内科疑难病历讨论记录3

内科疑难病历讨论记录3 疑难病历讨论记录 时间:*年*月*日 地点:内一科医生办公室 参加人员:***医师、***医师、***主治医师、***主任医师、***医师及护士长、责任护士等。 讨论目的:进一步治疗措施 患者，***，男，87岁，以“乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，发热半天”于2011年6月10日入院，入院症见:神清，精神差，纳眠差，入院查体:T38.6 P21次/分R85次/分BP130/70mmHg，神清，精神差，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口唇干燥，舌质红，苔薄白，脉数，颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，心率85次/分，律齐，腹软，右上腹压痛及反跳痛，双下肢不肿，活动自如，血常规:WBC3.7×109/L,RBC3.59×1012/L，HB76g/L，PLT83×109/L，GR83.8%，B超:肝内多发占位。入院诊断:中医诊断:肝癌 西医诊断:1、原发性肝癌2、乙肝后肝硬化3、胆囊炎。治疗:中医予清热解毒治法，西医抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。 ***医师:患者老年男性，目前诊断明确，治疗抗感染，改善肝功能，中医给予清热解毒之法。 ***医师:病人年纪大，病情重，现精神差及发热原因应与肝癌性炎症有关，宜重点抗感染，改善肝功能，综合对症治疗。 1 ***主治医师:根据病史，综合病情，指出病人诊断明确，治疗西医抗感染，改善肝功能，中医清热解毒治则。 ***主任医师:患者老年男性，入院神清，精神差，胁下胀满，小便短少，纳食减少，食后作胀，嗳气不爽，肝失条达，胁络气机痹阻，故胁下胀满疼痛，气满湿阻，水道不利，故小便短少，气滞中满，脾失运化，故食少易胀，嗳气不爽，治法:疏肝理气，除湿散满，方药:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 ***主任医师发言:病人老年男性，乙肝后肝硬化10年、肝癌3年，病程较长，根据病史、病情，诊断为原发性肝癌，肝癌性炎症，经过抗感染，改善肝功能，但仍有发热，考虑肝癌后期，应用中医清肝利胆，清热解毒，综合对症治疗，告病人家属，病情愈后差，本次讨论圆满结束，虽病情较重，仍有治疗途径可循。 ***医院 *年*月*日 2