生命体征的评估与护理

生命体征的评估与护理 第一节 一、体温的评估与护理 体温也称体核温度，是指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度。 蛋白质氧化分解而产生。 体温是由三大营养物质糖 脂肪 人体以化学方式产热，主要产热部位是肝脏和骨骼肌。人体以物理方式散热，主 排便也能散发部分热量。 要散热部位是皮肤。呼吸 排尿 人体的散热方式有辐射 传导 对流和蒸发四种。 体温的调节包括自主性(生理性)体温调节和行为性体温调节两种方式。 体温调节的基本中枢位于下丘脑。视前区—下丘脑前部是体温调节中枢整合的关键部分。体温生理变化:体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理性变化，但变化范围很小，一般不超过0.5~1摄氏度。 二、异常体温的评估及护理 体温过高又称发热，是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用与体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，并超过正常范围，称体温过高。 口腔温度:低热37.5~37.9，中等热:38~38.9，高热:39~40.9，超高热41以上。 发热包括三个时期:体温上升期特点是产热大于散热。高热持续期特点产热和散热在较高水平趋于平衡。退热期特点散热大于产热。 常见热型:稽留热(见于肺炎球菌肺炎、伤寒)弛张热(见于败血症、风湿症、化脓性疾病)间歇热(疟疾)不规则热(见于流行性感冒、癌性发热) 异常发热护理措施 1、 降低体温 选物理降温和药物降温。物理降温有局部和全身冷疗两种。 局部冷疗采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋，通过传导方式散热;全身用冷可 采用温水试浴、酒精试浴方式，达到降温目的。药物降温通过机体的蒸发散 热而达到降温目的，使用时应注意因药物的剂量，尤其对年老体弱及心血管 疾病者应防止出现虚脱或休克现象。降温措施30分钟后测量体温并做好记 录和交班。 2、 加强病情观察:?观察生命体征，定时测体温，一般每日测4次，高热时应 每4小时测一次，待体温恢复正常3天后，改每日1或2次。注意发热类型、 程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。?观察是否出现寒战，淋 巴结肿大，出血，肝 脾肿大，结膜充血，单纯疱疹，关节肿痛及意识障碍 等伴随症状。?观察发热的原因及诱因有无解除，发热的诱因可有受寒，饮 食不洁，过度疲劳;服用某些药物(如抗肿瘤药物、免疫抑制剂、抗生素) 老人 婴幼儿 术后患者等。?观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及实验 室检查结果。?观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。 3、 补充营养和水分:给与高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 食物。注意食物的色 香 味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体 的抵抗力。鼓励患者多饮水，以每日3000ml为宜，以补充高热消耗的大量 水分，并促进毒素和代谢产物的排除。 4、 促进患者舒适:?休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者需卧 床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息。为患者提供室温适宜、环境安 静、空气流通等合适的休息环境。?口腔护理，发热时由于唾液分泌减少， 口腔黏膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。 皮肤护理，退热期，应在晨起、餐后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁。? 往往大量出汗，应随时楷干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清 洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发 症出现。 5、 心里护理:?体温上升期，患者发热、发抖、面色苍白，此时患者会产生紧 张、不安、害怕等心理反应。护理中应经常探视患者，耐心解答各种问题， 尽量满足患者的需要，给与精神安慰。?高热持续期，应注意尽量解除高热 带给患者的身心不适，合理处理患者要求。?退热期，满足患者舒适心理， 注意清洁卫生，及时补充营养。 体温过低 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35?称为体温不升。 体温过低的原因:?散热过多 ?产热减少 ?体温调节中枢受损 ?(瞳孔散大，对光反低温临床分级:轻度32~35?，中度30~32?，重度〈30 射消失)致死温度23~25?。临床表现:发抖血压降低、心跳及呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷。 体温过低的护理措施?环境温度:提供合适的环境温度维持室温在22~24? ?保暖措施:给与毛毯 棉被 电热毯 热水袋 添加衣服，防止体热散失。给与热饮，提高机体温度。?加强检测:观察生命体征，持续检测体温变化，至少每小时测量一次，直至体温恢复正常且稳定。同时注意呼吸 脉搏 血压的变化。?病因治疗:去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。?积极指导:教会患者避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着太少、供暖设施不足等。 三、体温的测量 注意事项 ?测体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35?一下。?婴幼儿精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量;腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量;直肠或肛门手术、腹泻禁忌肛测体温;心肌梗死患者不宜测肛温。?婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。?若患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损失唇、舌、口腔、食道、胃肠黏膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。?避免体温测量各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等。?新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温正常者改为每天测量2次。?手术患者，术前一天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。 第二节脉搏的评估与护理 在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉压的压力和容积也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节率的搏动，称动脉脉搏，简称脉搏。 一、 正常脉搏及生理变化。?脉率 是每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安 静状态下脉率为60~100次,分。?脉律 指脉搏的节律性。 脉率异常 ?心动过速。?心动过缓 成人少二、 异常脉搏的评估及护理 ? 于60次,分称心动过缓。常见于颅脑压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减 退、阻碍性黄疸。?节律异常 ?间歇脉(二联律、三联律)?脉搏短绌 在 单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌。?强弱异常 ?洪脉常见于高热、甲 状腺功能亢进、主动脉关闭不全。?细脉常见于心功能不全、大出血、主动 脉瓣狭窄。?交替脉常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病。? 水冲脉常见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进。?重搏脉常见于伤寒。? 奇脉常见于心包积液和缩窄性心包炎。 三、 脉搏的测量 临床上最常选择诊脉部位是桡动脉。脉搏计数 正常脉搏测 30秒乘以2.若发现患者脉搏短绌，应有两名护士同时测量，一人听心率、另 一人测脉率，有听心率者发出‘起’或‘停’口令，计时一分钟。(心脏诊疗 部位可选择左锁骨中线内侧第5肋间处。 第三节血压的评估与护理 血压是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力。在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称舒张压。收缩压与舒张压的差值称脉压。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称平均动脉压，约等于舒张压+1,3脉压。 一、正常血压及生理变化 影响血压的因素:?每搏排出量。?心率。?外周阻力。?主动脉和大动脉管壁的弹性。?循环血量与血管容量。血压正常值:收缩压90~139mmHg，舒张压60~89mmHg，脉压30~40mmHg。血压生理变化 体位:立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压。一般右上肢高于左上肢，下肢血压高于上肢20~40mmHg。 二、异常血压的评估及护理 ?高血压值18岁以上成年人收缩压大于140mmHg和舒张压大于90mmHg。?低血压 血压低于90,60mmHg，常见于大量失血、休克、急性心力衰竭。?脉压异常:脉压增大常见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉造瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。 三、血压测量 ?肱动脉，体位:手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。坐位:平第四肋;卧位:平腋中线。若肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低:肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。?缠袖带:下缘距肘窝2~3cm，松紧以能插入一指为宜。袖带缠得太松，充气后呈球状，有效面积变窄，使血压测量值偏高;袖带缠得太紧，未注气已受压，血压测量值偏低。 对需要密切观察血压者应做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。 第四节呼吸的评估与护理 呼吸全过程由外呼吸、气体运输、内呼吸组成。 一、 正常呼吸及生理变化 ? ?外呼吸即肺呼吸，指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。?气体运输 通过血液循环将氧由肺送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。?内呼吸即组织换气。指由血液与组织、细胞之间的气体交换。? 呼吸运动的调节 ?肺牵张反射又称黑-伯反射 由肺的扩张或缩小所引起的吸气抑制或兴奋的反射。?呼吸肌本体感受性反射。?防御性呼吸反射:包括咳嗽反射和喷嚏反射，它们是对机体有保护作用的呼吸反射，其目的是排除呼吸道刺激物和异物。? 呼吸与脉搏的比例为1:4.男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。正常呼吸:正常呼吸16~20次,分(节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力) 二、 异常呼吸的评估与护理 ?频率异常?呼吸过速:呼吸频率超过24次,分，(呼吸规则 快速)。?呼吸过缓:呼吸频率低于12次,分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。?深度异常 ?深度呼吸:称库斯莫氏呼吸。是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。?浅快呼吸:是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也见于濒死患者。?节律异常 ?潮式呼吸:又称陈-施呼吸。是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停(5~20秒)后，又开始重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。?间断呼吸又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。?声音异常 蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。?呼吸异常 呼吸困难?吸气性呼吸困难(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷)?呼气性呼吸困难 ?混合性呼吸困难。 三、 促进呼吸功能的护理技术 ?清楚呼吸道分泌物的护理技术?有效咳嗽?叩击(有节律地自下而上，由内向外轻轻叩打)?体位引流(对严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者禁忌)?吸痰法。【注意事项】?吸痰前检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。?严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管。?吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。?痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入、提高吸痰效果。?贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。?每次吸痰时间小于5秒，以免造成缺氧。? 氧气疗法 氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发生异常改变，这一过程称缺氧。?缺氧的分类 ?低张性缺氧 ?血液性缺氧 ?循环性缺氧 ?组织性缺氧。【氧气浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)】轻度缺氧1~2L/min，中度缺氧2~4 L/min，重度缺氧4~6 L/min，小儿1~2 L/mi【注意事项】?四防即防震、防火、放热、放油，至少距明火5m、距暖气1m。?使用氧气时应先调节流量后应用。停用氧气时应先拔出导管，再关闭氧气开关。?常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%~30%乙醇。?压力表至少要保留0.5mPa。?对未用完或已用尽的分别悬挂满或空。【氧疗的副作用】当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时。常见副作用:肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。 中枢神经系统感染性疾病的护理 中枢神经系统感染性疾病指各种生物病原体(包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白)侵犯中枢神经系统实质、脑膜及血管等引起的急性或慢性炎 脊症性(或非炎症性)。?感染部位分为?脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 ?脑膜炎、膜炎或脑脊膜炎 ?脑膜脑炎 ?根据特异性致病因子不同，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病。?感染途径有:?血行感染?直接感染?神经干逆行感染。 一、 单纯疱疹病毒性脑炎:是由单纯疱疹病毒感染引起的急性中枢神经系统 感染，注意表现为不同程度的意识障碍，严重可因广泛的脑实质坏死和脑水 肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。临床表现:?口唇或生殖道有疱 疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹;?发热、明显精神行为异常、抽搐、 意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。 二、 病毒性脑膜炎:是一种由各种病毒感染引起的软脑膜(软膜和蛛网膜) 弥漫性炎症的临床综合症。临床表现:发热、头痛、脑膜刺激症。病毒性脑 膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎。85%~95%病毒性脑膜炎由“肠道病毒” 引起。肠道病毒主要经粪口途径传播，少数通过呼吸道分泌物，辅助检查: ?脑脊液检查 ?病毒分离和组织培养是诊断本病唯一可靠的方法。 三、 结核性脑膜炎:是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是 最常见的神经系统结核病。“早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗的原 则。”联合用药药物:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。 四、 新型隐球菌脑膜炎:是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致。辅助检查: ?脑脊液是确诊重要依据 ?免疫性检查 ?影像学检查 治疗?两性霉素是 目前公认的首选药，首次0.5~1mg，第2天3mg，第3天5mg，以后每天增 加5mg。新鲜配制溶于5%葡萄糖500mL中避光、缓慢静滴4~6h以上，总剂 量为2~3g。?氟康唑 ?5-氟胞嘧啶。 五、 化脓性脑膜炎:是严重的中枢神经系统感染性疾病，是化脓性细菌所致 的软脑膜、蛛网膜及其包绕的蛛网膜下腔及脑室内液体的炎性反应，脑及脊 髓的表面轻度受累。病变主要在中枢神经系统。临床表现:起病急，出现畏 寒、发热、头痛、呕吐、惊厥、神志改变及脑膜刺激征。?流行性脑膜炎为 革兰阴性球菌，多在冬春发病，呈流行趋势，呼吸道传染。首选磺胺药。? 肺炎球菌脑膜炎为革兰阳性球菌，首选青霉素。?金黄色葡萄球菌脑膜炎首 选甲氧苯青霉素。?流感杆菌脑膜炎为革兰阴性球杆菌。多在秋季发病常见 2岁以下婴幼儿，呼吸道传染。首选氨苄西林或氯霉素。 六、 脑囊虫病:是猪绦虫蚴虫寄生在脑组织形成的包囊所致，50%~70%的囊 虫病可有中枢神经系统受累，主要流行于华北、东北、西北、华东北部。 中枢神经系统感染的护理 护理目标?护士随时观察患者的体温、热型，协助医生控制患者的体温 ?患者达到舒适的状态或舒适感增加 ?患者能得到足够的营养 ?护士严密观察患者的意识状态，了解头痛情况，并维持最佳水平，未发生脑疝、窒息、坠床、压疮?患者无感染的发生如肺部感染、泌尿道感染 ?患者基本生活需要得到满足。 护理措施 ?一般护理?病情观察?严密观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压等生命体征及意识状态，维持患者最佳意识水平;?体温:观察发热的热型及相伴的全身中毒症状的程度，根据体温高低定时监测其变化，并给与相应护理;?迅速判断意识水平:结合其伴随症状正确判断，及时、准确地反馈有利于患者得到恰当的救治;?区分以下:颅压高所致脑疝引起的嗜睡、昏睡、昏迷:高热引起的精神委靡:失语造成的不能应答:智能障碍引起的表情呆滞、反应迟钝。