1中医外科学总论笔记

1中医外科学总论笔记 中医外科学多媒体课件 安徽中医学院第一附属医院 中医外科教研室 第一章 中医外科发展简史 中医外科学是中医学的一个分科，内容丰富，在其漫长的发展历史中，其范围也发生着不同程度的变化。目前中医外科学的范围包括疮疡、皮肤病、周围血管病、肛肠病、乳腺病、甲状腺病、泌尿生殖系疾病、男性病、肿瘤等。中医外科学有着悠久的历史，几千年来经历了起源、形成、发展、成熟、特色专科形成等不同阶段。 (一)起源阶段:原始社会的生活和生产活动中。 1、殷墟甲骨:文疾自(鼻病)、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止(指或趾)、疥”等记载。 2、《山海经》:“高氏之山„„其下多箴石 ” 3、《周礼》把当时的医生分为疾医、疡医、食医和兽医四大类，其中疡医即是外科医生，主治肿疡、溃疡、金创和折疡。 4、 《五十二病方》:我国目前发现最早的一部医学文献记载了感染、刨伤、冻疮、诸虫咬伤、痔漏、肿瘤、皮肤病等很多外科疾病。 殷墟甲骨 (二)形成阶段:春秋战国阶段 1《黄帝内经》奠定了中医外科学的理论基础。其中《灵枢?痈疽》所载外科病名虽只有17种，但对痈疽的病因病机已有一定的认识。最早提出用截趾手术治疗脱疽。 2 《伤寒杂病论》奠定了中医外科学的辨证论治基础。对肠痈等详细论述，所载大黄牡丹汤、乌梅丸等经典方剂。 3 华佗:号称外科鼻祖 (公元141—203年)，第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂进行剖腹术。 4 《金创瘛纵方》是我国已经丢失的第一部中医外科学专著。 (三)发展阶段:两晋南北朝隋唐五代时期 1、《刘涓子鬼遗方》是我国现仍保存的第一部中医外科学专著。 2 、《诸病源候论》:是我国第一部病因病机学专著，对许多外科疾病和40余种皮肤病病因病理论述，如:疥疮由疥虫引起等。 3、《千金方》是我国最早的一部临床实用百科全，记载了很多脏器疗法，如食动物肝脏治疗夜盲症，食牛羊乳治疗脚气病，食羊层、鹿靥治疗甲状腺肿大，都是现代科学证实了的临床经验。葱管做导尿管治疗尿潴留。 4、《圣济总录》提出了“五善七恶”，《太平圣惠方》补充和完善了“五善七恶”。 5、《世医得效方》是一本骨伤科专著，将骨伤科从外科中分离出来。 (四)成熟阶段:明清时期 1、陈实功的《外科正宗》是对后世影响最大的一部中医外科学专著，其“列证最详，论治最精”。 2、汪机的《外科理例》提出了“治外必本诸内”的思想，在序中指出:“外科者，以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之，然外科必本于内，知乎内，以求乎外，其如视诸掌乎。”并创制玉真散治疗破伤风。 3、陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部有关梅毒的专著，是世界上最早使用砷剂、汞剂来治疗梅毒的记载。 二、主要学术流派(重点) (一)正宗派: 以陈实功的《外科正宗》为代表。该书细载病名，各附治法，条理清晰，自唐到明的外科治法，大多收录，十分完备，后人有“例证最详，论治最精”的评价。该书重视脾胃，认为“外科尤以调理脾胃为要”，善于应用刀针手术及腐蚀药，使毒外泄，并倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪，对手术截除息肉(鼻痔)法，挂线、结扎痔漏等，描述精详，启迪后世。 (二)全生派 以清代王维德(字洪绪 )的《外科全生集》为代表。该书创立以阴阳为主的辨证论治法则，将常见的外 科疾病根据临床表现分为阴阳两大类，主张“阳和通腠、温补气血”的原则治疗阴证，并且创用阳和汤、阳和丸、小金丹、醒消丸、犀黄丸等方药治疗，并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针。 (三)心得派 以清代高锦庭《疡科心得集》为代表。该书首先将温病学说引进到外科领域中来。以温病三焦学说为借鉴，将疮疡分为上部、中部、下部，认为“盖以疡科之症，在上部者俱属风温、风热，风性上行故也;在下部者俱属湿火、湿热，水性下趋故也;在中部者多属气郁、火郁，以气火之俱发于中也”。并以温病卫气营血学说为指导，倡用犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等治疗疽毒内陷、疔疮走黄，显著提高临床疗效，至今仍具指导意义。 第二章 中医外科学范围、命名规律、术语解释 一、范围 (一)概念:是运用中医的基本理论、基本知识、基本技能来研究、探讨人体外部疾病的一门临床学科。 (二)范围:疮疡、瘿、乳房疾病、岩、皮肤病及性传播疾病、肛肠疾病、男性生殖系统疾病、周围血管疾病、外伤疾病及合并症、瘤等等。 (三)学科范围是在不断分化融合的。 二、外科疾病命名规律 以部位命名者，如乳痈、子痈、对口疽等。 以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。 以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。 以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。 以形态命名者，如蛇头疔、鹅掌风等。 以颜色命名者，如白驳风、丹毒等。 以疾病特征命名者，如烂疔、流注、湿疮等。 以范围大小命名者，如小者为疖，大者为痈等。 以病程长短命名者，如千日疮等。 以传染性命名者，如疫疔等。 另外，两种命名方法同时应用者也经常存在，如乳岩、肾岩翻花等，既含有部位，又具有疾病的特征。医学敎育网搜集整理以上所述仅是外科疾病一般常用的命名原则，个别疾病的名称例外者也是有的，但临床上应用较少。 三、术语解释 疡:也称外疡，是一切外科疾病的总称，所以古代称外科为疡科，外科医生为疡医。 疮疡:广义上是指一切体表外科疾病的总称;狭义是指发于体表的化脓性疾病。 肿疡:是一切外科疾病尚未溃破的肿块或结块。 溃疡:是一切外科疾病已经溃破的疮面或创面。(与西医的溃疡的异同:发生于皮肤黏膜表面，因坏死脱落而形成的缺损溃烂。 ) 胬肉:指过度生长的肉芽组织。 痈:痈者，壅也。指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。 外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患;内痈是生于脏腑的化脓性疾患。 疽:疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。常见的有有头疽和无头疽两类。有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。无头疽是指多发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎等。 根盘:指肿疡的基底部。 根脚:指小肿疡的基底部(尤指疔疮之脓 头的根部或深浅)。 护场:指正气对局部之肿势的约束或控制能力。 袋脓:指由于自溃或切口不当，脓液不能完全排出，潴留于脓肿之中。 袋脓 痔:痔有峙突之意，凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中有小肉突起者，古代均称为痔。如生于鼻腔内者称鼻痔(鼻息肉);生于耳道内者称耳痔(耳道息肉)等。由于痔的发病以肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。 漏:指溃口处脓水淋漓不止，犹如滴漏。它包括两种不同性质的病理改变，一是瘘管，指体表与脏腔之间的病理性管道，伴有脓水淋漓，具有内口和外口;医学教育网整理或溃口与溃口相通的病理性管道。二是窦道，指深部组织通向体表的病理性盲管，伴脓水淋漓，一般只具有外口而无内口。 痰:是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块，属有形之痰，多为阴证。临证中以痰取名的疾病归纳起来大致有两类:一类是疮痨性病变如流痰、子痰等;一类是囊肿性病变如痰包、痰核等。还有一些疾病虽不以痰命名，但其病因与痰有关，如气瘿、肉瘿等。 外科痰的含义有三:一是指病因或病机，如痰浊、寒痰;二是指体征，凡发于皮里膜外、筋骨关节，软如棉馒，硬如结核，按之有囊性感者;三是指病证，主要包括疮痨性疾病、囊肿性疾病。 结核:指生长于皮肉之间的圆形肿块;其不是病名，指的是体征;现已被肿块或结块所代替;与西医之结核完全不同。 应指:指在手法辨脓时，如肿疡中有脓时，检查者的手指就可获得液体冲击感，中医把它叫做应指，西医叫做波动感。其说明脓肿成熟。 癣:中医之癣是指凡皮肤增厚拌有鳞屑或渗液的皮肤病;西医之癣是指浅部真菌感染性皮肤病。 疥:含义有二，一指疥疮，指由疥虫引起的接触传染性皮肤病;一指全身性剧烈瘙痒性皮肤病。 毒:在外科毒的含义较为复杂，其有四:一、是指病因，如火毒热毒，特殊之毒等; 二、是指发病迅速，火热之象明显的疾病，如丹毒等; 三、是指具有传染性的疾病，如时毒等; 四、是指外科疾病中无确切病名者，如无名肿毒、胎毒、痧毒等。 顺证:“顺”就是正常的征象，但并不是指生理功能的正常情况。外科疾病在其发展过程中按着顺序出现应有的症状者，称为“顺证”。如阳证疮疡表现为初起疮顶高突，红肿疼痛，根脚不散;脓成顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐;溃后脓稠色鲜，腐肉易脱，肿消痛减;收口期疮面红活，新肉易生，疮口易敛。 逆证:“逆”就是反常的征象，外科疾病在其发展过程中不以顺序而出现不良的症状者，称为“逆证”。如阳证疮疡表现为初起疮顶平塌，根脚教漫，医学教育网整理不痛不热;脓成疮顶软陷，肿硬紫暗，不脓不腐;溃后皮烂肉坚无脓，时流血水，肿痛不减;收口期脓稀淋漓，新肉不生，色败臭秽，疮口难敛。 第三章 病因病机 第一节 病因 一、外感六淫 风、寒、暑、湿、燥、火 六淫邪毒均可成为外科疾病的致病因素。在发病过程中，由于风、寒、暑、燥的邪毒均能化热生火，所以外科疾病的发生，尤以热毒、火毒最为常见，故《医宗金鉴?外科心法要诀》说:“痈疽原是火毒生。” 二、感受特殊之毒 (一)种类:虫毒、蛇毒、狂犬毒、药毒、化学毒、食物毒、疫毒等。 (二)特点:发病迅速;具有较大的危险性;有的具有传染性。 三、外来伤害 (一)范围:高温、电、化学物品、放射性、寒冷、金刃损伤、跌打损伤等。 (二)特点: 1、可直接造成皮下淤血或伤口，如血肿、烧伤、冻伤等。 2、伤口可感受火热之毒，形成继发性感染; 3、伤口可感受风毒，发生破伤风等。 四、情志内伤 (一)机理:情志是指人的内在精神活动，包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，故又称七情。在一般情况 下，属于生理活动的范围，不会致病;相反，由于长期精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超过了人体 生理活动所能调节的范围，可使体内的气血、经络、脏腑功能失调，而发生外科疾病。 (二)特点:是乳房疾病、甲状腺疾病等的常见病因病机;是肿块性疾病的病理基础;常发生与肝经所 循行的部位;是导致血淤、痰凝的常见启动因素。 五、饮食不节 (一)范围:营养过剩、饮食中含有有毒物质、食入不足等。 (二)特点: 1、食用膏粱厚味、辛辣醇酒可损伤脾胃外发于体表造成疮疡、痔、肛裂、肛痈等病的发生;由饮食因素 引起的疮疡较外邪引起者更为严重。 2、是皮肤病的常见病因或促发因素。 3、是肿瘤发生的重要原因之一。 六、劳伤虚损 (一)范围:劳力、劳神、房室等。 (二)特点:多为慢性过程;多为虚证;病位较深，多在肝肾、筋骨关节;多为阴证。 七、病因与病位的关系 (一)人体上部的外科疾病 1、病因关系:多与风温、风热有关。 2、机理:风性向上。 3、常用治法:疏散风温风热。 (二)人体中部的外科疾病 1、病因关系:多由气郁、火郁引起。 2、机理:气火发于中。 3、常用治法:疏肝清火。 (三)人体下部的外科疾病 1、病因关系:多与湿热、寒湿有关。 2、机理:湿性趋下。 3、常用治法:清热燥湿、清热利湿;温化寒湿。 第二节 病机 一、总病机 (一)内容:气血凝滞，营气不从，经络阻塞，脏腑失和。 二、气血与外科疾病的关系 (一)气血盛衰与外科疾病的发生与否有着密切的关系。 (二)气血盛衰直接关系着外科疾病的起发、破溃、收口、病程。 三、脏腑与外科疾病的关系 (一)脏腑功能失调可引起疮疡的发生。 (二)脏腑功能失调可影响外科疾病的发生发展。 (三)脏腑内在的疾病可以反映于体表，体表的毒邪也可通过经络内传于脏腑。 (四)脏腑的受害与否是判断预后的一个重要依据。 四、经络与外科疾病的关系 (一)经络阻塞是总病机之一。 (二)局部经络的虚弱也能成为外科疾病的发病条件。 (三)患部所属经络与外科疾病的发生发展也有密切关系。 (四)经络是传导毒邪的通路。 第四章 诊断与辨证 第一节 辨病与辨证原则 一、原则:辨病与辨证相结合，先辨病，后辨证。 二、术语解释 (一)辨病: 辨病就是辨识具体的疾病，辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律，并与相关疾病鉴别诊断。 辨病程序: 1.详询病史 2.全面体检 3.注重局部 4.运用新技术和必要的辅助检查 5.综合 (二)辨证:在中医辨证理论指导下，运用正确的思维方法和四诊来收集与疾病有关的临床资料，然后依据八纲辨证、脏象学说、病邪学说、经络学说等进行综合分析和归纳，进而对其病变的病因病位、病变机理、功能状态及演变趋势等作出综合性的评定，从而得出一个证的概念。 辨病举例: 如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，而痈是局部光软无头，结块范围多在6—9cm左右，易脓，易溃，易敛，一般不会造成陷证。有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头，疮面渐渐腐烂，形似蜂窝，范围常超过9—12cm，难脓，难溃，常可合并内陷。肉瘿与石瘿均为瘿，但前者是良性肿瘤，后者是恶性肿瘤，其转归预后绝然不同，必须及早分明。所以，在外科领域中，辨病尤为重要。 辨证举例 如流痰发病缓慢，局部不红不热，化脓也迟，溃后脓稀薄如痰，不易收口，以阳证阴证来辨属阴证疮疡。但结合全身症状来辨，病的后期，如见日渐消瘦，精神萎顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，舌淡红，苔薄白，脉细或虚大者，属气血两亏证;如见午后潮热，夜间盗汗，口燥咽干，食欲减退，或咳嗽，痰中带血，舌红少苔，脉细数者，属阴虚火旺证。又如脱疽，根据疾病发展和临床表现特点，临床上常分为寒湿阻络证、血脉瘀阻证、湿热毒盛证、热毒伤阴证和气血两虚证。 第二节 外科阴证阳证的辨证 一、概念:以阴阳为纲，根据患者的临床表现，将外科疾病简要地分为两大类，即阴证、阳证的一种独特的辨证方法。 《疡医大全》说:“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃医道之纲领。阴阳无谬，治焉有善。医道虽繁，可以一言蔽之者，曰阴阳而已。” 二、意义: (一)使外科疾病的辨证与治疗不发生原则性错误。 (二)可以正确掌握外科疾病的进程与预后。 三 辨证方法 阳证 阴证 发病 急 缓 病位 浅在，多在皮肉 深，多在筋骨关节 病程 短 长 红肿热痛 明显 不明显 肿势 肿势局限， 肿势平塌， 根脚高突 根脚散漫 脓液 黄白稠厚， 稀薄污浊， 明净味腥 杂质味臭 全身表现 严重者可有 无或有虚寒证候， 火热之象 或有阴虚内热证 预后 易消，易溃， 难消，难溃， 易敛，佳 难敛，不佳 治法 清热解毒 温阳散寒 四、注意事项 (一)注意假象。 (二)阴证、阳证是可以转化的。 依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布，可以推求疾病所属何经，从而根据各种情况，结合循经用 药，可以提高疗效。 第三节 经络辨证 一、人体各部所属经络 头顶 正中属督脉经;两旁属足太阳膀胱经。 面部、乳部 属足阳明胃经(乳房属胃经，乳外属足少阳胆经，乳头属足厥阴肝经)。 耳部前后 属足少阳胆经和手少阳三焦经。 手、足心部 手心属手厥阴心包经;足心属足少阴肾经。 背部 总属阳经(因背为阳，中行为督脉之所主，两旁为足 太阳膀胱经)。 臀部 外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。 腿部 外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。 腹部 总属阴经(因腹为阴，中行为任脉之所主)。 二、十二经络气血之多少 (一)分类 1、多血少气之经:太阳;厥阴。 2、多气少血之经:少阳;少阴;太阴。 3、多气多血之经:阳明。 (二)临床意义 1、多血少气之经:血多宜淤滞，气少外发较缓;治疗时重在破血，重在补托。 2、多气少血之经:气多宜郁结，血少疮口不易愈合;治疗时重在行气，重在补养血分。 3、多气多血之经:病发该经易消、易溃、易敛，多为实证;治疗时重在行气活血。 三、循经用药: (一)尽量使用归经与病变经络有关的药物。 (二)引经药。 手太阳经用黄柏、藁本 足太阳经用羌活 手阳明经用升麻、石膏、葛根 足阳明经用白芷、升麻、石膏 手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮(上)、青皮(中)、附子(下) 足少阳经用柴胡、青皮 手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白 足太阴经用升麻、苍术、白芍 手厥阴经用柴胡、丹皮 足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸 手少阴经用黄连、细辛 足少阴经用独活、知母、细辛 第四节 局部辩证 外科疾病中的疮疡与皮肤病，局部必有不同程度的自觉症状与他觉症状，主要包括肿、痛、痒、脓、麻木 以及皮肤病的各种损害，而引起这些症状的原因不同，程度有异。因此，根据这些不同情况，可以分辨疾 病的性质，有利于诊断和治疗。但这些症状不是孤立的，必须综合分析，才能抓住引起这些证候的主要因素，为治疗提供依据。 一、辨肿 形成机理:是由各种病因作用于人体后，局部气血凝滞，经络阻塞所成。 (一)辨肿的外形 1、局限性 红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。 2、弥漫性 肿势平坦，散漫不聚，边界不清，阳证见之，为邪甚毒势不聚;阴证见之，为气血不充。 3、全身性 疮疡溃后而见头面、手足虚浮，为脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。肿的外形，一般来说，凡病发在皮肤浅表、肌肉之间的，肿势高突而带掀红，发病较快，并有易脓、易溃、易敛的特点。若病发在筋骨、关节之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点。 (二)病因辨证 1、热:红，热，痛。多见于阳证。 2、寒:红热不明显，酸痛，得热则缓。多见于阴证。 3、风:起病急，肿势宣浮，游走不定;或位于人体上部。多见于皮肤病或人体上部的外科病。 4、湿:或凹陷性水肿，或积液，或水疱，或流液，或疾病位于人体下部。多见于皮肤病、肛肠病等。 5、痰:软如棉馒，硬如结核，不红不热，皮色不变，好发于颈部、甲状腺、乳房等部位。多见于阴证、肿块性、囊肿性疾病。 6、气:或肿势弥漫，如按气囊，可有捻发音;或外科疾病拌有气郁症状者。多见于肿块性疾病、皮下气肿等。 7、淤血:起病急，局部突然呈褐色、青紫色，剧烈疼痛，或外科疾病拌有传统淤血症状者。多见于血肿、皮下淤血、肿块性疾病。 (三)肿块:大小、数目、形状、质地、活动度、部位、边界、疼痛等 (四)注意点 1、组织致密部位的辨肿:肿势不明显，疼痛剧烈，易向疏松部位扩散。如手掌、足掌。 2、组织疏松部位的辨肿:肿势弥漫而明显，并易于蔓延。如手背、足背、颈前、眼睑等部位。 3、大腿部位的辨肿:肿势虽然严重，但外观不明显。 二、辨疼痛 (一)机理:是由气血凝滞，阻塞不通所致。 (二)病因辨证 1、热:红，热，灼痛，遇冷则减。多见于阳证。 2、寒:不红不热，酸痛，遇热则减。多见于阴证。 3、风:游走不定的疼痛，变化较快。 4、气:攻痛无常，并与情志因素有关。 5、湿:疼痛伴有肢体沉重、凹陷性水肿、流液等，或发生于人体下部者。 6、痰:疼痛轻微或无，皮色不变，日久不消。 7、化脓:啄痛(又称鸡啄痛)，浅表者可应指，多见于阳证疮疡化脓之时。 8、淤血:刺痛、剧痛，皮色可呈褐色、青紫色，或疼痛伴有淤血证候者。多见于血肿等。 (三)疼痛的术语解释 1、卒痛:突然发作的剧痛，多见于急性疾病。 2、阵发痛:时轻时重，时痛时停。 3、持续痛:疼痛的程度、时间没有变化，疼痛不止。 4、刺痛:针刺样疼痛。多见于皮肤痛。 5、钝痛:与刺痛相反，反映不甚。多见于筋骨关节疼痛。 6、灼痛:烧灼样疼痛。多见于阳证疼痛。 7、裂痛:撕裂样疼痛。多见于肛裂、皲裂。 8、酸痛:疼痛伴有酸楚感。多见于寒痛。 9、胀痛:疼痛伴有胀紧感。多见于血肿、癃闭等。 10、绞痛:发病急骤，痛如刀绞。如胆绞痛、肾绞痛等。 11、啄痛:痛如鸡啄，呈有节律性跳痛。多见于阳证疮疡化脓之时。 12、抽掣痛:除有牵扯作痛之外，伴有放射痛，传导至邻近部位。常见于恶性肿瘤晚期。 三、辨瘙痒 (一)形成机理 急性皮肤病的瘙痒多由于风、湿、热、虫、毒客于肌肤造成皮肉间气血不和所成;慢性皮肤 病的瘙痒多由于血虚日久，生风生燥，肌肤失于濡养所致。 (二)病因辨证 1、风:全身性瘙痒;游走不定的瘙痒;骤起骤消的瘙痒;干性瘙痒。如瘾疹、牛皮癣等。 2、湿:瘙痒伴有糜烂、流液等。如湿疹等。 3、热:瘙痒伴有皮色发红、灼热，或伴有全身火热症状者。 4、虫:剧烈瘙痒，如虫行皮中，有的具有传染性。如疥疮、癣等。 5、血虚风燥:慢性皮肤病或伴有血虚症状;皮肤增厚、干燥、脱屑，甚至苔癣样变;干性瘙痒。 四、辨脓 (一)形成机理:是外科化脓性疾病常见的病理产物，是由皮肉之间热胜肉腐蒸酿所成，由气血所化生。 (二)成脓的意义:是邪正斗争的结果，是疮疡在不能消散的情况下所出现的结果，出脓是正气载毒外出 的表现。 (三)成脓的指征 阳证 阴证 表浅 红肿热痛明显， 红肿热痛不明显 应指 应指 深部 红肿热不明显 红肿热痛不明显 有明显的深压痛 穿刺有脓有时可 穿刺有脓，全 伴有阴虚内热表 身火热症状明显 现 (四)辨脓方法 1、按触法 (1)适应症:表浅脓肿。 (2)成脓指征:应指。 (3)操作:脓肿大者的操作;脓肿小者的操作。 2、穿刺法 (1)适应症:体表深部或内脏脓肿。 (2)成脓指征:穿刺有脓。 (3)操作 3、透光法 (1)适应症:手指或足趾的化脓。 (2)成脓指征:局部有深黑色阴影为有脓。 (3)操作 4、点压法 (1)适应症:手指或足趾化脓但脓液很少的情况下。 (2)成脓指征:有局限性的剧痛点。 (3)操作: (五)脓液辨证 1、脓的形质:宜稠厚不宜稀薄。脓液稠厚者元气充足，脓液稀薄者元气虚弱。 2、脓的色泽:宜明净不宜污浊。黄白稠脓，明净者气血充足，最为佳象;黄白稠脓，较为污浊者，多为气火有余;夹有杂质者预后不佳。 3、脓的气味:宜腥不宜臭。一般略带腥味，脓液稠厚，大多是顺证;脓液腥秽恶臭的，其质必薄，大多是逆证，而且常是穿膜损骨之征。 (六)注意事项 1、应指力量:应指有力者为厚脓，气血充足;应指无力者为薄脓，气血不足，愈合较慢。 2、注意假象:仔细按之看有无波动感 。 3、化脓日期:如痈一般化脓为7天，暑湿流注重4天，手足疗疮约10天左右，乳痈约为10天，流痰需6个月至1年以上。如用抗生素治疗后不能消散者，化脓的时间则均可延迟。 肿疡在不能消散吸收的情况下，破溃而形成溃疡。由于人体的正气强弱有异、疾病的性质不同，局部溃疡所表现的形态与色泽也有所不同。医生可以通过辨溃疡局部的形色分析病情，判断转归和预后。 第四节 辨溃疡 一、阳证溃疡:颜色红活鲜润，黄白稠脓，感觉正常，容易收口。 二、阴证溃疡:颜色灰暗，不知痛痒，脓液稀薄或夹有血水，或夹有死骨，或夹有干酪洋物质，脓液淋漓不断，久不收口，容易形成漏管。 三、走黄溃疡:有原发疔疮病灶，疮顶突然陷黑无脓，肿势迅速向四周扩散。 四、虚陷溃疡:有除了疔疮之外的其他阳证疮疡病灶存在，腐肉已祛，新肉不生，溃疡面光白板亮，状如镜面。 色泽 阳证溃疡 阴证溃疡 形态 五、压迫性溃疡:初起受压部位暗红，渐趋青紫，局部皮肤黑色坏死，形成界限清楚的溃疡。多见于褥疮。 六、疮痨性溃疡:有疮痨病史，起病缓慢，溃疡面色不鲜，时流稀薄的夹有败絮样物质的脓液，较难收口，容易形成漏管，溃疡常呈凹陷形或潜行性空腔。如瘰疬、流痰、乳痨、子痰等。 压迫性溃疡 疮痨性溃疡 七、恶性溃疡:溃疡呈菜花状或火山口状，底部高低不平，可流出恶臭的血性分泌物。多见于恶性肿瘤的中期及晚期。 八、梅毒性溃疡:其边缘削直而如凿成或略微内凹，基底高低不平。 恶性溃疡 梅毒性溃疡 第六节 辨善恶顺逆 一、临床意义:判断外科疾病的预后凶吉。 二、概念: (一)善、恶、顺、逆证都是指病理过程，尤其“善”、“顺”并不是指生理状态; (二)如为顺证、善证预后较好，逆证、恶证预后不佳; (三)顺证、逆证是根据局部临床表现判断的;善证、恶证是根据全身表现判断的; (四)顺证是指外科疾病在发展过程中按照应有的顺序出现的临床表现，逆证与顺证相反，在外科疾病发展的过程中不按应有的顺序出现的不良的临床表现。 三、临床表现 (一)善证、恶证 (二)顺证、逆证 第五章 治疗 ?分类:分内治法、外治法两大类 ?外科治疗特点:与大内科相比;与西医外科相比。 第一节 外治法 ?概念:是指运用药物、手术以及其他方法，施治于病变部位或体表的一定部位以达到治疗目的治疗方法。 ?分类:药物疗法、手术疗法、其他外治法三类。 一、药物疗法 ?概念:又叫做外用药，是指将药物制成一定的剂型，使用于病变部位或体表的一定部位，以达到治疗疾病目的一类外治法。 ?分类:膏药、油膏、箍围药、掺药、草药等。 (一)膏药 1、概念及制备:又称硬膏，是将药物放于植物油中煎熬至一定程度，去药渣存油，加入黄丹浓缩成膏(此时称为药肉) 摊在纸、布、狗皮等物上使用;或将药物与油脂反复捶捣成膏再摊在纸、布、狗皮等物上使用者。 2、作用或优点:富于粘性，容易固定，使患部减少活动;保护溃疡面;能起到热疗作用，改善局部血液循环。 3、适应症:较广，一切外科病初起、已成、溃后各个阶段，均可应用。 4、常用代表药物: (1)太乙膏、千捶膏:二者药性寒凉，均能解毒消肿，可用于外科阳证各个阶段。前者又能生肌，后者偏于提脓祛腐。 (2)阳和解凝膏:药性温热，具有温阳散寒，化痰通络，行气活血之功，主要用于外科阴证未溃阶段。 (3)咬头膏:具有较强腐蚀性，有蚀破疮头之功，适用于脓肿已成，患者不愿手术者。 5、用法:薄型膏药宜用于溃疡，宜勤换;厚型膏药多用于肿疡，不宜勤换，5~7天一次。 6、注意事项 (1)防止膏药风的发生。 (2)溃疡脓液、渗液较多时不宜使用膏药。 (3)膏药不可停用过早，否则容易再次感染，或形成红色瘢痕。 (二)油膏 1、概念及制备:又叫软膏，是将药粉与油脂搅拌均匀成膏状的制剂;或将药物放入植物油中煎熬至一定程度，祛除药渣，将药油浓缩成膏状的制剂。 2、作用或优点:柔软润滑，不易板结，可大面积涂布。 3、适应症:较广。适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，肛门病等。 4、常用药物: (1)金黄膏、玉露膏:二者具有解毒消肿，散淤化痰之功，适用于外科阳证。金黄膏长于散结，适用于红肿热痛而有结块或迁延成慢性炎症者;玉露膏善于解毒，常用于红肿热痛漫肿无块者。 (2)冲和膏:药性平和，有活血止痛，消肿散结之功，适用于半阴半阳证。 (3)回阳玉龙膏:药性温热，具有温阳散寒，活血化痰之功。适用于外科阴证。 (4)生肌玉红膏、红油膏:具有祛腐生肌之功，可用于一切溃疡腐肉未脱，新肉未长之时。 (5)生肌白玉膏:润肤、生肌、收敛，适用于脓腐已祛，新肉不长之时。 5、注意事项 (1)溃疡或新肉生长之时宜薄摊。 (2)溃疡脓水或渗液过多不宜使用。 (3)要注意患者对药物或凡士林过敏。 (三)箍围药 1、概念及制备 (1)概念:是将药粉与一定的液体调制成糊状的制剂。 (2)制备:阳证用新鲜的中草药榨取的汁液调制，如蒲公英、败酱草、野菊花、马齿笕等;阴证用酒、醋调治;半阴半阳证用葱、姜、蒜、韭所榨取的汁液调制。 (3)调制液体的选择 以醋调者，取其散瘀解毒; 以酒调者，取其助行药力; 以葱、姜、韭、蒜捣汁调者，取其辛香散邪; 以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者，取其清凉解毒， 以鸡子清凋者，取其缓和刺激; 以油类调者，取其润泽肌肤。 其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疖肿效果较好;如上述液体取用有困难时，则可用冷茶汁加白糖少许调制。 2、作用:箍束疮毒。 3、适应症:凡疮疡无论初起，还是成脓、溃后，只要是肿势散漫而没有明显结块者。 4、常用药物:与油膏前四种同名药相同。 5、用法:由于箍围药的药性有寒、热的不同，所以在应用时也应分别使用，才能收到预期效果;如金黄散、玉露散药性寒凉，功能清热消肿、散瘀化痰，适用于红、肿、热、痛的一切阳证。金黄散对肿而有结块者，尤其对急性炎症控制后形成慢性迁移性炎症时更为适宜。玉露散对炖红、灼热、漫肿无块，女口丹毒等病效果更佳。回阳玉龙膏药性温热，功能温经活血、散寒化痰，适用于不红不热的一切阴证。冲和膏药性平和，功能行气疏风、活血定痛、散瘀消肿(适于疮形肿而不高，痛而不甚，微红微热，介于阴阳之间的半阴半阳证。 6、注意事项 (1)应敷满整个病变部位，并超过肿势范围。 (2)不要敷在疮面或疮头上。 (3)要经常保持湿润，防止板结。 (4)疮疡初起肿势局限者不宜使用。 (四)掺药 1、概念及制备 (1)概念:是将药物研成极细的粉末，然后配制成方，使用时将其或掺入膏药、油膏中，或直接撒布于患部，或制成药线使用的一种制剂。 (2)制备: 2、分类及作用(功能):消散、提脓祛腐、腐蚀、平胬、生肌收口、止血等。 (1)消散类 * 作用:渗透、消散，可以使疮毒移深居浅，肿消毒散。 * 适应症:适用于疮疡初起肿势局限于一处者。 * 常用药物: ?阳毒内消散、红灵丹解毒消肿，化痰活血，适用于外科阳证疮疡初起肿势局限于一处者。 ?阴毒内消散、桂麝散、黑退消温阳散寒， 活血化痰，适用于外科阳证疮疡初起肿势局限于一处者。 * 注意事项:如有汞中毒或对汞过敏者，应使用其替代药;肿势散漫者不宜使用。 (2)提脓祛腐类 * 作用:排泄减少脓液，使坏死组织尽早脱落。 * 适应症:脓肿切开或自溃后脓液、腐肉未尽者。 * 常用药物:主要药物是升丹制剂，如有 汞中毒或对汞过敏者使用黑虎丹。由于升丹药力过猛，可加赋形剂，制成九一丹、八二丹、七三丹、五五丹使用。九一丹、八二丹一般用于阳证;七三丹、五五丹一般用于阴证。 * 用法:或制成外粘药线，或直接撒布于患部，或掺入膏药、油膏中使用。 * 注意事项:汞中毒或对汞过敏者禁用;不宜大面积使用;颜面部慎用升丹制剂;有汞中毒或汞过敏症状者立即停用;不要使用刚制备好的升丹制剂;应用黑瓶贮存升丹制剂。 (3)腐蚀类 * 作用:利用其腐蚀作用，使非正常组织得以脱落。其可蚀破疮头，扩大疮口;腐蚀赘疣; 攻溃拔核;腐蚀痔核;腐蚀化管。 * 常用药物:白降丹可蚀破疮头，扩大疮口，用于脓肿已成患者不愿手术者，或疮口过小者;其有攻溃拔核之功，可用于瘰疬;其有腐蚀赘疣之力，常用于寻常疣;其可腐蚀化管，用于漏管。三品一条枪腐蚀化管，用于漏管。枯痔散腐蚀痔核，可用于内痔。 * 注意事项:同升丹制剂。 (4)平胬类 * 作用:平复胬肉。 * 适应症:溃疡肉芽组织高突，过度生长。 * 常用药物:平胬丹。 (5)生肌收口类 * 作用:促进皮肉生长，使溃疡早日愈合。 * 适应症:溃疡脓腐已尽或将尽，新肉生长之时。 * 常用药物:生肌散、八宝丹。 * 注意事项:脓腐较多或已成漏管不宜使用。 (6)止血药 * 作用:具有收涩止血的功能，使血液凝固，以达到止血的目的。 * 适应症:外伤或溃疡出血属于小血管出血者。 * 常用药物:桃花散用于溃疡出血;圣金刀散用于外伤出血;云南白药各种出血均可使用。 * 用法:所用止血药应予消毒，用时将其撒于出血处，并应加压包扎。 * 注意事项:大出血不要使用该种方法。 (五)新鲜草药外敷 1、适应症:外科阳证肿疡;毒蛇咬伤;皮肤病瘙痒;外伤浅表出血。 2、用法: 3、注意事项:捣烂外敷时应先将新鲜草药洗净，再用高锰酸钾溶液消毒;阴证或溃疡禁用;经常保持湿度。 二、手术疗法 ?概念:是在人体局部运用器械并进行手法操作的一类外治方法。 (一)脓肿切开术 1 概念:运用手术刀将脓肿切开，使脓腐通畅地排出体外，以达到毒随脓泄，肿消痛止目的的一种手术方法。 2、适应症:不论阴证、阳证，体表还是内脏，只要是脓肿成熟就可使用。 3、切开时机的选择:表浅者应指;深在者穿刺有脓;特殊检查有脓。 4、切口方向:总的原则是循经直开，并在脓肿的最低点作刀口。 5、切口的深浅大小:以能通畅排出脓液为准。 6、操作: 7、注意事项: (二)烙法 ?概念:是运用针具或烙器，经过物理加 温烧红后，在人体局部操作的一种手术方法。 ?分类:火针烙法、烙铁烙法。 1、火针烙法 (1)概念及分类:是将针具经过物理加温烧红后，在人体局部操作的一种手术方法。可分为细针烙法、 粗针烙法两种。主要讲后者。 (2)适应症:外科阴证脓肿的切开或扩创。 (3)操作: (4)注意事项:阳证禁用;筋骨关节禁用;胸腹腰背切忌深刺;颜面、皮肉薄弱之处禁用。 2、烙铁烙法 (1)概念:是将烙器经过物理加温烧红后，烧灼局部，以达到消除赘生物或止血目的的一种手术方法。 (2)适应症:各种外伤所造成的出血;疣、息肉等。 (3)操作: (4)注意事项:防止晕厥;恶性肿瘤、血瘤等禁用。 (三)砭镰法 1、概念:是用三棱针或手术刀的刀尖浅刺体表部位，并放出少量血液，以达到毒随血泄的一种手术方法。 2、适应症:外科急性阳证，主要是丹毒、红丝疔。 3、操作: 4、注意事项:阴证、虚证禁用;不要刺得太深，以出血为度。 (四)挑治疗法 1、概念:是在人体的腧穴、敏感点或一定的区域内，用三棱针挑破皮肉，并挑断部分纤维组织，通过刺激经络达到治疗疾病目的的一种手术方法。 2、适应症:内痔、血栓性外痔、肛裂、脱肛、肛门瘙痒、多发性疖肿、瘰疬等。 3、操作: 4、注意事项:孕妇、严重心脏病、出血倾向等情况禁用。 (五)挂线法 1、概念:是运用丝线、药线、橡皮筋扎紧漏管管壁，使其气血阻断，管壁坏死，以达到切开挂断漏管的一种手术方法。 2、优点:其出血量少，操作简便，具有西医手术至今不能替代的优势。 3、适应症:疮疡所形成之漏管。 4、操作: 5、注意事项:动作要轻柔，防止形成假道;要经常注意挂线的紧张度。 (六)结扎法 1、概念:是利用线的紧力，将患病部位的基底部扎紧，阻断血液循环，使其坏死脱落;或者将断裂的血管扎紧，达到止血目的的一种手术方法。 2、适应症:瘤、疣、内痔、息肉、脱疽等;血管断裂出血。 3、操作: 4、注意事项:应将线扎紧;应待扎线自然脱落，不要硬拉，以免出血;血管瘤、恶性肿瘤等禁用。 三、其他疗法 (一)引流法 ?概念:在脓肿切开或自溃后运用各种引流物、扩创手术，防止刀口过早闭合，使脓液通畅排出体外的一类外治法。 ?分类:药线引流、导管引流、扩创引流。 1、药线引流:分为外粘药线、内裹药线。 (1)外粘药线 * 概念及制备:是将桑皮纸、丝绵纸或拷贝纸根据疮口的深浅大小，裁成长短宽窄不同的纸条，再搓成绞形之药线消毒备用，临用时外蘸生理盐水或麻油，再粘附提脓祛腐药插入疮口中使用。 * 作用:引流脓液;探查脓肿深浅;探查有无死骨。 * 适应症:脓肿疮口过深过小者。 * 外粘药物:升丹或黑虎丹。 (2)内裹药线 * 概念及制备:是将桑皮纸、丝绵纸或拷贝纸根据疮口的深浅大小，裁成长短宽窄不同的纸条，将药物预先放在纸条中搓成药线备用，使用时将其插入漏管中。 * 作用:腐蚀化管。 * 适应症:脓肿已成漏管者。 * 内裹药物:白降丹、枯痔散。 (3)注意事项:应留出一小部分药线，并固定在疮口的下方;脓液已尽不必再插药线。 2、导管引流 (1)概念:是将特制的导管插入脓腔中，以更加通畅地排泄脓液的一种引流方法。 (2)作用:引流脓液。 (3)适应症:体表深部脓肿、内脏脓肿或手术引流。 (4)注意事项:应把导管固定在疮口或切口的下方，防止掉入腔内;经常保持引流管的通畅。 3、扩创引流 (1)概念:是运用手术扩大疮口，清除坏死组织，以达到排除脓腐目的的一种引流方法。 (2)作用:扩大疮口，清除坏死组织。 (3)适应症:脓肿疮口过小;袋脓;瘰疬;脂瘤破溃等。 (二)垫棉法 1、概念:是用棉花或纱布块衬垫疮疡或漏管局部，凭借压力使脓腔或漏管中的脓液通畅排出体外，或使过大的脓腔的皮肤与新肉得以粘合的一种外治方法。 2、适应症:袋脓;漏管脓液不易排出;脓腔过大，虽然脓腐已尽、新肉已长，但皮肉一时不能粘合者。 3、操作: 4、注意事项:急性炎症禁用;用于袋脓或漏管时，不要盖住疮口或漏口。 (三)药筒拔法:是运用一定药物与竹筒同煮，乘热拔合于疮口或伤口上，以吸出脓液或毒液的一种外治法。主要用于有头疽脓液不得外出、毒蛇咬伤;下肢丹毒反复发作。 (四)熨法:是将药物用醋或酒炒热，再用布包温熨人体局部的一种外治方法。 (五)热烘疗法 1、概念:是在患病部位涂上油膏后，再用热力烘烤，以达到气血流畅，油膏更好地渗透入局部的一种外治方法。 2、适应症:凡皮损呈肥厚、干燥、脱屑等都可使用。 3、操作: 4、注意事项:皮肤呈急性炎症禁用。 (六)浸渍法 1、概念:是将药物煎成汤剂，来淋洗、湿敷、或浸泡局部的一种外治方法。 2、用法: (1)湿敷:冷敷;热敷等。 (2)换药:清洗伤口或疮面。 (3)冲洗:冲洗管腔等。 (4)浸泡:如局部的皮肤病、烧伤、足疗等。 (5)药浴:皮肤病、风湿或类风湿等。 3 注意事项:如使用于糜烂、溃疡时，一定要反复过滤沉淀;如使用于糜烂、溃疡、外伤时，用本法后，一定要用无菌之吸水纸吸干水渍。 (七)冷冻疗法 1、概念:是利用低温来作用于患病部位，使其坏死脱落的一种外治方法。 2、适应症:瘤、疣、痔核、痣、早期皮肤癌等。 3、操作: (八)激光疗法 1、概念:是利用各种不同类型激光来治疗疾病的一种外治方法。 2、类型: (1)弱激光:功率较小，可起到热理疗作用，如用于一些炎症等等。 (2)中、强功率激光:起到烧灼、汽化、凝固病变组织的作用。可用于瘤、疣、痔核、痣、部分皮肤良、 恶性肿瘤等。 第二节 内治法 一、消法 (一)概念:运用不同的具体内治法及其方药使初起之肿疡得以消散，是一切肿疡初起的治疗总则。 (二)适应症:外科疾病初期(初起)。 (三)治则:祛邪。 (四)具体治法: (五)注意事项:疮形已成不能使用本法。 二、托法 (一)概念:运用补养气血和透脓的药物，扶正托毒，使毒邪不致扩散及内陷的一种内治法。 (二)适应症:外科疾病中期。 (三)治则:祛邪与扶正并用(攻补兼施)。 (四)具体治法: 1、透托法 (1)适应症:肿疡不能消散即将成脓或溃后脓出不畅的毒盛正不虚的实证。 (2)代表方药:透脓散(黄芪、当归、山甲、皂刺、川芎)。 (3)方药分析: 2、补托法 (1)适应症:疮形平塌，肿势散漫或溃后脓液稀少，肿势不消的毒盛正已虚的虚实夹杂证。 (2)代表方药:托里消毒散(黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、白芷、皂刺、桔梗、 银花)。 (3)方药分析: 3、透托法与补托法的比较 相同之处 适应症 中期 基本大法 同属托法 组方原则 补养气血与透脓药物同用 不同之处 透托法 补托法 适应症 毒盛正不虚的实证 毒盛正已虚的虚实夹杂证 代表方剂 透脓散 托里消毒散 药物力量 透脓大于 补养气血大于 对比 补养气血的力量 透脓的力量 (五)注意事项:疮形已成不可用透托法;毒盛正不虚的实证及虚证都不可用补托法。 三、补法 (一)概念:运用补虚的药物，扶助正气，消除虚象，促进皮肉生长，使溃疡早日愈合的一类内治法。 (二)适应症:外科疾病后期。 (三)治则:扶正。 (四)具体治法: (五)注意事项:毒邪未尽之时不能纯用补法。 疮 疡 下篇 各论 疮 疡 概 说 概念 疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病。 分类 急性、慢性 病因 外感:外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害 内伤:情志内伤、饮食不节、劳伤虚损等 疮疡的致病因素分外感和内伤两大类。疮疡最常见的致病因素为热毒、火毒。《医宗金鉴》说: “痈疽原是火毒生”。其表现大多为火毒、热毒之象。此为古人所说的“五气过极，均能化热生火”，“五 志化火”，“膏粱之变，足生大丁”。疮疡从外感受者轻，因脏腑蕴毒而内发者重。 病机 气血凝滞、营卫不和、经络阻塞、脏腑功能失调 最终病因病机简化:外感六淫邪毒、情志内伤、饮食不节----导致机体气血凝滞---营卫不和----经 络阻塞---热胜肉腐，肉腐为脓。 治疗 内外结合、中西结合、辨证施治 第一节 疮疡.疖 概念 疖是发生在肌肤浅表部位、范围 较小的急性化脓性疾病。 特点 肿势局限, 3cm，突起根浅、局部色红灼热疼痛 易脓、易溃、易敛 分类 有头疖、无头疖、蝼蛄疖、疖病 西医病名 疖、头皮穿凿性脓肿、疖病 诊断 疖 局部红肿热痛，范围小，可伴热证。 有头疖:突起根浅，有脓头，脓出即愈。 无头疖:无脓头，化脓快，愈合快。 蝼蛄疖:多发于儿童头部 ?坚硬型——形小根脚坚硬，一处未愈，他处又起。 ?多发型——疮如梅李，三五相连，溃脓不愈，久如蝼蛄串穴。 疖病:好发于项后发际、背部、臀部; 疮数多，反复发作，缠绵难愈; 消渴、习惯性便秘、营养不良者易患。 鉴别诊断 痈——单发，无头，顶高色赤，范围大 颜面疔疮——根脚深，状如钉丁，范围大 囊肿型痤疮——粉刺 治疗 内治 主要治则——清热解毒 暑疖——清暑化湿解毒 疖病——扶正固本，清热解毒 消渴病——兼相关治疗(思考:为何消渴病易患疖,) 思考, 1.代谢紊乱 ,全身一般情况不佳 ,抵抗力较差 ; 2.血糖升高 ,给细菌的生长提供了很好的培养基 ; 3.皮肤有血管和神经病变 ,供血不良 ,感觉不灵 ,自 我保护机能较差 ,皮肤复原能力不强。 辨证论治 热毒蕴结:气实火盛—清热解毒 —五味消毒饮、黄连解毒汤 暑热浸淫:夏秋季节，小儿及产妇多见 —清暑化湿解毒—清暑汤 体虚毒恋，阴虚内热:此愈彼起，伴阴虚内热 —养阴清热解毒—仙方活命饮合增液汤 体虚毒恋，脾胃虚弱:泛发，伴脾胃虚弱表现 —健脾和胃，清热化湿—五神汤合参苓白术散 治疗 外治 初起——小者:千捶膏、三黄洗剂 大者:金黄散、玉露散，银花露调敷 脓成——切开排脓，九一丹，太乙膏 脓尽——生肌散，白玉膏 蝼蛄疖——十字切开，出血应加压包扎，死骨 松动应钳出，可加垫棉法 其他疗法 清解片、六应丸、六神丸 第二节 疮疡?疔 概念:疔是发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。 特点:疮形虽小，根脚坚硬，状如钉丁，病情变化迅速，易造成毒邪走散。 分类:分为颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔五种。 疮疡.疔.颜面部疔疮 概念:颜面部疔疮是指发生在颜面部的急性化脓性疾病。 特点:是疮形如粟，坚硬根深，如钉丁之状，全身热毒症状明显，病情变化迅速，易成走黄之变。 西医病名:颜面部疖、痈。 诊断 ,、临床表现 好发部位:额、唇、鼻、眉、颧。 局部:初起粟粒状脓头，逐渐红肿热痛，范围,,,cm左右，根深坚硬，状如钉丁。 中期(,,,d)肿势渐大，疼痛加剧，脓头破溃 后期(第,,,,d)肿势局限，顶高根软溃脓，脓栓(疔根)随脓外出。 全身:重者恶寒发热，后期肿消痛止，身热减退。 诊断 变证: 走黄——疮顶陷黑无脓，烦躁壮热，神昏谵语流注、内痈、附骨疽 2、辅助检查:WBC ?，细菌培养+药敏。 鉴别诊断 疖——,3cm，无明显根脚，无明显全身症状。 治疗 辨证论证 内治 热毒蕴结 :红肿高突，根脚收束，头痛发热 ——清热解毒——五味消毒饮、黄连解毒汤 火毒炽盛:疮形平塌，肿势散漫，皮色紫暗，焮热 疼痛。伴高热头痛，烦渴呕恶——凉血清热解毒 ——犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮 外治 初起:箍毒消肿 —— 金黄散、玉露散 脓成:提脓祛腐 —— 九一丹、八二丹 脓出不畅 —— 药线引流 脓熟 —— 切开排脓 溃后:提脓祛腐 —— 九一丹 生肌收口 —— 生肌散、红油膏 治疗 疮疡?疔?手 足 部 疔 疮 概念:手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病。 特点:手部发病多于足部，易损筋伤骨， 影响手的功能。 西医病名:甲沟炎、化脓性指头炎、化脓性腱鞘炎、掌中间隙感染、足底皮下脓肿等。 代指(甲下积脓)，蛇背疔(甲后)，螺疔(螺纹面)蛀节疔(手指指节间)，泥鳅疔(一直通肿) 病因病机 诊断 临床表现 外伤史、局部红肿热痛、关节功能受限、 病久可伤筋损骨。 蛇眼疔、蛇头疔、蛇肚疔、托盘疔、足底疔 辅助检查 X线摄片，血常规，细菌培养+药敏 治疗 辨证论治 内治 火毒凝结——局部红肿热痛，麻痒相兼，畏寒发热 ——清热解毒——五味消毒饮、黄连解毒汤 热胜肉腐——红肿明显，痛如鸡啄——清热透脓托毒 ——五味消毒饮、黄连解毒汤加皂角刺、炙山甲 湿热下注——足底部红肿热痛，恶寒发热 ——清热解毒利湿——五神汤合萆解渗湿汤 外治 初期:金黄膏、玉露膏外敷 蛇眼疔——10%黄柏溶液湿敷 溃脓期:切开排脓，八二丹或九一丹药线 插入疮口，金黄膏或红油膏外敷 治疗 切开方法 蛇眼疔——沿甲旁0.2cm处挑开引流;甲下 积脓切除部分指/趾甲，重者拔甲 蛇头疔——指掌侧面纵形切开 蛇肚疔——手指侧面纵形切口，不超越关节 托盘疔——依掌横纹切开 外治 收口期:生肌散，白玉膏外敷 胬肉高突——修剪胬肉,平胬丹或枯矾粉外敷 损骨——2~10%黄柏溶液浸泡患指; 有死骨——钳出死骨 伤筋——桑枝、伸筋草等煎汤，祛风通络散熏洗患肢。加强屈伸功能锻炼。 疮疡?疔?红 丝 疔 概念:红丝疔是发于四肢,皮肤红丝显露,迅速向上走窜的急性感染性疾病。 西医病名:急性淋巴管炎。 病因病机 诊断 1.多发于四肢内侧, 远端多有病灶。 2.原发病灶红肿热痛。 3.红丝一条或多条迅速向躯干方向走串，常伴肘、腋、腘窝、腹股沟部臖核作痛。 重者:伴全身恶寒发热头痛;若伴有高热神昏，是走黄征象。 治疗 辨证论治 内治 火毒入络:患肢红丝较细，红肿疼痛，全身症状轻——清热解毒——五味消毒饮 火毒入营:患肢红丝粗肿明显，迅速向近端蔓延，臖核肿痛。全身寒战高热 ——凉血清营，解毒散结——犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮 治疗 外治 红丝细——砭镰法 结块成脓——切开排脓 脓尽——生肌散、白玉膏 疮 疡?疔?烂 疔 概念:烂疔是发生在皮肉间，腐烂甚剧，病势暴急的急性化脓性疾病。 特点:来势急骤凶险, 焮热肿胀,疼痛彻骨，迅速蔓延,极易化腐，皮肉大片腐烂卸脱，范围甚大，疮形略 带凹形(如匙面)，流出脓液稀薄如水，易并发走黄，危及生命。 西医病名:气性坏疽。 病因病机 诊断 1(职业:农民、战士，手足外伤，泥土、脏物接触史。 2(潜伏期:2~3天。好发部位:足部，手臂、手背等偶有之。发病先兆:患肢沉重、包扎过紧感。 3.局部症状:患肢胀裂样疼痛，皮肤紧张光亮，按之不起，迅速蔓延成片，皮色暗红1~2天 暗红色液泡，破后流淡棕色浆水 皮色紫黑，疮面凹形，轻按捻发音，重按污脓溢出，带有气泡 腐肉大片脱落。 4、全身症状及预后 初起:伴高热(40~41?)寒战、头痛、烦躁、面色苍白或神昏谵语 。 好转:身热渐退，水肿渐消，腐肉与正常皮肉分界清 腐脱新生而愈 走黄:高热持续不退，黄疸谵语，腐肿不止，毒邪内攻脏腑之征 5、辅助检查: 血分析，脓液细菌培养见G+梭状芽孢杆菌。 X线见气泡阴影。 鉴别诊断 流火 (下肢丹毒):反复发作，皮色鲜红，边缘清楚，高出周围皮肤，无坏死现象。 发:发病相对较慢，痛渐加重，红肿中心最明显，溃烂后无捻发音，全身症状轻。 治疗 辨证论治 内治 湿火炽盛:初起后1~2天，较轻者——清热泻火， 解毒利湿——黄连解毒汤合萆薢化毒汤 毒入营血:病情较重，大片腐烂期，或走黄—— 凉血解毒，清热利湿——犀角地黄汤、黄连解毒汤 神昏谵语:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹 治疗 外治 初起:玉露膏外敷。 确诊:立即进行广泛、多处、纵深手术清创，用大量双氧水清洗伤口，双氧水纱布松填伤口。 腐肉与正常组织分界明显:5~10%蟾酥合剂或五五丹。 腐脱新生:生肌散、红油膏。 其他 大量广谱/敏感抗生素，支持、水电平衡。 疮 疡?疔?疫疔 概念:疫疔是接触疫畜所致的急性传染性疾病。 特点:传染性、职业性、状如疔。多发于头面、颈、前臂等暴露部位，初起如虫叮水疱，很快干枯坏死如脐凹，可发生走黄。 西医病名:皮肤炭疽。 病因病机 诊断 1、临床表现 (1)流行病学:多见于畜牧业、屠宰、皮毛制革业工作者。接触疫畜或其皮毛，易暴露部位，1~3天发病。 (2)初起:如虫叮水疱，很快干枯坏死如脐凹，呈暗红色或黑色坏死，传染性，局部肿势散漫，臖核肿 大。 (3)顺证:10~14天中央腐肉与正常皮肉分离，或流少量脓水，肿势局限，身热渐退。 走黄:肿势继续发展，伴壮热神昏，痰鸣喘急，身冷脉细。 诊断 2、实验室检查 血液、疱液培养G+炭疽杆菌(+) 血常规白细胞?、中性?。 鉴别诊断 颜面部疔疮:疮形如粟,高突,红肿热痛,坚硬根深. 丹毒:皮色鲜红,边缘清楚,灼热疼痛,无脐凹,反复发作. 治疗 辨证论治 内治 疫毒蕴结:患部皮肤发痒，蚊迹样红斑，继则水疱，溃后黑色溃疡，创面凹陷如鱼脐，疮周肿胀，绕以绿 色水疱。伴发热，骨节疼痛，甚壮热神昏——清热解毒，和营消肿——仙方活命饮合黄连解毒汤 治疗 外治 初中期:掺蟾酥合剂或升丹，外敷玉露膏。 后期:腐肉未脱，掺10%蟾酥合剂或五五丹，腐脱新生掺生肌散，外敷红油膏。 其他疗法 外科蟾酥丸、犀黄丸。 疮 疡?痈 概念:痈是指发生在皮肉之间的急性化脓性疾病。 西医病名:皮肤浅表脓肿、急性化脓性淋巴结炎等。 特点:局部光软无头，红肿疼痛，范围多在6,9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，一般不会 损筋伤骨，也不会造成陷证。 分类:颈痈、腋痈、脐痈、委中毒等。 病因病机 诊断 1、临床表现 初起:患部皮肉之间突然肿胀，迅速结块， 皮色焮红，灼热疼痛 成脓:局部肿势高突，痛如鸡啄，按之中软 溃后:多脓出稠厚，色黄白 2、实验室检查 WBC?、中性? 鉴别诊断 脂瘤染毒:平时已有结块，中心粗黑毛孔，挤出粉样油脂，臭味。 有头疽:项背脑后肌肉丰厚之处，多个粟粒状脓头，溃后状如蜂窝。 发:皮肤疏松部位红肿蔓延成片，中心明显 ，四周较淡，范围较痈大。3~5天皮肤湿烂，随即溃烂，或中 软不溃。 治疗 辨证论治 内治 火毒凝结:红肿热痛——清热解毒，行瘀活血——仙方活命饮 热胜肉腐:红肿热痛加剧，痛如鸡啄—和营清热，透脓托毒—仙方活命饮合五味消毒饮 气血两虚:溃后脓水稀薄，疮面新肉不生，色淡红不鲜或暗红，愈合缓慢—益气养血，托毒生肌—托里消毒 散 治疗 外治 初起:金黄膏、玉露膏 成脓:切开排脓 溃后:八二丹、九一丹 脓尽用生肌散、生肌白玉膏、生肌玉红膏 袋脓:垫棉法、扩创引流 疮 疡?痈?颈痈 概念: 颈痈是发生在颈部两侧的急性化脓性疾病。 特点:初起局部皮色不变，肿胀灼热疼痛， 肿块边界清楚。 西医病名:颈部急性化脓性淋巴结炎。 病因病机 诊断 1、临床表现 好发年龄:儿童。 部位:颈旁两侧、耳后、项后、颔下、骇下。 病史:乳蛾、口疳、龋齿、头面疖肿或附近皮肤破损。 局部表现:初起结块形如鸡卵，皮色不变肿胀灼热疼痛;酿脓皮色渐红，肿势高突，痛如鸡啄，成脓按之 中软有波动感。溃后脓出黄白稠厚。 全身症状:多伴有轻重不同的全身症状。 2、实验室检查 WBC?、中性?。 鉴别诊断 痄腮 :腮部，常双侧，色白濡肿，酸胀少痛，腮腺开口可红肿，一般不化脓，传染性。 治疗 辨证论治 内治 风热痰毒——散风清热，化痰消肿 ——牛蒡解肌汤或银翘散 外治:参见痈 疮 疡?痈?腋痈 概念:腋痈是指生在腋窝的急性化脓性疾病。 特点:腋下暴肿热痛，皮色不红，伴恶寒发热，上肢活动不利，溃后容易袋脓。 西医病名:腋部急性化脓性淋巴结炎。 病因病机 诊断 病史:上肢皮肤破损或疮疡史。 局部表现:腋部暴肿、灼热疼痛，皮色不变，上肢活动不利，伴恶寒发热。10~14天中软成脓，脓出稠厚。 易形成袋脓。 实验室检查: WBC?、中性?。 鉴别诊断 腋疽——相当于腋窝淋巴结核，腋部肿块， 疼痛不甚、化脓迟，溃后脓水稀薄， 有败絮状物质，收口慢，可伴午后潮热。 治疗 辨证论治 内治 肝郁痰火:腋部暴肿热痛，头痛，胸胁牵痛，全身发热——清肝解郁，消肿化毒—— 柴胡清肝汤 外治 参照“痈”。脓成切开引流，循经直开，切口够大，低位引流，袋脓扩创、垫棉。愈后功能锻炼。 疮 疡?痈?脐痈 概念:脐痈是指生于脐部的急性化脓性疾病。 特点:初起脐部微肿，渐大如瓜，脓稠无臭则易敛，脓水臭秽则成漏。 西医病名:脐炎，脐肠管/脐尿管异常继发感染 病因病机 诊断 既往史:脐部湿疮、脐孔排尿液或粪便 局部表现:脐部肿大如瓜，或高突如铃 可形成脐漏: 溃后脓水稠厚无臭易愈——脐炎 脓出夹有粪臭味——肠脐瘘 脓出有尿味——尿脐瘘 辅助检查:瘘管造影 治疗 辨证论治 内治 湿热火毒:脐部红肿高突，灼热疼痛—清火解毒利湿 —黄连解毒汤合四苓散 脾气虚弱:溃后脓出臭秽，或夹有粪臭尿味，或脐部 胬肉外翻，久不收口—健脾益气—四君子汤 外治:成瘘:七三丹药线提脓，腐脱加垫棉法 其他疗法:手术治疗 疮 疡?痈?委中毒 概念:委中毒是发生在腘窝部的急性化脓性疾病。 特点:腘窝部木硬疼痛，皮色不红，小腿屈伸不利，愈合后可有短期屈曲难伸。 西医病名:腘窝急性化脓性淋巴结炎。 病因病机 诊断 1(多有患侧足、腿破伤史。 2(局部症状:初起腘窝部木硬疼痛，皮色不红或微红，形成结块后小腿屈伸不利，愈合后可有短期 屈曲难伸。 3(若肿痛加剧，身热不退，约2~3周成脓。 鉴别诊断 胶瘤:多发于腕部，也可发于腘窝部，圆形，光滑、质韧或囊性，不红不热穿刺有胶样液体。 治疗 辨证论治 内治 气滞血瘀:木硬疼痛,皮色如常或微红,活动稍受限—和营活血，消肿散结—活血散瘀汤 湿热蕴阻:腘窝木硬肿胀，焮红疼痛，小腿屈曲难伸，全身恶寒发热—清热利湿，和营活血—活血散瘀汤 合五神汤 气血两亏:起病缓慢，难脓难溃难敛，小腿屈伸不利—调补气血—八珍汤 治疗 外治:参照“痈” 注意: 1、脓成不宜过早切开，刀口位置应在窝中央折纹偏下方。 2、脓出如鸡蛋清样粘液时，停药线，改生肌散收口，垫棉法紧压疮口加速愈合。 疮 疡?发 概念:“痈之大者”名发，病变范围较痈大者为发。 特点:红肿蔓延成片，中央最明显，四周较淡，边缘不清，灼热疼痛，有的3,5天后中央色褐腐溃，周 围湿烂，全身症状明显。 西医病名:蜂窝组织炎 疮 疡?发?锁喉痈 概念:锁喉痈是指生在颈前正中结喉处的急性化脓性疾病。 特点:来势暴急，红肿绕喉，肿势散漫，范围较大，肿势可蔓延至颈部两侧、腮颊及胸前，连及咽喉、舌 下，并发喉风、重舌等险症。 西医病名:口底部蜂窝组织炎 病因病机 诊断 1(病史:儿童多见，口唇、咽喉糜烂、痧痘史。 2(局部症状:结喉部红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛，来势凶猛。肿势可延及颈部两侧、腮颊及胸前，连及咽喉、舌下，并发喉风、重舌，汤水难进。 3. 全身症状:壮热口渴，头痛项强，重者气喘痰壅痉厥。 4. 实验室检查: WBC?、中性? 治疗 辨证论治 内治 痰热蕴结:红肿绕喉，坚硬疼痛，肿势散漫，壮热口渴，头痛项强—散风清热，化痰解毒—普济消毒饮 热胜肉腐:肿势局限，中软应指，脓出黄稠—清热化痰，和营托毒—仙方活命饮 热伤胃阴:溃后脓出稀薄，疮口空壳，或脓从咽喉溃出, 收口缓慢—清养胃阴—益胃汤 治疗 外治 初:玉露散或双柏散金银花露或菊花露调敷 中:及早切开排脓，宜循经直开，九一丹药 线引流，外盖金黄膏或红油膏 脓尽:生肌散、白玉膏 疮 疡?发?臀痈 概念:臀痈是生在臀部肌肉丰厚处范围较大的急性化脓性疾病。 特点:来势急，病位深，范围大，难起发，成脓快，腐溃难，收口慢 西医病名:臀部蜂窝组织炎。 病因病机 诊断 临床表现 病史:局部常有注射或疮疖史。 急性:多由注射染毒引起，臀部一侧肿胀焮红疼痛，患肢步行困难 ?皮肤湿烂，变黑腐溃，或中软不溃。 溃后一般脓稠，若大块腐肉脱落，则疮口深大空腔，收口甚慢。 慢性:初起多漫肿皮色不变，肿热不显，结块坚硬，有疼痛或压痛，患肢步行不便 实验室检查: WBC?、中性? 鉴别诊断 有头疽: 粟粒状脓头，溃烂状如蜂窝。 流注:患处漫肿疼痛，皮色如常，此处未愈他处又起，不局限于臀部。 治疗 辨证论治 内治 湿火蕴结:臀部先痛后肿,焮红灼热,或湿烂溃脓— 清热解毒，和营化湿—黄连解毒汤合仙方活命饮 湿痰凝滞:漫肿不红，结块坚硬，进展缓慢—和营活血，利湿化痰—桃红四物汤合仙方活命饮 气血两虚:溃后腐肉大片脱落，疮口较深，形成空腔，收口缓慢—调补气血—八珍汤 治疗 外治 未溃:金黄膏、玉露膏，红肿不显冲和膏 成脓:切开排脓。切口低位，够大够深，清除腐肉，排脓畅顺 溃后:八二丹、红油膏;脓腔深药线引流，脓尽生肌散、白玉膏，空腔不愈垫棉法 疮 疡?发?手发背 概念:手发背是生在手背部的急性化脓性疾病。 特点:全手背漫肿，红热疼痛，手心不肿， 日久可损筋伤骨。 西医病名:手背部蜂窝组织炎 诊断 临床表现 1、可有外伤史。 2、局部症状:初起手背部漫肿，胀痛不舒，边界不清;化脓肿胀高突，皮色紫红，灼热痛如鸡啄，成脓 有波动感，破溃皮肤湿烂，脓水黄白，或夹血水;2~3周肿势不局限，溃脓稀薄而臭，损骨之征。 3、全身症状:初中期可有发热。 实验室及其他辅助检查: WBC?、中性?、X线摄片可确定有无死骨 鉴别诊断 托盘疔:病在手掌部，掌部肿胀高突，伴手背肿胀。 毒虫咬伤:毒虫咬伤史，手背迅速肿起，咬伤处瘀点，严重者皮肤坏死，红丝疔，毒散入营则可危及生命。 治疗 辨证论治 内治 湿热壅阻:手背漫肿，红热疼痛，化脓溃破，皮肤湿烂，易损筋伤骨——清热解毒，和营化湿——五味消 毒饮合仙方活命饮 气血不足 :日久肿势不局限，溃后脓水稀薄——调补气血——托里消毒散 外治 初期:金黄散、玉露散。 脓成:切开排脓，八二丹药线引流，红油膏盖贴。 脓尽:生肌散、白玉膏。 疮 疡?发?足发背 概念:足发背是生在足背部的急性化脓性疾病。 特点:全足背高肿焮红疼痛，足心不肿。 西医病名:足背部蜂窝组织炎。 诊断 临床表现 1、足部外伤史。 2、局部症状:初起足背红肿灼热疼痛，漫肿边界不清，影响活动，迅速增大化脓;溃后脓出稀薄夹有血 水，皮肤湿烂。 3、全身症状:化脓时高热寒战，溃脓后全身症状随之减轻。 实验室检查: WBC?、中性?。 鉴别诊断 丹毒 皮色鲜红，边界清楚，一般不化脓腐溃，常反复发作。 诊断 临床表现 1、足部外伤史。 2、局部症状:初起足背红肿灼热疼痛，漫肿边界不清，影响活动，迅速增大化脓;溃后脓出稀薄夹有血 水，皮肤湿烂。 3、全身症状:化脓时高热寒战，溃脓后随之减轻 实验室检查: WBC?、中性?。 鉴别诊断 丹毒 皮色鲜红，边界清楚，一般不化脓腐溃，常反复发作。 治疗 辨证论治 内治 湿热下注:足背红肿弥漫，灼热疼痛，化脓溃破，伴寒战高热——清热解毒，和营利湿——五神汤 外治 参手发背 疮 疡?有头疽 概念:有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病。 特点:初起粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，扩散迅速，脓头增多，溃烂如莲蓬蜂窝。范围9~12cm， 大者,30cm 发病年龄:中老年、消渴病患者多见，易内陷 好发部位:项后、背部 西医病名:痈 有头疽的不同命名: 头顶——百会疽 鬓角——鬓疽 额部——额疽 耳后高骨处——左夭疽、 右锐毒 项部——脑疽 脊背正中——背疽、发背 背部两侧——搭手 胸部——缺盆疽 膻中穴——膻中疽 少腹部——少腹疽 四肢——太阴疽、石榴疽、臀疽、腿疽 饮药酒——酒毒发 湿痰郁洁——痰注发 按形状——莲子发、蜂窝发 病因病机 诊断 好发部位:项后、背部 年龄:中老年 发病一开始即伴全身症状 局部症状分为四候，每候7天左右: (1)一候成形 (2)二候化脓 (3)三候脱腐 (4)四候生肌 实验室检查:血常规;血糖、尿糖，脓培养 一候(初期) :红肿结块，粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐扩散，脓头增多，色红灼热疼痛,全身症状明显 二、三候(溃脓期) :疮面腐烂形如蜂窝，常超过10cm，甚大逾盈尺，伴高热口渴。脓液畅泄，腐肉渐脱， 则全身局部症状渐退 四候(收口期) :新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈 预后:项背部—不易透脓，病情较重，内陷多见 四肢—容易透脓，病情较轻，陷证少见 体虚、消渴—易内陷 鉴别诊断 1、发际疮:疮小位浅，多小于3cm。无明显全身症状，易脓易溃易敛，但易反复。 2、脂瘤染毒 :脂 瘤 感 染 治疗 辨证论治 内治 火毒凝结——清热泻火，和营托毒——黄连解毒汤合仙方活命饮 湿热壅滞——清热化湿，和营托毒——仙方活命饮 阴虚火炽——滋阴生律，清热托毒——竹叶黄芪汤 气虚毒滞——扶正托毒——八珍汤合仙方活命饮 治疗 外治 初起:火毒凝结、湿热壅滞证—金黄膏/千捶膏 阴虚火炽、气虚毒滞证—冲和膏 酿脓:八二丹/七三丹，金黄膏。腐脱九一丹，红油膏 波动感——扩创排脓，十字或十十字 收口:生肌散、白玉膏。空腔垫棉法 其他疗法:控制血糖、抗生素 有头疽的十字形切开引流 疮 疡?流注 概念:流注是发生于肌肉深部的急性化脓性疾病。 特点: 1、好发于四肢躯干肌肉丰厚深处 2、漫肿疼痛，皮色如常 3、易走窜，常此处未愈他处又起 分类:暑湿流注、余毒流注、瘀血流注、髂窝流注 西医病名:脓血症，多发性肌肉深部脓肿，髂窝脓肿 病因病机 诊断 病位:腰部，臀部，大腿后部，髂窝等处 临床表现: 肿疡期:肌肉疼痛漫肿，皮色如常，按之微热——肿胀焮热疼痛，可触及肿块，伴寒战高热，周身关节疼痛 脓疡期:皮红而热，按之中软，壮热不退 溃疡期:脓黄稠/白粘/挟瘀血块，红热肿痛渐消 诊断 转归: 1、脓尽收口而愈 2、正虚邪恋—溃后身热不退，他处又发 3、毒传脏腑—内陷/内痈 髂窝流注:患侧大腿拘挛，跛行 2,3d 患部疼痛，大腿向上内缩内收不能伸直，痛牵腰部 ,,,,d 髂窝部可及痛性肿块 3,d 成脓 ,,d 收口 ,, 正常 辅助检查:血象、血培养、B超 鉴别诊断 环跳疽:疼痛在髋关节,可致臀部外突,大腿略向外旋,患肢不能伸直和弯曲(髂窝流注屈而难伸),漫肿上延腰 胯,下及大腿. 髋关节流痰:起病慢,虚痨史,患肢伸而难屈, 化脓在6~12个月以上，大腿及臀部肌肉萎缩,站立时臀纹不对称 环跳疽 治疗 辨证论治 内治: 余毒攻窜(疮疡病史+热毒)—清热解毒，凉血通络 —黄连解毒汤合犀角地黄汤 暑湿交阻(夏秋发病+暑湿)—解毒清暑化湿—清暑汤 瘀血凝滞(损伤、产后、挟瘀)—和营活血，祛瘀通络 —活血散瘀汤 外治: 肿而无块——金黄膏、玉露膏 肿而有块——太乙膏、红灵丹 脓成——切开排脓、八二丹药线 脓尽——生肌散、红油膏、垫棉法 疮 疡?发颐 概念:发颐是热病余毒结聚颐颌之间的急性化脓性疾病。 特点:常发生在热病后期，一侧发病，颐颌间肿胀疼痛，张口受限，全身症状明显，重者可出现内陷变证。 西医病名:急性化脓性腮腺炎 发颐 病因病机 热病余毒结聚少阳阳明之络 气血凝滞 脾胃积热上蕴阻络 腐肉为脓 发颐 诊断 发病情况:成人，热病后、大手术后、体虚。一般单侧，也有双侧。 局部表现: 初起——颐颌间疼痛、肿胀、紧张感，张口稍困难。口内颊部腮腺导管处粘稠分泌物溢出。 脓成——痛剧、皮红肿热、波动感、腮腺开口处溢脓。 溃脓——颐颌部或口腔粘膜或外耳道溃脓，脓出臭秽。 全身症状:发热、正虚可内陷。 辅助检查:血象 。 鉴别诊断 1、痄腮 2、颈痈 3、骨槽风——拔牙，溃脓日久不收， 死骨排出。 治疗 辨证论治 内治 热毒蕴结——清热解毒——普济消毒饮 毒盛酿脓——清热解毒透脓——普济消毒饮加皂角刺、白芷。 热毒内陷——清营解毒，化痰泄热，养阴生津——清营汤合安宫牛黄丸 余毒未清——夏枯草、连翘、黄芩、生山栀、银花、玄参、莪术、鲜芦根等。 治疗 外治 初起——金黄膏、玉露膏。 脓成——切开排脓、八二丹药线。 口腔粘膜出脓——青吹口散外搽。 脓尽——生肌散、红油膏。 其他疗法 板兰根冲剂、犀黄丸、醒消丸。 疮 疡?丹毒 概念:丹毒是皮肤突然发红成片，色如涂丹的急性感染性疾病。 躯干——内发丹毒 头面——抱头火丹 下肢——流火 新生儿——赤游丹 特点:起病突然，恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，焮热肿胀，边界清楚，略高出皮肤表面。 西医病名:急性网状淋巴管炎 抱头火丹 流火 病因病机 外受湿热火毒 血分有热 热毒搏结肌肤 丹毒 肌肤粘膜破损染毒 新生儿胎热火毒 头面部——多挟风热 胸腹腰胯——肝脾郁火 下肢——多挟湿热 新生儿——胎热火毒 溶血性链球菌 诊断 1、病史:皮肤粘膜破损。 2、前驱症状:恶寒发热，头痛骨楚。 3、病位:小腿，头面。新生儿常为游走性。 4、局部表现: 颜色鲜红，边清，灼热，触痛。 5、病程长，易反复 6、新生儿——游走性，易皮肤坏死，易内陷 7、辅助检查——WBC 鉴别诊断 发:局部红肿，中间隆起色深，四周色淡边界不清，胀痛持续，化脓跳痛。 接触性皮炎:过敏物接触史，局部红肿、水疱、丘疹为主，伴焮热、瘙痒。 类丹毒:手部多发，猪骨或鱼虾刺破皮肤。 接触性皮炎 接触性皮炎 类丹毒 治疗 辨证治疗 内治 风热毒蕴:发于头面部——散风清热解毒——普济消毒饮 肝脾湿火:发于胸腹腰胯部——清肝泻火利湿——柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤 湿热毒蕴:发于下肢——利湿清热解毒——五神汤合萆薢渗湿汤 胎火蕴毒:发于新生儿，多见于臀部——凉血清热解毒——犀角地黄汤合黄连解毒汤 治疗 外治 外敷法:金黄散或玉露散冷开水或丝瓜叶汁、金银花露调敷。 砭镰法:下肢复发性丹毒——三棱针叩刺患部皮肤放血泄毒。抱头火丹及赤游丹禁 用～ 小切口引流法:成脓皮肤坏死，切小口1~2个引流，掺九一丹，敷红油膏。 其他疗法 清开灵静滴 疮 疡?无头疽 概念:无头疽是多种发生在骨骼与关节间的急性化脓性疾病的统称。 特点:漫肿无头，皮色不变，疼痛彻骨，难消难溃难敛，多损骨致畸。 相当西医病名:化脓性关节炎、化脓性骨髓炎。 分类:骨骼——附骨疽，髋关节——环跳疽 疮 疡?无头疽?附骨疽 概念:附骨疽是一种毒气深沉，附着于骨的化脓性疾病。 特点:儿童常见,发生于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口， 可成窦道，损伤筋骨。 相当西医病名:急、慢性化脓性骨髓炎。 附骨疽 病因病机 疔疮疖肿治疗护理不当 麻疹、猩红热、伤寒病后 其他部位邪毒侵入骨骼 外来伤害骨骼感染邪毒 附骨疽 余毒湿热 留着筋骨 肝肾不足气血两虚 诊断 流行病学 年龄:<10岁 性别:男>女 病史 化脓病灶存在,或外伤、感受邪毒史 病位——四肢骨干 前驱症状——全身不适，寒战高热，口干尿赤 诊断 临床表现 肿疡期:疼痛彻骨，皮红微热，胖肿骨胀，骨端深压痛，纵轴叩击痛 脓疡期:皮红胖肿，骨胀，高热不退 溃疡期:脓出初厚后薄，淋漓不尽，窦道，死骨，湿疹 变证:致残，内陷 辅助检查:X线摄片、CT、血象、血液培养 鉴别诊断 流注:好发于肌肉丰厚处，随处可生，此处未愈，他处又起。局部皮色不变，漫肿疼痛，成脓快，溃后不 损伤筋骨。 流痰:好发于骨关节间，初起局部和全身症状不明显，化脓迟缓，溃后脓水清稀，夹有败絮状物质，常造 成残疾。 治疗 辨证论治 内治 湿热瘀阻(肿疡期):——清热化湿，行瘀通络 ——仙方活命饮合五神汤 热毒炽盛(脓疡期):——清热化湿，和营托毒 ——黄连解毒汤合仙方活命饮 脓毒蚀骨(溃疡期):——调补气血，清化余毒 ——八珍汤 治疗 外治 初期:箍毒消肿，金黄膏、玉露膏，患肢夹板固定。 脓成:切开引流。 溃后:七三丹、八二丹药线，红油膏、冲和膏。 脓尽:生肌散，白玉膏。 窦道:千金散或五五丹，或手术清创。 其他疗法 抗生素、支持疗法、手术。 预防调护 急性期卧床、制动，慢性期避免负重跌跤。 疮 疡?无头疽?环跳疽 概念:环跳疽是发生在环跳穴部位(髋关节)的急性化脓性疾病。 特点:好发于儿童，起病急骤，局部漫肿疼痛，影响髋关节活动，全身症状严重，溃后难敛易致残。 相当西医病名:化脓性髋关节炎。 病因病机:同附骨疽，或由附近外伤染毒，或附骨疽直接蔓延到髋关节而致本病。 环跳疽 诊断 发病情况:4~14岁儿童，男孩多于女孩。 前驱症状:急性发病，寒战高热。 病位:髋关节(环跳穴)。 临床表现: 初期:髋部隐痛，皮色不变，活动受限。 体征:关节半曲，臀部外突，大腿外展外旋，纵轴 叩击痛。 成脓:皮肤微红焮热，疼痛剧烈，漫肿上延腰胯，下及大腿，有波动感，壮热持续不退。 溃后:粘稠黄脓，因已损骨，日久难敛。 后遗症:关节粘连，脱位，活动障碍。 辅助检查:血象、药敏，X线:关节软骨破坏，关节间隙变窄，骨质脱钙。 鉴别诊断 臀部流注:病在肌肉，多发性，易溃易脓 易敛，不损伤筋骨。 髂窝流注:患肢屈曲难伸，大腿略向内翻， 愈后大多无残疾。 治疗:同附骨疽 疮 疡?走黄与内陷 概念:走黄与内陷是疮疡阳证疾患过程中，因火毒炽盛，或正气不足，导致毒邪走散，内传脏腑的危险证 候。 走黄——疔疮火毒炽盛，毒邪走散，内攻脏腑。 内陷——疮疡正不胜邪，毒不外泄，反陷入里， 客于营血，内传脏腑。 疮 疡?走黄 概念:走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒邪走散入营，内功脏腑而引起的一种全身性危急疾病。 特点:疮顶忽然陷黑无脓，肿势迅速扩散，伴见七恶证。 西医病名:全身急性化脓性疾病(脓毒败血症) 走黄 病因病机 疔疮失治，挤压碰伤 过早切开，误食辛辣酒肉鱼腥 热毒更炽，疔毒走散入血内攻脏腑 走黄 诊断 疔疮病史 局部:疮顶陷黑无脓。肿势软漫，迅速扩散。边界不清，皮色暗红不鲜。 全身:寒战高热、头痛、烦躁不安，神昏谵语，七恶叠见。 辅助检查:血象、尿蛋白、血/脓培养、内脏功能检查(心肺肝肾)。 治疗 辨证论治 内治:毒盛入血:疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速扩散，边界不清，皮色暗红，寒战高热，烦躁不安， 四肢酸软无力——凉血清热解毒——五味消毒饮、黄连解毒汤、犀角地黄汤 外治:箍围拔毒:参照原发疔疮外治。 其他疗法:抗生素、支持疗法，消渴者有效降糖药。 调护:监测生命体征、降温卧床。 疮 疡?内陷 概念:内陷是疮疡正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客于营血，内传脏腑的一种危急疾病。多由有头疽并 发，故名疽毒内陷。 特点:疮顶忽然凹陷，或溃疡脓腐未净而忽然干枯无脓，或红活疮面忽成光白板亮，伴邪盛热极或正虚邪盛 或阴阳两竭的全身证侯。 内陷发生于有头疽的1~2侯(毒盛期)——火陷 2~3侯(溃脓期)——干陷 4侯(收口期)——虚陷 西医病名:全身急性化脓性疾病(脓毒败血症) 病因病机 正气内虚 火毒炽盛 内陷 治疗不当 火毒炽盛，正气内虚，阴液不足 火毒更炽 火陷 气血两虚，正不胜邪，无以酿脓托毒外泄 干陷 毒邪衰退，气血大伤，生化乏源，脏腑衰败 虚陷 正不胜邪，反陷入里 客于营血，内犯脏腑 诊断 临床表现 病史:有头疽、消渴病 年龄:年老，体虚 局部:疮顶下陷，肿势平塌散漫，疮色紫滞晦暗 疮面脓少或干枯无脓，脓液灰薄或带绿 腐肉难脱，新肉难生，不知疼痛 全身:初起——邪盛热极(火陷)预后较佳 溃脓——正虚邪盛(干陷)预后次之 收口——阴阳两竭(虚陷)预后最差 辅助检查:血象，血培养，血、尿糖 治疗 辨证论治 内治 邪盛热极(疽毒1~2侯)(火陷)——凉血清热解毒，养阴清心开窍——清营汤、黄连解毒汤、 安宫牛黄丸、紫雪丹 正虚邪盛(疽毒2~3侯)(干陷)——补养气血，托毒透邪，清心安神——托里消毒散、安宫牛黄丸 脾肾阳衰(疽毒4侯)(虚陷)——温补脾肾—— 附子理中汤 阴伤胃败(疽毒4侯)(虚陷)生津养胃——益胃汤 治疗 外治 参照有头疽外治，注意局部引流通畅。 其他疗法:抗生素、支持疗法，消渴者有效降糖药。 调护:监测生命体征、降温卧床。 疮 疡?流痰 概念:流痰是发生在骨与关节间的慢性化脓性疾病。因成脓后可流窜他处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰 故名。本病后期可出现虚劳，又称骨痨。 特点:好发于儿童和青少年，多发于骨与关节，病程进展缓慢，初期不红不热，漫肿酸痛，化脓迟缓，溃 后脓水清稀，夹败絮状物，溃后不易收口，易成窦道，可损筋伤骨致残，甚则危及生命。 相当西医病名:骨与关节结核。 龟背流痰 鹤膝流痰 病因病机 儿童先天不足，肾气未充 痰浊凝聚，风寒 成人劳倦内伤，肾亏骼空 侵袭，有所损伤 日久脓腐侵蚀 筋骨肌肉成漏 流痰 诊断 年龄:儿童，青少年 病史:结核病史 部位:脊椎>下肢关节>上肢关节，可流窜至颈、胸、胁、 腰腹、腿等处 局部: 初期—隐隐酸痛，不红不热不肿，活动障碍，动则痛剧 成脓—关节渐肿，肌肉萎缩，脓肿形成，不红不热， 脓熟患处皮肤透红，按之应指 溃后—破溃流脓清稀，夹败絮样物，久则成漏，较难收敛， 关节功能障碍 全身:气血两虚/阴虚火旺 辅助检查:血象WBC、RBC、LYM 、血沉、X线骨质脱钙，死骨 不同部位病变的特殊表现 颈椎部——斜颈畸形，颈部旋转活动受限，喜双手脱下颌，甚则呼吸或吞咽困难。(颈部脓肿) 胸椎部——早期脊骨疼痛，活动受限，劳累加重，休息减轻;后期胸前凸出，脊骨后突呈鸡胸龟背，重者下肢瘫痪。(肾俞脓肿) 腰椎部——腰板挺直，其痛似折，行动不便。小儿腰部僵直，失去正常生理前凸曲线。地上拾物腰不能下弯而小心下蹲，同时以手扶膝，起立时手扶大腿慢慢站起。俯卧将其两腿向后高举，其腰部保持僵直与腿一起抬起。(少腹、胯间、大腿内侧脓肿) 不同部位病变的特殊表现 髋关节部——患肢先长后短，难以屈伸和内外旋，大腿、臀部肌肉萎缩，站立时两臀肌不对称，患处不痛，同侧膝部内侧疼痛，多数出现跛行。(髋关节或大腿外侧较远处脓肿) 膝关节部——大小腿肌肉萎缩，关节肿胀明显，状如鹤膝，患肢较正常短。(膝关节周围脓肿) 不同部位病变的特殊表现 踝关节部——关节前外侧先肿，继而肿至内侧，小腿肌肉萎缩，足下垂，内翻畸形。(踝骨周围脓肿) 肩、肘、腕关节部——多见于成人，早期疼痛明显，受累关节肿大如梭，肌肉萎缩，关节畸形，屈伸不利。(原发病灶附近脓肿) 指关节部——常为多发性，中指掌关节多见，关节肿大如蝉，皮色正常，不痛，手指活动自如。(手指关节附近脓肿) 胸壁和肋骨部——30岁以下形瘦体虚男性多见，局部漫肿疼痛，可大如碗杯，疼痛剧烈，可伤内膜肋骨。 治疗 辨证论治 内治 阳虚痰凝(初期):关节外形不红不肿，隐隐酸痛，继而关节活动障碍，动则痛甚——补肾温经，散寒化痰——阳和汤 阴虚内热(成脓期):发病数月，患部渐渐漫肿，皮色微红，中间软陷，重按应指。午后潮热，或咳嗽痰血——养阴清热托毒——六味地黄丸合清骨散 肝肾亏虚(后期):疮口流脓稀薄，或夹有败絮状物，形成窦道。病在四肢关节，可见患肢肌肉萎缩，关节畸形，;病在脊椎，可见强直不遂，甚下肢瘫痪，二便潴留或失禁——补益肝肾——左归丸合香贝养营汤 气血两虚(后期):疮口流脓稀薄，日久不愈，面色无华——补气养血——人参养荣汤或十全大补汤加 治疗 外治 初期:回阳玉龙膏，阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消。 成脓:穿刺抽脓或切开排脓。 溃后:提脓祛腐，五五丹药线，脓尽生肌散。 疮口过小， 白降丹或千金散药线。 其他疗法 1、手术清创 2、抗结核药 3、中成药:小金片或小金丹，芩部丹。 4、针灸:隔姜灸、雷火神针灸、附子饼灸，熨风散熨。 疮 疡?瘰疬 概念:瘰疬是发生在颈部的慢性化脓性疾病。因其结核累累如贯珠之状故名。又名疬子颈、老鼠疮。 特点:多见于体弱儿童或青年，好发于颈部两侧及耳后，病程进展缓慢。初起结核如豆，不痛不红，缓缓增大，串生多个，融合成串，溃后脓水清稀，夹败絮样物，经久难愈，此愈彼溃，形成窦道。 相当西医病名:颈部淋巴结结核。 病因病机 忧思郁怒 气滞痰凝 日久化热，痰火凝结 肝郁伤脾 阻于经脉 肝郁化火，下灼肾阴 痰湿内生 结于颈项 热胜肉腐，成脓破溃 肺肾阴亏 脓水淋漓 耗伤气血 阴虚火旺 灼津成痰 虚证 瘰疬 痰火凝结 结于颈项 诊断 好发部位:颈项、耳后、颌下、锁骨上、腋部 病史:虚痨病史 年龄:儿童、青年 局部: 初期——颈部一侧或双侧结核如豆，孤立或成串，质坚活动，不热不痛，皮色如常 中期——肿块渐大，与表皮粘连，融合成块，推之不动，隐痛或压痛。脓成皮红微热，按之轻微波动感 后期——溃脓稀薄，夹败絮样坏死组织，疮口呈潜行性空腔，经久难愈，形成窦道 全身:气阴两虚表现 辅助检查:血沉 、结核菌素试验(+)、脓液涂片、病理活检 鉴别诊断 颈痈:发病较快，寒热交作，漫肿坚硬，焮热疼痛，易消易溃易敛。 臖核:可由头面、口腔或四肢等部皮肤损伤或生疮引起，一般单个，结核如豆，边界清楚，起发迅速，压之疼痛明显，很少化脓破溃，一般无全身症状。 失荣:多见中老年，耳前后及项间，初起结核形如堆栗，按之坚硬，推之不移，生长迅速，溃破后疮面如石榴样或菜花样，血水淋漓。常由口腔、喉部、鼻咽或脏腑岩肿转移而来。 治疗 辨证论治 内治 气滞痰凝(初期):肿块坚实，无明显全身症状—疏肝理气，化痰散结—开郁散 阴虚火旺(中期成脓):核块渐大，皮核相连，皮色转暗红，潮热盗汗—滋阴降火—六味地黄丸合清骨散 气血两虚(溃后):疮口脓出清稀，夹有败絮状物质，形体消瘦，神疲倦怠，面色无华—益气养血—香贝养荣汤 治疗 外治 初期:温阳化痰散结—冲和膏、阳和解凝膏掺黑退消。 中期:排脓祛腐—冲和膏、千捶膏，脓熟切开排脓。 后期:平胬生肌—五五丹或七三丹，再八二丹药线， 红油膏、冲和膏。脓尽生肌散、白玉膏。 空腔窦道千金散药线、手术扩创，清除坏死组织 西药:抗痨 疮 疡?褥疮 概念:褥疮是指长期卧床不起的患者，由于躯体的重压与摩擦而引起的皮肤溃烂。又叫席疮。 特点:好发于易受压和摩擦的部位(骶尾、髋部、足跟、脊背)，轻者可以痊愈，重者局部溃烂，渗流脓水，经久不愈。 褥疮 病因病机 内因:久卧伤气，气虚血行不畅 肌肤失养 外因:局部长期受压摩擦，气虚血瘀 皮肉坏死 褥疮 诊断 临床表现:受压部位皮肤暗红 紫暗 迅速变黑坏死，与周围组织边界清楚，周围肿势散漫 坏死皮肤液化溃烂，渐向深部扩大，脱落形成较大的溃疡面，可深至筋膜、肌肉、骨膜。 转归: 腐脱，肉芽鲜红，皮肤生长，痊愈。 腐脱，肉芽鲜红，创面大，皮不长，不愈合。 腐烂蔓延，溃疡渐大，疮面灰绿色腥臭稀薄脓水 迁延难愈，甚浓度走窜，内传脏腑，预后差。 实验室检查:疮面脓液培养+药敏 治疗 辨证论治 内治 气滞血瘀:受压部位褐色红斑，继而紫暗红肿，或有破损——理气活血——血府逐瘀汤 蕴毒腐溃:疮面溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，肿者烂及筋骨，四周漫肿。伴发热或低热——益气养阴，理湿托毒——生脉散、透脓散合萆薢渗湿汤 气血两虚:疮面腐肉难脱，或腐肉已脱，新肉色淡，愈合缓慢——气血双补，托毒生肌——托里消毒散 治疗 外治 初期:红灵酒、红花酊外擦，或外撒滑石粉后局部按摩。或红外线、频谱仪，宽谱仪照射。 溃烂:修剪坏死组织，九一丹、红油膏。 脓尽:生肌散、生肌玉红膏。必要时垫棉法。 疮 疡?窦道 概念:窦道是一种只有外口而无内孔相通的病理性盲管。属中医漏管范畴。 特点:管道由深部组织通向体表，有1个或多个外口，管道或长或短，或直或弯，一般不与内部有腔脏器相通。 窦道 诊断 临床表现: 1、局部手术或外伤、感染史。 2、局部一小疮口，常流脓性分泌物。外口可暂时闭合，反复溃破，数年不愈。 3、探查窦道，形态多样，管道长短深浅数目不一。有时疮口可有丝线、死骨或异物等排出。 实验室及其他辅助检查 X线窦道造影，B超、CT检查——了解窦道情况 脓液细菌培养——指导用药 治疗 辨证论治 内治 余毒未清:疮口脓水淋漓，疮周红肿疼痛，或瘙痒不适——清热和营托毒——仙方活命饮 气血两虚:疮口脓水量少不尽，肉芽色淡不泽，伴面色萎黄——益气养血，和营托毒托里消毒散 治疗 外治 腐蚀法:冲洗法:灌注法:扩创法:垫棉法:其他疗法 丹参注射液、黄芪注射液。 瘿是指发生在颈前结喉部的肿块，相当于西医的甲状腺疾病。瘿病一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈四种。