肱三头肌-肘肌瓣入路治疗肘内翻畸形临床

肱三头肌-肘肌瓣入路治疗肘内翻畸形临床 肱三头肌-肘肌瓣入路治疗肘内翻畸形的临床研究 [摘要]目的:探讨肱三头肌-肘肌瓣手术入路治疗肘关节内翻畸 形的临床疗效。:2005年10月到2010年9月，手术治疗12 例肘关节内翻畸形患者，男8例，女4例;年龄8,29岁，平均年 龄18.7岁;所有患者患肢发生创伤两年。通过体格检查及x线片 显示所有患者内翻角均大于15?，平均22.3?。患者均采用肱三 头肌-肘肌瓣手术入路进行手术，术中进行截骨并行双钢板固定。 术后手术疗效采用mayo肘关节功能评分进行评价。结果:术后患 者均获得随访，随访时间7,24月，平均13.8月。至术后三月随 访时患者肘关节功能mayo评分均能达到95,100分，均为优。未 出现尺神经损伤及肘关节活动范围减小的病例，肘关节内翻畸形得 到纠正，外观与健侧对比无明显差别。结论:肱三头肌-肘肌瓣手 术入路是治疗肘关节内翻畸形的理想入路，更有利于肘关节功能的 早期恢复。 [关键词]肘关节后侧肌瓣;肘内翻;内固定 [abstract]objectiveto evaluate the clinic effects of treatment of cubitus varus with triceps-anconeus flap approach.methodsfrom october 2005 to september 2010, 12 cases,of surgery patients with triceps-anconeus flap approach.there were 8 males and 4 females,aged from 8 to 29 years(average 18.7 years). deformity through physical examination and x-ray shows all of the patients’varus angle >15? , average 22.3 ?. all patients were adopted triceps-anconeus flap approach, preoperative for osteotomies parallel double plate fixation. postoperative operative efficacy using mayo elbow faourable functional evaluation. results postoperatively, has obtained the follow-up, 16 ~ 24 months of follow-up, the average 19.8 months. postoperative follow-up patients to march mayo score elbow function can be obtained 95 ~ 100 points, all excellent. does not appearfeet nerve injury and elbow activities radius reduced cases, cubitus varus corrected, appearance and rehabilitation lateral comparison there was no evident difference. conclusion triceps-anconeus flap approach with treatment of cubitus varus is more useful to elbow function of the early resumption. [key words]cubitus varus triceps-anconeus flap approachinternal fixation 肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折非手术治疗的最常见的晚期并发 症，据国内外文献报告可达30,,57,[1.2]。而肱骨髁上骨折约 占儿童肘部骨折的50,-60,，伸直尺偏型骨折多见[3]。当肘内翻 ,15?畸形明显者可选择髁上截骨矫形。而手术入路的选择和手术 后肘关节功能的恢复及恢复的时间有关，传统手术入路有外侧入 路、尺骨鹰嘴截骨、肘后正中入路将肱三头肌切成舌行瓣等，术后 一般均需石膏外固定4-6周，再行功能锻炼，从而推迟了肘关节功能的恢复甚至遗留部分功能障碍。本文探讨手术入路采用了肱三头肌-肘肌瓣[4]入路，并采用双钢板固定治疗肘内翻畸形的特点及疗效。 1资料与方法 1.1一般资料 2005年10月到2010年9月，收治肘内翻畸形患者共有12例，其中男10例，女2例，年龄8,29岁，平均年龄18.7岁;所有患者患肢发生创伤后观察两年。通过体格检查及x线片显示所有患者内翻角均大于15?，平均22.3?。 1.2术前准备 所有患者患者术前常规检查，双侧肘关节正位x线片，消毒止血带等。术前根据肘关节正位片量出肘内翻的角度，然后算出应予矫正的角度。先画出肱骨轴线ab，另沿尺桡骨之间画一轴线cd，与其相交于e，再划一直线ef，使?feb=10?(提携角)，则?def即为需切骨矫正的内翻角。然后于肱骨鹰嘴窝上1.5cm处画一与肱骨干垂直的横线ho，并于o点肱骨桡侧画一斜线go，使?hog等于?def，楔形gho即为矫正肘内翻应切初的骨块，其底边在桡侧。见图a 1.3手术方法 臂丛麻醉后患者取侧卧位，健侧在下，患肢放置在搁脚架(截石位时使用的搁脚架)，肩关节与胸壁呈90?，肘关节呈屈曲90?， 前臂自然下垂与胸壁平行。消毒后使用消毒止血带。采用肘后正中切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下，显露肱三头肌，沿肱三头肌内侧缘尺神经处保留一部分肱三头肌和尺神经一起向上下分离后橡皮片予以保护，切开肌间隔，将肱三头肌内侧松解。沿肱三头肌内侧缘向下，沿尺骨鹰嘴内侧前臂筋膜和尺骨骨膜，锐性剥离附着在尺骨鹰嘴上的肱三头肌纤维，把前臂筋膜和尺骨骨膜从尺骨上剥离，显露出尺骨鹰嘴外侧缘，沿着骨质完整剥离肱三头肌腱及骨膜，使肱三头肌腱、前臂筋膜和尺骨骨膜保持完整，剥离后肱三头肌腱可拉向桡侧，将尺骨鹰嘴和肱骨髁上完整的显露出来。沿骨膜下剥离需要截骨部位的前、外侧骨面。按术前设计在鹰嘴窝上1.5cm-2cm，肱骨用摆锯截成一楔形骨块gho，其底边在桡侧。取下切取的楔形骨块，将两断端复位后观察矫正达到要求后即可用双钢板固定肱骨，分别固定后侧和桡侧。术中可摄x线片复查，了解畸形矫正及固定是否满意。彻底止血，放置引流管。用1.5mm克氏针在尺骨鹰嘴呈交叉克氏针样钻两孔，屈肘90?，用0,可吸收线将肱三头肌腱及尺骨骨膜缝合于尺骨鹰嘴钻好的孔上。逐层缝合伤口。见图b，c 1.4、术后处理 术后予以静脉滴注抗生素3天，引流管放置24-48小时。引流管拔除后予以肘关节功能锻炼。 1.5、典型病例 患者，男，28岁，右肘内翻十年，内翻角约30?，行截骨矫形后 提携角约10?.术后约一月功能恢复正常。见图d，e，f 2结果 所有患者均随访，随访时间7-24月，平均13.8月，所有患者均获得骨性愈合，愈合时间为6-10周，平均8周;术后按1、2、3个月复查x线及检查肘关节功能，结果显示固定牢固，肘关节功能三月时均恢复达到正常范围，与健侧基本无差别。此时患侧提携角恢复至外翻8-14?，平均10.3?。未发现外翻角丢失的情况。 3讨论 3.1手术时机的选择 我们以往认为待骨骺发育大致成熟(大约12-14岁)、畸形稳定后再行手术治疗，可将畸形一次矫正，减少患者的痛苦。但在以后的临床观察研究中发现，随着患者年龄的增加，肘内翻的角度也在增加，很难判定在某一时期稳定，且肘内翻达到一定角度后，发生肘关节生理结构和功能障碍如肱骨滑车发育不良、鹰嘴窝变浅、肘关节不稳、疼痛及屈曲力量减弱等[5]。我们认为肘关节创伤后两年、肘内翻大于15?就有手术指针。 3.2手术入路的选择 肱三头肌是肱骨远端背侧主要的肌肉，影响肘关节手术，而此手术入路能很好的解决这一难题，可使肱骨远端、肘关节、尺骨鹰嘴得到充分的显露，为肘关节的手术提供一个更清晰的视野。目前， 肘关节手术入路较多，包括campbell肱三头肌舌形肌瓣入路、尺骨鹰嘴横断入路、肱三头肌劈开入路(tricepsspliting)[6]、肱三头肌松解入路、肱三头肌翻转肘肌蒂入路 (triceps-refletinganconeuspedicleapproach)[7]、骨-肘肌瓣入路、肘外侧入路等。目前常用的肱骨远端显露方法包括尺骨鹰嘴截骨及肱三头肌舌形瓣翻开。肱三头肌舌形瓣方法可以保证尺骨鹰嘴的完整性，但显露效果不如鹰嘴截骨，同时因为损伤了肱三头肌，术后需长时间制动，影响术后早期功能锻炼，不适用于c型骨折hj。鹰嘴截骨方法显露肱骨远端关节面的效果最理想，同时避免肱三头肌损伤，有利于早期功能锻炼;其缺点在于人为造成关节内骨折，增加创伤性关节炎的发生、尺骨鹰嘴不愈合及内固定脱出等[8]，术后早期开始患肢功能锻炼是成人肱骨远端骨折手术治疗后肘关节功能恢复的关键因素。多数作者认为术后可以耐受的制动时间为1周左右，超过这个期限肘关节功能会受到影响[9.10]。而我们采用的手术入路显露时将肱三头肌及止点、肘后肌从内侧向外侧翻时形成肱三头肌-肘肌瓣，在保持肱三头肌及其外侧解剖结构的完整性、在不损伤肘关节内外侧副韧带、不损伤前臂屈伸肌群在肱骨内外髁上的附着的情况下，完整的显露了肱骨远端后面及肘关节。损伤相对要小，无需损伤肱三头肌及尺骨鹰嘴，且手术完成后再将剥离的肱三头肌止点、尺骨骨膜和肘肌可以原位固定，所以在肘关节屈伸活动中的力学稳定性未受到大的影响，如果内固定牢靠，可早期行功能锻炼。本组患者采用该手术入路后，患肢恢复满意。 3.3存在的问题 在大家的理念中，骨性愈合即骨与骨的愈合及腱性愈合更牢靠，更让大家接受，而骨与肌腱的愈合，牢固性值得怀疑，而我们在实际临床工作中发现肱三头肌腱和尺骨鹰嘴愈合非常牢固，没有发现不愈合和肌腱移位等情况发生。 总之，肱三头肌-肘肌瓣入路，手术操作较简便，显露充分，不损伤肘关节原有的生理结构，术后有利于肘关节功能的早期恢复，是一种理想的肘关节手术入路，值得借鉴推广。 参考文献: [1]吉士俊，潘少川，王继梦，等.小儿骨科学.济南:山东科学技术出版社，1998:513. 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