[]各类型起搏器的心电图特点

[]各类型起搏器的心电图特点 各类型起搏器的心电图特点 北京军区总医院 作者:崔俊玉 2011-3-3 不同类型的起搏器，依其本身性能、电极所在部位与自身心搏关系的不同可有不同的心电图表现。如安置非同步心室起搏器(VOO)的患者心电图出现室性竞争心律图形，并非起搏器故障，而对于安置R波抑制型起搏器(VVI)患者来说，出现上述心电图图形则是感知功能不良的表现。因此，分析起搏心电图之前首先应了解患者所安置起搏器的类型及其可能出现的心电图表现，以免将一些正常现象误认为起搏器故障，或将起搏器故障心电图误认为正常。 1 单腔起搏器 起搏与感知仅涉及一个心腔。 1.1 心房起搏器 分为非同步与同步两大类。 1.1.1 非同步心房起搏器(AOO) 此型起搏器仅设有输出电路，能发出固定频率的脉冲起搏心房。由于未感知电路故无感知功能，不能与P波同步，它所产生的脉冲与心脏自身P波节律无关，即不论心房本身有无自身搏动以及自身搏动的快慢，均按固定的频率(或起搏间期)发放脉冲刺激心房，见图15、16。 图15 AOO起搏系统示意图 电极位于右心耳，起搏器仅有输出电路(OC)。 起搏器输出电路犹如一个计时器，定时发放脉冲，反应AOO的时间间期仅有起搏间期，起搏间期内只有起搏不应期，见图16。 图16 AOO起搏时间间期示意图 起搏器不应期占据整个心动周期，第3个为自身P波提早出现，不能被起搏器感知，起搏脉冲如期发放，落在P与R之间。 AOO在不同自身心律情况下，可有不同的心电图表现。 ?当自身心房频率慢于起搏器的频率(如窦性心动过缓)或心房停搏时(如持久性窦性停搏、?度窦房阻滞等)，心电图表现为连续的心房起搏心律，见图17。 图17 AOO连续心房起搏 刺激信号规律出现，每个刺激信号后紧跟一相关的P波及QRS-T波。 ?自身心房搏动早于起搏器时,由于不能被感知，脉冲如期发放，将出现一过性房性竞争搏动，见图18。 图18 AOO起搏呈一过性房性竞争搏动 在心房起搏基础上，第3个心搏为房早(AP处)，未被感知，其后脉冲(S)如期发放并起搏心房。 3 ?当自身心房频率快于起搏器发放的频率时，由于无感知功能，故起搏器照常发放刺激脉冲，出现连续心房竞争心律，见图19。刺激脉冲是否起搏心房取决于心房肌的应激性，如脉冲出现在心房肌不应期之内不能起搏心房，反之可以起搏心房。如刺激脉冲落入心房肌易损期时可引起房性心动过速或房颤。 图19 AOO起搏呈持续性房性竞争心律 S在心房肌不应期内，故未起搏;S,12S在心房肌不应期外，均起搏心房。 4 ?自身心房搏动较晚出现时(如一过性窦性停搏、?度窦房传导阻滞、显著窦不齐等)，便出现一次(或数次)心房起搏搏动的图形，见图20。 图20 AOO在长间隔后起搏心房 第5个心搏及S后无自身搏动，出现长间隔，4 故S起搏心房。 5 AOO起搏器仅适用于永久性窦性心动过缓或永久性窦性静止的患者。目前已不用于永久起搏，但常用作临时起搏，是心电生理检查不可缺少的刺激方式。 1.1.2 心房同步起搏器 此类起搏器除有起搏功能外，还具有感知功能，能与心房波同步，可以避免房性竞争心律的发生。依其感知P波后对下一脉冲的作用又可分为P波触发型与P波抑制型两种。 1.1.2.1 P波触发型起搏器(AAT) AAT有输出电路可起搏心房，有感知电路，可感知自身P波或其他心房波，感知后能触发输出电路发放脉冲，见图21、22。 图21 AAT起搏系统示意图 导管位于右心耳，SC为感知电路，T为触发反应，OC为输出电路。 AAT在起搏后形成起搏间期，在起搏间期中有起搏器不应期和警觉期。在警觉期内可感知自身P波，自感知点开始形成逸搏间期，由于感知后立即发放脉冲致使逸搏间期被触放后的起搏间期所替代，见图22。 图22 AAT起搏时间间期示意图 第3个P波为窦性搏动，发生于警觉期内并被起搏器感知，触发输出电路释放脉冲于P波之上。 在不同的自身心律状态下有不同心电图表现:?当自身心房率慢于起搏器的频率或无自身心房律时，起搏器便以预定频率发放脉冲起搏心房，心电图表现为连续、规则的心房起搏图形，见图23。 图23 AAT连续心房起搏 脉冲规律出现，每个脉冲后均可见P-QRS-T。 ?在连续起搏中，如有一个(或数个)自身心房激动早于起搏器并落在不应期之外，起搏器在感知提早的自身房波后立即触发脉冲发生器释放刺激脉冲，该脉冲落于提早的P波之中，由于正值心房绝对不应期，成为无效刺激脉冲，形成伪性心房融合波。以后自身心房率又慢于起搏器时，又可恢复规则的心房起搏心律，见图24。 图24 AAT感知单次房性早搏 前3个搏动为心房起搏心律，第4个为房性早搏，其P波被起搏器感知，所触发的脉冲落入P波下降支。 ?当自身心房律快于起搏器的频率时，每个P波或其他心房波均被感知并立刻触发脉冲发生器发放刺激脉冲，该脉冲落在P波之上，虽然脉冲频率与P波频率一致，但并非起搏心律，见图25。 图25 AAT连续感知自身心律 自身心律较快且不齐，每个P波顶峰均可见无效 刺激脉冲(S处)。 ?在自身心房率较快的情况下，如出现长P-P间隔(如窦性停搏、窦房阻滞、房性早搏或窦性心律不齐)时，则表现为在自身心律伴无效脉冲的基础上突然出现一次或数次心房起搏，此后又恢复自身心律，见图26。 图26 AAT在长间隔后起搏心房 第3个心搏后出现长间歇，之后出现心房起搏(S)。 4 AAT起搏器适用于房室传导功能正常的病窦综合征。虽可避免心房竞争心律的发生，但由于此种起搏器在自身心房律较快时有浪费能源的缺点，故已不用(被AAI替代)，但近几年开始用于预防和治疗房内传导阻滞伴发的快速房性心律失常的患者，也用于肌电干扰较大无法应用AAI的患者。 1.1.2.2 P波抑制型起搏器(AAI) AAI与AAT相似，既有输出电路可起搏心房，又有感知电路可感知自身的P波。与AAT不同之处是在感知自身心房波后抑制输出电路发放刺激脉冲，这种起搏方式，可以节省能源，故临床应用较多，见图27、28。 AAI也有起搏间期和逸搏间期，在起搏间期中有起搏不应期和警觉期。在警觉期内可感知自身P波，并自感知点开始周期重建，形成逸搏间期。在逸搏间期内有起搏器(感知)不应期和警觉期，见图28。 图27 AAI起搏系统示意图 电极位于右心耳，I为抑制反应，SC为感知电路，OC为输出电路。 图28 AAI起搏时间间期示意图 第3个心搏为提前的自身搏动，位于不应期之外，其P波被起搏器感知，产生节律重整，抑制脉冲发放。 在不同的自身心律状态下，心电图可有4种表现:?当自身心房波频率慢于起搏器或无自身心房波时，起搏器以其预定脉冲频率起搏心房，心电图呈连续、规则的心房起搏图形，见图29。 图29 AAI连续心房起搏 起搏频率快于自身频率，每个脉冲均起搏心房。 ?在心房起搏的基础上，当一次(或数次)自身P波(如房性早搏、窦性夺获、窦性心律不齐等)早于起搏器时，提早的自身P波被感知并抑制预期的脉冲发放并出现节律重建，以后自身P波又慢于起搏器时，又会出现连续的心房起搏图形，见图30。 图30 AAI感知房性早搏 前2个为心房起搏搏动，2个脉冲间为心房起搏间期，第3个搏动(AP处)为房性早搏并被起搏器感知，预期的脉冲被抑制，自P波开始至下一脉冲之间的间隔为逸搏间期。 ?当自身P波频率快于起搏器频率(窦速、房速等)时，每个P波均被感知，连续的心房节律重整，从而抑制了脉冲的发放，心电图呈自身心律，见图31。 图31 AAI连续感知自身搏动 自身窦性心律较快，每一个P波均被感知，呈自身窦性心律。 ?在自身心律中有个别P波(或其他心房波)晚于起搏脉冲(如窦性停搏、窦房阻滞、显著的窦性心律不齐等)时，将出现一次(或数次)心房起搏搏动，见图32。 图32 AAI在长间隔后起搏心房 前2个搏动为自身窦性搏动，之后出现长间歇，第3个搏动(S处)为心房起搏搏动。 AAI起搏器最适用于房室传导功能正常的病窦(窦性过缓、窦性停搏或窦房阻滞)。 在心房起搏器中，无论P波触发型还是抑制型的心房同步起搏器，刺激部位为心房，能使房室顺序收缩，属于生理性或半生理性起搏器的范畴。P波触发型与P波抑制型在起搏效果上是相同的，但后一种可节省能源，延长起搏器的使用寿命。 1.2 心室起搏器 心室起搏器也包括非同步和同步两大类型。 1.2.1 非同步心室起搏器(VOO) VOO的性能与AOO基本相同，仅有输出电路，可发出刺激脉冲起搏心室，由于无感知电路故不能感知自身R波，对心室自身激动无反应，总是按设定频率(或起搏间期)发放脉冲，与自身心率快慢无关。VOO与AOO一样，仅有起搏间期，起搏间期内只有起搏器不应期，而无警觉期，见图33、34。 图33 VOO起搏系统示意图 电极位于右室心尖部，起搏仅有输出电路(OC)。 图34 VOO起搏时间间期示意图 起搏器不应期占据整个起搏间期;无警觉期，因此无感知功能。第3个搏动为自身搏动，未被感知，预期脉冲落在T波顶峰。 在不同情况下有不同的心电图表现:?当自身心室率慢于起搏器频率时，起搏器依其固有的频率发放脉冲起搏心室，心电图表现为连续的心室起搏图形，见图35。 图35 VOO连续心室起搏 刺激信号规律出现，每个脉冲后均跟有QRS波群。 ?起搏心律中个别自身心室搏动早于起搏器(如室性早搏、房性早搏或心室夺获等)时，由于不被感知脉冲如期发放，可见到一过性室性竞争心律，见图36。 图36 VOO一过性室性竞争搏动 第4及第6(V处)为自身搏动，R波未被起搏器感知，如期发放的脉冲位于T波前肢上(?所指处)。 ?当自身心室率快于起搏器时，起搏器照常发放脉冲，与自身节律点竞争心室，引起室性竞争心律，见图37。能否起搏取决于刺激脉冲落入心室肌的时相。如脉冲位于心室肌不应期内，不起搏心室;如位于警觉期，则可起搏心室;如脉冲落在T波上可能诱发室速或室颤，尤其在低血钾、心肌缺血或QT延长时更易诱发。 图37 VOO连续室性竞争心律 NP处脉冲出现较早，心室肌处于不应期，故不起搏;VP处脉冲出现较晚，位于不应期之外的警觉期引起心室起搏;VF脉冲出现更晚，与窦性P波共同激动心室形成室性融合波。 ?当个别自身搏动一旦晚于起搏搏动时，如窦性停搏、窦房传导阻滞、显著窦性心律不齐、?度房室传导阻滞、房颤伴有长R-R间隔等，起搏器如期发放脉冲起搏心室，见图38。 图38 持续性室性竞争心律 第2个V及S后出现长间隔，之后出现心室起搏。 VOO仅适用于心室率缓慢的完全性房室传导阻滞或持续性窦性心动过缓。由于这种起搏器可发生心室竞争心律，故其应用范围受到了限制，但在心室电生理检查中，可采用VOO起搏方式。 1.2.2 心室同步起搏器 心室同步起搏器与心房同步起搏器一样，具有起搏与感知双重功能。因有感知功能可避免室性竞争心律的发生。根据感知心室波后对脉冲发生器的作用不同又可将其分为R波触发型与R波抑制型两种。 1.2.2.1 R波触发型起搏器(VVT) VVT的性能与AAT相似，有起搏输出电路可起搏心室;也有感知电路可感知自身R波;感知后立即发放一次脉冲，由于此时心室正在激动，脉冲重叠于QRS之中，此脉冲不能起搏心室，形成伪性融合波，见图39、40。 图39 VVT起搏系统示意图 电极位于右室心尖部。SC为感知电路，T为触发反应，OC为输出电路。 VVT有起搏间期和逸搏间期，其中起搏间期包括起搏器不应期和警觉期。逸搏间期出现后迅速被触发的起搏间期所替代，见图40。 图40 VVT起搏时间间期示意图 起搏器有不应期和警觉期，第3个为自身搏动，发生于警觉期，被起搏器感知并发放脉冲于R波之中。 不同情况下的工作状态及心电图表现:?当自身心室率慢于起搏器或无心室搏动时，起搏器以其本身频率激动心室，呈现规则的心室起搏图形，见图41。 图41 VVT连续心室起搏 起搏信号规律出现，每个起搏信号后均有相关QRS波群，其后可见逆行P波。 ?在起搏心律中，如有一次(或数次)自身QRS波群提早出现，起搏器即可感知这个自身搏动，经放大后触发脉冲发生器立即发放一个脉冲且落入QRS波群之中成为无效刺激脉冲，形成伪性室性融合波，见图42。 图42 VVT感知自身单次R波 第3个心搏(窦性搏动)提前出现，R波中重叠一个无效刺激脉冲。 ?当自身心室率快于起搏器预定频率时，每次QRS波均被感知并发放刺激脉冲，此时每个自身QRS波群上均可见一刺激信号，即连续伪性室性融合波，见图43。 图43 VVT连续感知自身心律 自身心率快于起搏频率且不齐，每个R波上均可见一刺激信号。 ?在连续感知自身心律的基础上，当有一次自身QRS延迟出现形成长R-R间期时，如窦性停搏、窦房阻滞、显著窦性心律不齐、?度房室传导阻滞、房颤伴有长R-R间隔等，便会出现一次或数次心室起搏，见图44。 图44 VVT在长间隔后起搏心室第3个搏动后出现长间隔，其后出现一心室起搏搏动。 由于VVT在自身心率快的情况下，有浪费能源的缺点，故已不用，但近几年开始用此种类型起搏器起搏双室来治疗完全性左束支阻滞伴左心衰竭的患者，也可用于肌电干扰较大无法使用VVI起搏方式的患者。 1.2.2.2 R波抑制型起搏器(VVI) VVI与AAI相似，既有起搏功能又有感知功能，感知了自身QRS波群后能抑制脉冲发生器发放脉冲，并从自身QRS波开始(或感知点)重新安排刺激脉冲的周期，这点与 VVT型起搏器截然不同，见图45、46。 图45 VVI起搏系统示意图 电极位于右室心尖部。SC为感知电路，I为抑制反应，OC为输出电路。 VVI起搏器有起搏间期和逸搏间期，在起搏间期中有起搏器不应期和警觉期。在警觉期内可感知自身R波，并自感知点开始周期重建，自感知点至其后第 一个脉冲之间间隔为逸搏间期。在逸搏间期内有起搏器(感知)不应期和警觉期，见图46。 图46 VVI起搏时间间期示意图第3个为窦性搏动，提前出现，被起搏器感知，抑制如期脉冲的发放(R波中无脉冲出现)并产生周围重建。 在不同情况下，有不同的心电图表现:?当自身心室率低于起搏频率或无自身心室搏动时，则起搏器按其设定的频率起搏，表现为连续的心室起搏心律，见图47。 图47 VVI连续心室起搏 ?在心室起搏心律中，如有一次自身(室性早搏、心室夺获等)QRS早于起搏脉冲时，此QRS可被感知而抑制下一次脉冲发放，并自该QRS感知点开始，重新安排脉冲发放周期，若随后自身心室率又低于或慢于起搏器时，在QRS后规定的时间内(一个起搏间期)无自身QRS发生，则起搏器发放脉冲起搏心室，见图48。起搏器在感知一次自身QRS后，在尚未发放脉冲前如再出现一次自身QRS可使之再感知，形成连续感知。 图48 VVI感知单次自身搏动 前2个搏动为起搏搏动，第3个搏动提前出现，被起搏器感知，抑制预期脉冲的发放，产生周期重建。此周期内未再出现自身QRS，之后便出现一次心室起搏。 ?当自身心律快于起搏频率时，每个QRS均被感知(连续感知)，起搏器连续被抑制而不发放脉冲，心电图呈自身心律，见图49。 图49 VVI连续感知自身心律 自身窦性心率快于起搏频率，完全呈自身心律。 ?在自身心律较快的状态下，有个别QRS波延迟出现，形成长的R-R间期，如自身QRS晚于起搏脉冲时，将出现一次或数次心室起搏搏动，见图50。 图50 VVI在长间隔后起搏心室前2个心搏为窦性，第2个窦性搏动后出现长间隔，之后发生一次心室起搏。 VVI起搏器是临床应用最普遍的一种起搏器，凡具有起搏器适应证的患者，均可采用VVI起搏器。但目前主要用于持续性房颤或房扑伴心室率缓慢者。由于VVI起搏器不符合生理要求，因此其他心动过缓患者，尽量选择AAI或DDD起搏器。 为了更好地理解和分析单腔起搏器的心电图，现将单腔起搏器的时间间期及其心电图表现综合如下: ?起搏间期:起搏间期或称自动起搏间期，是指在起搏时，连续两个刺激信号之间的时间间期，见图30、48。AOO或VOO的起搏间期均为起搏不应期。AAI或VVI的起搏间期包括起搏不应期和警觉期。起搏器不应期分为绝对不应期与相对不应期，在绝对不应期内对心脏自身P、QRS或心外电信号不发生感知;在相 对不应期内可发生部分感知。在警觉期内则可完全感知。如在起搏器埋藏处皮肤上放置磁铁或用程控器程控为磁频率后，两个连续刺激信号之间的间期不能被程控器改变，故称固定起搏间期，实际为磁频率状态下的起搏间期，见图51。固定起搏间期相当于AOO或VOO的起搏间期。 图51 自动起搏间期与固定起搏间期 ?逸搏间期:逸搏间期是指自被感知的P、QRS或心外电信号感知点至其后第一个刺激信号之间的间期。凡同步型起搏器感知后均可形成逸搏间期，由于AAT、VVT的逸搏间期形成后立即被触发后的起搏间期重整并覆盖，所以，无真正的逸搏间期，只有AAI及VVI才有真正的逸搏间期。逸搏间期包括感知不应期和感知后警觉期，感知不应期也分为绝对不应期与相对不应期，在绝对不应期内对心脏自身P、QRS或心外电信号不发生感知;在相对不应期内可发生部分感知。在感知后的警觉期则可发生完全感知，见图30、48。 理论上逸搏间期应与起搏间期相等，如自P波或QRS波起点测起，大多数起搏器的逸搏间期略长于起搏间期。这是由于起搏器的感知并非在P或QRS波的起始点，而是在QRS波开始后某一点(感知点)，究竟在何处，从体表心电图上不易确定。由于自激动开始至兴奋波到达电极顶端(右室尖部)的距离较远，感知开始点就较晚，故逸搏间期较起搏间期为长，多在QRS开始后0.05s以上，如异位搏动的起源点在左心室后上壁时，这个时间延迟会更多。 2 双腔起搏器 双腔起搏器的起搏与感知活动涉及心房与心室两个心腔，需在心房和心室内各放一电极导线。心房电极导线常用J型电极置于右心耳，也可用主动螺旋电极固定于心房的任何部位，还可用冠状窦电极置于冠状窦内。心室电极常经静脉置于右室尖部，也可用主动螺旋电极固定于右室流出道或其他部位，还可经冠状窦 将电极置于左室后侧壁的静脉内，需开胸置于心室外膜者已极少。常用的双腔起搏器包括VAT、VDD、DOO、DVI、DDI、DDD等几种类型，它们都属于生理性起搏器。 2.1 心房同步型心室起搏器(VAT) VAT是最早使用的一种双腔起搏器，相当于VAT+VOO的功能。起搏器内仅有一个心房感知电路和一个心室输出电路。心房电极仅用来感知心房波(P、F或f波)，而心室电极仅用于起搏心室。这种起搏器的心房感知电路通过心房电极感知自身心房波后，经过一段时间(120,240 ms)的延迟后触发心室输出电路发放脉冲，再经心室电极刺激心室，见图52。 图52 VAT起搏系统示意图 心房感知电路(SC);心室输出电路(OC)。 这种起搏器用于正常窦性心律伴有?、?度房室传导阻滞的患者，就像在房室间架起的一座“电子学桥梁”，能将窦性P波经延迟后传给心室，保持了心房先收缩心室后收缩的生理顺序，有利于心脏排血。在不同心律状况下有不同心电图表现。 2.1.1 心室起搏心律 当自身心房率慢于起搏器设定的频率或无心房波时，无论A-V长短，起搏器便自动以设定的频率来起搏心室，相当于VOO工作方式，见图53。 图53 心室起搏心律 持续性窦性停搏及心室起搏心律。 如果个别自身心房波较晚出现而形成的长间隔超过预定的低限频率间期时，仅出现1次或数次心室起搏搏动，即起搏性逸搏，见图54。 图54 长间隔后心室起搏 第2个心搏后出现长间隔且无P波，其后出现一次 心室起搏(V处)。 2.1.2 心房同步心室起搏 R,起搏器的A-V间期时，每在自身心房率快于起搏器规定的频率且自身P- 个P波均被感知，经过一段时间的延迟后，触发脉冲发生器发放刺激起搏心室。心电图表现为每个P波后0.12,0.20s处有心室脉冲，以及紧跟脉冲波后出现的畸形QRS，心室起搏的节律与频率与心房有关，也间接地受自主神经的控制，可随生理需要增减频率，属于生理性起博，见图55。 图55 心房同步心室起搏 每个P波后0.15 s均有心室起搏脉冲及相应的QRS -T。 为防止房速，房扑、房颤的心房波或心外电信号的快速触发，起搏器设有一定的不应期(如400ms)，将心室率限制在一定频率(如150/min)以下，以防止起搏器跟踪性心动过速的发生。因此，当自身心房率超过上限频率时，部分心房波落入起搏器的不应期内而不被感知，便不能触发脉冲发生器发放脉冲，遂产生起搏器性房室传导阻滞，可呈文氏型、2:1或高度阻滞，起到一种“闸门”作用。 当自身心房波提前发生时，起搏器便提前感知，心室脉冲及相应的畸形QRS 波群也跟随 提前出现，见图56。如自身心房波过早地发生，落入起搏器的不应期内，将不被感知。 图56 心房同步心室起搏 第3个为房性早搏，其P波提早出现，之后跟随心 室脉冲及QRS。 如, 发生室性或交界性早搏伴室房逆传时，该逆P出现较晚，可被起搏器感知并触发心室脉冲，形成一次折返性起搏搏动。如能反复逆传心房并下传心室， )。 便形成起搏器介导性心动过速(PMT 2.1.3 心房同步心室竞争心律 在自身心房率较快或自身心房波发生较早的基础上，如自身P-R间期短于起搏器的A-V延迟时间时，其QRS为(室上性)自身心房波下传引起。由于起搏器无心室感知功能，脉冲如期发放，后者常重于QRS之中或ST上，若位于P-R段后部也可形成室性融合波。 如出现干扰性房室分离时，由于自身心室率快于或早于起搏器，也可出现心房同步及心室竞争心律。 VAT起搏器适合于窦房结功能正常的?度房室传导阻滞患者。由于VAT起搏器不能感知QRS，当患者发生快速室性心律失常时，会形成室性竞争心律，故已少用。目前，这种起搏器已被VDD或DDD所代替。 2.2 心房同步心室抑制型起搏器(VDD) VDD是在VAT的基础上增加了心室感知功能，相当于VAT +VVI的功能。此种起搏器心房只有感知功能，而心室兼有刺激和感知功能(图57)。 图57 VDD起搏系统示意图 心房系统有感知电路，心室既有感知电路，也有输 出电路。 起搏器通过心房电极感知心房波，再经过房室延迟后触发心室输出电路发放脉冲刺激心室，相当于 VAT起搏器作用。当自身心室波较早发生时可被感知，其作用是抑制心室脉冲发生器发放脉冲，这点与VAT不同。由于心房电极仅需感知，不作起搏使用，故心房电极无需牢固地接触心房壁，近几年有单导线VDD双腔起搏系统的设计型式，即心室导线为单极，心房导线用双极，将三条导线合成一条电极导线。心室电极位于导线远端，用于起搏和感知QRS。两条心房导线的远端距心室导线的远端13,15cm，供感知P或其他心房激动波之用。导线的植入较双导线简单，与单独心室导线相同，即将导线远端的心室电极嵌顿于右室心尖部的肌小梁，心房电极便自然位于右心房内。根据患者心律的变化，VDD起搏器可有以下几种工作方式及心电图表现。 2.2.1 心室起搏心律 当患者心房率慢于起搏器时，呈现心室起搏心律，相当于VVI起搏，见图53。如患者个别自身心房波较晚出现形成长R-P间隔时，将出现1次或数次心室起搏搏动，即起搏性逸搏，见图54。 2.2.2 心房同步心室起搏 患者心房率快于起搏器的频率且自身P-R,起搏器的A-V间期时，每个心房波均被感知，经一段时间延迟后触发心室输出电路发放脉冲，因此心电图表现为每个P波后一定时间(0.12,0.20s)有刺激信号及畸形QRS波群，见图55。患者有房性早搏时，刺激信号及畸形QRS波群也提前出现，见图56。由于心房有感知功能，当患者存在逆向室房传导时可发生起搏器介导性心动过速(PMT)。 2.2.3 心室抑制 若有室性早搏或室性心动过速时，QRS被起搏器感知抑制脉冲发放，避免了室性竞争心律的发生，见图58。 图58 VDD感知室性早搏 第3个为室早(V处)，其QRS被感知并抑制预期的 心室脉冲。 2.2.4 心房同步心室抑制 患者在自身心房率较快或心房波发生较早的基础上，如果房室结传导速度快于起搏器(即自身P-R间期短于起搏器的延迟时间)时，QRS波群为室上性，系自身心房波下传引起，由于起搏器有心室感知功能，脉冲将被抑制，呈现自身心律。 这种起搏器适用于窦房结功能正常的?度、?度或高度房室传导阻滞患者，尤其伴有房性早搏或室性早搏者。由于起搏频率可随生理需要而变化，从而增加了患者的运动耐受力。 2.3 双腔非同步起搏器(DOO) DOO是一种最简单的双腔起搏器，相当于AOO+VOO的功能，该起搏器内有心房与心室输出电路。在两个输出电路之间有一个房室间的延迟电路。心房输出电路以设定的频率发放脉冲起搏心房，经一段时间(0.12,0.20s)的延迟后心室输出电路再发放心室脉冲起搏心室。由于无感知电路，可出现心房及心室竞争心律，见图59，60。 图59 DOO起搏系统示意图 起搏器有心房与心室输出电路(OC);之间有逻辑 延迟电路(LG)。 图60 DOO时间间期示意图 心房心室不应期均占据整个心动周期，第2个P 与QRS为自身搏动，对其均无反应。 2.3.1 房室顺序起搏 当自身心房率慢于起搏器设定的频率，即R-P长于SV-SA且存在房室传导阻滞时，起搏器以设定的起搏频率或AV间期先后起搏心房及心室，见图61。 图61 房室顺序起搏 每个A脉冲后有P波，A脉冲后0.2s有V脉冲及QRS波。 2.3.2 心房起搏心室竞争 当心房率慢于起搏器设定的频率而房室传导时间短于起搏器的房室延迟时间时，则心房脉冲起搏心房后经正常房室传导系统下传引起QRS波。由于起搏器不能感知该下传的QRS而如期发放心室脉冲，此脉冲常落于下传的QRS波之中或ST段上，形成心房起搏及心室竞争心律，见图62。 图62 心房起搏心室竞争心律 心房脉冲起搏心房，心室脉冲(V处)如期发放 于ST段上。 2.3.3 心房竞争心室起搏 在自身心房率快于起搏器设定的频率并伴?度房室阻滞(心室频率慢于起搏器频率)时，将出现心房竞争心室起搏心律图形，见图63。 图63 心房竞争心室起搏心律 系窦性房律伴?度AVB，自身房率80/min，起 搏心率60/min。A脉冲与窦性P无关，V脉冲可起搏心室。PAF为假性心房 融合波，AF为心房融合波。 2.3.4 房室竞争心律 当自身心房率快于起搏器设定的频率时，即R-P短于SV-SA时，无论房室传导正常与否，起搏器不能感知自身P及QRS波，将以固定的频率或间期顺序发放心房及心室脉冲，与自身冲动竞争心房及心室，形成典型的房室竞争心律，见图64。 图64 房室竞争心律 VP:心室起搏;VF:心室融合波。A、V脉冲先后规律出 现，频率60/min，自身窦性心律，频率55/min，起搏频率不受自身P及QR S影响。 DOO起搏器仅用于持久性窦性心动过缓或窦性静止伴有房室传导阻滞的患者，由于在自身心房加快时会出现竞争心律，故现已极少应用。但在应用DDD、DVI或DDI的患者，在肌电或电磁干扰受到抑制或快速触发不能正常工作时，可改为DOO方式起搏。采用DOO方式起搏，应为临时措施，不应长期使用，以免发生竞争心律。 2.4 房室顺序心室抑制型起搏器(DVl) DVI是在VVI的基础上发展起来的一种新型双腔起搏器，相当于AOO，VVI的功能。此种起搏器内既有心房输出电路也有心室输出电路，之间还有房室延迟电路，可顺序发放心房脉冲和心室脉冲，保持心房收缩在前，而心室收缩在后的顺序。其中心房(电极)只有刺激而无感知作用，而心室(电极)有起搏和感知两个作用，心室感知不仅抑制心室脉冲的发放，也推迟了心房脉冲的发放。这是由于心房脉冲的发放与前一次心室脉冲发放与感知有关。本型起搏器一般设计心房逸搏(SV-SA)间期为600ms，心室逸搏(Sv-Sv)间期为840ms，心房和心室逸搏间期均自前一个QRS波测起。心房刺激与心室刺激之间设计有延迟时间0.12,0(24s。DVI起搏器在不同情况下可有几种工作状态及心电图表现，见图65、66。 图65 DVI起搏系统示意图 心房仅有输出电路，心室有输出及感知电路。 图66 DVI时间间期示意图 第一个波动为房室顺序起搏，第二个波动为心房起 搏及心室抑制，第三个波动为心房竞争及心室起搏，第四个波动也为心房起 搏及心室抑制 2.4.1 房室顺序起搏 当患者心房率缓慢(其R-P长于SV-SA)伴房室传导延缓时，即在心室起搏或感知自身QRS后的心房逸搏间期(SV-SA)内无自身P波出现，起搏器首先发放脉冲起搏心房，之后在起搏器设定的A-V间期终了前仍无自身QRS出现，起搏器则接着发放脉冲刺激心室，产生一畸形之QRS波群。这种心房和心室顺序起搏方式保持了房室的顺序收缩，见图61。 2.4.2 心房起搏心室抑制 当患者心房率缓慢(其R-P长于起搏器的SV-SA)而房室传导时间正常(P-R,起搏器设置的A-V间隔)时，起搏器先发放脉冲起搏心房，在设定A-V间期终了前如有心房起搏下传的QRS出现，便可被心室感知电路感知而抑制预期心室脉冲的发放，同时心房和心室输出电路的时限周期自该QRS为起始点重新设置，形成单纯(持续性或单个)心房起搏心电图，此工作方式相当于AOO，见图67。 图67 心房起搏心室抑制心律 心房起搏心律，P-R 0.20s A-V 0.26s，因A-V 较长，心室脉冲被抑制。 2.4.3 房室均被抑制 当患者自身心室率较快(其R-P间期短于起搏器设定SV-SA)房室传导又正常时，脉冲发生器就不发放脉冲。这是由于起搏器在感知R波后，心房心室的刺激脉冲均被重新安排，心电图为自身心律而无刺激信号。 2.4.4 心房竞争心室起搏 当自身心房率快于起搏频率伴有房室传导阻滞时，可发生房性竞争心律(甚至诱发房速、房扑或房颤)及心室起搏心律，见图63。 2.4.5 心房竞争心室抑制 自身心房率快于起搏频率而房室传导正常时，将出现心房竞争及心室抑制心律，见图64。 DVI起搏器适用于永久性窦性心动过缓伴房室传导阻滞者，尤其伴有室性快速心律失常者。其缺点是无心房感知及跟随心房功能，故不能增加运动耐受力，并可引起房性竞争。 2.5 双灶按需型起搏器(DDI) DDI系双腔起搏和感知、不跟踪型起搏器，它属于房室顺序起搏及房室顺序感知的抑制型起搏器。其分解式为A/V A/V I/O/I，相当于AAI，VVI。这种起搏器有两个相关的脉冲输出电路，可按先后顺序发放心房和心室脉冲，使心房、心室顺序起搏。还有两个感知电路，能分别感知心房和心室的电信号。感知心房波后将抑制心房脉冲的发放，但不触发心室脉冲的发放。由于心房感知不能使心室发生跟随，故不影响心室脉冲的频率及节律，这点与VAT、VDD及DDD不同。心室感知后可抑制心室脉冲的发放。实际上DDI是DVI的增强型，即在DVI基础上增加了心房感知及感知后抑制心房脉冲的功能，避免了心房竞争心律的发生，见图68、69。根据患者心律的变化有4种工作方式及心电图表现。 图68 DDI起搏系统示意图 图69 DDI时间间期示意图 2.5.1 房室顺序起搏 当患者自身心房率低于起搏器设置的低限频率(如窦性心动过缓、停搏以及窦房阻滞)且伴有房室传导阻滞，即R-P长于SV-SA间期、同时P-R又长于SA-SV间期时，起搏器的心房输出电路先发放心房脉冲起搏心房，经一定(0.12,0.20s)的延迟后心室输出电路发放心室脉冲起搏心室。此种工作方式相当于DOO，心电图呈心房与心室顺序起搏的图形，见图70。 图70 房室顺序起搏 每个A脉冲后有P波，A脉冲后0.2s有V脉冲及QRS波。 2.5.2 心房起搏心室抑制 当患者自身心房率低于起搏器设置的低限频率(如窦性心动过缓、停搏以及窦房阻滞)但房室传导正常，即R-P长于SV-SA间期但P-R短于SA-SV间期时，起搏器发出第一个脉冲起搏心房，在SA-SV间期结束前心房激动能通过房室传导系统下传心室产生正常的QRS，该QRS又立即被起搏器的心室感知电路感知并抑 制心室脉冲发放。此种工作方式相当于AAI，心电图仅有心房起搏的图形，见图71。 图71 心房起搏心室抑制 每个脉冲后有P波，P后有正常QRS-T。 2.5.3 心房抑制心室起搏 当患者自身心房率快于起搏器设置的低限频率而心室率又慢于起搏器设置的低限频率(如窦性心律或房速伴?,?度房室传导阻滞，心室率缓慢的房扑或房颤)时，由于心房率较快，感知心房波后抑制心房脉冲发放。因为无触发心室输出功能，故不能跟随。由于心室率缓慢，心室输出电路则以设置的低限频率起搏心室，相当于VVI方式。心电图仅表现为心室起搏的图形，见图72、73。 图72 窦性心律伴?度AVB时心房抑制心室起搏 系窦性心律伴?度AVB，心房 率62/min，心室率35/min，起搏频率50/min。前2个搏动为DDD模式，呈 现心房跟踪心律;第2个搏动后改为DDI模式，不跟踪心房，呈现心室起搏 心律。 图73 缓慢房颤时心房抑制心室起搏 系室率缓慢性房颤，f波抑制心房脉冲， 因室率缓慢而起搏心室。 2.5.4 心房心室均抑制 当患者自身心房率及心室率均快于起搏器设置的低限频率(如窦性心动过速、房速，心室率较快的房扑或房颤)或早于起搏间期时，此时由于心房率较快或较早，致使心房输出电路被抑制，无心房脉冲的发放，又由于心室率也较快或 较早，使心室输出电路也受抑制，故无心室脉冲发放，心电图呈现自身搏动或心律，见图74。 图74 心房心室均抑制 第4、6个P与QRS均提早出现，分别被心房及心室感 知，抑制心房及心室脉冲发放。 DDI的工作过程与正常心脏十分相似，因而提高了心脏每搏输出量，是较完善的同步起搏方式。适用于病窦综合征伴房室传导阻滞者，特别是适用于同时伴阵发性房性快速心律失常者，可防止对心房的快速跟踪引起心室率过快。不适用于窦房结功能正常伴房室传导阻滞、持续性或永久性房扑或房颤患者，也不适用于心房不能应激的患者。 2.6 房室万能型起搏器(DDD) DDD也称双腔起搏和传感、心房跟踪型起搏器，是更接近生理要求的一种新型起搏器，它有两个感知电路和两个输出电路。它能起搏心房和心室，也能感知这两个心腔的电信号，而感知后的反应方式可为抑制或触发。这种起搏器还有房室延迟时间的控制电路。根据感知后的反应方式及组合形式不同，可将DDD起搏器分为两大类型。 2.6.1 普通DDD(DDIA) 普通DDD也称心房抑制型DDD起搏器，其分解式为A/V A/V I/T/I或DDIT/I，相当于AAI，VAT，VVI的功能。在普通DDD中，当心房电极在心房逸搏间期内感知1个自身P波后，系统将抑制心房输出电路发放心房脉冲。若无P波感知则心房输出电路在心房逸搏间期结束时将发放脉冲起搏心房。无论在感知P波或发放心房脉冲后均立即触发房室延迟电路，经一定的房室延迟后，在房室延迟结束时心室输出电路便发放脉冲起搏心室，同时启动心房逸搏间期。如果自身房室传导时间短于设定的房室延迟时间，即在心室脉冲发放之前心房激动能下传心室，则该QRS将被心室感知电路感知并抑制心室脉冲发放，此时心房逸搏间期也将自感知点重新设置。同样，发生于心室警觉期(非不应期)的室性早搏也将使 心房及心室电路重新设置。假若无P波及R波的感知，脉冲发生器将按照设置的低限频率进行规律地房室顺序起搏，见图75。普通DDD的时间间期有:V-V间期，V-A间期，A-V间期。V-V间期,(V-A)，(A-V)。A脉冲的发放取决于前1个V脉冲，而V脉冲的发放取决于前1个A脉冲。A提前V也提前，V提前下一个A也跟着提前，见图76。根据病人心律变化，普通DDD有以下4种基本工作状态及心电图表现。 图75 普通DDD起搏系统示意图 图76 普通DDD时间间期示意图 2.6.1.1 房室顺序起搏 当患者心房率缓慢伴有房室传导阻滞时，则表现为房室顺序性起搏。其作用过程是在R-P间期长于SV-SA时，首先发放心房脉冲，并触发A-V延迟电路，若P-R长于SA-SV，到A-V间隔终了时，仍无自身下传的QRS出现，起搏器便发放心室脉冲起搏心室，其工作方式相当于DOO起搏，心电图表现为房室顺序起搏，见图70。 2.6.1.2 心房起搏心室抑制 患者的自身心房率低于起搏器设置的低限频率(即自身R-P长于起搏器SV-SA间期)且房室传导正常(即P-R短于起搏器SA-SV间期)时，表现为心房起搏心室抑制。工作过程是:在R-P长于SV-SA时，心房输出电路发放心房脉冲起搏 心房，同时触发A-V延迟电路。由于房室传导正常，在SA-SV结束之前有自身QRS出现，此QRS被心室电路感知而抑制心室脉冲的发放，此工作方式相当于AAI方式，心电图为单纯心房起搏的图形，见图71。 2.6.1.3 心房同步心室起搏 如果患者的心房率超过起搏器设置的低限频率(即自身R-P短于起搏器SV-SA间期)并伴有房室传导阻滞(即P-R长于SA-SV)时，表现为心房同步心室起搏。其工作过程是:在心房逸搏间期内，起搏器的心房感知电路首先感知自身P波并抑制心房输出电路发放心房脉冲，同时也触发A-V延迟电路。由于存在着房室传导阻滞，在A-V结束之前无自身QRS出现则心室输出电路发放脉冲起搏心室，此工作方式相当于VAT，见图77。 图77 心房同步心室起搏 每个P波后见一心室脉冲及相关QRS波。 为了避免快速的心房触发引起的心动过速，脉冲发生器设有一个上限频率来限制最大的心室跟踪频率。当心房率快于设置的上限频率时，脉冲发生器将以文氏阻滞的方式工作，表现为P-V间期逐渐延长，直至心房不能触发心室，见图78。若总的心房不应期长于P-P间隔时，快速的心房率将引起2:1的跟踪心律。 图78 心房同步4:3跟踪 系窦性心动过速，4:3跟踪。 2.6.1.4 心房心室均抑制 当患者的自身心房率快于起搏器规定的频率(即自身R-P间期短于起搏器SV-SA间期)且房室传导正常(即自身P-R间期短于起搏器的A-V间期)时，则脉冲发生器不发放心房和心室脉冲，表现为自身心律，见图79。 图79 心房心室均抑制 程控起搏频率为60/min，A-V 225ms，自身窦性心率为 75/min，P-R 200ms，故无心房及心室脉冲。 其反应过程是:起搏器在感知P波后抑制心房脉冲的输出并触发A-V延迟电路。由于房室传导正常，经房室结下传的QRS波在A-V间期终了前出现，并被心室电路感知而抑制心室脉冲的发放。在这种情况下，心房及心室电路呈现顺序感知和抑制的连续过程，即按照“感知P波?抑制心房脉冲?感知QRS波?抑制心室脉冲”的顺序工作，心电图表现为自身心律。这种情况不仅可在窦性心律较快时发生，也可出现于心室率较快的房速、房扑或房颤时。 普通DDD应用范围很广，主要用于窦性心动过缓伴房室传导阻滞者，尤其还伴有房性和(或)室性早搏或阵发性心动过速者。普通DDD不适于慢性快速房性心律失常，因其可产生快速跟踪性心室起搏;也不适用于存在室-房逆传者，因其可致起搏介导性心动过速。 2.6.2 特殊DDD 近年设计及生产的部分DDD起搏器，可程控为DDTA、DDTV、DDDTAV等几种起搏模式，并常用于三、四腔起搏。 3 三腔起搏器 所谓三腔起搏器,有三条电极导线置于三个心腔。可为双房单室或单房双室。 3.1 双房单室 将两条心房电极分别置于左右心房(多为右心耳及冠状窦)行双房起搏，一条心室电极置于右室心尖部行心室起搏。起搏器采用触发心房起搏型DDD起搏器，即DDTA模式工作。 DDTA的分解式为A/V A/V T/T/I或DDTT/I，相当于AAT，VAT，VVI的功能，DDTA与普通DDD不同点在于感知P波后不是抑制心房脉冲的发放而是触发心房脉冲的发放，适用于双房单室起搏。在不同情况下有不同的心电图表现。 3.1.1 双房与心室顺序起搏 当患者心房率缓慢并伴有房室传导阻滞时，则表现为房室顺序性起搏。由于左右心房同时激动故心房起搏的P波较窦性及单侧心房起搏的P波窄。 3.1.2 双房起搏，心室抑制 当患者的自身心房率低于起搏器设置的低限频率且房室传导正常时，表现为单纯心房起搏的心电图，其P波较窦性及单侧心房起搏的P波窄。 3.1.3 心房触发并起搏，心室起搏 如果患者的心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有房室传导阻滞时，表现为心房触发心室起搏的图形,即VAT模式。一侧自身心房提早激动后,该激动通过电极传人起搏器被感知后立即触发脉冲发射器向两侧心房发放起搏脉冲，提早激动一侧心房处于有效不应期不能被激动,而对侧心房可被激动。故P波的前半部为自身P波，后半部为自身与起搏共同形成的房性融合波。起搏心室是在设置的房室延迟后发生。 3.1.4 心房触发并起搏，心室抑制 当患者的自身心房率快于起搏器规定的频率且房室传导正常时，心房电路感知P波后立即触发心房脉冲激动心房。在A-V间期结束前有下传的QRS出现可被心室电路感知抑制心室脉冲的发放，表现为心房感知并触发的图形，相当于AAT，但其P波较窦性及单侧心房起搏的P波窄。。 DDTA适用于双结病变伴房内传导阻滞，尤其伴阵发性房性快速心律失常的患者，可预防或减少房内折返发生。 3.2 单房双室 1条心房电极置于右心耳或房间隔下部，两条心室电极分别置于右室心尖部及冠状窦大静脉的左室后侧支。起搏器触发心室起搏型起搏器，即DDTV模式， DDTV的分解式为A/V A/V I/T/T,DD IT/T，相当于AAI，VAT，VVT的功能。这一类型与普通DDD不同点在于感知R波后不是抑制心室脉冲而是触发心室脉冲的发放，并重整心房逸搏间期。在不同情况下有不同的心电图表现。 3.2.1 房室顺序起搏 当患者心房率缓慢伴有房室传导延迟时，则表现为房室顺序性起搏图形。由于双侧心室同时激动，故QRS较单侧束支阻滞及单侧心室起搏者窄，见图80。 图80 房室顺序及双室同步起搏 男，83岁，陈旧性心梗伴心衰。左图显示窦 性心律50/min，QRS 180ms，P-R间期240ms。右图为植入(INSYNC?8042) 三腔起搏器后，见右房及双室脉冲，AV 150ms，QRS缩为120ms。 3.2.2 心房起搏心室触发 当患者的自身心房率低于起搏器设置的低限频率且房室传导正常时，表现为心房起搏心室感知后触发的图形，QRS为假性或真性室性融合波。 3.2.3 心房同步心室起搏 如果患者的心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有房室传导阻滞时，表现为心房同步心室起搏的图形，相当于VAT，QRS较单侧心室起搏及束支阻滞者窄，见图81。 图81 双室同步起搏 与图80为同一患者，系窦律加快时描记，LV-RV间期4m s。QRS前见心室双脉冲，QRS由180ms缩为120ms。 3.2.4 心房同步心室触发 当患者的自身心房率快于起搏器规定的频率且房室传导正常时，心房电路感知P波后抑制心房脉冲，在A-V间期结束前有下传的QRS出现，可被心室电路感知后立即触发心室脉冲，相当于VVT，心电图表现为心房感知心室触发的图形，QRS为融合波。 DDTV适用于双结病变，完全性左束支阻滞及其引起的左心衰的患者。在出现室性异位激动时，可预防或减少室内折返发生。 4 四腔起搏器 双房，双室:两条心房电极分别置于右心耳及冠状窦行双房起搏，另两条心室电极分别置于右室心尖部及冠状窦心大静脉的左室后侧支。也可用普通DDD，最好用DDTAV。 心房和心室触发型DDD起搏器(DDTAV) DDTAV的分解式为A/V A/V T/T/T或DD TT/T，相当于AAT，VAT，VVT的功能。 4.1 房室顺序起搏 当患者心房率缓慢又伴有房室传导延迟时，则表现为房室顺序性起搏。P与QRS均较单侧心房及心室起搏者窄。 4.2 心房起搏心室触发 当患者的自身心房率低于起搏器设置频率且房室传导正常时，表现为心房起搏心室触发，其P波为双房起搏图形，QRS为室性融合波。 4.3 心房触发心室起搏 如果患者的心房率超过起搏器设置的低限频率且伴有房室传导阻滞时，表现为心房触发心室起搏，其P波为房性融合波，QRS为双室起搏图形。 4.4 心房及心室均触发 当患者的自身心房率快于起搏器规定的频率且房室传导正常时，表现为心房及心室均触发，其P与QRS波群均为融合波。 适用于双结病变，房内传导阻滞及其所引起的阵发性房性快速心律失常，完全性左束支阻滞及其引起的左心衰的患者。