上呼吸道感染

上呼吸道感染 成安县柏寺营乡中心卫生院 出院记录 (一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案) 姓名:路士达 性别:男性 年龄:2岁 职业:儿童 科别:儿科 入院时间:2012 年 08 月 08 日 08 时 00 分 出院时间:2012 年 08 月 14 日 16 时 30 分 入院情况:发热，咽部疼痛2天。查体:T38.2?双肺呼吸音粗糙， 未闻及干湿性罗音。 入院诊断:上呼吸道感染 诊疗经过:给于抗感染、抗病毒及对症治疗后患者好转出院. 出院诊断:上呼吸道感染 出院情况:患者无发热，扁桃体无红肿疼痛，未诉其他不适。 出院医嘱:继续按时吃药，如有不适随时诊断与治疗。 住院医师签字: /宋书川 主治医师签字: 成安县柏寺营乡中心卫生院 姓名:路士达 性别:男性 年龄:2岁 职业:儿童 科别:儿科 入院记录 患者: 路士达，男性 ，2岁，未婚，儿童，汉族～系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。病史陈述者:患者本人及家属～入院日期2012-08-08 8:00～记录日期:2012-08-08 17:00 主诉:发热，咽部疼痛2天。 现病史:患者缘于2天前无明显诱因出现发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰～无胸痛～无恶心～呕吐～随到本村卫生所治疗～,具体药物不详,～无明显好转。呈进行加重～为进一步治疗～故到我院～测T:38.2 ?～血常规示:白细胞16800/mm3。门诊以“上呼吸道感染 ”收住院。 患者发病已来神清～精神欠佳～饮食差～睡眠尚可～大小便均正常。 既往史:发育良好～无遗传性疾病～否认外伤手术及药物过敏史。 个人史:患者生于原籍长期居住本地～未到疫区～牧区～居住环静良好。 家族史:家族中无遗传性病史 体 格 检 查 T:38.2 P:86次,分 R:20次,分 发育正常～营养中等～神志清晰～语言流利～自主体位～查体 合作～步入病房～全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点～未见肝掌及蜘蛛痣～全身浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形～眼睑无浮肿～巩膜无黄染～睑结膜无苍白～双侧瞳孔大等圆～对光反射灵敏～耳廓无畸形～外耳道无异常分泌物～乳窦区无压痛～鼻无畸形～鼻腔通畅～无异常分泌物流出～各副鼻窦区无压痛～口唇红润～无紫绀～咽部充血～双侧扁桃体肿大～可见脓疱。颈僵硬无抵抗～气管居中～甲状腺无肿大～胸廓对称无畸形～呼吸动度一致～语颤均等～叩诊呈清音～双肺呼吸音粗～未闻及干湿性罗音～未及胸膜摩擦音～心前区无隆起～叩诊心界无扩大～心率86次,分～律齐～心音中等～心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦～未见胃肠型及蠕动波～腹软～无压痛、反跳痛及肌紧张～肝脾肋下未触及肿大～肝上界于左锁骨中线第五肋间～肝睥区扣击痛移动性浊音阴性～肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查～四肢无畸形～关节无红肿～双下肢无浮肿～四肢肌力、肌张力均正常。膝腱反射正常存在～巴彬斯基氏征、澳苯海姆征均未引出。 初步诊断: 上呼吸道感染 /宋书川 成安县柏寺营乡中心卫生院 病历记录 姓名:路士达 性别:男性 年龄:2岁 职业:儿童 科别:儿科 首次病程记录 2012-08-08 15:30 患者: 路士达，男，2岁，儿童～汉族～系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。主因:发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰～无胸痛～无恶心及呕吐～于2012-08-08 8:00入院～病例特点:,1,患者～男性～2岁～儿童～汉族。,2, 发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰～无恶心～呕吐～在本村卫生室治疗～,具体药物不详,无明显好转～呈进行性加重～为近一歩治疗故来我院治疗。,4,查体:T:38.2 ?双肺呼吸音粗糙～未闻及干湿啰音～心率86次/分～律齐～各瓣膜区未闻及杂音～双下肢无水肿～巴氏征阴性。初步诊断:,1,上呼吸道感染。 诊断依据:,1,患者～男性～2岁～急性发病～,2,主因:发热，扁桃体红、肿大、疼痛，无咳嗽、咳痰～无胸痛～无恶心～呕吐～,3,体征T:38.2 ?～ /分～律齐各瓣膜区未闻及杂音～双下双肺呼音清未闻及干湿啰音～心率86次 肢无水肿～巴氏征阴性。,4,辅助检查支持。治疗计划:,1,于2级～,2, ,完善相关检查请上级医师查房～观察病情变抗感染、抗病毒及对征治疗。,3 化。 /宋书川 2012-08-09 9:00 今日请庞建彤医师查房～患者发热好转，扁桃体红、肿大、疼痛减轻，未述其他不适。询问病史分析如下:,1,患者～男性～2岁。,2,既往体健,3,查体:T:38.2 ?～ 双肺呼吸音清未闻及干湿啰音～心率86次/分～律齐～各瓣膜区未及杂音。腹平软～肝脾未触及～双下肢无水肿.故同意目前诊断及治疗观察病情变化。 /宋书川 2012-08-10 9:00 今日查房:患者发热好转，扁桃体红、肿大、疼痛减轻，查体:T:37.2?～双肺呼吸音清双肺呼吸音清未闻及干湿啰音～心率86次/分～律齐～各瓣膜区未及杂音。腹平软～肝脾未触及～双下肢无水肿.故同意目前诊断及治疗方案～观察病情变化。 /宋书川2012-08-12 9:30 今日患者神清～精神改善～饮食及睡眠好～未诉不适主诉～查体:T:36.8 ?,心肺未闻及杂音～腹部未及阳性体征～双下肢无水肿～治疗方案同前～注意病情变化。 /宋书川 /宋书川2012-08-14 9:30 今日患者神清～精神改善～饮食及睡眠好～未诉不适主诉～查体:T:36.8 ?,心肺未闻及杂音～腹部未及阳性体征～双下肢无水肿～治疗方案同前～注意病情变化。 /宋书川 出院小结 2012-08-14 16:30 患者:路士达 ，男，2岁，儿童～汉族～系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。主因:发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰～无胸痛～无恶心及呕吐～于2012-08-14 15:30入院.入院后经抗感染、抗病毒及对征治疗后～症状改善～于今日出院～出院时嘱患儿流食～按时口服用药～如有不适随时诊治 宋书川 /