CT扫描技术

CT扫描技术 CT扫描技术-总论 头颈部CT检查技术 一、 颅脑检查技术 (一) 普通检查 颅脑CT扫描常取仰卧位，先扫定位片，然后确定扫描范围，再行横断位扫描。扫描所用基线多为听眦线(即外眦与外耳道的连线)或听眉线(即眉毛上缘中点与外耳道的连线)。两侧应对称，从基线向上扫描至颅顶。通常采用层厚10MM连续扫描，特殊部位病变的检查采用5MM以下薄层扫描。通常先行CT平扫，即不注射造影剂的CT扫描。冠状位扫描在颅脑CT检查中也常用，为显示垂体微腺瘤的最佳体位，通常采用层厚2-3MM;鞍区、颞叶病变和小脑幕交界处、大脑半球凸面病变需辅以冠状位扫描，有助于更好地显示。 (二) 增强扫描 为使病灶与临近正常组织的密度对比差异增大，以提高病变的检出率及定性诊断的准确率，可采用增强扫描。增强扫描主要用于脑肿瘤、颅内感染及脑血管疾病(如动脉瘤、血管畸形)等。颅脑外伤病人CT平扫正常而临床疑为颅内等密度血肿者及原因不明的蛛网膜下腔出血3天以上者也应增强扫描。急性颅脑外伤、急性脑卒中、先天性颅脑畸形一般只行平扫，无需用增强扫描。造影增强方法:静脉注射60%的碘造影剂60-100ML，儿童剂量为2ML/KG。注射方法有两种:(1)快速静脉注射法:在1-2分钟内注射完造影剂并立即扫描，用于大多数病变;(2)造影剂团注法:在20-30秒钟内注射完造影剂并立即扫描，主要用于检查垂体病变及脑血管病变。 (三) 特殊检查 1.靶CT 也称放大CT或目标CT，是为详细观察某一器官结构或病变细节而对兴趣区进行局部CT扫描的一种方法。常用小视野、薄层(1-3MM)，扫描矩阵不变。靶CT主要用于鞍区、颞骨岩部的检查。 2.脑池造影CT 为更好地显示小脑脑桥角、脑干及颅底区的病变，需辅以脑池造影CT。可采用非离子型造影剂如欧乃派克5-8ML，经腰穿注入蛛网膜下腔，用变换体位使脑池充盈后再行扫描。 3.动态增强CT 快速向血管内注入造影剂，对所选定的区域进行连续扫描，测定兴趣区的CT值，描出时间密度曲线，以了解兴趣区血流动力学变化。可用于反映肿瘤血管的分布状况和血-脑屏障是否被破坏。动态增强CT有两种方式:一是采用进床式动态扫描，目的主要是为发现病变;二是对兴趣区进行单层连续动态扫描，目的是了解病变的强化特征，为鉴别诊断提供依据。 4.CT血管造影(CTA) 经快速注射造影剂(3-3.5ML/S)，采用螺旋CT在受检者靶血管造影剂强化达到高峰期间进行连续快速体积扫描，并以三维重建方式重建靶血管立体影像。CTA可显示脑动脉瘤、动静脉畸形，也可发现血管狭窄，同时还可以显示磁共振血管造影(MRA)不能显示的血管壁上钙化斑块;能明确颅内肿瘤与邻近血管的关系，如血管移位、受压及侧支循环形成，也可部分地显示肿瘤滋养动脉，有利于术前肿瘤准确定位。 5.CT立体定向 借助于定向仪通过CT辅助定位，对诊断困难的脑器质性疾病在CT引导下穿刺活检，提供组织学资料，也可用于颅内病变的治疗。 (四) CT在颅脑疾病诊断上的 CT的密度分辨力高，能显示常规X线检查无法显示的器官及其病变，检查方便，成像速度快，对颅脑疾病具有很高的诊断价值。 1.颅脑损伤 其主要表现为脑出血、脑挫伤及脑水肿、脑肿胀，CT不仅能清楚显示这些病理改变，而且可以定位、定量和评价病情的严重程度。对颅骨骨折用X线平片虽多能诊断，但X线平片不易显示颅底骨折及骨折并发的颅内血肿。CT不仅可显示平片容易见到的骨折， 而且还能显示X线不易显示的颅底骨折及骨折并发的颅内血肿，是颅脑损伤的最佳检查技术。由于CT提高 了诊断的准确率，自CT应用以来，急性颅脑损伤的死亡率明显降低，说明CT在临床上发挥了巨大的作用。目前，在影像学上另一较新的检查技术——MRI在中枢神经系统疾病的诊断上也起着非常重要的作用，但在急性颅脑损伤时其诊断价值不如CT高，只是在下列情况下有特殊意义:(1)显示较小脑挫伤，特别是脑干、颅后窝等脑底部的微小损伤病灶比CT敏感;(2)CT平扫亚急性血肿可呈等密度，MRI则呈高信号。 2.脑肿瘤 CT能显示密度不同的肿瘤，肿瘤一般在1MM以上即可显示。高分辨扫描还能分辨某些大小仅数毫米的肿瘤。CT显示钙化极为敏感，肿瘤的不同成分又有密度的特点，增强扫描还能反映肿瘤的供血特点几血-脑屏障是否健全或完整。因此，CT不仅可确定有无脑肿瘤，既能准确定位及定量，还能对脑肿瘤进行定性诊断，准确率为70—-90%，是目前脑肿瘤检查的基本技术。CT的组织密度分辨率虽高，但与MRI相比则不如MRI;而且CT主要是横断位成像，不能行矢状位扫描;在颅后窝常有颅骨伪影以及增强扫描采用的碘造影剂可能有不良反应，所以，有的单位更多的采用MRI检查脑肿瘤。在影像诊断中，显示垂体微腺瘤、微小听神经瘤、脑膜肿瘤、脑干肿瘤及对碘过敏者，CT的诊断价值不及MRI。 3.脑血管疾病 CT显示脑出血常呈高密度，脑梗死常呈低密度，起诊断准确率高而且迅速方便，是首选的检查技术。CT平扫和增强扫描可显示脑动脉瘤和脑血管畸形，特别是能清楚显示其并发症，如出血、梗死等。直径1CM以上的动脉瘤在CT血管造影(CTA)上能清楚显示。但CT也有以下不足:(1)亚急性或某些慢性出血在CT上偶可呈等密度而漏诊;(2)脑梗死24小时内CT不易显示，MRI显示早期脑梗死优于CT，特别是MRI采用弥散成像及灌注成像还可显示细胞毒性水肿，发现可逆行脑梗死。此外，对显示微小脑梗死，特别是小脑、脑干部位的梗死灶，CT不及MRI;(3)CT检出脑动脉瘤的敏感性较低，平扫只能发现约10%-30%的病例，MRI结合MRA可显示3-4MM的动脉瘤而优于CT，但显示其并发的蛛网膜下腔出血，CT比MRI更敏感。对微小动脉瘤或动脉瘤并发出血，CT和MRI不能明确诊断时，应行脑血管造影检查;(4)CT对脑血管畸形特别是对较小病灶的直接征象不易显示，明显不如MRI敏感，但二者结合可优势互补，常能较全面地了解动静脉畸形和海绵状血管瘤的基本病理改变。诊断困难的病例需行脑血管造影检查。 4.颅内感染性疾病 CT可对脑脓肿进行早期诊断和准确定位，能显示结核性、病毒性、真菌性感染及脑寄生虫病的各种病变。由于显示钙化敏感，对非活动期脑囊虫病的诊断有很高价值。但是，其软组织分辨率不如MRI高因而颅内的某些感染性病变如脑膜炎、病毒性脑炎及脑囊虫病(活动期和退变期)在CT上有时不能显示，而这些病变用MRI常能获得证实。 5.颅脑先天性畸形、脱髓鞘病及变性脑病 CT能显示各种病变，特别是对结节硬化、STURGE-WEBER综合征等含有钙化病变的显示有独特的价值。但其他的病变，CT只能提供部分信息，如多发性硬化，CT仅能显示的1/3病人的病变，而MRI检出病变的敏感性明显高于CT，准确率几乎可达100%。 正确认识各种检查技术的特点，在疾病检查中合理选择检查技术是十分重要的。单一检查技术不能解决诊断问题，应考虑采用下一步检查。然而疾病的影像有其特殊性，同一疾病可有不同的征象(同病异征)，不同疾病的影像表现也可相似(异病同征)，这就需要在抓住本质征象分析的同时，还应密切结合临床特点及生化检查进行综合分析，再作出最后诊断。如脑囊虫感染在CT上呈环状强化时，与其形态表现相类似的疾病有脑脓肿、结核性肉芽肿或脑转移瘤、星行细胞瘤等，鉴别诊断时，要综合分析临床特点，并对实验室检查进行分析，如血清或脑脊液的囊虫补体试验、间接血细胞凝集试验及酶联免疫吸附试验的检查都对脑囊虫的诊断很有意义。若阳性，同时缺乏其他疾病诊断的证据，则可诊断为脑囊虫病。若脑囊虫免疫学试验阴性，而CT上呈较典型的脑囊虫病表现，特别是辅以MRI检查时发现脑囊虫的头节时，临床病史也支持脑囊虫病，则 仍应诊断为脑囊虫病表现，因为脑囊虫病的免疫学试验阳性率并非100%，只有90%左右。反之，若病 人曾患有肺癌，CT上有环行强化病灶且没有脑囊虫病的特征表现，即使血清免疫学试验阳性，也不能因此而诊断为脑囊虫病，因为血清免疫学试验阳性只能代表感染过囊虫。因此，CT诊断时除掌握疾病的CT表现外，还需熟悉其临床特点及有关实验室检查的临床意义，对作出正确CT诊断也是很重要的。 二 五官和颈部检查技术 (一) 眼CT检查 采用横断位扫描。病人仰卧，头的正中矢状线与床面中线一致。扫完定位片后，平行听眦线自眶下缘扫至眶顶，层厚4-5MM，连续扫描，感兴趣区层厚1.5-2.0MM。为了更好的显示病灶与眶内解剖结构关系，常辅以冠状位扫描，层厚4-5MM。若是眶内占位性病变、感染性病变及血管性病变时均需增强扫描。眼眶外伤与异物只需平扫。 (二) 耳CT检查 采用横断位，通常为靶CT扫描，层厚1-2MM，自外耳道下缘向头侧连续扫描至颞骨岩部上缘，用骨窗进行观察。病变范围较大者，可采用普通薄层扫描，层厚3-5MM。为详细观察耳蜗、鼓室盖和面神经管等部位，可以冠状位扫描为主，层厚1-2MM，扫描线垂直于听眦线，自外耳道后1CM向前行连续扫描。 (三) 鼻腔与鼻窦CT检查 采用横断位扫描，先扫定位片。横断位扫描线与听眦线平行，一般自硬腭扫至额窦，层厚5-10MM，连续扫描。可疑骨破坏部位采用1.5-3.0MM薄层扫描，通常应辅以冠状位扫描，层厚4-5MM。为识别富含血管性病变(如血管纤维瘤、血管畸形等)，鉴别肿瘤、炎症、实性病变和囊性病变以及了解肿瘤向周围结构蔓延等，均需采用增强扫描。 (四) 咽、喉CT检查 鼻咽部横断位扫描，先扫定位片。根据定位片，自听眦线下4CM并与眦耳线平行向颅底扫描，层厚为5MM，层距为5MM。观察颅底孔管用1.5-3MM薄层，还应常规行冠状位扫描。鼻咽癌病人应常规扫描上颈部，扫描层厚为5-10MM，连续扫描。扫描的上下界限依病变范围灵活掌握。疑为肿瘤侵犯颅内及淋巴结转移者均应增强扫描。 喉部采用横断位扫描。病人取仰卧位，颈部伸直或过伸，先扫定位片。横断位扫描时，平静呼吸，不吞咽，层厚及层距均为3-5MM，其上界为舌底，下界大约至气管。为显示真、假声带及喉室，可采用1-2MM薄层扫描。为了解颈淋巴结的转移，扫描范围要包括全颈部。非喉病变处扫描时，层厚可用8-10MM。为了解声带的运动功能嘱病人持续发“E”音扫描。为了解肿块与大血管的关系以及鉴别颈部肿大淋巴结与颈部正常血管，需采用增强扫描。 (五) 颈部CT检查 先扫定位片，然后依据颈部病变的部位、性质决定扫描范围。常规采用横断位扫描，层厚5-10MM，连续扫描。微小病变加扫薄层。为鉴别颈部肿块与颈部大血管以及了解两者的关系，需采用增强扫描。 (六) CT在五官和颈部疾病中的应用评价 CT能十分清楚地显示眼、耳、鼻、鼻窦、咽和喉等的复杂解剖结构，能较好地显示这些部位的病变及其与周围正常结构的关系。三维CT成像可立体直观地显示咽、喉腔内病变的位置和范围。喉的CT仿真内镜成像检查还能显示喉镜不能显示的阻塞性病变远端。CTA可显示头颈部血管性病变及肿瘤侵犯血管。CT已 成为五官和颈部最有诊断价值的一种影像检查技术，在许多疾病中可作为首选方法。但也应看到，CT在五官和颈部病变中主要价值是明确病变的范围及其与周围组织结构的关系，定性诊断仍有不少困难。 1.眼 CT能确定眶内肿瘤的存在、位置、大小及范围，并可对良性与恶性进行鉴别，能准确评价眶内炎症、眼型GRAVES病、血管性疾病、眼眶外伤与眶内异物，多数情况下可作为首选的检查技术。但常规X线片也能显示眶内致密异物仍可作为基本的检查方法。CT的不 足之处:(1)不能区分眼球壁的视网膜、脉络膜及巩膜结构，故对眼球病变，无论是观察病变的大小、范围还是定性诊断均不如MRI。B超对眼球的正常结构显示也比CT好，尚可显示视网膜血管。因检查方法简便易行，诊断准确率高，因此，一般认为B超是眼球病变的首选检查技术。(2)不能像MRI一样行任意方位成像，软组织分辨率低于MRI，故对评价整个视觉通路上的病变也不如MRI优越。 2.耳和颞骨 高分辨CT可清楚显示中耳、内耳的细微结构，特别是骨结构，对先天性畸形、外伤的诊断有特殊价值，是首选的检查技术;对炎症、肿瘤也能作出诊断，有助于明确肿瘤受侵的范围。其不足之处是显示内耳道微小听神经瘤不如MRI敏感。 3.鼻腔与鼻窦 CT能清楚显示鼻腔、鼻窦炎症和肿瘤的位置和范围，特别是当肿瘤外侵而破坏窦彼时，CT有特殊价值，是首选的检查方法。CT的不足之处是:(1)虽可明确肿瘤是否已侵犯眶内或颅内，但显示这些病变不如MRI敏感;(2)不易鉴别肿瘤与炎症，鼻窦壁未被破坏时，定性诊断有一定困难。 4.鼻咽 CT能清楚显示鼻咽的形态结构，小的黏膜下肿瘤往往不能为鼻咽镜查出，但CT可见鼻咽局部隆起。CT能帮助确定肿块的活检方向与位置，显示肿瘤向咽旁间隙及其他邻近区域的侵犯，特别是对颅骨的侵犯破坏有重要价值。增强扫描能较好地显示海绵窦或颅内病变，区分颈部血管与肿大的淋巴结，通常作为鼻咽部的首选检查技术。其不足之处是:(1)软组织分辨率低于MRI，对黏膜下方腭帆提肌、腭帆张肌及咽颅底筋膜不易分辨或显示不如MRI清楚，对颅内受侵范围的判断也不如MRI准确;(2)颈部肿大的淋巴结与颈血管在平扫时不易区分，而MRI和B超对判断颈淋巴结转移则有优势;(3)鼻咽增殖性病变的定性诊断有一定困难，因此，经鼻咽镜活检仍是最后诊断的必要手段。 5.喉 CT成像速度快，受呼吸和吞咽运动影响小，而且可行1-3MM薄层扫描，能进行三维CT重建及CT仿真内镜成像，因此，能清楚显示正常喉的CT解剖及病变的位置、范围。横断位图象与喉镜所见相仿，且能显示周围结构受侵;三维CT重建及CT仿真内镜成像能评估肿瘤的上下径，因此，CT是喉肿瘤的首选检查技术。其不足之处是:(1)早期黏膜病变可能漏诊;(2)病灶的定性诊断困难，故经喉镜组织活检是定性诊断的必要手段;(3)显示软骨破坏的敏感性低(46%)，不如MRI敏感(89%)。 6.甲状腺 CT主要用于判断甲状腺癌有无侵犯喉、气管、食管及有无淋巴结转移，定性诊断较困难。核医学和超声是甲状腺疾病的主要检查技术，CT仅作为此两种检查的补充。 胸部CT检查方法 (一) 平扫 1.一般扫描 病人取仰卧位，双臂上举，先扫定位片，然后在定位片上确定扫描范围。采用横断位扫描，一般自肺尖至肺底，层厚8-10MM，层距10MM，深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描，扫描时间一般为0.7-3S。感兴趣区可加扫薄层，层厚2-5MM，或加扫高分辨率CT。 2.肺高分辨率CT(HRCT)扫描 是指采用较大的矩阵(512X512)、薄层(层厚为1-2MM)和较小视野扫描(两肺扫描野15-30CM，一侧肺为15-20CM)，并用骨算法重建的一种肺部扫描技术。适应症为:(1)肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断，如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等;(2)估计间质性疾病的活动性，特别是纤维性肺泡炎;(3)为更好地显示结节性病灶的形态特征，如发现病灶内钙化或有脂肪，以提高诊断的准确性;(4)为更好地显示支气管阻塞性病变;(5)病人呼吸困难、咯血或临床疑 为弥漫性肺病，但胸片正常或诊断不明者;(6)引导穿刺活检。 HRCT扫描方法有三种:(1)用层厚1-2MM、间隔10MM作全肺扫描，适合于发现支气管 扩张;(2)在普通CT扫描的基础上，分别在主动脉弓、肺动脉平面及膈肌上1-3CM各扫1-3层，适用于肺弥漫性病变;(3)在普通CT基础上，在孤立结节或可疑支气管狭窄的病 灶处加扫3-4层HRCT，层距依病灶大小而定，一般为1-5MM，以便清楚显示病灶细节。 3.动态CT扫描 当病人用力深吸气和深呼气时，对指定层面的气管或肺野作一系列快速CT扫描，以获取其衰减直和结构在呼吸运动中改变的资料。通常采用电子束CT(EBCT)或螺旋CT扫描。检查方法为:(1)用EBCT扫描:病人仰卧，于主动脉弓、气管分*及膈上三处，病人用力吸气、呼气，6秒内作10次扫描，每次扫描时间为100毫秒，间隔500毫秒，层厚1.5-3MM;(2)用螺旋CT扫描:有报道，扫描始于上一次深呼气末2-3秒，止于再次深呼气末1-2秒，扫描全过程为10-12秒，层厚3MM，间隔10MM，采用部分扫描资料重建，一次扫描获20-24幅连续图象。 主要正常表现:(1)从呼气开始到结束，肺野范围逐渐缩小而密度呈均匀增高，吸气相则相反;(2)CT值改变:深吸气和深呼气之间全肺CT值相差150-300HU，平均约200HU。若在用力呼气后其CT值增加小于100HU，则提示有空气潴留。 主要适应症:动态CT扫描能区分正常肺和空气潴留区，反映肺局部区域(肺叶、段、亚段，甚或肺小叶)的功能，对慢性阻塞性肺病(COPD)的诊断和鉴别诊断有价值，也可用于支气管扩张及小气道病变的诊断。但该方法在空气潴留、肺气肿和伴有气道阻塞疾病的诊断上有混淆和争论。 4.窗宽和窗位 常规采用肺窗和纵隔窗观察，平扫时肺窗的窗宽为700-1000，窗位-600- -800;纵隔软组织窗的窗宽250-400，窗位30-50。观察骨骼用骨窗，窗宽1000-2000，窗位400-600。 (二) 增强扫描 肺部病变CT检查只有部分病人需增强扫描。主要适用于下列情况:(1)血管畸形或血管性病变;(2)明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度;(3)鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结;(4)区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大;(5)鉴别肺内孤立性病变，如结核病与肺癌等;(6)纵隔内缺少脂肪对比的病人，为观察纵隔内有无病变时需造影。造影剂注射方法:采用60%的碘造影剂60-100ML，经内侧肘前浅静脉注入，通常采用一次性大剂量注射，扫描方向自头侧向足侧，于注射完毕或注药同时开始动态扫描或螺旋CT体积扫描。为观察局部病灶的增强特点，可选择一个有重要价值的层面连续动态扫描。 (三) 螺旋CT扫描 螺旋CT扫描是一种CT球管连续旋转同时连续进床的体积扫描，一次屏气可完成全肺扫描。既无呼吸运动伪影，又不发生层面间漏扫。COSTELLO等报道一组40例常规CT与螺旋CT的比较研究结果，二者均发现的肺结节病灶为254个，仅螺旋CT能显示的有22个。螺旋CT还更有利于结节病灶形态结构细节的显示。由于螺旋CT缩短了扫描时间，增强扫描可减少造影剂用量，能获得比常规CT使用大剂量造影剂相似或更佳的增强效果。螺旋CT对肺结节病灶特别是微小结节病灶、气管和支气管病变、血管性病变等的诊断，具有比常规CT更高的价值。检查方法:在选定的范围内行体积扫描，通常层厚8-10MM，每秒进床8-10MM一般用层厚8-10MM，将原始数据重建为横断位图象。为更细致的观察肺结节病变或支气管，还可采用层厚5MM，进床每秒5MM，甚至进床每秒可仅1MM，以利于对小结节进行密度测量。增强扫描时，为达到减少造影剂用量，并使肺动脉、肺静脉及主动脉显影优良，采用双相注射法，即用造影剂60ML，注射速度为每秒2ML，注完20ML后用每秒1ML维持，注射开始20秒后进行体积扫描。此外，将螺旋CT体积扫描获得的数据，利用计算机软件功能进行后处理，可重建气管、 支气管内表面的立体图像，类似纤维支气管镜所见，即(支)气管CT仿内镜成像。它可显示肿瘤性气道狭窄、扭曲、扩张等，对纤维支气管镜术前考虑或治疗，纤维内镜教学训练有帮助。CT仿内镜成像不仅能从狭窄或阻塞的近端，而且能从远端观察病灶，有助于观 察纤维内镜不能观察到的结构。CT仿内镜成像还能观察到纤维内镜无法到达的管腔，如血管内腔情况(需要经静脉注射造影剂)。 (四) CT引导下经皮穿刺活检 普通X线定位困难者，如纵隔病变、胸膜病变或肺内病变，可采用CT引导下穿刺活检。B超对胸膜、纵隔及邻贴胸膜的病变易于显示，也常用于引导穿刺活检。 (五) CT对胸部疾病的诊断评价及诊断分析方法 肺为含气器官，具有良好的自然对比，常规胸片易于发现或诊断肺部疾病，是肺部疾病的最基本的检查方法。但胸腔内、外各种正常结构在胸片上重叠的，容易掩盖部分病灶。此外，胸片的密度分辨率较低，因而可能出现病灶遗漏或显示不全面，有的病灶细节不清。CT正好能克服上述不足，已广泛应用于临床，在胸部疾病的诊断中发挥着极其重要的作用。 1. 肺 胸部CT为横断位成像，没有影像重叠，能显示胸部X线片难以显示的病变，如纵隔旁、 心后区及肋膈角区的病变等。CT的密度分辨率高于胸片10倍，能显示肺组织结构的细节，接近大体解剖的分辨能力，可发现肺内2MM大小的病变，能敏感地显示结节、肿块内钙化、脂肪及液化坏死，是胸部X线片以外诊断肺部疾病的首选检查技术。主要适应症:(1)当痰中或经支气管镜刷检发现癌细胞而常规X线检查阴性;(2)肺内孤立性结节病灶，常规X线定性诊断有困难者;(3)疑为肺癌或已确诊为肺癌而要了解肺癌胸内侵犯和(或)转移的范围，以明确分期和决定手术可否切除;(4)高度怀疑肺转移瘤而常规X线检查阴性，或仅发现一个转移灶或局限区域转移灶，期望寻找隐匿性肺转移瘤;(5)原发或转移性肺肿瘤治疗后的随访;(6)为明确与胸膜、纵隔相邻病变的起源或外侵程度;(7)怀疑支气管内病变而又不能接受支气管镜检查或支气管造影者;(8)常规胸片诊断困难的肺浸润性病变;(9)肺的间质性疾病;(10)因胸腔积液或胸膜肥厚影响肺部观察而又不能排除肺内病变者;(11)为寻找肺门增大的原因，即明确是血管性改变还是淋巴结肿大或其他肿块;(12)引导穿刺活检和某些介入治疗。 归纳起来，肺部CT适应症是:(1)为显示胸部X线片不能显示的或显示不全的病灶; (2)帮助定位、定性诊断;(3)为明确病变范围及进行肺癌术前分期;(4)帮助选择活检部位及介入导向。CT的主要不足:(1)只能横断位成像，空间分辨率低于常规X线片，软组织分辨率低于MRI。但大多数情况下，胸部CT优于MRI。(2)不注射造影剂不易分辨肺门血管与软组织结节，碘过敏病人需要增强扫描时，CT诊断困难，此时可采用MRI检查;(3)肺结节病灶的定性诊断仍有一定困难，甚至不易将肺小结节病灶与小血管断面鉴别。 2. 纵隔 纵隔内含有多种组织，结构较复杂，胸部X线片对纵隔病变的诊断价值有限。CT密度分辨率明显高于胸片，可分辨密度差仅0.3%、直径为4MM的组织，是目前纵隔病变的首选检查技术。 主要适应症:(1)了解纵隔肿块部位、组织来源、囊性或实性、血管性或非血管性、良性或恶性以及肿瘤的侵犯范围与毗邻关系;(2)评价纵隔增宽是生理性、解剖变异还是病理性;(3)了解重症肌无力者有无胸腺瘤恢廓增生;(4)肺或其他部位有恶性肿瘤，需了解纵隔淋巴结转移情况;(5)纵隔淋巴瘤或其他恶性肿瘤治疗后复查;(6)了解胸椎旁线增宽是生理性变异还是病理性改变，以及病理改变的性质。主要不足:(1)纵隔脂肪过少者，CT平扫较难清楚显示各种正常结构及其与病变的关系，因而需要增强扫描。但碘过敏者CT不能克服上述不足，MRI由于流空效应(快速流动的血液无信号)，无需注射造影剂也能区分血管与软组织结构，可替代CT。(2) 不能多方位成像，主动脉肺动脉窗淋巴结有时不易显示，隆突下淋巴结有时不易与左心房区分，显示这些区域的病变CT多不及MRI。(3)淋巴瘤放疗或化疗后随访，CT不易鉴别病变纤维化与残留或复发，定性诊断不及MRI准确。 3. 胸膜、胸壁 正常胸膜除特定部位(如叶间裂、前上纵隔胸膜)以外，CT一般较难显示。但显示积液及胸膜增厚性病变敏感。 主要适应症:(1)了解胸膜、胸壁病变的性质;(2)明确胸膜、胸壁肿瘤的侵犯范围。其主要不足是显示肋骨本身病变不如胸部X线平片，只有当肋骨病变超出骨皮质范围而累及软组织时，CT才优于胸部X线平片，但对肺癌侵犯胸壁软组织的判断，CT不如MRI准确。 4. 心包 普通CT显示心包腔积液或钙化已很敏感。主要适应症:(1)明确心包腔内有无积液，判断积液的多少，甚至性质;(2)了解心包肥厚的程度及部位。目前螺旋CT和电子束CT(EBCT)在心血管疾病的诊断上已显示很大的潜力，对夹层动脉瘤的诊断基本上已能替代常规血管造影。EBCT能显示冠状动脉搭桥术后搭桥血管的开通状态，直接显示搭桥血管的解剖，非创伤性地解决了冠状动脉搭桥术后的复查问题。EBCT测量左室容积比左室造影更准确，他还可以分层面按节段对左心室运动功能和泵功能(射血分数)进行定量分析，是心肌梗死治疗前后效果评价的敏感而又可*的检查方法。通过显示冠状动脉钙化对冠心病的预测也很有意义。EBCT也有助于心辩膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞等疾病的诊断。常规X线片、超声心动图、MRI、常规心血管造影在心血管疾病的诊断上各有优势，各种检查可优势互补。故合理选择、综合应用各种检查技术对疾病诊断极其重要。 胸部CT的诊断分析方法概括起来应从以下五个方面分析。第一，要掌握疾病的各种CT表现，要仔细地CT片上所呈现的各种CT特点，并对这种CT特点与病理表现(大体和镜下病理表现)的互相联系有清楚的理解，以便准确解释CT片所包含的全部信息和微细差异，既要抓住主要特点，也要避免以偏概全。第二，对CT征象进行鉴别诊断时，要认识每个征象产生的可能原因，或许是一个或少数几个或许更多。诊断中应按如下次序考虑该征象:(1)常见病的典型征象;(2)常见病的不典型征象;(3)少见或罕见病的典型征象;(4)少见或罕见病的不典型征象;力戒思维次序颠倒。第三，CT检查所见仅是疾病发生过程中数十秒钟或数分钟的情况，必须评估这些病变在此前、后的变化，所以只要有条件就要尽可能对照老片以及随诊，进行动态观察分析。第四，CT片仅是胸部影像诊断的一个重要部分，不是全部，其他影像方法也各有所长，要综合各种影像表现进行判断。不同影像技术除有不同表现外，其检查的时间也不同，更有利于全面和动态分析。诊断困难的结节或肿块病变应进行经皮穿刺活检。第五，必须结合临床特点和实验室检查进行综合分析，以便得出尽可能准确的诊断。现有资料不足以作出准确诊断时，要提出下一步的措施，并和临床医师一起探讨。这就要求医学影像学医师除懂得各种影像检查方法的价值外，还要熟悉非影像科检查的方法。如在胸部应熟知肺功能实验，痰菌或异常细胞检查，皮试(如PPD)及血清学检查，支气管镜检查，胸腔镜、纵隔镜及纵隔切开术、剖胸探查术(经皮穿刺活检属医学影像学科范畴)等的临床价值。CT诊断与其他影像技术及临床密切结合，必然能提高胸部疾病诊断的准确率。 腹部CT检查技术 (一) 检查前准备 腹部CT检查前应注意:(1)上午检查早餐禁食;下午检查午餐禁食。禁食时间最好不少于4小时。(2)1周内不服含重金属的药物。1周内行消化道钡剂检查者在CT检查前先腹部透视， 明确腹部无钡剂影响时方可行CT检查，要提早检查者需行清洁灌肠或口服缓泻药处理。(3)检查前30分钟，口服1.5%-2.0%泛影葡胺500-800ML，(4)需增强扫描的病人，请家属在接受碘造影剂说明书上签字，检查前15分钟做碘过敏试验。(5)预先让病人了解检查过程，训练病人平静均匀呼吸，并在扫描时屏气，特别强调螺旋扫描时屏气持续15-20秒以上。(6)对不配合者或5岁以下者可使用镇静剂。(7)检查的其他常规准备，如移去检查部位金属物品等。 (二) 腹部CT扫描常规应用技术概述 1.体位 通常为仰卧位，特殊情况下加扫其他体位，如左侧位、右侧位及附卧位，以利于充分显示病变或明确是否有病变存在。 2.扫描范围 先扫腹部定位片，根据检查要求在定位片上确定扫描范围和部位。扫描范围应包括检查脏器的上缘和下缘，需要对肿瘤分期或要了解病因、并发症者应扩大扫描范围。(1)肝脏通常从膈顶扫描至肝右叶下缘。(2)胰腺通常自肝门扫描至肾门平面，但胰腺癌的扫描上缘应至膈顶，下缘应视淋巴结转移范围而定，一般应扫描至肾下极平面。急性胰腺炎上缘包括下胸部，有助于观察有无胸腔积液。(3)肾上腺一般自第11胸椎椎体扫描至左肾门平面，但临床高度怀疑嗜铬细胞瘤而肾上腺未发现病变时，应扫描全腹部(包括盆腔)，甚至还需行纵隔扫描。 3.层厚 较大脏器如肝、肾、脾通常采用层厚10MM，层距10MM。若疑为病灶处用层厚3-5MM加扫，较小脏器如胰、肾上腺采用层厚为3-5MM。如疑为肾上腺醛固酮增多症，可用层厚2MM扫描。 4.窗技术 不同脏器、不同背景使用的窗宽、窗位有所不同。一般窗宽200-250，窗位应与所观察脏器的CT值相接近。观察肝脏或较消瘦病人的其他脏器宜采用窄窗技术，有些部位的病灶如胰腺采用两种窗位观察。增强扫描的窗位应比平扫增加10-20左右。常用的参数为:(1)肝:窗宽180-200，窗位45-60;(2)胰腺:观察胰腺实质采用窗宽180-200，窗位40-50;观察胰腺周围结构采用窗宽250-400，窗位10-50;(3)肾上腺:窗宽250-400，窗位0-30。 5.扫描方式 常采用平扫与增强扫描相结合。对胆系及泌尿系结石而不怀疑癌肿者可只行平扫，增强扫描方法见各脏器CT扫描技术。采用普通CT扫描肝脏海绵状血管瘤时，需快速注射、快速扫描及延迟足够长时间扫描。鉴别诊断困难的病灶还可采用同层团注动态增强扫描，即在病灶的中心层面于第1分钟内扫2-3次，然后分别在第2-3分钟时每分钟各扫一层，直至病灶内充盈造影剂。 (三) 肝CT扫描技术 1.CT平扫 对肝内钙化或出血性病灶敏感，也克清晰显示肝脏弥漫性病变，如脂肪肝、血色素沉着症、肝糖原贮积病等。在显示肝局部肿瘤方面，平扫多不如动态增强扫描，但在某些情况下，平扫对高血供转移瘤的检出可能更敏感，这是因为这些肿瘤在动态增强扫描中有一部分呈等密度而不易显示之故。平扫是诊断转移瘤非常有价值的方法，但平扫没有发现病变者必须作增强扫描。 2.增强扫描 造影剂在肝内的动态循环过程可分为三期:(1)肝动脉期;(2)门静脉期;(3)平衡期。通常分别在经静脉团注造影剂15-30秒钟、50-60秒钟及2-3分钟扫描显示各期特点。造影剂的注射速度越快，产生的浓度曲线越高;造影剂的用量越大，最大浓度曲线维持的时间也越长。增强扫描应根据病变的特点，选择在合适时期扫描。 肝的血供特点与造影剂的相互作用 肝由肝动脉和门静脉双重供血，肝动脉供应的血液约占20%-25%，门静脉约占75-80%。但肝脏的大多数肿瘤仅有肝动脉供血，很少、甚至无门静脉供血，这是增强扫描可以检出肝肿瘤的关键所在。 在静脉团注造影剂后，由肝动脉输送的造影剂比由门静脉输送的造影剂早20-30秒钟到达 肝。肝动脉虽仅输送1/4的造影剂到达肝，但由于它与门静脉输送的大量造影剂到达肝有20-30秒钟的间隔，故为由肝动脉供血的肿瘤进行和作定性诊断留下了一个时间间隔。在静脉团注造影剂20-30秒钟后，仅由动脉供血的腹部脏器如脾、肾和胰腺等开始明显强化，而此时肝实质则强化不明显，这是因为门静脉为肝提供了倍于肝动脉的血流，而门静脉的血流此时尚不含造影剂，冲淡了肝动脉血的增强效应，使肝仅有轻微强化，富含血管性肿瘤仅有肝动脉供血，并在注射造影剂20-30秒钟后，当腹主动脉和肝动脉首先充盈造影剂时，这些富含血管的肿瘤接受高浓度的造影剂，由于无门静脉供血，故其强化不被冲淡。在CT图 象上肿瘤强化呈高密度、与肝形成鲜明对比。在静脉注射造影剂60秒钟后，造影剂主要经门静脉输送到达肝，肝将明显强化。此时即使继续有造影剂由肝动脉到达富含血管的肿瘤内，但两者的密度差异显著下降，可达到相对平衡。 肝以少血供肿瘤为最常见，约占肝转移性肿瘤的大部分。这些肿瘤在肝动脉期无明显强化，而肝本身强化也不明显，因此，无需在肝动脉期扫描，而应选择在门静脉期扫描。检测这类肿瘤最敏感的方法是注射的造影剂只经过门静脉而避开肝动脉，使肝实质明显强化。肿瘤由于仅有肝动脉供血而无或极少有门静脉供血，故不强化，呈明显的低密度，同时必须快速注射造影剂，并在造影剂再循环达到平衡期前完成全肝扫描。这样，造影剂就只到达肝实质而不到肿瘤内，使高密度的肝实质与低密度的肿瘤之间的对比最大。但要使造影剂先经门静脉，就必须从肠系膜动脉或脾动脉注入造影剂，其操作较复杂，且为微创伤性技术，故作为一项筛选技术是不可行的。经静脉注射造影剂来评价低血供肿瘤时，其增强原理相同。因为大量碘造影剂是通过门静脉进入肝，而肿瘤的动脉血供较少，当造影剂的注射速度和CT的早秒速度较快时，造影剂将主要进入肝实质，能提高病变的检出率。如果减慢造影剂的注射速度，注射造影剂的时间延长，或将扫描时间延长到了平衡期，造影剂就有足够的时间完成再循环，并通过肝动脉进入肿瘤内，使肿瘤强化，此时，肝的强化程度减退，在CT扫描上，肿瘤与肝实质呈等密度。平衡期发生的时间取决于造影剂的注射速度。如以每秒钟2ML的速度注射150ML造影剂，到达平衡期的时间为注射开始100秒钟后。 在EBCT或螺旋CT应用之前，要完成全肝扫描需要2分钟或更长的时间。因此，要在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描是不可能的。只有EBCT和螺旋CT，可以在20-30秒钟内完成全肝扫描，既可以在肝动脉期或门静脉期完成全肝扫描，也可在此两期的时间限度内分别完成。 增强扫描的价值 (1)提高病灶显示的敏感性:多数肝内占位病变的CT值低于正常肝实质，平扫表现为低密度，但部分兵变与正常肝实质或脂肪肝呈等密度，单纯平扫难以检出。增强扫描能显示平扫不能或不易发现的病变。(2)鉴别病变性质:平扫不易进行定性，增强扫描由于造影剂经血流进入肿瘤和肝实质的时间、程度以及廓清速度不同，可产生不同的增强特征，有助于病变的 检出和鉴别。(3)更好地显示肝内血管:既有助于区分平扫图象上见到的血管截面所致的低密度影、轻度扩张肝内胆管与小结节病变，又能清楚显示门静脉栓塞或肿瘤侵犯肝内血管。 增强扫描的方法 应根据设备条件和具体病例来决定采用何种方法进行增强扫描。肝的增强扫描通常采用快速注射增强扫描或团注动态增强扫描。重点应注意静脉内注射造影剂的量、注射速度和扫描的方法三个方面。 (1)快速注射增强扫描:通常以每秒钟1ML的速度快速注入60%的造影剂80-150ML，注入造影剂50ML后开始扫描。此法主要适合于扫描速度较慢的CT机，在整个扫描过程中使血液内的造影剂均维持在较高浓度。目前国内较普遍采用此种方法。 (2)进床式团注动态增强扫描:造影剂注射速度为每秒钟2-3ML，总量80-150ML，在40-50秒种内将所有造影剂注射完毕。或采用双期注射法，前50ML采用每秒钟2-3ML速度注射，以 改为每秒钟1ML的速度将造影剂注射完毕。通常在注射造影剂40秒种时开始扫描，使最初的扫描处于动脉期晚期，主要在门静脉期，并在平衡期之前完成全肝扫描。 进床式团注动态增强扫描与慢速延长造影剂注射速度或CT平扫相比，它检测肝肿瘤的敏感性最高。这项技术需要应用压力注射器，以保证快速和持续的造影剂灌注，并且避免在增强的平衡期扫描。当用老式的CT机对全肝扫描时需4-6分钟，需采用双期注射造影剂的技术。首先用快速将部分造影剂输入血管内，第2期用慢速注射以保证增强的持续性，而使平衡期延长。应用较快扫描机可以在2分钟内完成全肝扫描，可以提供满意的肝实质强化，因而没有必要将平衡期推迟。 快速扫描能使整个肝在20-30秒钟内完成扫描，可在开始注射造影剂后50-60秒种扫描，使整个肝达到最大强化。另有研究表明，离子型造影剂比非离子型造影剂使肝达到强化峰值的时间要快10秒种。由于费用的问题，一些单位用50ML的造影剂 作腹部CT，尽管这对血管强化是足够的，但于相同浓度、相同速度注射的大计量造影剂相比，其肝实质强化明显下降。肝实质强化的下降将导致肝病变的检出率下降。另外，用小计量的造影剂将导致肝到达平衡期前的最佳强化时间缩短，潜在性的限制了其应用价值，加快造影剂注射速度可部分性克服上述缺点。 由于大多数肝肿瘤是少血供的，腹部CT扫描为使肝实质强化达到最大，宜选取在门静脉期扫描，以达到肿瘤表现为明显低密度的目的。通常以每秒钟2ML的速度注射60%的碘造影剂100ML，在开始注射40秒钟后扫描，2分钟内扫完全肝，以保证图象扫描完而平衡期尚未出现。但对一些高血供的肝肿瘤，如原发性肝癌、肝局灶性非典型结节增生、肝腺瘤和某些高血供的转移瘤，可能在门静脉期呈等密度改变而不显示，而在肝动脉期则表现为高密度，对这种情况应在肝动脉期扫描。对动脉期成像，最重要的是用较快的注射速度以输送足够量的造影剂到达肿瘤区，以便能检出它们。通常每秒钟以3-5ML的速度注射，在注射开始后20-30秒种开始扫描，并在20-40秒种内完成扫描。为使整个肝脏成像，此项技术仅能用螺旋CT或电子束CT来完成。动脉期扫描虽能发现一些在门静脉期不能显示的病变，但由于 低血供的肿瘤在动脉期可引起漏诊，同时肝动脉期增强扫描时，可能会出现肝实质的一过性衰减不均匀，即部分肝实质可以明显强化而类似于肿瘤，因此，通常不做单期的动脉期扫描。一般应在肝动脉期扫描后再行门静脉期和(或)平衡期扫描，即行肝双期扫描，以提高肝高血供肿瘤的检出率以及肝病变定性诊断的准确性。当做肝动脉和门静脉双期肝CT扫描时，因造影剂注射速度较快，门静脉期扫描应当比做单期门静脉扫描要早一些。 (3)延迟平衡期CT :尽管很少选择平衡期成像来检出肿瘤，但有一些肿瘤可作延迟增强扫描，特别是明显延迟后可见碘造影剂在纤维性肿瘤或肿瘤的纤维瘢痕内潴留，通常在注射造影剂后10-20分钟扫描很明显。这是因纤维组织内的碘造影剂在血管外缓慢流入流出所致。可表现为均匀一致的强化时，可高度提示为胆管癌。其他肿瘤在延迟扫描时很少有这种表现，但许多肿瘤由于中心有局部的纤维灶或中心瘢痕形成，常呈不均匀的或轻度的增强，与肝内胆管癌的强化形式完全不同。延迟成像有助于胆管梗阻原因的诊断和胆管癌肝内侵犯范围的识别。 (4)延迟大剂量增强扫描:指一次大量注射造影剂如60%的造影剂150-180ML，含碘量约50-60G，在4-6小时后重复扫描，以提高肝内小病变的检出率。基本原理为尿路造影剂经静脉内注射后，绝大部分经尿路排泄，小部分经肝排泄。由于正常肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能，1%-2%的碘造影剂在被肝分泌到胆道时存留在肝细胞内，而癌细胞则不具有排泄造影剂的功能，在4-6小时后肝细胞内存留的碘可使肝的密度比平扫时增加14-20HU，而肿瘤呈低密度。在动态增强扫描和CT动脉造影CTA经动脉门静脉血管造影CTAP检查后行此扫描，有助于发现可疑转移瘤，但不能区别小的病变和中心血管。此外，此项技术需要病人等待4-6小时，因而非常不方便，而且还不能单独应用。 (5)CT血管造影:是将CT与血管造影两种技术相结合的一种检查方法，有助于肝内恶性病变，特别是等于或小于1CM小病灶的检出率。根据插管部位、增强扫描方法和原理的不同主要分为两种:一种为动脉造影CTA，另一种为经门静脉血管造影CTAP。碘油CT有助于发现肝癌结节，它需要在肝动脉内注射少量的碘油。 动脉造影CTA:是导管插到肝动脉内直接注射造影剂进行增强扫描的一种检查方法。通过肝动脉注射造影剂，使造影剂同时到达正常肝实质和肿瘤内。由于正常肝实质主要接受来自门静脉的供血，因而肝实质内的造影剂被稀释，使肝实质仅有轻度强化;而肝肿瘤多数几乎仅接受肝动脉的供血，故在肿瘤的强化过程中无造影剂的稀释现象发生，因而高血供的病变将弥漫性强化。而低血供肿瘤边缘也畅环状强化。因病变与肝实质之间的密度差异显著提高，致使病变的检出率也明显提高。检查方法:采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，将导管置于肝固有动脉内;将导管固定后把病人移到CT检查台上，通过导管直接注射造影剂。 为避免高浓度的造影剂引起明显的伪影，通常用稀释到15-30%的造影剂，以每秒钟2-5ML的速度注射。在开始注射造影剂5秒钟后扫描，并且尽可能快地完成全肝扫描，同时必须保证在扫描的过程中持续不断有造影剂灌注，以保证血管造影的效果。因肝动脉的解剖变异甚多，常见变异为肝右动脉起自肠系膜上动脉，肝左动脉起自胃十二指肠动脉或胃左动脉等。如果用常规的肝动脉内注射造影剂扫描，由于起源变异的动脉供血的肝叶将得不到增强，以致发生漏诊。故在作CTA前，选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影可了解肝动脉有无解剖变异的存在。如发现有解剖变异，应行选择性甚或多次选择性插管造影增强。 经动脉门静脉血管造影CTAP:同样经股动脉穿刺插管，但将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉内，注射足量造影剂。当造影剂经导管注入肠系膜动脉或脾动脉时，它首先经门静脉而不是经肝动脉到达肝。由于大多数肝肿瘤无明显的门静脉供血，在注射造影剂30秒钟后，肝实质明显强化，CT值比平扫时高100-140HU ，而肿瘤内则无明显的造影剂，此时病变与肝实质的 密度差最大，直径仅有几毫米的小病灶也能被检出。检查方法:与CTA基本相同，但导管放在脾动脉或肠系膜上动脉内，两种途径的效果相仿，但经脾静脉回流到肝的血液可能分布不均匀，而经肠系膜上静脉回流的血液在肝内分布较均匀，故有人认为肠系膜上动脉途径较脾动脉为优。为使肝强化最佳，必须以每秒钟2-3ML的速度注射高浓度的造影剂。造影剂浓度为30-60%并在开始注射造影剂后20-30秒钟扫描。扫描速度应尽可能的快，以避免明显的造影剂再循环，而使肿瘤也明显强化。当用常规CT机扫描时，需2-3分钟才能完成全肝扫描。故应当用低速大剂量造影剂150-180ML，用快速CT 扫描机在20-30秒钟内完成全肝扫描，应快速注射100ML造影剂。由于一些良性病变可以引起灌注异常而发生类似肿瘤病变，另一些良性病变如囊肿、血管瘤和肝局限结节增生也可引起灌注缺损。 经肝动脉行碘化油和乳化碘油注射CT扫描:许多研究表明，经肝动脉注射4-9ML碘油后，肝癌结节可以储存碘油，在7-14天后正常肝实质的网状内皮系统可以将碘油清除，而肝癌则不能，故呈高密度。此法特别适合于肝硬化病人肝癌的诊断，特别是在肝癌与再生结节的鉴别困难时。此项技术检出肝癌的敏感性为50-93%，可能与选择性插管技术、碘油量多少、肿瘤本身性质和血供等有关。但碘油CT对诊断转移瘤无效。 (四) 胆道系统CT扫描技术 对怀疑为胆道系统结石者可只作平扫，增强扫描有以下三种类型造影剂可供选择: 1(静脉团注经尿路排泄的造影剂 用量为80-100ML，行常规增强扫描或进床式动态扫描。这种造影增强应用最普通，可清楚地显示门静脉系统等血管结构，提高胆道系统的显示能力，了解病变的增强情况。轻度甚至中度扩张的肝内胆管，在平扫图像上和之平行的门静脉血管都呈低密度条状影或小圆形影;也许扩张胆管的密度较血管影更低些，但不能明显区分，尤其胆管扩张较轻时易被疏忽。静脉内注射造影剂后，血管得到明显强化，而胆管密度不变，二者形成鲜明的黑白对比，极易区分。另外，正常大小的肝外胆管在平扫图像上的显示率为60-70%，增强后管壁强化，并且可借助胆管与强化的门静脉伴行这一解剖关系帮助识别，其显示率可明显提高。当胆总管有某种程度扩张时，在增强CT图像上100%可显示之。 2(静脉内滴注经胆道系统排泄的造影剂 如60%胆影葡胺，对少数病例为了更好地显示胆囊和胆管，可静脉内滴注60%胆影葡胺，剂量为20ML，注射后30-60分钟扫描。正常或轻度扩张的肝内胆管均可显示，表现为浓密的条状影，对肝内胆管的先天性畸形诊断有一定帮助;肝外胆管也会浓密显影，对其畸形的显示较满意，但阳性结石病例不宜使用胆道造影剂。采用螺旋CT 和电子束CT可做胆管造影。其方法是在20分钟左右静脉滴注100ML胆影葡胺，在开始注射造影剂后40-90分钟做螺旋扫描，层厚为5MM，螺距为1MM，扫描完成后做三维重建显示胆道系统。 3(口服胆囊造影剂 CT扫描可用于检查胆囊位置是否异常;胆囊管是否存在，在胆囊癌与肝癌鉴别困难时，确定胆囊的存在与否对诊断有决定意义。另外，对胆囊腺肌瘤病和慢性胆 囊炎等的诊断也有意义。口服碘番酸或碘阿分酸的量取决于胆囊的功能:功能正常者，用常规胆囊造影量的1/6即可;功能差者，采用1/2量或全量12小时后进行扫描。 五、消化道检查技术 (一) 检查前准备 消化道CT检查前准备同腹部CT检查。其重点是要解决消化道管壁显影，故必须口服造影剂。消化道造影剂有三类:(1)高密度造影剂:以1-2%泛影葡胺应用最多，普通CT扫描多用此造影剂。这种造影剂能产生良好的对比，但消化道管壁显示不佳;(2)等密度造影剂: 实际上就是饮用水，消化道管壁的显示比高密度造影剂好，但所产生上午对比差异较小，可用于胃的检查，而小肠检查则不满意;(3)低密度造影剂:为脂类和气体，常用于小肠的CT检查。该造影剂的优点是消化道管壁显示满意，但服脂质造影剂则病人不易耐受，不良反应相对较多。气体造影剂则易产生伪影，已很少用于胃和小肠的检查，有时用于直肠、结肠的检查。消化道有蠕动，造影剂不易停留在感兴趣区域内，且蠕动会产生伪影，故胃和小肠CT扫描时常需注射低张药物。一般静脉注射胰高血糖素0.1MG或肌肉注射20MG654-2。胰高血糖素用量少，作用强，不良反应少。654-2效果也很好，但有心律不齐、青光眼和前列腺肥大伴尿潴留者禁用。 (二) 检查方法 常规先平扫，后行增强扫描。增强扫描可使消化道管壁及血管清楚显示，以区别正常结构与病变，有助于病变的定性及判断淋巴结异常。团注动态薄层扫描技术在胃肠道CT检查中，特别是肿瘤分期方面尤为重要。近年来，有人采用双期动态增强扫描胃，发现在增强早期(30秒)，显示黏膜下层为低密度的条纹影。早期胃癌此低密度影完整，进展期胃癌则此影呈中度到明显不规则强化。在平衡期(2分钟)、进展期胃癌病灶均匀强化，增厚胃壁的外缘代表浆膜受侵程度。平衡期比增强早期显示清楚。 1(食管 空腹，检查前10分钟可以应用低张药物。上检查床后服用发泡剂，1.5%的泛影葡胺50ML。扫描采用仰卧位，扫描范围自胸骨切迹至食管胃交界处，必要时包括全肝。扫描层厚及层距为10MM。 2(胃和12指肠 禁食6-8小时，使胃完全排空，避免食物残渣的影响。检查前10分钟肌内注射胰高血糖素或654-2等低张药，服造影剂800-1200ML，使胃充分扩张。病人常规取仰卧位。如胃窦部和12指肠病变改用右侧位，目的是使病变部位尽量充盈造影剂和减少胃内气体。从胸骨剑突扫至脐部，也可视需要扫至盆腔，层厚和层距1CM。如病变范围局限，可在局部区域加3-5MM薄层扫描。 3(小肠 检查前2-3小时口服造影剂，只要病人能够耐受，服用的量越多，小肠充盈扩张的情况就越满意，越利于病变的发现和避免假象。若同时口服甘露醇250MG，可加快胃肠道的充盈过程，大约1小时即可。病人取仰卧位，在扫描前10-20分钟时注射低张药物，CT机的扫描时间应小于2秒钟，以减少肠道的蠕动伪影。病变部位明确者可只作局部扫描;如病变部位不明确，应做全腹扫描。 4(直肠和结肠 检查前1-2小时口服1-2%泛影葡胺500ML，临CT扫描时，再用1-2%泛影葡胺或等渗氯化钠溶液300-500ML灌肠。用造影剂灌肠显示直肠、乙状结肠较好，其他部分结肠的显示也可于检查前一天晚口服1%的泛影葡胺500ML，于检查前1-2小时再服500ML造影剂，以便充盈好结肠与小肠。一般采用仰卧位，扫描主要为可疑病变区域，高度拟诊或临床确诊为癌者宜全腹扫描，以了解盆腔、腹膜后淋巴结及肝有无转移。通常扫描层厚5-10MM，病灶处层距为5-10MM，余处层距为10-20MM。近年来，在CT上发展了仿真内镜成像技术。该成像技术应用于结肠、直肠，能清楚显示黏膜皱襞及肠腔内表面的情况，对结肠细小息肉、结肠直肠癌等的显示与诊断，初步具有与纤维内镜相似的效果。 六、盆腔检查技术 (一) 检查前准备 1( 检查前数日开始进少渣饮食，扫描前一晚及扫描前2-3小时各口服1-2%泛影葡胺500ML，使胃肠道充盈，必要时在扫描前向直肠、乙状结肠灌注1-2%泛影葡胺200ML，。 2( 膀胱、前列腺CT扫描必须使膀胱适当充盈，可在扫描前让病人大量饮水，也可采用导尿管逆行注入气体或稀释的造影剂，或经静脉注射60%泛影葡胺10-20ML，以显示输尿管和膀胱。 3( 已婚妇女扫描前于阴道内放置阴道栓，以显示阴道和宫颈的界线，但不要将阴道栓子塞得过深。若将栓子放到阴道穹隆部，则易将宫颈误认为肿块。 (二) 检查方法 1(体位 一般取仰卧位。扫描范围自耻骨联合下缘向上至髂前上棘，层厚10MM，无间隔连续扫描，对前列腺、精囊腺或较小的肿瘤可以加扫3-5MM薄层。如发现盆腔肿大的淋巴结，应向上扫描至肾静脉水平。卵巢肿瘤应视为全腹肿瘤，扫描范围应从耻骨联合至膈顶，但扫描可间隔5-10MM。为观察膀胱壁或判断病变是否带蒂，可变换体位如俯卧、侧卧，以利于病变的显示。 2(扫描方式 平扫 常规平扫，观察膀胱、输尿管有无结石，前列腺内有无钙化，病变的密度以及是否均匀，以便和增强扫描比较。主要为观察骨盆时，宜采用骨算法扫描。 增强扫描 有以下几个作用:显示平扫不能显示或可疑的病灶，前列腺和子宫占位病变常呈等密度，单纯平扫难以确定;了解肿瘤的供血情况，根据增强特征鉴别病变性质;显示盆腔内血管及血管丛，区分血管断面和肿大的淋巴结。增强扫描方式根据注射速度分为快速滴注增强扫描和团注扫描。滴注法增强效果差。目前，主要采用团注式扫描。造影剂一般用量为70-100ML，注射速度为每秒钟1.5-2.0ML。 (三) CT在盆腔及骨盆应用的价值 盆腔内有多系统结构，CT可清楚地显示这些结构的正常解剖与病理改变，特别是在肿瘤分期上有较为肯定的应用价值。 1(膀胱 膀胱内充盈尿液，与膀胱壁形成良好的对比，CT可清楚地显示膀胱壁的厚度，表面是否有结节肿块，以及肿瘤侵犯膀胱壁和周围结构的程度，判断有无淋巴结肿大转移。CT的主要适应症是:(1)膀胱癌术前分期:CT评价膀胱癌浸润深度及膀胱周围解剖结构的受侵程度，其准确率为40-83%，可显示淋巴结肿大，并引导经皮细针穿刺活检;(2)对膀胱癌治疗后进行疗效随访;(3)鉴别膀胱壁增厚是炎症还是肿瘤;(4)鉴别膀胱内充盈缺损来自于膀胱或膀胱外。 CT对膀胱病变的诊断限度是(1)CT不易显示膀胱的小病变，其他影像检查如尿路造影、MRI及B超也只能显示1.5CM以上的肿瘤，膀胱癌通常以膀胱内镜为首选检出方法。(2)对膀胱癌的术前分期，CT不易鉴别A期和B1-B2期。T病变分期准确率低于B超和MRI。对盆腔淋巴结不行增强扫描较难与邻近处的血管影相区分。(3)膀胱炎症与肿瘤的鉴别有时也有困难。 2(前列腺 CT可用于评价前列腺的大小、形态，诊断前列腺肿瘤和炎症，用于前列腺癌术前分期及治疗后随访。据报道CT诊断前列腺癌的准确率47-75%，为提高定性诊断的准确率必须结合直肠指诊、血清PSA、PAP的水平及动态变化分析。CT对前列腺癌术前分期的准确率为67%，低于经直肠超声显像法和MRI。 3(子宫 CT检查不如B超及MRI常用，主要用于: 宫颈癌的诊断、分期及治疗后随访 CT诊断准确率为66-80%，越是晚期准确率越高，III、IV期的诊断准确率高达92%，但只能作横断位扫描，却难以估计膀胱底或直肠的受侵情况。评价子宫旁浸润的准确率仅30-58%，低于MRI和经直肠超声检查。对宫颈癌治疗后复发， CT诊断的准确率为85%，高于B超，故可作为首选方法。 子宫内膜癌的诊断及随访 CT可观察肌层浸润深度，准确率为76%。与经腹B超TAUS相仿，低于经阴道B超TVUS及MRI。CT随访治疗后肿瘤残留或复发，期准确率为80%，但有假阳性。因放疗后纤维化所致的假阳性，MRI有助于鉴别。 也可用于检查子宫其他病变 如子宫良性肿瘤、子宫内膜异位症诊断，但其准确性不如MRI高。 4(卵巢 卵巢病变的影像检查首选B超。如果膀胱充盈不良。TAUS检查较小的卵巢病变不太理想，TVUS对于较大的卵巢肿瘤受观察野的影响，不能观察肿瘤的全貌，而卵巢肿瘤易于全腹转移、扩散。因此，在B超发现卵巢肿瘤后仍需全腹CT扫描，以进一步定性和肿瘤分期。对B超、CT不能明确诊断的病变，可进一步行MRI检查。但卵巢癌早期易于转移，任何影像学检查均无法精确地诊断肿瘤的性质和准确的分期，故不能替代手术剖腹探查。 5(骨盆 CT在骨盆疾病的诊断上有极其重要的价值，主要用于: 骨盆骨折 大多数稳定性的骨盆骨折，如骨折未累及骨盆带和髋臼等以及骨盆前带骨折，X线平片即可明确显示，但对骨盆后带和髋臼骨折，CT明显优于平片，而且CT可显示软组织损伤或血肿。三维重建对骨盆骨折和脱位的显示更加直观和全面。 骨盆骨肿瘤 CT对肿瘤的检出及范围确定，特别是邻近软组织结构的受累评价优于X线平片，也可显示平片上因小肠气体、粪便与肿瘤重叠而模糊骨细节的骨盆骨肿瘤。由于分辨率高，也可鉴别良、恶性肿瘤。因此，CT对骨盆肿瘤有极高的诊断价值。 股骨头缺血坏死 CT可显示X线平片不能观察到的病变。显示骨破坏区内增上硬化、碎裂和囊变较平片更清楚，有利于明确病变范围和严重程度，但CT对病变的显示却不如MRI敏感。 骨的感染性疾病 CT能观察到早期平片难以显示的病变，如软组织水肿、局部骨质疏松及轻微的骨膜反应等。 骨盆的其他疾病 如髋关节退行性变、骶髂关节炎、髋关节炎、纤维异常增殖症等的显示。 骨盆测量 CT行骨盆测量在股骨头凹平面扫描，可替代传统的常规X线正侧位的骨盆测量，其X线辐射量较平片少，而且更加准确。 CT引导下骨穿刺活检 用于诊断骨髓病变。随着MRI发现骨髓病变的增加，CT引导下骨穿刺活检的重要性也越显突出。 七、脊柱及脊髓检查技术 脊柱及脊髓检查一般取仰卧位，且颈椎CT扫描应适当屈颈，腰椎CT扫描应适当屈髋、屈膝。先扫侧位定位片，以决定扫描架倾斜角度，并在扫描中进行调整，以保持与椎间盘平行或与脊柱长轴垂直，然后行横断位扫描。 (一) 平扫 颈椎 应根据要求对特定部位进行CT扫描;没有特殊要求者，应将重点放在颈4到胸1。必要时可加扫颈2-3及颈3-4椎间盘。通常层厚用1.5-3.0MM，连续扫描，层距为2-4MM。 胸椎 根据扫描要求在感兴趣区扫描，层厚3-5MM，连续扫描。 腰椎 常规扫描腰3至骶1椎间隙，层厚3-5MM，层距3-5MM，每个椎间隙区扫5-7层。有时还应加扫腰1-2及腰2-3，一般扫1-3层。 (二) 经静脉增强扫描 经静脉增强扫描可显示正常血管几多血供病变。脊髓内血管母细胞瘤、室管膜瘤及星行细胞瘤多有较明显的强化;椎管内静脉畸形及椎间盘术后瘢痕组织增生也可强化。增强扫描对椎管内肿瘤、椎间盘术后瘢痕组织增生或术后复发的鉴别诊断有一定的作用。但由于椎管周围骨质的硬化伪影，较少采用经静脉增强扫描诊断椎管内病变。 (三) 脊髓造影后CT扫描 脊髓造影，是将水溶性非离子型造影剂注入蛛网膜下腔后扫描的一种方法。一般以腰4-5或 腰3-4棘突间隙为穿刺点，经该处向蛛网膜下腔注入造影剂4-6ML，浓度为170-240GI/L也可在常规脊髓造影4-6小时后进行CT扫描，对疑为脊髓空洞症者在造影后24小时扫描。 CT脊髓造影可清楚的地勾画出脊髓、脊神经根结构及硬膜囊的外形，对椎管内病变的诊断价值大于经静脉增强扫描。但在有MRI设备的单位，目前CT脊髓造影也很少应用，因绝大多数情况下可为MRI所替代，仅在手术后由于脊椎上有金属固定物不宜作MRI时才采用此检查 。 (四) CT在脊柱及脊髓应用的评价 CT对脊柱病变的诊断有许多优于常规X线平片之处，对脊髓病变则需行CT脊髓造影，目前MRI广泛应用，已基本上取代了CTM，但CT在脊柱病变的诊断上仍具有特殊的价值。 椎间盘病变及退行性病变 CT能清楚显示腰椎间盘的形态及其与硬膜囊和神经根的关系，通过观察椎间盘的轮廓和椎间隙的高度，可鉴别椎间盘退行性变和突出。CT诊断腰椎间盘突出的准确率大于90%，而且由于CT还能清楚地显示椎骨的继发改变，故可作为腰椎间盘突出的首选检出方法。但CT不能显示椎间盘纤维环上的裂隙，即不能直接显示髓核通过裂开的纤维环向外突出。CT也不易将椎间盘游离碎块与非外伤性硬膜外血肿和肿瘤、椎间盘手术后复发和纤维瘢痕鉴别。MRI在这些方面优于CT，唯对腰椎间盘突出的诊断准确率二者基本相仿。对颈段椎间盘，CT横断位扫描结合矢状位重建，既可显示椎间盘突出，又可显示颈椎及关节突关节骨赘和后纵韧带钙化，并有助于椎管狭窄的评价。对颈椎间盘突出伴随椎管异常骨化或钙化者，CT是最佳检查方法。但对颈椎间盘突出与脊髓关系的显示，MRI优于CT。胸椎间盘突出容易发生钙化，邻近椎体多可见骨赘，并常压迫脊髓。CT显示钙化和骨赘敏感，且能准确定位，但因胸椎管内硬膜囊外脂肪少，CT显示胸椎间盘突出及其对脊髓的影响不如MRI。因此，胸椎间盘突出应首选MRI，CT应作为检查的补充。 脊椎骨肿瘤 最常见的为转移瘤，原发性肿瘤较少见。CT和常规X线片是脊椎骨肿瘤的基本检查方法，CT在显示肿瘤范围包括骨内外受累的范围、显示肿瘤的组织结构及钙化，明显优于X线平片。CT由于可显示钙化及椎骨结构，因而有助于作出鉴别诊断。特别是以骨髓受累为主的肿瘤如多发性骨髓瘤及转移瘤的显示及脊椎肿瘤累及硬膜外及脊髓的评价不如MRI。 脊柱感染性病变 CT在显示脊柱感染性病变所致脊椎骨改变的同时，也可显示椎管内硬膜外、脊柱旁的受累及椎间盘的病变，结合定位以及CT矢状位重建明显优于X线平片，在定性诊断上也优于MRI。但CT的软组织对比分辨率低于MRI，对病变累及椎管内的显示也不如MRI。 脊柱损伤 对大多数脊柱损伤，常规X线平片仍是首选的检查方法，对观察不稳定骨折如椎弓骨折、关节突关节脱位、显示骨折碎片及其在椎管内的位置，CT是最佳的检查方法。将薄层横断位扫描的CT图像重建为矢状位及冠状位，对颈1-2椎骨骨折特别是没有移位的枢椎齿状突骨折的显示，CT有极高的价值。但CT对脊髓、脊神经损伤的评价又不如MRI。当X线平片检查脊椎正常而有神经症状者，应首选MRI检查。为全面地显示病变，有时需采用CT和MRI联合检查。 椎管内病变 CT评价椎管内病变多需静脉注射造影剂或椎管内注射造影剂。静脉注射造影剂主要适用于脊髓血管畸形等。CTM适用于椎管内肿瘤、脊髓空洞症、发育畸形、血管畸形、蛛网膜炎、创伤术后观察等。有条件的地方，椎管内的上述病变基本上以被MRI所代替，CTM主要用于不能行MRI检查者。