缩宫素引产指南

缩宫素引产指南SOGC 应用催产素的目的是影响子宫的活动度，从而足以产生宫颈改变和胎儿下降，并且避免子宫过度刺激。宫颈条件一旦成熟，那么催产素就总是最为有效，因此允许催产素点滴/人工破膜联合使用进行引产。  1、开始催产素点滴引产的前提 1、保证孕妇有一对一的护理  2、确保在使用PGE2凝胶后至少间隔6小时，普贝生后至少30分钟。  3、开始给予静脉平衡溶液，使用18号套管针，进针部位允许患者手臂活动自如。  4、催产素溶液接上一个恒定输液泵，使用另一个位置，将它与主输液通路相连。  5、确切使用催产素毫单位/分钟和毫升/小时之间的换算表，给出他们之间的换算公式。换算表最好粘在输液泵上。  6、在开始催产素点滴之前，进行20分钟的胎心监护，以得到基线数据。  2、剂量和浓度：小剂量催产素。 1、不同机构的方案有所不同，而目前少有证据支持某一项方案而不支持另一项方案。应该记住的是，催产素是一种激素，而不是一种药物。并不具备典型的药物－反应曲线。它的作用依赖于催产素受体的存在，以及环单磷酸腺苷的激活。  2、尽管ACOG认为小剂量和大剂量引产方案均可使用，但SOGC和BCRCP都支持催产素引产在开始处理上使用小剂量催产素的方案。应该使用达到临产所需要的最小剂量，增加剂量的时间间隔不应短于30分钟。不过大剂量催产素目前认为可以在特定的临产情况中使用，例如小剂量催产素没有效果，这需要经过产科查房决定。静脉用催产素的半衰期为5－12分钟，达到稳定血浆浓度需40分钟，稳定的子宫反应达30分钟，甚至更长时间。Dawood报道，大约90％的孕妇随着催产素的增量，可达到适度宫缩，极少需要超过6MU/分钟。常用的配方是将10U催产素混入1000ml平衡溶液中，输入速度为1MU/分钟。  3、注意：1国际单位等于1000毫单位。     4、催产素输液速度从0.5或1.0MU/分钟开始，每30－60分钟增加1.0或2.0MU/分钟，直到达到理想的宫缩模式（即10分钟3－4次宫缩，每次持续时间小于90秒，宫缩间歇期为30秒）或者直到20MU/分钟的最大剂量。如果需要使用更大的剂量，那么就要重新评估催产素的应用，并且需要医生的医嘱。 5、如果引产指征是胎死宫内，那么可能需要较大的剂量。  6、注意这些推荐的剂量除了应用于引产外，还可以用于加强宫缩，促进产程。  3、催产素点滴时的处理 1、每次增加催产素剂量都要监测、记录宫缩和胎心数据。没有证据显示催产素影响到孕妇的血压和心率。  2、一旦达到理想的宫缩模式：  点滴催产素维持目前的宫缩模式；根据孕妇情况所提示的频率检测其生命体征。  3、SOGC建议在引产的整个过程中持续电子胎儿监护和宫缩监测。不过，若催产素剂量和母/胎情况稳定，没有胎儿窘迫的征象，那么可以间断进行电子监测，允许孕妇有活动、洗澡和改变体位的时间。  4、如果出现子宫过度刺激（连续两个十分钟内都有6次或以上宫缩，或者宫缩持续时间超过120秒），并且有胎心减速/异常，那么：  A、终止催产素点滴；  B、改变体位呈左侧或右侧卧位；  C、给予面罩吸氧10L；  D、如果孕妇情况没有禁忌症的话，提高静脉输液（平衡盐溶液）速度；  E、通告责任医师；  F、如果胎心率不能恢复正常，进行可能剖宫产的额准备。  5、宫内复苏成功之后，可以从末次剂量的一半重新给予催产素。 6、如果宫缩过度而没有胎儿窘迫的征象，那么调低催产素点滴的速度。  7、在胎儿娩出之后是否仍进行催产素的持续点滴是可选择的。在分娩后，催产素10U肌肉注射和/或20U入1000ml平衡液或生理盐水中输液，速度为100－125ml/小时，持续至少一小时，防止宫缩乏力。 催产素使用常规 【适应症】 1、胎膜早破，超过6小时仍未临产。  2、过期妊娠。  3、妊高症，高危妊娠需终止妊娠。 4、产程中原发或继发性宫缩乏力。 5、催产素激惹试验  6、产后宫缩乏力  【禁忌症】 1、明显头盆不称 2、横位  3、软产道疤痕、阴道横隔或盆腔肿瘤阻碍先露下降者  4、巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用 5、人工破膜不足1小时者  6、严重心肺功能不全者  7、产前出血    【使用方法及注意事项】  1、将5%葡萄糖溶液500ml调至8滴/分，然后将2.5u催产素加入液体中，速度为8滴/分，根据宫缩情况每隔15-30分钟增加滴数，每次增加不超过5滴/分直至达到有效宫缩，宫缩强度持续时间最大不超过50秒，间歇不短于1分钟。    2、滴注催产素时须有专人看护并填写记录，每15-30分钟观察宫缩及胎心音一次，每次至少观察3分钟以上宫缩。  3、观察产程进展，及时了解宫口扩张情况，宫口开在2cm，胎膜未破者行人工破膜，观察羊水颜色、宫缩和胎心音情况，如无异常可给予安定10mg缓慢静推。  4、遇有下列情况须立即停用催产素;    (1) 先兆子宫破裂或出现子宫破裂佂象（原因不明的阴道出血、脉搏突然加快、胎心音减慢或消失、血尿、病理收缩环、宫缩突然减弱或消失）。  (2) 痉挛性子宫收缩 (3) 一过行低血压    (4) 过敏反应（出现胸闷、气促、寒战甚至休克）  (5) 胎心率监测反复出现重度晚期减速或可变减速 缩宫素说明 【适应症】 用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血，了解胎盘储备功能（催产素激惹试验）  【用法用量】 （1）引产或催产  静脉滴注，一次2.5-5单位，用氯化钠注射液稀释至每1ml钟含有0.01单位，静滴开始时每分钟不超过0.001—0.002u，每15-30分钟增加0.001-0.002u，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超过0.002u通常为每分钟0.002-0.005u  （2）控制产后出血  每分钟静滴0.02-0.04u，胎盘排出后可肌肉注射5-10u。  【不良反应】  偶有恶心。呕吐、心率加快或心律失常。大剂量应用时可引起高血压或水潴留。  【禁忌症】 骨盆过窄、产道受阻，明显头盆不称及胎位异常，有剖腹产史，子宫肌瘤剔除术史者及脐带先露或脱颓、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、子宫收缩乏力长期用药无效、产前出血（包括胎盘早搏）、多胎妊娠、子宫过大（包括羊水过多）、严重的妊娠高血压综合征。  【注意事项】 （1） 下列情况应慎用;心脏病、、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫 颈曾经手术治疗、宫颈癌、早产、胎头未衔接。孕妇年龄已超过35岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。    （2） 骶管阻泄时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。  （3） 用药前及用药时需检查及监护： a、子宫收缩的频率、持续时间及强度。 b、孕妇脉搏及血压； c、胎儿心率；  d、静止期间子宫肌张力；  e、胎儿成熟度；  f、骨盆大小及胎先露下降情况；  g、出入液量的平衡（尤其是长时间使用者）  【用药指导】 1、用于催产时必须执政明确，以免产妇和胎儿发生危险。    2、用药前及用药时需检查和监护子宫收缩的频率、持续时间及强度、孕妇脉搏及血压；胎儿心率；静止期间子宫肌张力；胎儿成熟度；骨盆大小及先露下降情况；出入液量的平衡（尤其是长时间使用者）    3、下列情况应慎用臀位、心脏病、临界性头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈曾经手术治疗宫颈癌、早产、胎头 衔接、孕妇年龄已超过35岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。 产前缩宫素使用规范 一、产前使用缩宫素的医疗保健机构必须取得助产资格。 助产士未经医师允许，产前不得擅自使用缩宫素，必须严格遵医嘱执行。 2、产前使用缩宫素禁忌症： 分娩时明显的头盆不称、脐带先露或脱垂、中央性前置胎盘、前置血管、胎儿窘迫、宫缩过强、胎位异常、软产道异常、疤痕子宫、子宫畸形、子宫过度扩张（羊水过多、多胎）、重度子痫前期而宫颈成熟度低、严重宫内感染以及严重心肺功能不全等。      三、缩宫素使用方法： 由于缩宫素滴鼻后吸收快，肌肉注射3~5分钟起效，而药物的用量难以调节，因此严禁在产前通过上述途径使用缩宫素。缩宫素用于引产或催产加强缩宫时，必须有明确指征，并排除禁忌症，使用前须作宫颈的Bishop评分。          缩宫素2.5U加入5%GNS注射液500ml中备用，即每1ml液体中含有0.005U缩宫素。先建立静脉通道 （7号针头），调好滴速，为8d/分钟，换用备好的已稀释的缩宫素液体。对无宫缩者用8滴(0.0025U)每分钟起滴，开始30分钟为试探剂量，了解用药者对药物的敏感性。每15~30分钟调速一次，若未诱发有效宫缩，每次增加3~8滴（0.001~0.0025U）/分钟，直至10分钟有3次宫缩，每次宫缩持续40秒钟时，不再增加速度，最快不能超过60滴（0.02U）/分钟。若用药者对药物敏感，则应减慢滴速或停用缩宫素。    四、缩宫素的滴注过程中必须有专人负责观察记录。 每30分钟记录一次胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉。每2小时记录一次血压、率。如发现宫缩过频或胎心异常，立即减缓滴速或停药。用药期间予胎心电子监护。缩宫素稀释液如为葡萄糖液，应注意葡萄糖总量及缩宫素剂量，因与脐血Na+的水平呈负相关，当输葡萄糖液超过1000ml时，应加用适量的含钠溶液，以防新生儿低钠血症。    五、Bishop评分 Bishop宫颈成熟度评分法 对宫颈成熟度评分，按宫口开大、宫颈管长度、宫颈软硬度、宫颈口位置及先露位置五项指标评定（见 表1）。Bishop评分可初步估计加强宫缩等措施的引产成功率。一般来说，评分在0~3分者引产均失败；如遇病情需要，急须终止妊娠时应改用其他方法如剖宫产结束分娩。评分在4~6分者，引产成功率为50%。评分在7~8分者引产成功率在80%，9分以上均成功。 表1Bishop宫颈成熟度评分法 缩宫素引产与催产的使用规范 一、缩宫素引产指征； ⑴胎膜早破：孕周≥37周，破膜时间﹥6小时未临产者 ⑵过期妊娠：  ⑶某些妊娠期并发症，经治疗效果不满意的（轻、中度妊高症，妊娠糖尿病，母儿血型不合）  二、缩宫素催产的指征： 1、原发性低张性子宫收缩乏力:  2、继发性子宫收缩乏力：使用前需做阴道检查，排除头盆不称及异常胎位如高直后位、前不均倾、颏先露等    3、缩宫素催产引产禁忌症：  1中央性前置胎盘2高张性子宫收缩3头盆不称4胎儿窘迫5胎位异常如横位、臀位6软产道异常：阴道横隔，穹隆狭窄，疤痕子宫，子宫畸形（双子宫）7子宫过度扩张（多胎妊娠，羊水过多，巨大儿）。8妊娠合并复发性子宫肌瘤。9重度妊娠期高血压疾病而宫颈成熟度低者。10经产妇有急产史及高产次者（分娩次数≥3次者）。11严重的血管疾病合并妊娠者  四、使用方法； 凡对适用于缩宫素引产或催产者在药物使用之前，必须做全面健康评估，确定无使用禁忌症，并做好宫颈评分选择滴药方法。  5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素注射液2.5∪配成0.5%浓度3—9d／min,开始，30分钟为试探剂量，之后每15分钟调速一次，每次递增3 d／min，直到有效宫缩，10分钟内有3次宫缩，每次宫缩30—60秒，并伴宫颈展平或扩张。如滴注浓度达到60 d／min仍无有效宫缩，不易增加滴数，可增加药液浓度。如当日连续10-12小时后无效，则应停滴休息，次日重复使用。（在原浓度上增加缩宫素0.5—1∪／500ml）配成0.6-0.7%浓度滴注，不可浓度太大，滴数太快。 一次滴注后出现有效宫缩，继续维持液体浓度及滴数到宫口扩张2-3cm，如为引产停止点滴，若为催产可继续点滴，但需注明原因。（如宫缩情况、和扩张及先露的位置及孕妇的全身状况）。 4、安全性及注意点： 1.引产、催产指征明确  2.滴注中专人看护并30分钟内记录一次胎心、宫缩、滴数、浓度及主诉。每2小时记录一次血压、心率，如发现宫缩过频及胎心异常，立即减缓滴数或停药。 3.用药期间应做胎心电子监护。  4.应注意GS与缩宫素剂量，当输液GS>200ml时，产妇及新生儿易发生低钠血症，因此，输液剂量GS>100ml时，应加适量的含钠溶液。  人工破膜的使用规范 一、人工破膜的适应症 1. 正常妊娠或有妊娠合并症需要终止妊娠者。 2. 头先露无头盆不称。  3. 孕足月的效果好。  4. 宫颈评分大于6分以上，宫颈容受长度小于1.3cm，质软、宫颈位置前位及中位为好，后位者较差。  5. 兼顾胎儿成熟度。                                          2. 人工破膜的禁忌症及注意事项 禁忌症：头盆不称、产道阻塞、胎位不正  注意事项： 1.严格无菌操作，以防感染  2.人工 破膜在宫缩间歇期进行，以免宫腔内压力过大致羊水流 出过快发生脐带脱垂。 3.破膜前听胎心，最好用胎监仪，破膜后再次听胎心。 4.破膜后术者的手指应留在阴道内，经过1-2次宫缩  待胎头入盆后，术者将手取出。术后要严密观察可能发生的并发症及征象，如胎盘早剥、胎位不正、脐带脱垂、产前出血等。    子宫下段剖宫产的指征 1. 绝对性指征；  ⑴引产失败 ⑵头盆不称  ⑶产程进展缓慢，经处理后不改善的（产程延长、活跃期阻滞等） ⑷先兆子宫破裂者 ⑸胎盘早剥  ⑹前置胎盘  ⑺脐带脱垂或脐带先露 ⑻胎儿窘迫  ⑼先露前有阻碍的良性或恶性肿瘤 ⑽急性生殖器疱疹的感染  ⑾足月横位和高直低位等得胎位异常 ⑿联体双胎，双胎相锁或双胎相撞  2. 相对性指征； ⑴臀位  ⑵有剖宫产史  ⑶免疫性血小板减少症  ⑷严重Rh血型不符性溶血症  ⑸有过阴道前、后壁修补书或阴道瘘管修补术 ⑹巨大的外阴湿疣  ⑺由于先兆子痫、子痫、严重的心肝、肾等疾病需终止妊娠以减轻孕妇负担者。  ⑻巨大的胎儿、先天性膨出性畸形阻碍产道者 ⑼子宫颈癌⑽其他如血管先露、珍贵儿  在产科中剖宫产的指征是相对的，为了母、婴安全需快速终止妊娠，剖宫产时最好的方法。现在麻醉学理论及技术的提高，安全系数增加，加上输血和广谱抗生素的应用，使剖宫产术的指征范围已缩小。    会阴侧切术的操作规范 1. 分类；正中切开，侧斜切开、侧切开三种。 2. 手术指征；  ⑴各种阴道助产术的会阴准备， ⑵会因局部坚硬病变  ⑶避免早产儿分娩时胎头受压 3. 体位膀胱截石位  4. 麻醉； ①局部侵润麻醉：用0.25%-0.5%普鲁卡因或0.5%盐酸利多卡因10-20ml沿切缘皮下作扇形侵润注射  ②阴部神经阻滞麻醉：用吸入0.5%利多卡因注射液20ml带7号长针头的注射器，于坐骨结节与肛门之间皮内注射一小丘，然后水平位进针深达坐骨脊稍下方，同时另一手示指伸入阴道内触摸坐骨棘做引导，将针筒回抽无血液，再坐骨棘附近注麻药液10ml，可阻断阴部神经感觉，然后将长针边退边注药，退至皮下，在切缘、舟状窝处作扇形浸润，同方法麻醉右侧会阴神经。由于会阴体部，双侧阴部神经分支纤维有多量交叉支，麻醉一侧效果不完全，需做两侧阴部神经阻滞麻醉。 5. 手术步骤：切开时间选择适时，过早切开，组织暴露时间过长，失血多，易感染，如待粘膜、会阴部肌肉，表皮已撕裂出血再切开为时已晚，适宜时机当会阴体变薄，皮肤发白时切开，估计切开后2-3次宫缩后胎儿头可娩出。 ①切开：左手示、中指撑起左侧阴道壁，于宫缩时将侧切剪以阴后联合为起点，自左侧旁开45°剪开会阴，会阴高度膨隆时采用60-70°角，胎儿娩出后自然恢复成45°，剪刀刃津贴粘膜，皮肤与粘膜切口内大小一致，切口长度根据手术种类、胎儿大小，一般在4-5cm。切开后用纱布压迫止血，活动性出血应及时结扎止血。 ②缝合：分娩结束，胎盘娩出后检查阴道，会阴有无撕裂、血肿，以带尾沙条塞阴道上推宫颈，充分照明下暴露视野。 A阴道粘膜缝合：用肠线从阴道粘膜切口顶端开始，第一针超过顶端0.5-1.0 cm ，以防回缩的血管出血造成血肿。间断缝合下达处女膜环，缝合时多带些粘膜组织。 B肛体肌缝合：同样间断缝合肌层，不留死腔以达到恢复解剖位并止血目的。C皮下脂肪层：同样间断缝合 D皮肤可间断缝合（缝线打结不可过紧）也可内缝。 E缝合完毕取出阴道内留置的带尾沙布，检查阴道壁缝合情况，并做肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜，如有穿过必须拆除重缝。