原发性支气管肺淀粉样变的概述

原发性支气管肺淀粉样变的概述 医芏至王筮鲞笠堡!!!塑P,』.. 原发性支气管肺淀粉样变的概述 中图分类号:R562.2 王咏梅(综述),章明放(审校) (天津市海河医院病理科,天津300350) 文献标识码:A文章编号:1o06-2084(201O)14-2163-03 摘要:原发性支气管肺淀粉样变是一种不可溶性淀粉样蛋白物质在 气管,支气管及肺组织中沉 积而表现各异的临床综合征,属少见病,且临床表现缺乏特异性,诊断 主要依靠组织活检病理学检 查.病程后期可出现支气管狭窄,引发呼吸困难及咯血等症状,预后差,目前尚无特异性治疗,故早 诊断,早治疗对本病预后有所帮助. 关键词:淀粉样变;支气管;肺 DverviewofPrimaryBronchialandPulmonaryAmyloidosisWANGYoag- mei,ZHANGMing-fang. (DepartmentofPathology,TianjinHaiheHospital,Tianjin300350,China) Abstract:Primarybronchialandpulmonaryamyloidosisisasyndromeoftrac healandbronchialdepqsi- tionofnon.solubleamyloids,witharareincidence.whoseclinica1manifestationsarelessspecific.mainlyde— pendingonthediagnosisoftissuebiopsy.Bronchialstenosisappearsinthelaterstageofdisease,whichre— suitsinsymptomssuchasdyspneaandemptysisandunfavorableprognosis.Duetotheunavailablespecific regimens,theearlydiagnosisandtreatmentwillimprovetheprognosisofprimarybronchialandpulmonary amyloidosis. Keywords:Amyloidosis;Bronchus;Lung 淀粉样变是以淀粉样蛋白在细胞外沉积为特征 的一种病变.1854年Virchow首次将其称为淀粉样 变性,常累及心脏,血管壁,胃肠道,舌,气管,肺及胸 膜等部位,以心肌最多见?J.可为原发,也可继发于 其他一些疾病,如,结核,梅毒,慢性肾病,高丙种球 蛋白血症,类风湿性关节炎,恶性肿瘤,多发性骨髓 瘤等. 1病因及发病机制 淀粉样变是淀粉样物质沉积于体内软组织器官 所致,是一种代谢性疾病,引起沉积的淀粉样物质主 要有两类:?由浆细胞分泌的免疫球蛋白轻链片段 组成,常见于原发性淀粉样变;?来自于血清淀粉样 蛋白A,是机体炎症状态下的急性期产物,常见于继 发性淀粉样变.临床上大部分具有明显呼吸道症状 的病例,多是由于淀粉样蛋白轻链沉积造成的.原 发性淀粉样变的病因仍不清楚,可能与遗传因素有 关;继发性淀粉样变常伴发于慢性疾病,如,结核,结 缔组织疾病,肿瘤等.原发性支气管肺淀粉样变是 指无系统性淀粉样变的情况下,淀粉样物质在肺实 质或气管支气管树黏膜下的沉着.原发性支气管肺 淀粉样变发病率很低. 2临床表现 原发性支气管肺淀粉样变是一种不可溶性淀粉 样蛋白物质在气管,支气管,肺组织中沉积而表现各 异的临床综合征_3J.临床表现缺乏特异性,但多数 认为呼吸困难,咳嗽,咯血和声音嘶哑是支气管淀粉 样变性的常见症状.王平等对解放军总医院1994 , 2007年确诊的4例和同期国内报道的39例原发 ? 2163? 性支气管肺淀粉样变进行回 顾性,43例患者均有病 理诊断.43例患者中,男28 例,女15例,发病年龄为28 , 81岁,平均(514-12)岁. 最常见的临床症状是咳嗽 (95%,41/43),其次为咳痰 (74%,32/41),气短(51%, 22/43),咯血(47%,20/43, 其中痰中带血11例),发热 (28%,12/43),咽痛(19%,8/43)和声音嘶哑(19%, 8/43).25例患者无肺部异常体征,16例肺部可闻 及少量干,湿哕音,另外有2例患者在深吸气时可见 三凹征.2008年国内报道的10例原发性支气管肺 淀粉样变,其中男7例(2例有明确的长期吸烟史), 女3例,年龄28—6O岁,病程20d至10年,临床表 现均出现咳嗽,咳痰,其中1例伴气短,1例伴痰中 带血[4,6,7]. 3影像学表现 宋伟等报道的9例原发性淀粉样变病,其中 5例为原发性支气管肺淀粉样变,结果5例患者的x 线胸片,气管分叉体层及CT均显示有气管支气管树 的狭窄或闭塞,2例分别合并左舌叶与右上叶阻塞性 不张,其中1例CT显示有双肺小叶间隔增厚.1例 分叉体层显示气管和右主支气管管壁结节突入腔 内,使管腔偏心性狭窄,结节大小为0.5,1.0am,边 缘清晰,管腔最窄处仅为正常管径的1/2.另4例患 者气管分叉体层显示气管及左,右主支气管管壁呈 波浪状不均匀增厚,管腔环形狭窄,最窄处仅 0.2cm;右上叶和左舌叶支气管始段闭塞各1例. 3例CT显示病变发生部位,管腔狭窄程度与气管分 叉体层基本一致,但CT除显示管壁波浪状不均匀弥 漫增厚外,还显示有管壁小结节突向腔内.该5例 影像诊断均考虑到原发淀粉样变病的可能.蔡欣 等_8报道的4例原发性淀粉样变的CT扫描2例显 示为气管全段,双侧主支气管,叶支气管及段支气管 弥漫性管腔狭窄,管壁明显环状增厚,其内可见多发 斑点,小斑片样钙化;1例显示为气管中下段及双侧 ? 2164?医学综述2010年7月第l6卷第14期 MedicalRecapitulate,Jul2010,Vo1.16,No.14 主支气管受累增厚狭窄;1例病变仅累及双侧主支气 管.病变气管壁增厚为0.5,1.2cm.1例侵犯喉 部,显示喉部双侧声带增厚,喉腔狭窄. 4分型 支气管肺淀粉样变可分为3型:?气管支气管 淀粉样变,包括局灶性和弥漫性,临床以多灶性黏膜 下斑块最常见,其次为单灶瘤样肿物,弥漫浸润型最 少见.x线及CT检查可见纹理增粗,阻塞性肺炎及 肺不张,呼吸道局灶性或弥漫性狭窄,气管,支气管 壁增厚和腔内突出结节影,有的伴有钙化.支气管 镜检可见呼吸道壁多灶,单灶隆起或普遍肥厚变形, 管腔狭窄.隆起呈光滑无蒂结节,直径不等,大者可 达1cm.有时可阻塞支气管腔,引起继发性感染. 有时整个支气管壁黏膜下层有淀粉样物质弥漫浸 润,致支气管变窄.?肺实质结节型淀粉样变.包 括单发型,多发型,粟粒型或融合结节型,0.4, 5.0cm,大者可达15cm.X线及CT检查单发型,多 发型呈孤立性或多发性块状,有些病例中伴有钙化 或骨化灶,有时出现空洞,而粟粒型可见两肺呈弥漫 性粟粒状或小结节状影,亦可呈网状结节影,可伴肺 门淋巴结肿大.?肺问质弥漫性淀粉样变.x线及 CT检查表现为网织状改变,亦可表现有小结节影及 蜂窝样改变以及胸膜增厚. 5组织病理学检查 病理学检查仍是支气管肺淀粉样变诊断的金标 准,其特征性组织学改变为病变组织均具有细胞外 淀粉样蛋白质沉积,这种物质接触到碘和硫酸时可 呈现与淀粉相似的颜色反应,故取名为淀粉样变性. 目前发现有20多种蛋白质可在体内衍化为淀粉样 物质,沉积于细胞外基质中.苏木伊红染色,光镜 下于支气管黏膜下及血管壁周围或肺泡间隔处可见 均质,粉染,无结构的淀粉样物质沉积;刚果红染色 光镜下呈橘黄色,偏光下呈荧光苹果绿色. 6治疗及预后 淀粉样变目前尚无特异性治疗方法,预后差. 气管支气管淀粉样变的治疗可采用激光或支气管镜 小块钳夹,激光治疗短期内可取得良好的效果,有学 者甚至主张将此作为治疗支气管内膜淀粉样变的一 线治疗,这些治疗有可能引起严重出血?川.治疗主 要包括:?药物治疗.美法仑每天0.115mkg+泼 尼松20mg/d,连用4周,其他药物还有二甲基亚砜, 大剂量地塞米松等.Kyle等…对220例原发系统性 淀粉样变患者分别用秋水仙碱(72例),美法仑+泼 尼松(77例)及美法仑+泼尼松与秋水仙碱联 用(71例)治疗,结果其生存期中位数分别为8.5,18 和17个月,认为对原发性淀粉样变患者用美法仑+ 泼尼松方案比用秋水仙碱治疗更能延长其生存期. ?手术治疗,用于病变较局限或引起反复阻塞性肺 炎的淀粉样变患者,行病变肺叶的楔形切除术,有效 率为60%左右.?内镜下激光,冷冻及支架植入治 疗,多用于呼吸道淀粉样变者.对诊断明确的病例, 术后患者的症状可以得到有效缓解.?支持治疗, 主要有抗炎,止血为主的对症治疗.支持治疗多作 为其他3种治疗的辅助治疗方法,单独使用时,疗效 不佳.白梅等1对原发性气管支气管淀粉样变行纤 维支气管镜钇铝石榴石晶体激光治疗,l0例患者共 行17次激光治疗,4例局限性气管支气管淀粉样变 成功去除腔内病灶;5例气管支气管淀粉样变伴有不 同程度狭窄者管腔较前明显通畅;1例左主支气管闭 塞伴左上叶不张者治疗后肺复张.气急症状明显的 6例弥漫性病变患者配合普米克雾化吸入,泼尼松, 甲氨蝶呤口服,症状明显缓解.呼吸道弥漫变性者 6例,其中2例随访半年复发,1例随访1年死亡, 3例随访3年半无复发,4例局部病变随访3年无复 发.治疗过程中2例出现一过性低氧血症,经加大 吸氧浓度后很快纠正,4例患者有少量痰中带血,3d 后消失.?放疗.有报道认为外照射放疗可以缓解 症状,并可以改善呼吸道损害的指标.大部分局 限性淀粉样变的患者易复发,所以应该对患者进行 长期随诊.本病的预后主要与病变的类型有关,弥 漫性肺淀粉样变性预后差.原发性呼吸系统淀粉样 变的患者多死于大咯血,呼吸衰竭,继发感染等?. 7小结 近年原发性支气管肺淀粉样变发病率有所增 加,因临床对该病的认识较少,常延误患者的诊治, 预后较差,故应提高临床医学,影像学及病理学医师 对该病的认识,以期使患者得到尽快的诊断和正确 的治疗,改善疗效. 参考文献 [1]KyleRA,GenzMA.Primarysystemicamyloisis:clinicalandlabo- ratoryfeaturesin474cages[J].SeminHematol,1995,32(1): 45_49. 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Keyword:Endometrialhyperplasia;Progestin;Treatment 子宫内膜增生症(endometrialhyperplasia,EH), 为异常大小,形状的腺体增殖和腺体/间质增加,以 异常阴道出血为主要症状.根据1994年国际妇科 病理协会(ISGP)分类分为四种类型:单纯性增生,复 杂性增生,单纯性不典型性增生,复杂性不典型性增 生.目前对子宫内膜增生有很多种治疗方法,包括 药物治疗和手术治疗.决定治疗方案要依据病理分 级,生育要求及患者自身条件.孕激素治疗应用最 广泛,但是目前对孕激素治疗机制尚不明确,仍存有 争议,故本文着重对孕激素治疗的临床应用和机制 研究予以综述. 1孕激素治疗子宫内膜增生症临床应用 目前,治疗子宫内膜增生症最常用的药物为孕 激素,孕激素对子宫内膜增生起抑制作用.治疗方 案有多种:全身用药和局部用药,大剂量长疗程,低 剂量短疗程,持续用药和周期性用药.同时,对不同 病理类型子宫内膜增生治疗方案不同. 1.1药物应用途径的选择选择治疗方案时应考 虑药物不良反应及其准确的作用机制.口服孕激素 在肝,肾中代谢,有可能损伤 脏器;可引起明显的激素紊 乱,不良反应广泛;若治疗 不持续容易引起病变复发; 有子宫内膜激素撤退性大 量出血的可能;要经过一定 程度首过效应,减少药物从 基底层向腺体中扩散.近 年来,局部治疗被广泛应用 于临床.左炔诺孕酮宫内 缓释系统(1evonorgestre1. releasingintrauterinesystem, LNG-IUS)是治疗子宫内膜 增生症的高效方法,可更准确地应用于病变器官,增 加局部药物浓度,其药物浓度是从腺体到基底层递 减;可减少药物用量,药物起效更快,更直接;可更好 地持续用药,减少复发;可减少患者每日服用大量药 物的痛苦,使其有更好的生活质量和依从性.因此 认为,LNG—IUS较口服孕激素更具有应用价值,可以 为年轻仍有生育要求的患者,身体状况较差和拒绝 手术的患者提供一个除子宫切除外更好的选择…. 还有一些药理学因素也起一定的作用,左炔诺孕酮 相较于甲羟孕酮(medroxyprogesterone,MPA)有一定 的雄激素活性. 有学者发现,经孕激素治疗的EH患者中 61.5%病理检查表明病变缓解,未用孕激素治疗组 缓解率仅20.3%.1987年Perino等首次应用LNG— IUS治疗子宫内膜增生症(包括不典型性增生),治 疗2个月后观察子宫内膜呈萎缩样改变,随访4年, 治愈率为100%.Vereide等l4多次研究发现,应用 局部孕激素治疗组,呈现内膜萎缩,腺体脱落,转变 为增殖期内膜等良好的药物反应,而口服药物组近