42 第四十二单元 糖尿病与低血糖症

第四十二单元  糖尿病与低血糖症 第一节  糖尿病     新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠期糖尿病。 (一)1型糖尿病  病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。 (二)2型糖尿病．病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管和微血管病变的发生。      二、临床表现     (一)典型表现  典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。     (二)并发症的表现  一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 三、诊断     尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。     血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。     1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类  <6．0mmol／L(110mg／dl)为正常，≥6．0～<7．0mmol／L(≥110～<126mg／dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7．Ommol／L(126mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。     (二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类  <7．8mmoL／L(140mg／dl)为正常，≥7．8～<11．1mmoVL(≥140～<200mg／dl)为IGT，≥ll．1mmol／L(200mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。 (三)糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+随机血糖≥ll．1 mmoL／L(200mg／dl)，或FPG≥7．Ommol／L(126mg／dl)，或0GTT中2HPG≥11．1mmol／L(200mg／dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。     3．治疗  对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。     (1)输液： (2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案[0.1U／(kg·h)]当血糖降至13.9mmoL／L(250mg／dl)时，改输5％葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或2～4U／h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。 (3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol(相当于C02结合力4．5—6．7mmoL／L)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧和诱发脑水肿的危险。     (4)纠正电解质紊乱     (二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷 高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40％以上，因此，应强调早期诊断和治疗。   2．临床表现  起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33．3mmol／L(600mr／dl)以上，通常为33.3～66．6mmol／L(600—1200mg／dl)，血钠升高可达155mmol／L。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。 3.治疗  大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。嘱病人饮水或胃管给水。可先静脉输生理盐水1000～2000ml后再根据血钠和渗透压结果决定，如血浆渗透压仍>350mmoL／L，血钠>155mmol／L，可考虑输0．45％氯化钠，但有诱发脑水肿及溶血可能。当渗透压降至330mmol／L时，应改输等渗溶液。胰岛素用法同糖尿病酮症酸中毒。应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染，心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿等。加强护理，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。   五、糖尿病慢性并发症。   糖尿病慢性并发症可累及全身各重要器官，除遗传易感性因素外，其发生和发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度以及病情控制程度有关。这些并发症可单独出现或以不组合同时或先后出现。有时并发症在诊断糖尿病前业已存在，有些病人因这些并发症作为线索而发现糖尿病。常见慢性并发症主要有下列几种。    （一）血管病变  有大血管病变和微血管病变两种类型。大血管病变包括冠心病、脑血管意外(包括脑出血、脑梗死)和下肢坏疽等。微血管病变包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变． （二）糖尿病肾病  Ⅲ期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在20～200ug／min(正常人<10ug／rain)；   （三）糖尿病性神经病变  非常多见，任何部位均可累及，临床上有多种类型，以周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。单一外周神经病变主要累及颅神经(如动眼神经麻痹)，但不常见。 （四）糖尿病视网膜病变  糖尿病病程超过l0年，大部分病人合并程度不等的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一“按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血；11期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；IIl期：出现棉絮状软性渗出。以上3期(1一Ⅲ期)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期(IV—Vl期)为增殖性视网膜病变。当眼底出现增殖性视网膜病变时，常伴有糖尿病肾病和神经病变。 六、 综合治疗原则 七、口服降血糖药物治疗     2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。目前常用口服降糖药有磺脲类药物，双胍类药物，a一葡萄糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂等。     (一)磺脲类药物  磺脲类药物通过作用在胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30％以上)有功能的胰岛B细胞组织。磺脲类药物是不太肥胖的2型糖尿病的第一线药物. 磺脲类药不适用于 l型糖尿病和2型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。 磺脲类药物质的不良反应主要是低血糖症，                             表7—42—2磺脲类药物剂量和作用时间                              一般剂量    剂量范围    每日服药  生物半衰期    作用时间 (mg／d)    (mg/d)    (次数)    (h)    开始，最强，持续 第一代 甲苯磺丁脲         l500    500—3000    2～3     4～8    0.5，4～6      氯磺丙脲        250    100-500      1        36        4    10    60 第二代     格列本脲          5    2，5～20    1～2     10～16   0．5 2～6  16～24   格列比嗪          5    2．5．30    1～2      3～6   1  1．5～2  12～     格列齐特        80   80～240    1～2      12    5    12～24     格列波脲          25    12．5～100  1～2     6～12        12～24     格列喹酮          30    30～180      1～2                                                                                 (二)双胍类药物  此类药物通过抑制肠道对葡萄糖吸收，减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用而改善糖代谢。对正常血糖水平个体并无降血糖作用。主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病病人，单用双胍类或磺脲类药物有一定效果但又未达至良好的控制者联合应用这两类药型糖尿病病人在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。常用药物为二甲双胍，每日剂量500-1500mg，分2-3次口服。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。 (三)a-葡萄糖苷酶抑制剂  通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a一葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖，适用于餐后高血糖为主要表现的病人。此药可单独用药，也可与磺脲类、双胍类药物或胰岛素合用。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次50一lOOmg，伏格列波糖每次0．2～0．4mg，在进食第一口饭时服药。常见不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、虚恭过多。单用本药一般不引起低血糖，但如与磺脲类药物或胰岛素合用，仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接口服或静脉注射葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。肝功能不正常者慎用。忌用于胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及l8岁以下儿童。 [ZL]  18 男，50岁，半年前体检发现2型糖尿病，无口渴、多尿症状，身高165 cm，体重66 kg。坚持饮食控制及运动锻炼，近3个月空腹血糖5.0～6.0 mmol／L(90～108 mg／dl)，餐后血糖 10.0～ 13.0 mmol／L( 180～ 234 mg／dl)，拟加用 A.双胍类降血糖药              B.α-葡萄糖苷酶抑制剂    C.磺脲类降糖药                D.短效胰岛素    E.中效胰岛素 ：B 106 男性，52岁，确诊2型糖尿病1年，予合理饮食和运动治疗并口服二甲双胍500mg，每日3次。查体：身高173cm，体重78kg，血压130／90mmHg，心、肺和腹部检查未见异常。复查空腹血糖5 2mmol／L，三餐后2小时血糖分别为11 4 mmol／L、13 1 mmol／L和12 6 mmol／L，下一步最合理的治疗是(2005) A 二甲双胍加大剂量 B 改用胰岛素 C 改用磺脲类降血糖药 D 加用磺脲类降血糖药 E 加用α-葡萄糖苷酶抑制剂 答案：E 解析：本患者主要是餐后血糖增高，空腹血糖已达标，故应选择加用针对餐后高血糖的药物：α-葡萄糖苷酶抑制剂。 70 α-葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应是(2004) A 低血糖症              B 腹胀和腹泻              C 下肢浮肿 D 乳酸性酸中毒          E 充血性心力衰竭 答案：B  解析：α-葡萄糖苷酶抑制剂化学名称为阿卡波糖，商品名为拜糖平。a--葡萄糖苷酶抑制剂能抑制蔗糖与蔗糖酶的结合，从而延缓蔗糖的葡萄糖和果糖的转化，降低餐后血糖水平。这类药物主要不良反应为胃肠道反应。  (四)胰岛素增敏剂  为噻唑烷二酮(thiazolidinedione)衍生物，常用代表药物有罗格列酮(rosiglitazone)、吡格列酮等(piOglitazone)。此类药主要作用于过氧化物酶增殖体活化因子受体γ(PPARγ)，与PPARγ的功能区高度结合，激活受体，使PPARγ反应性基因转录增加。PPARγ在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用。还参与脂肪酸代谢的调控，改善血脂异常。有效的改善胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类药称为胰岛索增敏剂。可与其他口服降糖药合用。常用剂量罗格列酮4-8mg，毗格列酮15—30mg，每日一次或分次服用。不良反应主要有水肿、体重增加等。  (4~6共用题干) 男性，40岁，因易乏力、间歇头晕3个月就诊，伴肢端麻木，无多尿、口渴。体检：身高165 cm，体重 75 kg ，BP：18.7／12.3 kPa(140／92 mmHg)，心肺无异常，双膝反射减弱，化验空腹血糖(FPG)6.5 mmol／L(117 mg／dl)，餐后2小时血糖(2HPG)12 mmol／L(216 mg／dl） 4．为明确诊断，下一次最需要做的检查是 A.EKG，以确定有无冠心病 B.头部CT，以确定有无脑梗死 C.肾功能 D.再验血糖，或考虑作OGTT E.检查下肢神经传导速度 答案：D 解析：该患者餐后2小时血糖增高，首先应明确有无糖尿病，需要再验血糖，或考虑作OGTT，患者无神经系统定位体征，肢端麻木、双膝反射减弱，可能为糖尿病周围神经病变，但此项诊断应需首先确诊糖尿病。 5．本例最适宜考虑用的药物是 A.甲磺丁脲 B.格列本脲 C.格列喹酮 D.二甲双胍 E.卡托普利 答案：D 解析：该患者体重指数为27.6，超重，故首选D。 6．半个月后病人来复诊，并诉说曾到附近诊所诊治，给加用每日一片(2．5 mg)格列本脲。服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，复查空腹血糖为 7.2 mmol／L (130 mg／dl)，餐后血糖 11.1 mmol／L (200mg／d1)，下一步最适宜的处理措施是 A.加用另一种降血糖药物 B.加大用药剂量至每日2片(5 mg) C.停药观察 D.改用胰岛素 E.〖ZK（〗停用格列本脲，改用拜糖平或二甲双胍治疗〖ZK）〗 答案：E 解析：患者空腹及餐后血糖均达到糖尿病标准，服药后常有心跳、出汗，四肢软弱，为低血糖表现，故应选则停用格列苯脲，由上题可以知道该患者超重，治疗首选二甲双胍，因此本题只能选E。   八、胰岛素治疗 1．适应证①1型糖尿病；②2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制；③任何类型糖尿病发生出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；④妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑤合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；⑥外科围手术期；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 [ZL]  22 男性，17岁，糖尿病2个月，有酮症酸中毒病史。每日进主食量400 g。血糖波动大，身高172 cm，体重46 kg。最适宜的治疗应选择 A控制饮食 B.加强运动 C.胰岛素 D.双胍类降糖药 E.磺脲类降糖药 答案：C [ZL]  26 男性，67岁，身高170 cm，体重80 kg，因肺部肿瘤准备近日手术切除。术前查空腹血糖10 2～11 8 mmol／L，既往无糖尿病史，针对血糖最合理的处理是 A 饮食控制 B 服双胍类降血糖药物 C 服磺脲类降血糖药物 D 胰岛素治疗 E 不需要治疗 答案：D [ZL]  28. 女，45岁。2型糖尿病2年。用二甲双胍0．25，每日三次。空腹血糖6．2 mmol／L，餐后2小时血糖12．6mmol／L。近2个月发热、咳嗽，痰结核菌阳性。控制血糖应给予（2006）   A．加大二甲双胍剂量   B．礞脲类口服降糖药   C. 胰岛素   D．α葡萄糖苷酶抑制剂   E．胰岛素增敏剂 答案：C [ZL]  12 女，46岁，糖尿病史3年，经饮食治疗并服二甲双胍，病情控制良好。近日受凉后发热，咳嗽，咳黄痰，X线检查为右下肺炎。血糖8.6 mmol／L，尿糖++++。对该患者除治疗肺炎外，糖尿病的处理应 A.用胰岛素治疗        B.增加二甲双胍剂量  C.改用格列吡嗪 D.加用格列吡嗪        E.加用葡萄糖苷酶抑制剂 答案：A 33．男，59岁。2型糖尿病史16年。二甲双胍0.25g及格列齐特80mg每日3次，糖尿病控制良好．近2个月感乏力，体重下降4～5kg，肠镜检查发现乙状结肠癌拟行手术治疗。围手术期糖尿病处理(2003)     A．停口服降糖药、减少饮食量     B．改用长效胰岛索     C．改用短效胰岛素     D．胰岛素及胰岛素增敏剂联合治疗     E．改用葡萄糖苷酶抑制剂 答案：C (2003) (18~20题共用题干) 女，48岁，近1个月感口渴，饮水量增至每天 2 000 ml 。身高156 cm，体重71 kg，空腹血糖 180 mg／dl (10.0 mmool／L)，餐后血糖252 mg／dl( 14．0 mmol／L )，系初次发现血糖高，过去无糖尿病史。 18．给患者的治疗建议是 A.饮食及运动治疗 (2003) B.双胍类降血糖药 C.磺脲类降血糖药 D.α-葡萄糖苷酶抑制剂 E.胰岛素 答案：A (2003) 解析：初发2型糖尿病人，首先给予饮食及运动治疗，如血糖控制不佳，再加用降糖药。 19．按以上建议治疗3个月后空腹血糖163 mg／dl(8.6 mmol／L)，餐后血糖225 mg／dl（12.5mmol／L），进一步治疗建议 A.氯磺丙脲 B.格列齐特 C.二甲双胍 D.阿卡波糖 E.正规胰岛素 答案：C 解析：该患者体重指数29.2，超重，首选双胍类降糖药。 20． 4年后该患者被发现有浸润型肺结核，降血糖治疗宜 A.原降血糖药增加剂量 B.改用降血糖作用更强的口服降血糖药 C.增加一种口服降血糖药 D.双胍类、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用 E.胰岛素治疗 答案：E 解析：糖尿病合并感染为应用胰岛素适应证。     2．常用的胰岛素制剂按照作用时间的长短，胰岛素制剂分为短(速)效．中效与长效三种。根据制剂的纯度不同，分为标准品与高纯度两类：根据制剂来源，有动物源性(主要从猪牛胰腺中提取)和基因工程生产的人胰岛素，以人胰岛素的纯度最高，且逐渐取代动物胰岛素。各类胰岛素作用特点见表7—42—3。                               表7—42—3  几种胰岛素制剂及其作用时间                        作用类别          注射途径    作用时间(h)开始、最强、持续        注射时间      速效 普通(正规)胰岛素    静脉     即刻、1／2  、2  按病情需要餐前I／2h．每口34次 (regularinsulin，RI)            锌结晶胰岛素        静脉    即刻、1／2  、2  按病情需要餐前l／2h，每日3-4次 (crystalline zinc insulin)    半胰岛素悬液      皮下    l~2 、4~6 、 6~8  按病情需要餐前l／2h，每日3-4次 (semilente insulin)    皮下l-2  3-4  12—16  中效 慢胰岛素锌悬液    皮下  2～3    8。l2    18．24    早餐(晚餐)前lh．每日1-2次 (1ente insulin)    中性鱼精蛋白锌胰岛素  (neutralpmtamineHagedom．NPH)    皮下  3～4    8_12    18-24    同上 长效 特慢胰岛素锌悬液    皮下  5．7    16-18  30～36    早餐(晚餐2前1 h，每日1-2次 (utralente insulin )    鱼精蛋白锌胰岛素   (protamine zinc insulin )    皮下  3～4    14～20    24-36    同上          注：作用时间仅供参考，因受胰岛素吸收、降解等许多因素影响而有变动   3．用法  根据病情选择剂型及注射次数，餐前皮下注射。常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换注射部位：按需要可混合短、中效，或混合短、长效制剂。应注意当使用正规胰岛素与鱼精蛋白锌胰岛素PZI)混合注射时，PZI中含有多余的鱼精蛋白与正规胰岛素结合后形成PZI，故实际剂量中的PZI的量比抽取量多，而正规胰岛素反减少。一般每3～4天根据尿糖及血糖情况调整胰岛素剂量一次，直至满意控制为止。1型糖尿病有时需用强化胰岛素治疗，即通过每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素以达到严格控制的效果。经胰岛素治疗后，有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：①夜间胰岛素怍用不足；②Somogyi效应，即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；③黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。 (145～147题共用题干) 男，48岁，糖尿病12年，每日皮下注射入预混胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量350g。近来查空腹血糖13．6-14．8mmoUL，餐后2小时血糖7．6～8．8mmol／L。关于空腹高血糖 145．确定原因最有意义的检查是 A．多次测定空腹血糖 B．多次测定餐后血糖 C．多次测定夜间血糖 D．测定糖化血红蛋白  E．口服葡萄糖耐量试验 答案：C 146．最可能的情况是    A．Somogyi或黎明现象 B．晚餐主食过多或过少 c．未加口服降糖药物 D．餐后血糖控制不佳 E．存在胰岛素彬  答案：A 解析：清晨空腹高血糖原因有两种，处理方法不同。黎明现象→夜间胰岛素用量不足→高血糖；Somogyi现象→夜间出现低血糖→低血糖后反应性高血糖。前者需要增加夜间胰岛素用量，后者需要减少胰岛素用量。 147．较为合适的处理是 A.调整进餐量 B.改用口服降糖药 C．加磺脲类降糖药物 D．加双胍类降糖蓍氧物， E．胰岛素调整剂量 答案：E (22~23题共用题干) (2004) 女性，38岁，糖尿病12年，每曰皮下注射人混合胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量300 g。近来查空腹血糖 12.5 mmol／L ，餐后血糖7.6～9.0 mmol／L。 22．为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是 A.多次测定空腹血糖 B.多次测定餐后血糖 C.测定糖化血红蛋白 D.夜间血糖监测 E.口服葡萄糖耐量试验 答案：D (2004) 解析：空腹血糖增高有两种情况：Somogyi现象和黎明现象。二者鉴别需监测夜间血糖。 23．较为合适的处理是 A.调整进餐量 B.胰岛素调整剂量 C.加磺脲类降糖药物 D.加双胍类降糖药物 E.改用口服降糖药 答案：B (2004) 解析：如为Somogyi现象应减少胰岛素用量，黎明现象则应加大胰岛素用量。   4．不良反应 胰岛素的主要不良反应是低血糖，与药物剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。胰岛素过敏反应可表现为局部(荨麻疹样皮疹)或严重反应(血清病、过敏性休克)，均罕见。 [ZL]  9 男，56岁，糖尿病患者，用胰岛素治疗，晚10时突起心慌，多汗，软弱，继而神志不清，查脉搏120次/分，尿糖(-)，尿酮(-)，尿素氮10.0 mmol／L，最可能为 A.低血糖昏迷    B.高渗性昏迷  C.酮症酸中毒昏迷 D.脑血管意外 E.尿毒症昏迷 答案：A 15．糖尿病患者胰岛素治疗最主要的不良反应是 (2003) A.注射处红肿疼痛 B.注射处脂肪萎缩 C.发生低血糖 D.荨麻疹样皮疹 E.过敏性休克 答案：C (2003) 1．关于糖尿病的胰岛素治疗，正确的是 A.肥胖的糖尿病人较适宜于胰岛素治疗 B.1型糖尿病人可不用胰岛素治疗 C.〖ZK(〗清晨高血糖而半夜有饥饿感、出冷汗的糖尿病人应增加胰岛素剂量〖ZK)〗 D.〖ZK(〗因感染发热而厌食的糖尿病人应将胰岛素剂量加倍〖ZK)〗 E.〖ZK()经一段时间的胰岛素治疗后，可产生胰岛素抗体〖ZK〗〗 答案：E 解析：多次接触胰岛素注射治疗1个月后，血中可出现胰岛素抗体，胰岛素抗体有IgG抗体和IgE抗体。 第二节  低血糖症     低血糖症是血葡萄糖(简称血糖)浓度低于正常的一种临床现象，病因多种，发病机制复杂。成年人血糖(静脉血浆真糖，葡萄糖氧化酶法测定)低于2．8mmol／L(50 mg／dl)时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。     一、病因 常见病因有胰岛素瘤包括胰岛B细胞腺瘤、腺癌、弥漫性胰岛B细胞增生或胰岛B细胞增殖症，少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多，腺垂体、肾上腺皮质功能减退症，严重肝病(肝癌、肝硬化)，应用胰岛素或口服降血糖药物过多或用药后进食过少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及严重营养不良，自主神经功能紊乱，胃大部切除胃空肠吻合术后。部分2型糖尿病可表现为餐后低血糖。    106．男，48岁，2年前因“胃溃疡穿孔”行胃大部切除术。近5个月常于清晨空腹时出现精神症状，进食后缓解。今晨被家人发现神志不清送来急诊。查血糖2．2mmoFL，静脉注射葡萄糖溶液后逐渐清醒。低血糖最可能的原因是   A．自主神经功能紊乱   B．营养不良   C．胃大部切除术后   D．胰岛素瘤   E．反应性低血糖 答案：E 解析：倾倒综合征系指胃大部切除术后，因胃排空过速，餐后小肠内急剧增加高渗性食物及空肠膨胀、血浆由血管移至空肠使血容量降低，肠粘膜释放5-羟色胺、缓激肽、植物神经系统功能失调，表现为胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。同时由于肠内碳水化合物增加，肠高血糖素释放增多继发胰岛β细胞分泌过量的胰岛素，而致高血糖后低血糖，又称反应性低血糖。   二、临床表现。     低血糖症呈发作性，发作时间及频数因病因不同而异。发作时的症状可分二类。   (一)交感神经过度兴奋症状  因交感神经兴奋，释出大量肾上腺素，可表现为心慌、软弱、饥饿、脉快、苍白、出冷汗、手足震颤。     (二)神经低糖症状  因神经低糖症可引起各种脑功能障碍表现，例如精神不集中、言语迟钝、头晕、视朦、步态不稳、幻觉、狂躁、行为怪异，严重者瘫痪、昏迷、抽搐。临床表现可因不同病因、血糖下降程度及速度、个体反应性和耐受性而表现为多样化。 典型胰岛素瘤有“三联征”，即多于清晨空腹发作，并以神经、精神症状出现；发作时血糖<2．8mmol／L(50mg／dl)；供糖后症状缓解。饥饿试验时可在禁食l2～36小时内出现低血糖，因垂体、肾上腺皮质功能减退症以及肝病引起者也常于清晨空腹时发作，并有相应原发病的表现。迷走神经兴奋性增高、胃肠功能紊乱及糖尿病引起的低血糖多在餐后2～4小时发作，临床表现较轻，发作时间短暂。因降血糖药物引起者，有用药史，症状出现迅速，且以交感神经过度兴奋症状为主。发作时立即取血测定血糖可证实低血糖的诊断。疑有胰岛素瘤者应同时测定血浆胰岛素和C肽，有助于获得胰岛素不适当分泌过多的证据。 25.男，35岁，三年来多次昏迷，多在饭前发作，发作前伴恐惧感及心悸发汗。发病以来食欲好，体重增加。但记忆力差，患者发觉昏迷发作前及时进食可预防或缩短昏迷时间。应考虑 A.胃泌素瘤 B.癫痫 C.脑血管疾病 D.心血管疾病 E.胰岛素瘤 答案：E 解析：患者及时进食可预防或缩短昏迷时间提示该患者可能是低血糖昏迷。而胃泌素瘤、癫痫、脑血管疾病、心血管疾病均不会出现低血糖。     三、治疗        低血糖发作时应立即供糖，轻者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重症者应静脉注射葡萄糖。由降血糖药物引起的低血糖昏迷，经注射葡萄糖后虽然清醒，但由于降血糖药物的半衰期长，仍然有再度发生低血糖昏迷的可能，因此需持续静脉滴注葡萄糖，至病情完全稳定为止。低血糖症纠正后，应进一步检查低血糖发生的原因并处理。