新生儿肺出血

新生儿肺出血 肺出血是新生儿的主要死亡原因之一，是由多种疾病引起的临床危重征象。早期诊断非常困难，一旦口鼻涌出血性泡沫液体已属晚期，病死率极高。 发病时间及原发病 生后1周内起病约占95％，其中生后12小时内发病约占半数；超过1周者为数极少。原发病有多种，如早产、低体重出生儿、感染性肺炎、重度窒息、先心病、硬肿症、颅内出血、羊水吸入性肺炎、多脏器出血、败血症等，都可能引起新生儿肺出血。 临床表现 1．具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。 2．症状和体征：除原发病症状与体征外，肺出血可有下列表现： (1)　全身症状：低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。 (2)　呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。 (3)　出血：鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。 (4)　肺部听诊：呼吸音减低或有湿罗音。 X射线检查 典型肺出血胸部X射线表现： 摘自： 医 学教 育网 (1)　广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。 (2)　肺血管淤血影：两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。 (3)　心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6。 (4)　大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。 (5)　或可见，到原发性肺部病变。 与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别：①呼吸窘迫综合征：可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。 ②肺炎：可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。鉴别困难时最好结合临床并作X射线动态观察。  实验室检查 1．血气分析可见PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。 2．外周血红细胞与血小板减少。 治 疗 1．原发病的治疗。 2．一般治疗：注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml／(kg?d)，滴速为3～4ml／(kg?h)。 3．补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持血红细胞压积在0.45以上。 4．保持正常心功能：可用多巴胺5 ～ 10ug/(kg?min)以维持收缩压在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。 5．机械通气：可用间歇正压通气(IPPV)／呼气末正压(PEEP)。对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分(表1)，分值≤2分者可观察；3～5分者应使用机械通气；≥6分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)0.6～0.8，PEEP 6～8cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次数(RR)35～45次／min，最大吸气峰压(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1／E)1:1～1.5，气体流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH20应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。      表1 使用持续正压通气的评分标准 评分 体重（g） 体温（t) 血pH值 呼吸衰竭类型 0 　> 2449 　> 36 > 　7.25   　  无 1 　～ 2449 　～ 36 　～ 7.25   Ⅰ 2 　～ 1449 　～ 30 　～ 7.15   Ⅱ 6．止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少，20min后以同样方法和剂量再注人，共用药2～3次。或用1:10000肾上腺素0.1～0.3ml／kg气管内滴入，可重复2～3次，注意监测心率。 7．纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5 mg／kg)静脉滴注，每4～6h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。 预 防 目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当。 新生儿窒息与复苏 胡安辉 一、定义： 新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。由于产前、产时或产后的各种病因所引起，在生后1分钟内不能建立自主呼吸或未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 二、病因 产前因素  孕妇方面、胎儿及新生儿方面 产时因素 难产、胎盘因素 、脐带因素  产后因素  新生儿某些病理状态引起呼吸中枢功能障碍或肺通换气障碍 三、 病理生理 l 呼吸改变 原发性呼吸暂停 (primary  apnea) 继发性呼吸暂停 (secondary  apnea) 各脏器缺血缺氧改变 血液生化和代谢改变 四、 临床表现 宫内胎儿窒息：缺氧早期出现胎动增加，胎心增快≥160次/分，晚期出现胎动减弱或消失，胎心减慢≤100次／分； 新生儿窒息：采用Apgar评分法来判定新生儿窒息的严重程度，生后1min内Apgar评分0～3分为重度窒息，4～7 分为轻度窒息，8～10分为基本正常。 窒息新生儿的表现 紫绀、心动过缓、低血压、呼吸抑制、肌张力低下 新生儿Apgar评分标准 体征 评分标准 总分 0 1 2 1min 5min 皮肤颜色 紫绀或苍白 躯干红，四肢紫绀 全身红     心率（次/min） 无 ﹤100 ﹥100     呼吸 无 弱 响     肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活动佳     刺激反应 无 有些活动 反应好                   l 窒息后并发症 l 中枢神经系统 l 循环系统 l 呼吸系统 l 泌尿系统 l 消化系统 l 机体代谢方面 l 预  后 l 新生儿窒息的预后与窒息的严重程度和复苏是否及时、恰当有关 l 窒息的预后应根据以下因素判断： ①Apgar评分，≤3分超过5min ②脐血pH<7 ③出现2个以上脏器的功能损害 ④出现中枢神经系统的症状，如兴奋／抑制性改变 如有以上2条，即预后较差，即影响围生期生存和出 现智残 l 治 疗 l 复苏前的准备 l 复苏和复苏过程中的评估 l 复苏前的准备 l 预测复苏的需要 l 复苏器械设备的准备 l 复苏人员的准备 l 复苏后的转运 l 预测复苏的需要 l 产前了解产妇围生期病史和胎儿情况，对凡是有高危妊 l 娠住院或有胎儿窘迫时，及时通知儿科或新生儿科医师，与全体复苏人员事先做好复苏准备 l 复苏器械设备的准备 l 开放式暖床 l 正压通气气囊及面罩 l 供氧设备、气管插管设备、吸引设备(吸引球或低压吸引器) l 脐血管导管和插管包 l 胃管 l 药物(1／10000肾上腺素、多巴胺、盐酸纳洛酮、5％碳酸氢钠、10％葡萄糖、生理盐水、5％白蛋白、注射用水等) l 其他(注射器、针头、手套、胶布、剪刀、听诊器等) l 复苏人员的准备 所有复苏人员包括儿科、产科医师，助产士和护士都必须经过复苏培训，能够互相配合高效有序的进行复苏工作 l 复苏后的转运 l 窒息新生儿经过复苏好转后，需转运到新生儿重症监护室继续监护或治疗应备有转运车，能够保暖、吸氧、正压通气给氧和输液等 l 复苏方案和复苏过程中的评估 l 复苏方案包括ABCDE 5个步骤 l   A (air way)尽量吸净呼吸道黏液，建立通畅的呼吸道 l   B (breathing)建立呼吸，增加通气，保证供氧 l   C (circulation)建立正常循环，保证足够的心搏出量 l   D (drug)药物治疗，纠正酸中毒 l   E (evaluation及environment)评估，监护，保暖，  l     减少氧耗 l 清理呼吸道和触觉刺激 l 清理呼吸道 l 触觉刺激 l 给氧原则 l 建立呼吸，增加通气，保证供氧 l 新生儿经过初始复苏后仍无自主呼吸，或虽有自主呼吸但不充分，心率仍低于100次／min者，均应立即应用复苏囊和面罩或气管插管正压通气给氧，以建立和改善呼吸 l 通气效果的评估及 l 气管插管指征  l 通气效果的评估及措施 l 有效指标 l   ①心率稳定在100次／min以上，接近正常或 l     正常 l   ②出现自主呼吸，呼吸频率和深度达到正常 l   ③肤色好转至粉红色 l 气管插管指征 l 需要延长正压通气时间 l 气囊和面罩通气效果不佳，应用气囊和面罩正压通气，胸部不抬起，或正压通气15～30s，心率仍低于80～l00次／min，或1min内仍无自主呼吸 l 需要气管内吸引，羊水污染胎粪，或有胎粪自声门涌出，或吸入血液等，应立即气管插管，清除呼吸道内分泌物，进行正压通气 l 需要气管内给药 l 疑诊膈疝 l 建立正常循环，保证足够的心搏出量 l 胸外心脏按压的指征 l 胸外心脏按压的方法 l 并发症 l 按压效果评估 l 胸外心脏按压的指征 l 窒息患儿应用纯氧正压通气15～30s，心率仍低于60次/min或在60～80次／min之间不再增加 l 胸外心脏按压的方法 l 双指按压法和拇指按压法 l 按压频率120次／min(每按压3次，间断给予加压给氧1次) l 按压深度约1.5cm，然后放松，使心脏重新充盈，如果按压有效可摸到股动脉搏动 l 并发症 l 肋骨骨折：新生儿肋骨很脆，按压过强可引起骨折，骨折断端可刺伤下面的器官而引起出血和气胸 l 肝撕裂伤：胸骨下端剑突位于肝脏前方，如按压剑突可引起肝脏撕裂伤 l 按压效果评估 l 心率<80次／min表明不能为全身器官组织提供有效的循环血量，需要给予正压通气和胸部按压治疗，并应同时给予气管插管和药物复苏