隐蔽成人上门辅导服务
(此轉介
格可自行影印) 「隱蔽」成人上門輔導服務
轉介表格
A. 目標成人基本資料
1. 請問目標成人是否知道您聯絡我們及同意您發放有關他/她的個人資料,
1.1 聯絡本中心, ?是 ?否
1.2 發放個人資料,?是 ?否
2. 請問目標成人之家人是否知道您聯絡我們及同意您發放有關他們的個人資料,
2.1 聯絡本中心, ?是 ?否
2.2 發放個人資料,?是 ?否
3. 居住區域,?九龍 ?新界 地址,_____________________________________________________
,本服務的服務範圍並不包括香港及離島區,
4. 姓名,稱謂,________________ 5. 性別,男,女 6. 年齡,_______( ____ /____ /____)
年 月 日
7. 已完成最高學歷,__________ 8. 聯絡
,_______________/ ___________________________
電話號碼 (icq/email/msn/yahoo messenger)
9. 身份類別,
? 待業待學,待業待學年期,_________月,年,
? 工作,過往兩個月有否試過工作超過兩週, ?有,多久,____________,
?沒有
? 正接受其他職業訓練,請註明課程名稱,,____________________________________________
B. 目標成人「隱蔽」程度
目標成人最近6個月有沒有持續出現以下狀態,,請在適當的類別加上,
狀態 類別 1. ? 足不出戶,與外在社會系統,包括學校、社區、工作、朋友,及內在 完全隱蔽 系統,家庭,均沒有連繫
2. ? 足不出戶,與外在社會系統,包括學校、社區、工作、朋友,沒有連 隱蔽 繫,但仍與內在系統,家庭,有連繫
3. ? 行為上逐漸抽離,與外在社會及內在系統只作有限度的連繫
? 連繫系統數目逐漸減少及/或
? 與個別系統內的不同人士聯繫逐漸減少
潛在隱蔽,隱蔽邊緣
請註明仍有聯繫的系統情況,並加上「」號,
? 學校,請註明,___________________________________________,
? 朋輩,請註明,___________________________________________,
? 工作,請註明,___________________________________________,
? 社區,請註明,___________________________________________,
? 家庭,請註明,___________________________________________,
? 職業訓練機構,請註明,___________________________________,
4.補充資料,
C. 轉介者資料
轉介者姓名, 轉介機構 / 單位,如適用,, ___
與申請人關係, _聯絡電話, 傳真, __
D. 目標成人與轉介者在最近3個月的接觸情況,請選一項,
? 穩定接觸 ? 不穩定接觸 ? 轉介至本中心後不會接觸或跟進 ? 其他,,請註明, ,
備註,1) 本中心在收到轉介者遞交的申請表後,會於轉介日起2個工作天內安排專責社工聯絡轉介人,以
確定目標成人是否本服務的合適對象。如未有接獲本計畫社工之回覆,請主動聯絡我們查詢。
2) 由於本計畫乃有期限的服務,轉介之個案需按當時服務名額的使用情況,來評估提供服務予目
標成人的可行性及時間性。
3) 在服務提供的過程中,本計畫之社工會參考轉介者與目標成人的接觸情況,按需要致電轉介者商
討合作模式。
目標成人及轉介者提供以上個人資料予我們純粹屬自願性質,以使我們能為你們提供適
切的服務。一切資料絕對保密,我們將把上述個人資料用作服務聯絡及統計用途,但在
有需要時發放予資助機構。
填妥此表格後,請傳真至3188-5004。
如有任何查詢,請致電3188-0661與當值職員聯絡。
轉介者簽署, 目標成人簽署,如適用,, 填表日期,
(只供本計畫職員填寫)
收表職員姓名, 接獲轉介表格日期,
回覆職員姓名, 回覆轉介者日期,
建議接案社工姓名, 分發日期,
本計畫由滙豐銀行慈善基金
透過捐款公益金贊助