湖北省企业职工工伤或职业病致残程度鉴定表范本.doc

湖北省企业职工工伤或职业病致残程度鉴定表范本.doc 湖北省企业职工工伤或职业病致残程度 单位: 姓名: 1 被姓 名 性别 年龄 鉴 身份证号 电话 定照片 人通讯地址 邮政编码 单位名称 用 人通讯地址 单 位 联系人 电话 邮政编码 工伤认定部门 工伤认定决定书编号 工伤受伤时间 申请鉴定时治疗状况 受 伤 和 治 疗 经 过 或 职 业 病 史 申单劳动能力鉴定 请位 事意 由见 申请人,签章, 单位盖章 年 月 日 年 月 日 2 专 家 组 诊 断 结 论 专家签字 年 月 日 被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》,GB/T16180-2006,中鉴定 分级标准: 致 1、 残 程2、 度3、 判 定 依 据 劳 经审定～被鉴定人伤残等级为 级。 鉴 委 结 论 年 月 日 备 注 3 填 表 说 明 1、受伤和治疗经过或职业病史由单位或职工个人填写。 2、申请事由一栏需说明申请鉴定的目的 ,1,伤残鉴定,初次, ,2,伤残鉴定,再次, ,3,伤残鉴定,复查,。 、单位意见一栏需说明是否属实、是否同意进行伤残鉴定。 3 4、专家组诊断意见包括对伤情的简述及诊断意见。 5、附报资料 (1)工伤认定决定书(原件) (2)病历资料 凡住过院的～需提供住院病历复印件并加盖医院医务科章。内容含:住院志、各种检查报名单、手术记录单、出院小结,未住过院的～需提供门诊医学诊断证明书～并加盖医院医务科章～以及诊断时所提供的各种检查报告单～CT、X光片等相关资料。 4