新生儿高，中位肛门直肠畸形一期肛门成形术

新生儿高，中位肛门直肠畸形一期肛门成形术 新生儿高，中位肛门直肠畸形一期肛门成形 术 30实用医学杂志2001年第17糟第1期 新生儿高,中位肛门直肠畸形一期肛门成形术 张宏伟秦海辉刘丰丽 摘要目的:28倒新生几高,中住肛门直肠畸形一次肛门成彤术度其临床.讨论了新生几期行肛门 咸彤的可行性方法:拳组28剖新生儿高,中值肛门直腑闭锁不做晒造11”,入院一班行pena氏肛门咸彤术.结果: 死亡1捌,自对出院】倒,治愈出院26州.末后随访了22制,随访时间6十月,7年,结果优晟I3倒,占59%;中8 倒.占36%:羔1,占5%.结论:新生几肛门直肺畸形,在件许可下.由有一定经验的专科匡榔进行一期perm氏 肛门成彤术.同样可荻最好的搏便功能. 关键词肛门直晒畸形肛门成彤木 我院自1991年1月,1998年6月,对28例新生 儿高,中位肛门直肠闭锁不做肠造I:1,一期行pena氏 肛门成形术,现总结报告如下 1资料与方法 1.1一般资料本组28例高,中位肛门直肠闭锁,男 25例,女3例,人院时年龄出生后6h一20d,术龄 12h一21d,平均3.6d.高位畸形13例,中间位15 例.台并有瘘的23例,占82%其中膀胱瘘4例,后尿 道瘘6例,前尿道瘘10例,前庭瘘3例.高位畸形有 瘘10例占77%,中间位有瘘13例,占87%.人院后患 儿全部不做肠造口,一期行pena氏肛门成形术. 1.2手术要点(1)臀高俯卧位,用双极电刺激仪做 肛门定位,划后矢状切I:1线.以低功率小焦距电刀做 各层次的切开,要求切开的每一层组织都在正中线. (2)皮下切口依层可见发育不全,无正常解剖关系的外 括约肌浅,深部及耻骨直肠肌,在肛窝下交织融合呈扇 状向纵形延伸,亦称横纹肌复台体,直视下将其纵形切 开至尿道后壁.(3)多数盲袋可在骶部矢状切口找出, 并游离足够的长度,有瘘的则需切开直肠,从直肠内修 补尿道瘘,瘘口处直肠前壁与尿道后壁呈”共壁”,切除 瘘口粘膜,再用直肠前壁肌修补尿道,在尿道与直肠之 间将肌肉组织紧密缝台一排.(4)最大可能地保留直 肠盲袋,新生儿直肠盲袋壁很薄,回缩性好,不做切开 修裁,将末端I:1径紧缩至08cm左右,无张力,与周围 外括约肌复合体缝台固定,准确对台骶部的各组外括 约肌.行会阴肛门成形.如系直肠膀胱瘘,则需开腹游 离直肠盲袋,再行后矢状切口下肛门成形术. 2结果 2.1近期疗救1例男婴术后3d死亡,死因为坏死 性小肠结肠炎(NEC)中毒性休克.1例女婴中间位肛 门直肠畸形,前庭瘘.合并先天性心脏病(室缺),家长 拒绝肠造I:1及分期手术.为解除梗阻而行后矢状切口 肛门成型术,术后第4天放弃治疗自动出院.全组存 活26例,切I:1甲级愈合20例,乙级愈合6例,经扩肛 出院 2.2随访26例中有22例来院随访,莸访率85%.其 中男20例,女2例;高位畸形9例,中间位l3例,有瘘 的占77%(17/22).随访时间6个月一7年,其中6个 月一1年5例,3年1O例,7年7例.根据排便控制,便 意,肛周污粪程度,肛门指检了解外括约肌及耻骨直肠 肌的张力,进行临床评分,结果见表1. 临床评分5—6分为优良,共13例占59%,3—4分 表122例肛门闭镇术后肛门功能临床评分(例) 为中,共8例占36%,3分以下为差,1例占5%.1例 女婴术后肛门前移约0.8cm,无污粪,临床评分为5 分;2例直肠粘膜外翻;2例轻度肛门狭窄(未按医嘱坚 持扩肛);15例尿道,膀胱瘘中13例排尿正常,2例排 作者单位:221oo6江苏省椽市儿童医院外科 尿末尿淋漓(残余尿).尿道膀胱造影,1例伴有后尿 道狭窄及膀胱扩大,需行尿道扩张,1例无明显尿道狭 窄,但膀胱扩大,收缩乏力,有约25%的残余尿,x线片 示骶椎发育异常(隐裂+骶1—2半椎体). 随访经评分发现中间位评分高于高位畸形,女婴 高于男婴.随访时间越长,临床评分增高,排便功能也 实用医学杂志2001年第l7卷第1期 日趋完善.凡家长坚持扩肛及注意排便训练的则评分 较高,反之则较差1例评分差的为高位膀胱瘘,术中 见肛门外括约肌发育极差. 3讨论 先天性肛门直肠畸形是新生儿最常见的消化道发 育畸形,目前手术方法很多,其目的在于建立,个有正 常解剖的肛门,以期获得良好的排便功能.新生儿期 高,中位肛门直肠畸形,如果允许,医生应尽力劝说家 属先做肠造口,再分期行肛门成形,以增加手术的成功 率及麻醉的安全性等,但如果一些家长在再三劝说下 仍不接受肠造口及分期手术时,为抢救患儿的生命可 选择此手术.我们认为只要术者能熟练地掌握 pena术,熟悉肛门直肠畸形的异常解剖,在专科医师精 细的操作下,新生儿期一期完成pena氏肛门成形,还 是可以实施的.新生儿组织再生能力很强,根据张力 一 应力定律,早期肛门成形,早期经直肠排便,可以刺 激发育不全的肛门内,外括约肌纤维的增生增长,有利 于肛门括约功能的完善.新生儿适应性及顺应性较 强,早期进行符合解剖的排便训练,有利于生理性排便 反射的建立,并且减轻了家长的心理压力及过重的经 济负担. 新生儿肛门直肠畸形无论其位置高低,其外括约 肌都有不同程度的发育不良,其闭锁位置越高,外括约 肌发育越差.术中要保护珍惜每一条肌纤维,有条件 的应在手术放大镜下操作,括约肌严禁钳夹或粗暴的 牵拉,用小功率电刀切开组织,各组肌肉在电刺激仪指 示下准确对台. 术中凡注意到直肠盲袋,并予保留的,术后则有良 好的排便功能1.修补尿道瘘时,应从直肠内切除瘘 管粘膜,再用直肠肌修补尿道,避免术后尿道狭窄或憩 31 室.高,中位肛门闭锁常台并有骶椎发育异常,有报 道可达53%,所以对术后有排尿功能障碍的.除手 术并发症外,要考虑有骶椎发育畸形.本组患儿急诊 人院均摄倒立侧位片进行肛门定位,未能显示腰骶异 常.今后对肛直肠畸形应常规摄腰骶椎片. 预防感染是保证手术成功的关键,围手术期管理 十分重要肛门闭锁患儿都以低位完全性肠梗阻人院, 应积极做好手术准备,及时手术,因长时间的梗阻常发 生NEC及中毒性休克.术前严格的肠道准备,胃肠减 压,切皮前1h静滴抗生素,术中细致,轻柔操作,严密 止血.术后禁食3d,俯卧位,切口暴露,用红外线灯 持续照射,保持切口干燥,防止肠液,尿液污染切口.随 时做好肛门清洁 本组随访有两例直肠粘膜外翻并轻度污粪,再次 行肛门整形,与手术时直肠游离过度及外括约肌复台 体固定不完善有关.1例女婴术后2年肛门前移 0.8cm,无污粪,排便功能良好,主要是肛门前会阴体 修复不完善,建议对女婴肛门闭锁合并前庭瘘的可采 用前pena氏术,能准确对合会阴体,外观好,远期不会 发生肛门前移. 新生儿高,中位肛门直肠畸形,在特定条件下(如 家长不选择分期手术,宁可放弃等),由熟悉pena氏术 并做过一定例数的专科医师的细致操作,加上术后精 心护理,围手术期的管理,严格的扩肛及排便iJiI练等, 一 期行pena氏肛门成形同样可获良好的排便功能. 4参考文献 I王练英,车正.王伟高,中位无肛畸形保护内括约肌的肛门成 形木岳随访观察中华小儿外科杂志.J998J9(5):350—352 2李正,王练英先天性无肛与腰骶椎异常中华小儿外科杂志. 1990,II(】):19,20 (收稿:2000—0110修回:200)一09,04) 患者女.19岁,因胸痛胸闷2周于 2000年5月纵隔 肿瘤:恶性胸腺瘤”.于同年6月3日在 垒麻下行前上纵隔肿物切脒术.术式采 用正中伞柄形切121.术中见:胸腺胂物 20tillx15~.111x5till太小,质中偏硬,无 结节.边缘不规则,无包膜.浸润上腔静脉 及右侧胸膜术后恢复良好.术后病理 报告为:胸腺结核. 讨论胸腺主要位于上纵隔,在胸骨 柄与大血管和气管之间.覆盖在心包和心 底大血管之上,胸腺发生于第?咽囊及第 ?咽囊.青春期胸腺重量约2025g,基 本结构是纤维包膜间隔成的许多小叶.小 叶表面为富含淋巴细胞的皮质,中心为古 上皮细胞的髓质.镜下见特征性Hassall (胸腺小体)小体及肌样细胞.成年期胸 腺功能主要跟免疫有关.也跟某些血液, 内分泌,腔原性疾病,神经肌肉传导阻碍 及肿瘤形成有关.查阈近年资料未见有 关胸腺结核的发病率报道,原发性巨大胸 腺结棱更属罕见 (收稿:200)一l016)