屈腕肌做动力肌. 本组15例行手术治疗,随访13例,13例主动伸指和/或伸 拇功能均恢复良好,说明上述治疗方法安全,有效. 参考文献 1顾玉东,王澍寰,恃德.手外科手术学.上海:上海医科大 学出版社,1999.516—158. 2张建,吴克俭.前臂背侧近1/2锐器伤中骨间背神经损伤 的诊治.解放军医学杂志,2003,28:689. 3魏杰,郭秀生,田丰年.骨间背神经损伤及显微外科治疗. 骨与关节损伤杂志,2003,18:774. 4李峰,穆广态,俞伟,等.外周神经损伤的显微外科修复. 中华显微外科杂志,2004,27:27.29. 5童静,庄永青,傅小宽,等.应用显微外科技术修复外周神 经损伤.中华显微外科杂志,2002,25:227—228. 6聂庆岗,杨顺勇,金振标.上肢外周神经损伤显微外科治疗 的体会.中华显微外科杂志,2002,25:154—155. 7张小卫.王金堂,宋红星.骨问后神经嵌压综合征的显微手 术治疗.中华显微外科杂志.1999,22:148—149. 8韩久卉,韩金豹,张克亮.等.骨间后神经多处卡压的临床 分析.中华显微外科杂志,2004,27:214—2I6. (收稿日期:2006—03—06)