【精品文献】关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究

【精品文献】关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究 关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究 兖矿集团有限公司总医院 二0一一年十二月十日 1 关节镜下肩袖修复术治疗肩袖损伤的临床研究 报告 兖矿集团总医院骨关节外科 按兖矿集团公司2008年科学技术项目(08)11号计划任务书要求自2008年7月至2011年4月，课题组按前瞻性临床非随机同期对照试验设计，分别应用关节镜下肩袖修复术和小切口肩袖修复术各治疗肩袖损伤8例，通过对两组病人手术前后功能评分、切口长度、术后康复时间等数据的统计进行两种治疗方法的疗效评价，得出了关节镜下肩袖修复术具有对三角肌干扰小、创伤小、检查全面、诊断准确、功能恢复快、效果好的优点，能明显提高肩袖损伤的治疗水平的结论。现总结如下 一、立项背景、目的、意义 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节病变，在正常人群中，肩袖损 [1,2]伤的比例据估计占5%-40%,并且它也是引起肩关节疼痛的最常见原因之一，如未得到及时治疗，将严重影响患肩功能。除发生于上肢运动为主的运动员外，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，且随年龄的增加而患病率增高，而且随着诊断技术的提高，肩袖损伤的患病率仍会增加。肩袖修复术能有效的缓解疼痛症状，改善肩关节功能。随着关节镜技术和设备的发展，关节镜下肩袖修复术正逐渐代替开放修补术，两种手术方法的适应症和疗效基本相同，且具有损伤小、检查全面、恢复快等优点。然而关节镜下肩袖修复术需要更多的手术设备，对手术医师的技术要求更高，国内仅在大城市 2 的较大医院开展此项技术，本课题旨在引进、开展该项技术以治愈更多的肩关节疾病、使总医院的微创技术上一台阶，而且会带来更好的经济效益。 二、研究实施内容: (一)手术适应症及病人选择 根据肩袖损伤的手术适应症即:肩关节持续疼痛，影响生活、 [3]工作或运动，经6,12个月保守治疗无效，制定纳入。 于2008年7月至2011年4月间按以上标准共应用肩关节镜下肩袖修复术(关节镜组)治疗肩袖损伤8例，均获得随访，随访时间5-31个月，患者平均年龄55岁(47-68岁)，其中男4例，女2例，均为右肩，主力侧为右肩5例、左肩1例;病程6-9个月，均经保守治疗，症状无明显改善后决定手术治疗。5例有摔伤史，3例无外伤史。关节镜组病人的临床现见表1。 表1 关节镜组病人的临床表现 病 1 2 3 4 5 6 7 8 例 项 目 性 别 女 男 男 男 女 男 男 男 57 53 55 68 52 47 52 56 年龄(岁) 侧 别 右 右 右 右 右 右 右 右 外伤史 无 摔伤 无 摔伤 摔伤 无 摔伤 摔伤 疼 痛 有 有 有 有 有 有 有 有 夜间痛 无 有 有 无 无 有 有 有 3 病 程 9月 6月 7月 6月 6月 7月 6月 8月 冈上 冈上肌、冈上冈上肌萎缩 无 无 无 无 肌 冈下肌 肌 肌 大结大结大结 节、结节、大结大结节、大结大结压痛点 大结节 节间结节节 节 结节节 节 沟 间沟 间沟 Neer sign + + + + + + + — Hawkins + + + + + — — — sign Jobe sign + + + + + — — — Speed test + + + — — — — — Pain arc + + + — — — — — 主动外展 40? 30? 30? 45? 30? 20? 90? 20? 在此期间按以上标准共小切口肩袖修复术(切开组)治疗肩袖损伤8例，均获得随访，随访时间12-37个月，患者平均年龄51.5岁(37-66岁)，其中男5例，女3例，右肩6例，左肩2例;主力侧为右肩7例、左肩1例;病程6-10个月，均经保守治疗，症状无明显改善后决定手术治疗;7例有摔伤史，1例无外伤史。切开组病 4 人的临床表现见表2。 表2 切开组病人的临床表现 病 1 2 3 4 5 6 7 8 例 项 目 性 别 女 男 女 男 女 男 男 男 47 37 66 57 52 47 51 55 年龄(岁) 侧 别 右 左 右 右 右 左 右 右 外伤史 无 摔伤 摔伤 摔伤 摔伤 摔伤 摔伤 摔伤 疼 痛 有 有 有 有 有 有 有 有 夜间痛 无 有 有 无 无 有 有 有 病 程 10月 6月 7月 7月 6月 6月 6月 6月 冈上 肌、冈上冈上 肌萎缩 冈上肌 无 无 无 无 冈下肌 肌 肌 大结 节、结大结大结大结大结大结大结压痛点 大结节 节间节 节 节 节 节 节 沟 Neer sign + + + + + + — — Hawkins + + + + + + — — sign 5 Jobe sign + + + + + — — — Speed test + + + + — — — — Pain arc + + + — — — — — 主动外展 30? 25? 45? 35? 90? 30? 20? 30? 病人行肩关节镜手术后根据肩袖撕裂的大小、病史的长短、修复的方法、术者对修复张力的评估、撕裂的部位以及病人的特异因素制定个体化康复，进行术后康复锻炼。术后3、6、12个月各复查1次，采用美国加州洛杉矶大学肩关节UCLA功能评分标准于术前、术后3个月、6个月和1年分别进行术后肩关节功能评分(见表3、表4)。 表3 关节镜组病人的UCLA(总分:35) 病例 1 2 3 4 5 6 7 8 UCLA 12 15 14 12 12 15 13 14 术前 29 30 29 27 29 32 29 31 术后3个月 33 31 33 31 31 35 35 35 术后6个月 术后12个 35 35 34 35 34 — — — 月 表4 切开组病人的UCLA(总分:35) 1 2 3 4 5 6 7 8 病例 6 UCLA 13 12 15 14 15 12 13 13 术前 25 24 25 27 29 25 25 24 术后3个月 30 33 31 31 31 32 30 32 术后6个月 术后12个 34 33 33 32 33 35 32 35 月 (二)、肩关节镜下肩袖修复术 1.仪器和设备 应用德国Wolf关节镜系统，为30?视角、4mm直径，多角度探针、缝合钩，刨削器、射频电刀、套管、推结器、剪线器等，日本Sony电视影象增强系统和录象系统。 2.麻醉 全部采用全麻，此种麻醉方式可使肩胛带肌肉等处于完全松弛状态，并可控制收缩压在90-100mmHg。 3.体位 病人取沙滩椅位，患侧肩关节和上肢能全范围活动，躯体固定牢固。标记骨性标志:肩峰、喙突、肩锁关节。 4.消毒、铺巾 手术野消毒和铺置无菌巾(单)的方法均同于一般肩关节手术，但要求用特制的无菌塑料袋包裹关节镜，用不透水大单保持所铺无菌巾单干燥。 5.切口和进路 本组行肩关节镜手术一般采用肩关节后方入路、前方入路、前外侧入路、前上入路等4个入路，每个入路作一切口，长约0.5cm。 6.方法和步骤 7 6.1 连接关节镜、冷光源等设备，做好术中摄影和录象的准备。 6.2 先作后方入路，置入关节镜，常规关节镜检查，明确关节内有无滑膜增生、关节盂唇损伤、肱二头肌长头肌腱损伤、肩袖关节面损伤等，据关节内病变情况、作肩关节其他入路，行关节内清理、肱二头肌长头肌腱切断固定等。 6.3 关节镜转入肩峰下间隙，探查有无肩袖损伤、滑囊增生、肩锁关节骨质增生、肩峰骨质增生，并查明肩袖损伤的深度、类型和大小及肩峰类型。据病变情况行肩峰下间隙清理、肩峰成形术、肩袖清理术等。 6.4肩袖修复术 对于需要修复的肩袖损伤，行肩袖肌腱的分离松解，准备大结节骨床，再以单排、双排或缝线桥技术将肌腱固定于骨床上。 6.5 肩袖修复结束后，充分冲洗肩峰下间隙和盂肱关节、止血，缝合切口，一般仅1个切口缝1,2针，包扎肩关节。 (三) 小切口肩袖修复术 1.麻醉 全部采用气管内插管全身麻醉，此种麻醉方式可使肩胛带肌肉等处于完全松弛状态，不需控制性降压。 2.体位 病人取沙滩椅位，患侧肩关节和上肢能全范围活动，躯体固定牢固。标记骨性标志:肩峰、喙突、肩锁关节。 4.消毒、铺巾 手术野消毒和铺置无菌巾(单)的方法均同于一般肩关节手术。 5.方法和步骤 8 5.1自喙突外侧缘跨过肩峰前外侧角，止于肩峰外侧缘后外侧角与前角之间的中点处，切口长度一般为6cm。分离皮下组织，显露三角肌筋膜。潜行分离皮瓣至肩峰后外侧角，前皮瓣至少潜行分离5cm，三角肌劈开的长度应限制在此范围内，以免损伤腋神经的终末支。 5.2钝性分开三角肌直至显露淡黄色的滑膜层组织，分离三角肌深面的间隙，显露肩袖和喙肩韧带。 5.3向下牵引上臂，协助牵开肩峰下间隙，探查明确肩袖损伤深度、类型和大小及肩峰类型、骨质增生情况。 5.4据探查情况行肩袖清理、修复术或/和肩峰成形术。用骨刀行肩峰成形术，其目标是自肩峰下方切除一楔形骨块，其尖端延伸至肩峰中段，使肩峰下表面平整。清除肩袖钙化组织，游离肩袖断端，清创准备肱骨大结节骨床;于骨床打入带线锚钉，以其所带缝线缝合固定肩袖残端于大结节。 5.5检查缝合后的肩袖强度，止血、冲洗术野，逐层关闭切口。包扎肩关节。 (四) 术后处理和康复 1.术后常规监护生命体征、补液;术后24小时内使用抗生素防止感染，患肩间断冷敷，以减少出血和疼痛。 2.术后康复 根据关节镜下手术方式,撕裂的类型、尺寸和内侧回缩的程度, [4]修复的牢靠度,“安全”活动的范围等制定康复计划。康复程序包括以下3个阶段。 9 2.1 第1阶段(0-6周) 限制:?不作主动的活动度练习。应根据肩袖撕裂的尺寸决定何时开始肩关节主动活动度练习。撕裂为0-1cm,6周前不做主动前抬;撕裂为1-3cm,6周前不做主动活动度练习;撕裂为3-5cm,8周前不做主动活动度练习;撕裂>5cm,12周前不做主动活动度练习;伴有内侧回缩的撕裂者应当避免相似的大而广的撕裂动作。?助力活动与主动活动的时间限制一致。?可以在安全的活动度范围内做被动练习,即前屈140?、手臂在体侧时外旋40?、没有旋转的外展60?。?术后12周前不做力量和抗阻练习。对于比较容易愈合的个体(撕裂小、急性、年龄小于50岁、不抽烟者),8周时可以开始等长力量练习,逐渐进展到治疗带练习。12周前的力量练习应限制在外展<90?位。 固定:固定的方式取决于外展的角度,以保证肩袖修补处张力较小或无张力。?吊带:保证手臂在体侧时修复处张力最小或无。撕裂0-1cm时固定1-3周;撕裂1-3cm时固定3-6周;撕裂>3cm时固定6-8周。?外展矫正:在手臂外展20?-40?时修复处张力最小或无。撕裂0-1cm时固定6周;撕裂1-3cm时固定6周;撕裂>3cm时固定8周。 疼痛控制:减少疼痛和不适对康复至关重要。?药物:麻醉药(术后1-3天)、NSAIDs(术后持续不适的病人可用)。?物理治疗:冰敷、电刺激;活动前热敷,活动后冰敷。 肩关节活动:?仅做被动活动,可活动至前屈140?、外旋40?、外展60?(已固定在外展位的病人不需做外展练习;在外展水平上方 10 开始练习)。?练习:从Codman钟摆练习开始早期活动。 肘关节活动:由被动逐渐过渡到主动活动,屈伸范围为0?-130?、可以忍受疼痛情况下的旋前和旋后。 肌肉力量练习:?仅做握力练习。?如果是冈上肌腱部分或小的撕裂,可以做手臂在体侧的内、外旋练习和内、外旋等长力量练习。 2.2 第2阶段(6-12周) 进展到第2阶段的标准:?至少经过6周的康复锻炼;?无痛的被动活动度可以达到前屈140?、外旋40?、外展60?。 限制:?术后12周前不做肩关节的主动和抗阻力量练习;?撕裂>5cm者不做主动活动度练习。 固定:继续用吊带或外展支具固定。 疼痛控制:?术后持续不适的病人可以用NSAIDs;?物理疗法(冰敷、电刺激);?活动前热敷,活动后冰敷。 肩关节活动:?目标:前屈从140?进展到160?;外旋从40?进展到60?;外展从60?进展到90?。?练习:继续被动练习达到上述目标;开始助力练习达到上述目标;在助力活动度达到完全范围后进行主动活动度练习;轻微被动牵伸至活动的终末端。 肌力练习:对于小的无移位的撕裂,用治疗带进行内、外旋肌力练习,开始手臂在体侧的肩胛稳定肌的力量练习。 2.3 第3阶段(3-6个月) 进展到第3阶段的标准:?主动活动无痛;?无肩关节疼痛或无力;?临床检查满意。 11 目标:?增加肩关节附近肌群的力量、作功和耐力;?改善神经肌肉控制和肩关节的本体感觉;?逐渐恢复到日常功能活动;?力量练习(3次/周)。 活动度:?达到与对侧相同的活动度;?采用被动、助力和主动活动方式;?被动关节囊牵伸至活动的终末端,尤其是牵伸后关节囊的体前交叉的水平内旋和内收。 肌力:?开始闭链等长练习,如内旋、外旋、外展、前屈、后伸。?用治疗带逐渐进展到开链练习(如肘关节屈曲90?位练习;初始位置为肩关节前屈、外旋和外展均为0?的中立位,手臂舒适地位于体侧;在5个方向上做弧度为45?的练习);每2周增加1磅力量,如果有不适,不要进展到下一阶段;逐渐进展至哑铃练习。?三角肌尤其是前三角肌练习。?肩胛稳定肌练习(肩胛骨回收、伸长、压紧,耸肩;从闭链练习逐渐进展至开链练习)。 动力性力量练习:达到70%的肌力后开始进行。 (五) 统计学处理 搜集的所有数据经Stata7.0(美国，Texas，Stata Coporation)统计软件包进行处理。对结果进行统计学分析(美国Stata7.0统计分析软件，采用Fisher确切概率法或配对的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义)。 三、研究结果 两组病例中:肩关节镜下肩袖修复术术中发现冈上肌腱部分厚度损伤3例，其中滑囊面2例，腱中1例(损伤厚度超过50%)，全 12 层撕裂5例，均为冈上肌腱断裂，小、中、大撕裂分别为2、2、1例，分别为新月形撕裂2例、L型撕裂1例和U型撕裂2例。关节镜术对部分厚度滑膜面损伤2例采用肩峰成形术和肩袖清理术，腱中损伤1例采用简单缝合术和肩峰成形术，全层厚度损伤患者小撕裂2例采用单排缝合，1例L型撕裂和2例U型撕裂采用缝合桥技术修复，4例同时行肩峰成形术;7例并有肩峰下撞击症，3例并有肱二头肌腱部分断裂，1例并有肩关节血肿，1例并有肩关节半脱位。小切口肩袖修复术手术中发现冈上肌腱部分厚度损伤2例，其中滑囊面1例，腱中1例(损伤厚度超过50%)，全层撕裂6例，均为冈上肌腱断裂，小、中、大撕裂分别为1、4、1例，分别为新月形撕裂1例、L型撕裂1例和U型撕裂4例;对部分厚度滑膜面损伤1例采用肩袖清理术，腱中损伤1例采用简单缝合术，全层厚度损伤患者小撕裂1例采用单排缝合，1例L型撕裂和4例U型撕裂采用缝合桥技术修复，6例同时行肩峰成形术;6例并有肩峰下撞击症，4例并有肱二头肌腱部分断裂，1例并有冈上肌腱钙化，2例并有肩关节半脱位。 两组患者的性别构成(P=0.107)、年龄(t=1.1690，P=0.2807)、病程(t=-0.1978，P=0.8461)、有无肌萎缩(P=1.000)和主动外展程度(t=-1.0620,P=0.3235)按α=0.05标准，无显著差异。关节镜组8例患者术前平均UCLA评分为13.375分(12-15分)，术后终末随访评分34.75分(34-35分)，手术前后评分比较，t=-43.7374，P<0.0001。切开组8例患者术前平均UCLA评分为13.375分(12-15分)，术后终末随访评分33.375分(32-35分)，手术前后评分比较， 13 t=-33.6775，P<0.0001。关节镜组与切开组患者术前平均UCLA评分经t检验，无显著差异(t=0.0000，P=1.0000>0.05),而两组患者术后,个月时UCLA评分经t检验，有显著差异(t=,.0734，P=0.0047<0.05),两组终末UCLA评分经t检验，亦有显著差异(t=3.2744，P=0.0136<0.05)。 四、分析讨论 肩袖损伤是引起肩关节疼痛的最常见原因之一。肩袖修复术能有效地缓解疼痛症状,改善肩关节功能。对于肩袖损伤的手术治疗经历 [5][6]了切开重建、小切口切开重建、关节镜辅助下小切口重建和全关 [7]节镜下重建的过程。随着关节镜技术和设备以及固定器材的发展,关节镜下肩袖修复术取得了非常满意的结果，正逐渐代替开放修补术。 1、 肩袖的功能解剖 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，呈袖套样附着于肱骨近端的大小结节，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构，厚度约5mm。肩袖在前方的冈上肌腱和肩胛下肌腱之间被喙突和肱二头肌长头腱穿越，形成肩袖间隙，其中有喙肱韧带加强。在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等结构之间有滑囊充填。喙肩弓与巩固头之间被喙肱韧带分为两个滑囊间隙，即肩峰前缘、喙肩韧带与肱骨头之间的肩峰下间隙和喙突与小结节之间的绘图下间隙。肩峰下间隙中有冈上肌腱;喙突下间隙中有肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头腱等结构。近年来发现 14 肩袖损伤与损伤后的疼痛，与肩胛下间隙和喙突下间隙的狭窄而产生 [8]的机械性肩峰下撞击或喙突下撞击有关。 肩袖对于肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用。肩袖的被动张力对盂肱关节面产生挤压应力，因凹面-压缩机制提供稳定;运动中肩袖肌肉的同步主动收缩，可以保持关节面之间的位置相对恒定。研究证明在肩袖收缩时存在两种类型的力偶:?冠状面力偶，即肩外展位时处于上方的三角肌和下方的肩袖之间的力学平衡;?水平面力偶，即前方肩袖肩胛下肌和后方肩袖冈下肌、小圆肌之间的平衡。肩外展时肱骨头需要被压在关节盂上构成一个稳定的杠杆，这就要求维持完整平衡的力偶。力偶的平衡成为肩袖功能发挥的必要前提，也是 [9]肩袖损伤后治疗的指导原则。 2、 肩袖损伤的临床表现 肩袖损伤是一类十分常见的肩关节退行性病变，在正常人群中， [10,11]肩袖损伤的比例据估计占5%一40%，致残性极高。目前认为主要是退变外伤性机制和撞击机制联合起作用。 除发生于上肢运动为主的运动员外，近年研究还发现，肩袖损伤更常见于60岁以上的老年人，且随年龄的增加而患病率增高。提拉重物、摔跤等经常成为老年人肩袖损伤的诱因，而在上肢运动为主和冲撞为主的体育运动如投掷、划船、举重、橄榄球、足球等中，肩袖损伤的发病率更高。而且随着诊断技术的提高，肩袖损伤的患病率仍会增加。 肩袖损伤最主要的临床表现为:?肩部疼痛;?肩关节无力;? 15 肩关节主动活动范围受限。最典型的疼痛是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛(当患肢高举超过自己头顶时)。疼痛位于肩前方及三角肌区，有时伴有向颈部和上肢的放射性疼痛，患侧卧位疼痛加重，严重影响睡眠，病人十分痛苦。疼痛成为病人就诊的主要原因，也成为评价治疗的重要参数。但是疼痛并非由于损伤的裂口，而可能来源于与邻近结构的撞击和不稳定的撕裂缘。 根据肩袖损伤部位的不同，肩关节无力可以分别表现为外展无力、上举无力或后伸无力。疼痛和无力，使得肩关节主动活动受限，但被动活动范围通常无明显受限。病程超过3个月以上，肩关节活动范围有不同程度受限，以外展、上举及外旋受限较明显。病程超过4周以上，肩关节周围肌肉出现不同程度萎缩，以岗上肌、三角肌、岗下肌最常见。 在肩袖损伤的辅助检查方面，X线平片对本病诊断无特异性意义，但可发现脓骨头、大结节、肩峰的退变及肩峰下间隙的改变。并有助于排除其它病变作为鉴别诊断的诊据。肩关节造影是肩袖撕裂经典的 [12]诊断方法。尹峰等对拟诊肩袖损伤28例经行造影发现造影剂外滋;肩袖破裂者12例;但对岗上肌以外的其它肩袖肌胜的撕裂和滑囊面的撕裂不易作出诊断。常规MRI检查是目前临床较为常用于诊断肩袖损伤的方法。其特点是完全无创、软组织分辨率高、多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱及其损伤情况。本组病例有4例行常规MRI检查，经手术证实为肩袖损伤。 临床上将肩袖损伤分为有症状肩袖撕裂和无症状肩袖撕裂，病理 16 学上分为部分厚度(partial thickness)损伤和全厚(full thickness) 损伤。部分厚度肩袖撕裂可分为关节面、滑囊面和腱中 (intratendinous)部分撕裂3种类型。全厚肩袖撕裂又可分为小撕裂(<1cm)、中撕裂(1-3cm)、大撕裂(3-5 cm)和超大撕裂(>5cm)。大撕裂或超大撕裂通常产生临床症状。Burkhart等根据撕裂的大小、形态和手术难易程度，再将超大撕裂分成四型:?新月形撕裂，?U形 [8]撕裂，?L形撕裂，?巨大退缩、不可回复性撕裂。 3、肩袖损伤的治疗 由于肩袖损伤治疗技术难度较大和疗效的不确切性，国际上一直有两种不同观点:保守治疗和手术治疗。最近的文献研究已开始明显支持采用积极的手术治疗。已经报道的结果一致显示，手术病人的疼 [13,14]痛缓解率达到85%—95%以上，肌肉力量恢复程度较高，而非手术 [15-18]治疗组的疼痛缓解率仅在50%左右，长期随访提示肌力没有恢复，甚至降低。 3.1 保守治疗:适用于常规MRI检查肩袖挫伤、非巨大撕裂者或常规MRI检查未能发现完全性肩袖撕裂的患者且损伤后少于3个月。包括休息、三角巾悬吊制动3周，同时进行局部理疗。疼痛较剧烈的患者于肩峰下间隙行封闭治疗，疼痛缓解后开始作被动运动。无痛达到最大上举范围后开始作增强肌力训练。激素封闭治疗一般连续不超过三次。 [18][19]Bartolozzi等和Goldberg等研究认为，全厚肩袖损伤非手术治疗的预后不佳，一般只有自觉症状的改善，而患肩功能无明显改 17 善。 保守治疗前的病程长短、损伤程度与疗效明显相关。Bartolozzi[18]等研究发现，磁共振成像显示肩袖撕裂大于1 cm、临床症状超过1年以上、初诊时已有严重的肌力减退的病人，经保守治疗的满意率仅 [16]能达到13%。Itoi等研究证实，初诊前症状持续12个月以上是保 [17]守治疗预后差的重要因素。Bokor等发现，症状超过6个月以上者的满意率从81%下降到56%。因此，应缩短病人的保守治疗时间，以使手术治疗取得更好的效果。 3.2 手术治疗及原则 肩袖损伤的手术处理可以追溯到1908年Codman第一次修复冈上肌腱。越来越多的研究证明，手术治疗在肩袖损伤的治疗中占有重要地位。手术的目的在于修补撕裂的肩袖而重建力偶平衡，清除不稳定的撕裂缘，扩大间隙、去除撞击因素等。 关节镜下修复肩袖的适应证已与肩袖开放修补术一样,即适用于肩关节持续疼痛,影响生活、工作或运动,经6-12个月保守治疗无效的肩袖撕裂。关节镜具有诊断和治疗双重作用，肩关节镜术的适应症也在逐渐扩大。同样,关节镜下修补肩袖也需遵循与开放手术类似的基本原则:?仔细修复或保留三角肌的止点;?肩峰下间隙的足够减压;?无张力修补;?将腱附着于大结节上;?医师指导下的康复[3,20,21]。 肩峰下间隙狭窄导致的肩峰下撞击症与肩袖损伤的密切关系，早已得到普遍重视。肩峰成形减压，已经成为肩袖损伤正规化手术治疗 18 的一部分。 并非所有的肩袖损伤都必须修补，也不是所有的修补术都必须将裂口完全修复。掌握力偶平衡原则是正确设计手术方案的前提。 对于部分厚度损伤，过去多采用肩峰成形和损伤肩袖清理术。现在越来越多的学者认为应该对部分厚度损伤的情况进行充分评估，预测损伤是否会进一步发展。>50%厚度的损伤应该修补;有研究证明 [22]滑囊面损伤较关节面损伤的预后差，需手术修补。对于有功能的损伤肩袖、年龄>60岁、对肩关节功能要求不高的病人，在保守治疗无效的情况下，行局部病灶清理术，清除不稳定的撕裂缘，并结合间隙减压术，可以获得缓解疼痛的满意疗效。 3.3 关节镜下肩袖修复术 [3,20,23]关节镜下手术有如下优点:?可以同时探查和处理盂肱关节内的疾患;在76%的肩袖开放修补术中可以发现盂肱关节疾患，而同时处理这些伴随的疾患会影响肩袖开放修补术的疗效;?可以更清楚地暴露肩袖撕裂的部位;?在肩峰成形术中，关节镜下操作可以保留三角肌在肩峰的止点，避免剥离三角肌止点后可能发生的三角肌止点不愈合，同时，术后康复进程也因为不需要保护三角肌愈合而变得更快;?术后疼痛更轻，早期活动度更好;?在关节镜下可以更精确地实行软组织松解，从而获得肩袖无张力固定，有利于肩袖愈合;?关节镜下手术只需常规的后、外、前等入路，本组病例关节镜四个入路切口总长度在2cm左右，术后瘢痕少，更加符合美观的需求;?关节镜下修补可以减少术后肩关节粘连的可能。 19 关节镜下修复肩袖的常规步骤为:诊断性关节镜检、撕裂类型和大小鉴别、肌腱的分离松解、准备大结节骨床、必要的边缘重叠 [3,20,21](margin convergence)缝合、肌腱固定于大结节上。新月形撕裂可以直接将腱无张力缝合于骨上(见图1);U形撕裂是向内侧回缩的较大的撕裂,撕裂的顶点在关节盂水平,直接将撕裂缘缝合于骨面上会导致张力过大,需要先应用边缘对合缝合技术将撕裂边缘以前-后方向缝合缩小裂隙,再以内-外方式将撕裂缘缝合在骨面上(见图2);L形撕裂有沿着肩袖纤维方向的长轴裂缘和止点方向的横轴裂缘,修复时需先将长的撕裂缘以前-后方式无张力缝合,再将剩余的横轴撕裂缘缝合在骨面上(见图3);巨大的回缩的不能移动的撕裂约占9.6%,可分为新月形和L形两种亚型,前者撕裂范围往往更广,修补难度更大。这些撕裂往往需要应用间隙分离技术来获得撕裂缘的活动度,间隙分离技术包括前间隙分离(冈上肌与肩袖间隙之间的分离)、后间隙分离(冈上肌与冈下肌之间的分离)、双间隙分离(前、后间隙的分离)。通过间隙分离技术,巨大撕裂可以获得足够的活动度并能无张力 [24-26]地缝合。 20 关节镜下肩袖修复术以往的一个缺点在于肩袖重建后触面积较 [27]少。Apreleva等发现常规的开放穿骨道缝缝合肩袖手术可以重建肩袖止点85%的面积,而镜下钉缝线单排重建只能重建67%的面积。双排重建技术肩袖残端作内、外两层双排固定,内层固定在肱骨头贴关节面外缘处,外层固定在大结节的陷落点(drop-off)缘骨床的外侧 21 [28]面。Lo等认为这种技术可以增加肩重建止点的面积,提高肩袖愈合 [29]程度。de Beer等对58例关节镜下肩袖双排修补术患者进行平均15个月的随访,优良率为90%,更为重要的是B超显示89%患者后随访时肩袖完整。这可能说明双排重建技术可以减术后肩袖再撕裂,改善术后疗效。缝线桥技术更能增加修复术后的腱骨接触面积，更有利于腱骨愈合。 本组病例中:肩关节镜下肩袖修复术术中发现冈上肌腱部分厚度损伤3例，其中滑囊面2例，腱中1例(损伤厚度超过50%)，全层撕裂5例，均为冈上肌腱断裂，小、中、大撕裂分别为2、2、1例，分别为新月形撕裂2例、L型撕裂1例和U型撕裂2例。关节镜术对部分厚度滑膜面损伤2例采用肩峰成形术和肩袖清理术，腱中损伤1例采用简单缝合术和肩峰成形术，全层厚度损伤患者小撕裂2例采用单排缝合，1例L型撕裂和2例U型撕裂采用缝合桥技术修复，4例同时行肩峰成形术。小切口肩袖修复术手术中发现冈上肌腱部分厚度损伤2例，其中滑囊面1例，腱中1例(损伤厚度超过50%)，全层撕裂6例，均为冈上肌腱断裂，小、中、大撕裂分别为1、4、1例，分别为新月形撕裂1例、L型撕裂1例和U型撕裂4例;对部分厚度滑膜面损伤1例采用肩袖清理术，腱中损伤1例采用简单缝合术，全层厚度损伤患者小撕裂1例采用单排缝合，1例L型撕裂和4例U型撕裂采用缝合桥技术修复，6例同时行肩峰成形术。小切口肩袖修复术受分离范围的限制(距肩峰外缘5cm范围内)，且不能探查肩关节内情况和肩锁关节下情况，分离肩袖前后间隙术野不清，创伤较大。 22 3.4 术后康复 术后肩关节康复应当从早期活动开始，这将有助于恢复肩关节的正常力学机制。肩关节内喙肩韧带、肩袖肌键等处存在着许多力学感受器，刺激这些感受器可以修正附近肌群活动，严格制动会导致肩袖抑制、肌肉萎缩神经肌肉藕连机制减弱，进而造成肩关节“功能性” [30,31]不稳。缺乏肩部复合体的主动活动会扰乱盂肱关节和肩胸关节的正常动态关系，导致肩袖异常或撞击综合征。对肩关节术后病人施行早期康复的顾虑，主要是担心加重已有的疼痛状况或损伤修复处。活动和力量练习的时机应由医生决定，并且告知病人和治疗师。 功能恢复的关键是运动，而阻碍运动的主要因素是疼痛，疼痛也会抑制肌肉功能。创伤和手术都可以引起疼痛。有许多措施如休息避免疼痛动作冷疗、超声、电刺激药物等可以减轻疼痛。一旦疼痛缓解，即可开始活动。可以先做一些被动活动，而后做助力滑轮练习和棍棒练习。 对大多数病人来说,不管外科手术方式如何,肩袖愈合过程中的生物学变化是一致的。腱-骨愈合需要6-8周,康复方案以此为基础, [3]允许肩关节的主动活动,但不能损伤修补的肩袖。肩袖修补术后病人通常应在术后6周内避免肩袖肌的主动活动和肌力练习，使修复的肌键有时间稳定愈合在肱骨大结节上。可以采用不同的方法加强肩关节附近肌群的肌力。最初进行的闭链练习是最安全的力量练习。闭链练习的特点是主动肌群和拮抗肌群同时收缩，能极好地模仿正常的生理运动类型和功能，稳定肩关节，减少通过关节的剪切力。最初的力 23 [32]量练习应小于外展90?和屈曲90?。当组织愈合、活动恢复时，力量练习可以进展到大于外展90?和屈曲90?的范围。 当功能进一步恢复时，可以制定更多更强的力量练习。当手臂不再需要固定物体支撑时，可以从闭链活动进展到开链活动。最有效的 [33]开链练习是动力练习，它是所有运动活动的组成部分。 在肩关节康复进程中,其余肌肉骨骼系统的活动也很重要,不能 [34]忽视动态链其余部分的全面的牵伸、力量和耐力训练。 病人的主观愿望也非常重要。如果没有来自病人本人的主观动机,任何治疗计划都将最终失败。对于一个完整的康复计划而言,在正确理解并认真执行的前提下,在医院内做康复治疗与在家做康复治疗的 [35]效果无显著差异,因此大多数方案要求病人自己在家里完成。这就要求他们不仅理解动作要领,而且还能约束自己真正执行这些方案。 由于一些因素如撕裂的程度、修补的质量、手臂在体侧时修补组织的张力,康复方案可因人而异。这些因素决定了病人的固定方式和主动活动开始的时间。病人的术后康复与手术者对手术修补质量的信心密切相关。 综上所述,制定康复计划时必须考虑病人的目标和愿望,手术方式,撕裂的类型、尺寸和内侧回缩的程度,修复的牢靠度,“安全”活动的范围等。 3.5比较肩关节镜下肩袖修复术和小切口肩袖修复术的临床表现和手术效果:在本研究中，经统计学分析:两组患者术前基本病情无显著差异，包括性别、年龄、病程、有无肌萎缩和主动外展程度等没 24 有质的差别;两组患者肩袖撕裂的部位、大小、类型也没有差别;经过同样的康复程序，关节镜组患者在术后3个月基本恢复肩关节的功能，而切开组患者要在术后6个月才能基本恢复肩关节功能的功能，也就是说肩关节镜下肩袖修复术术后恢复较快、效果较好。 五、项目研究结论 按兖矿集团公司2008年科学技术项目(08)11号计划任务书要求自2008年7月至2011年4月，课题组按前瞻性临床非随机同期对照试验设计，分别应用关节镜下肩袖修复术和小切口肩袖修复术各治疗肩袖损伤8例，完成计划任务书要求。通过对两组病人手术前后功能评分、切口长度、术后康复时间等数据的统计分析进行两种治疗方法的疗效评价，得出如下结论: 1.肩关节镜下肩袖修复术与小切口肩袖修复术均能有效治疗肩袖损伤; 2.肩关节镜下肩袖修复术的每个切口长度约0.5cm，总长度小于2.5cm;而小切口肩袖修复术的切口长度在6-8cm之间，且需要切开三角肌;因此前者比后者具有损伤小、诊断准确，尤其在保护三角肌方面具有独到的优势; 3.肩关节镜下肩袖修复术病人术后3个月UCLA评分可达27-32分，术后6个月基本恢复正常;而小切口肩袖修复术病人术后3个月UCLA评分在24-29分，术后12个月后才基本恢复正常，明显慢于关节镜组病人;因此前者比后者具有术后肩关节功能恢复快的特点，是诊治肩袖损伤的有效方法。 25 4.正确的适应症选择、熟练的关节镜下操作技术和正确的修复方式以及术后严格的功能康复锻炼是手术成功的关键。 六、存在的问题及后续研发 1.存在的问题:病例数量较少，每种关节镜下肩袖修复方式病例数少，不能完整评价各种修复方式的治疗效果。 2.后续研发:继续充实病例，增加各种关节镜下肩袖修复方式的病例数;进一步利用关节镜术的优势，诊治更多的肩关节疾病，如复发性肩关节脱位的盂唇修复术、SLAP损伤的修复术、肩锁关节骨性关节炎的锁骨外端切除术等。 26 UCLA肩关节功能评分标准(Ellman法) 评价内容 评分(分) 得分 疼痛 持续性，不能忍受;经常服用强效镇痛药 1 持续性，尚能忍受;偶尔服用强效镇痛药 2 休息时无或稍有疼痛，轻度活动时疼痛;经常服用水杨酸药物 4 仅在较剧烈活动或某一活动时出现疼痛;偶尔服用水杨酸药物 6 偶尔疼痛，较轻微 8 无疼痛 10 功能 不能使用患肢 1 只能进行轻微活动 2 能进行家务劳动及大部分日常活动 4 能进行多数家务活动、购物和开车;能梳头、穿衣及脱衣，包6 括戴胸罩 活动仅有轻微限制;能进行肩部以上的工作 8 正常活动 10 主动前屈 >150: 5 120:~150: 4 90:~120: 3 45:~90: 2 30:~45: 1 <30: 0 前屈肌力 5级 5 4级 4 3级 3 2级 2 1级 1 0级 0 患者满意度 满意 5 不满意 0 总分 27 28