分区背阔肌皮瓣在躯干部软组织肉瘤修复重建中的应用研究

分区背阔肌皮瓣在躯干部软组织肉瘤修复重建中的应用研究 分区背阔肌皮瓣在躯干部软组织肉瘤修复 重建中的应用研究 山东医药2011年第51卷第40期 ? 骨与软组织肿瘤专题一临床研究? 分区背阔肌皮瓣在躯干部软组织肉瘤 修复重建中的应用研究 商冠宁,孙平,邢浩,郑珂,王玉名,赵岩 (辽宁省肿瘤医院,沈阳110042) 摘要:目的探讨不同分背阔肌肌皮瓣修复躯干部软组织肉瘤组织缺损的可行性及手术要点.方法应用 内上,外下背阔肌肌皮瓣修复躯干部软组织肉瘤组织缺损25例,于广泛切除手术后行游离背阔肌肌皮瓣移植 修复皮肤和肌肉缺损.术前根据胸背神经血管内,外侧支的体投影内上区/外下区肌皮瓣,在肌皮瓣切取游 离时,可根据需要扩大至保留分支的m管神经旁,但勿损伤保留血管神经分支.如需要较长的转移路径而延长血 管带时,可在m上管神经分叉处解剖神经血管,将胸背血管主干保留在移位区肌皮瓣内,而将胸背神经主干留存于保 留.结果应用不同分区背阔肌岛状肌皮瓣修复软组织肉瘤组织缺损,均取得良好效果.随访时间平均28个 月,25例肌皮瓣术后全部成活,4例冈远处转移死亡,其余均存活无复发.移位肌皮瓣全部成活,质地柔软,无明显 肌肉萎缩现象;供保留背阔肌外形良好,无明显萎缩,未造成背部外观畸形及肩关节运动障碍.结论背阔肌肌 皮瓣可以分为内上区和外下区,可依据修复不同而单独应用,术后功能恢复满意,具有较高的临床应用可行性. 关键词:软组织肉瘤;背闲肌;肌皮瓣 中图分类号:R738.6文献标志码:B文章编号:1002—266X(2011)40-00.33—02 躯干部是软组织肉瘤的常见好发部位,外科广 泛切除治疗常常带来较大的软组织缺损,为避免过 大的软组织缺损而缩小手术范围常常是软组织肉瘤 局部复发的重要原因.我科自2006年通过对背阔 肌内主要神经血管分支类型的解剖研究,将背阔肌 分为内上区和外下区,应用不同分区背阔肌肌皮瓣 修复躯干部软组织肉瘤广泛切除术后组织缺损患者 25例,取得良好效果.现总结报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料本组躯干部软组织肉瘤25例,其 中男14例,女11例,年龄18,67岁,平均38岁. 病理类型为恶性纤维组织细胞瘤8例,隆突性皮肤 纤维肉瘤5例,滑膜肉瘤4例,横纹肌肉瘤3例,纤 维肉瘤3例,腺泡状软组织肉瘤2例.临床分期 ?A期l6例,?B期9例.肿瘤直径3,10cm,平 均6.5cm.应用内上区肌皮瓣修复16例,其中肩 部5例,肩胛部7例,肩胛问区3例;应用外下区肌 皮瓣修复9例,其中侧胸壁5例,前胸壁4例. 基金项目:辽宁省科技攻关项目(2010225015). 作者简介:商冠宁,外科学博士,副主任医师,硕士生导师.研究方 向:主要从事骨软组织肿瘤基础与临床研究. E—mail:shgn1975@163.Corn 1.2手术方法全部病例均行广泛切除,以肿瘤外 2,3cm为切除缘,软组织缺损面积为6,9cmx13 , 20cm,行背阔肌肌皮瓣移植修复皮肤和肌肉缺 损.皮瓣切取面积为7,10cmx15,28cm,供区 全部一期直接闭合创面/游离植皮.术前将胸背神 经血管内,外侧支的体表投影标记于皮肤,在需利用 的内或外侧支支配的皮肤表面上设计肌皮瓣,肌皮 瓣一般为纵行或斜行,以不超过保留分支的体表标 记为限度.在肌皮瓣切取游离时,可根据需要扩大 至保留分支的血管神经旁,但勿损伤保留血管神经 分支.如需要较长的转移路径而延长血管蒂时,可 在血管神经分叉处解剖神经血管,将胸背血管主干 保留在移位区肌皮瓣内,而将胸背神经主干留存于 保留区. 2结果 随访时间6,50个月,平均28个月.25例肌 皮瓣术后全部成活,4例因远处转移死亡,其余均存 活无复发.移位肌皮瓣全部成活,质地柔软,无明显 肌肉萎缩现象.供区保留背阔肌外形良好,无明显 萎缩,未造成背部外观畸形及肩关节运动障碍. 3讨论 软组织肉瘤手术切除时必须要达到广泛的外科 33 边界?J.但是,广泛切除手术常常带来较大的软组 织缺损,如何重建手术带来的软组织缺损已经成为 目前的重要课题之一.由于基底条件差,单纯植皮 存活率低,临床常采用斜方肌,胸大肌,腹直肌等肌 肉移位的手术方法修复治疗,但均存在不同程度缺 点,临床应用中应慎重选择. 背阔肌是人体最大的一块i角形阔肌,肌力强 大,该肌两端均为腱膜,便于缝合.该肌瓣血供良 好,神经血管蒂长,解剖恒定,适宜较长距离移位. 供区隐蔽,切取后对外观无影响.背阔肌的支配神 经为胸背神经,来自臂丛神经后束,与胸背血管走行 一 致,直径较粗,易于移植.背阔肌由于肌宽,表浅, 有较恒定的血管,神经分布,其肌瓣和肌皮瓣在临床 修复整形外科中应用广泛J.背阔肌内的胸背血 管,神经主要分成内,外侧两支,内外侧支的分又点 及分支方向较为同定,使背阔肌分区成为可能.且 背阔肌的部分血供可来自于肋问血管,剩余背阔肌 不会因为胸背血管的血供丧失而缺血坏死.在 临床上,背阔肌部分取材时由于术者随意性较大,缺 少理论依据,因此按分区取材可能更符合临床肌瓣 和肌皮瓣的需求. 每块骨骼肌均接受一条或多条神经支配.在多 数情况下,神经与血管伴行,形成神经血管束,在最 小的运动部位附近进入肌内,进入每块肌肉的位置 是恒定的.研究表明,胸背神经在入背阔肌前分 为内上支与外下支,均与胸背血管分支形成神经血 管束,约在肌的中,外1/3交界处进入背阔肌内.因 此,胸背神经内上支与外下支的入肌处可认为分别 是背阔肌内上部与外下部的"肌门".背阔肌根据 胸背神经内上支和外下支两支一级神经支分内上区 和外下区.以肩胛骨下角下缘为标志,对胸背神经 内上支和外下支的入肌点分别进行定位,有助于背 阔肌分区的肌瓣或肌皮瓣设计,亦有助于临床手术 分离肌束时,对神经分支的保护.研究表明j,胸 背神经内上支和外下支的人肌点均在肩胛骨下角的 外侧,胸背神经内上支的人肌点距肩胛骨下角下缘 的直线距离为5.5cm,多在肩胛骨下角下缘水平线 上;胸背神经外下支的人肌点距肩胛骨下角下缘的 直线距离为6.5cm,在肩胛骨下角下缘水平面以 下,距该平面的垂直距离为2cm.背阔肌内上支与 外下支的神经人肌点之间的距离为2cm.在此为 基础明确了主要血管,神经分支及分叉点的体表投 山东医药2011年第51卷第40期 影,使皮瓣的术前设计更直观,准确.根据不同部位 软组织缺损的修复需要,设计不同大小内上区或外 下区背阔肌肌皮瓣,修复相应部位组织缺损. 本研究全部病例均用分区背阔肌肌皮瓣进行移 植修复,个体化设计肌皮瓣.不同分区的背阔肌岛 状肌皮瓣可以设计在覆盖背阔肌表面的任何部位, 依据病灶部位的不同而灵活掌握.对于肩部,肩胛 部及肩胛问区的病例应用内上区背阔肌肌皮瓣,侧 胸壁及前胸壁的缺损应用外下区背阔肌肌皮瓣修 复.在神经血管分支点以下将分区切取肌皮瓣,两 区分别有神经支配,术后不造成肌肉萎缩及功能障 碍,同时可保留较长的肌蒂,有利于受区肌皮瓣的塑 形.南于躯干部位的修复不需要肌肉功能重建,可 将神经主干保留在剩余部分背阔肌内,以保证剩余 部分肌肉的神经支配;同时使没有神经支配的部分 肌肉逐渐萎缩,避免术后修复区皮瓣臃肿,达到良好 效果.同时,由于供区可以保留部分背阔肌,减少了 供区缺损过大需要植皮的可能性,促进了患者的恢 复,减少了不必要的损伤. 切取背阔肌对肩关节运动有影响但不大,而对 于儿童和青少年切取背阔肌要慎重,有可能出现肩 关节内收,外展缺乏强度和耐力.因此,合理设计及 应用分区背阔肌肌皮瓣,能够尽量保留背阔肌,可以 减少背部畸形和肩关节运动障碍的发生,使儿童及 青少年躯干部肉瘤患者在背阔肌肌皮瓣应用中减少 了并发症的发生.应用分区背阔肌肌皮瓣修复软组 织肉瘤组织缺损,术后功能恢复满意,在修复软组织 缺损的同时,又保留了部分背阔肌,保存了相当程度 的背阔肌功能,具有较高的临床应用价值. 参考文献: [1]牛晓辉.骨肿瘤外科分期的肿瘤学意义[J].山东医药,2000,49 (8):1—2. [2]任志勇.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京:军事 医学科学出版社,2004:253-255. [3]商冠宁,孙平,邢浩,等.三角肌区软组织肉瘤广泛切除后重建肩 外展功能的临床研究[J].现代肿瘤医学,2010,18(12):2449? 2450. [4]侯春林.带血管蒂组织瓣移位手术图解[M].上海:上海科学技 术出版社,2006:259-265. [5]杨方玖,薛黔,刘茂生.背阔肌的神经解剖及其临床意义[J].解 剖与』临床,2006,1(4):226-228. (收稿日期:2011-08.30)