结肠镜单人操作技巧

结肠镜单人操作技巧 一、结肠镜单人操作法的优势 双人操作法需要助手的配合,术者与助手各自的经验与水平,以及默契配合的程度决定了整个结肠镜操作的情况。双人操作法的缺点在于:术者无法感知进镜时的阻力变化情况,无法对内镜进行大范围的旋转,且操作受助手因素的影响。单人操作法的优势在于:术者能自己感知内镜的进退及旋转阻力,能充分利用、发挥内镜可大幅度旋转的功能而利于进退镜操作,且自身能更好地协调各种操作,并不受助手等因素的影响而能使内镜操作水平得到更充分的发挥。单人操作时术者左手握持内镜操作部,利用省力的杠杆原理,通过旋转操作部及摆动内镜镜身而司主要的内镜旋转功能,示指司吸气按钮,中指司注气、注水按钮,拇指与无名指协同控制上下旋钮,必要时尚可微调左右旋钮;右手则主司进退内镜及协助内镜的旋转操作。多数情况下,通过内镜的旋转及上下角度旋钮的调节,镜端可到达任何需要到达的部位,左右旋钮仅于必要时作细微调节,调节左右旋钮时应注意同时控制住上下角度旋钮。 二、结肠镜单人操作法的技巧 1.解襻:理想的结肠镜插入情况是在内镜一直保持没有多余弯曲的情况下到达回盲部。左右手各司其责将使操作更加流畅。只要操作得当,术者在整个操作过程中双手不应有明显疲劳的感觉,应当觉得轻松自如,而不论病例本身的难易。插镜过程中进镜效率的下降提示弯曲甚至可能成襻,应当想法通过吸气、拉镜等措施取直镜身,然后通过。确实无法克服而需要带襻进镜(应当尽量避免带襻进镜,尤其当被检者有明显痛感或进镜阻力较大时)者,在镜端越过前方的转弯部后应当拉镜解襻,短缩肠管,取直镜身。千万不能连续带襻进镜,不然将使插镜显得越来越困难,最终可能无法继续进镜,且将会明显增加被检者的不适程度,增加并发症的发生。对已形成的弯曲肠襻没法解除者,应将内镜退出,消除襻曲后重新尝试取直镜身的情况下通过该部位。对于不可避免而形成的弯曲肠襻,若解襻得当,将可明显地短缩肠管,并可能于解襻过程中使镜端反而前进而非后退。通过内镜的旋转寻找到内镜与肠腔间的阻力感,于明视下拉镜是结肠镜单人操作的基本解襻手法(这种可能大幅度的内镜旋转是双人操作法所难以达到的)。举例说,如果肠镜已于乙状结肠内逆时针方向向前螺旋并形成了所谓α襻,则应左旋内镜情况下拉镜,当肠襻将要解除时拉镜阻力将达最大,随后阻力聚减甚至消失,部分情况下内镜将于曲襻解除处向内镜内外端弹出,此时若镜端在明视下则可达到内镜在解襻过程中不退反进的效果。如于解襻时镜端钩住肠壁,则在肠襻解除过程镜端无法前进,会致镜身外弹滑出,这一方面失去了一次内镜本可前进的机会,另一方面也可能引致肠壁损伤。若在这种α襻的状态下右旋内镜,则内镜会在没有阻力的状态下顺利地向外滑出,类似于顺螺纹方向向外拧出螺丝,而达不到解襻进镜的目的。反之也然。实际工作中,在没有透视或应用插入形成观察系统时,在解襻前我们没法明了、也不必先考究其究竟是顺时针还是逆时针成襻,只要于拉镜过程中不断尝试左旋或右旋以寻找内镜与肠壁间的阻力,使镜外拉而镜端不退,甚至反而前进,便能达到解襻、短缩肠管的目的。只有解襻操作后方面回顾原来可能的结襻形式。 2. 拉镜:拉镜应贯穿于整个结肠镜操作的全过程,在插镜的进程中随时反复回拉、吸气以短缩肠管。拉镜过程中应配合内镜旋转,试图寻找镜身与肠管的阻力 以提高短缩肠管的效果。拉镜过程应保持镜头在肠腔中,即明视的状态,而非镜端贴紧肠壁的所谓钩镜,尤其是在解襻过程中更是如此。拉镜过程中一旦出现肠管大幅度滑脱的情况,应即放松所有旋钮,让其自由滑脱,万勿希望通过钩镜阻止滑出的过程,以免出现肠黏膜损伤甚至穿孔的危险。没有视野的钩镜仅能应用于肠腔完全折叠的急弯部位,在判断肠腔走向后,镜端循腔稍进后即作小幅度的钩拉镜即应见腔,不应作大幅度的钩拉镜,尤其是钩拉的力量不宜过大以免造成损伤。 3.循腔进镜:所谓循腔进镜,指的是努力寻找肠腔的走向,镜端的前进力求沿着肠腔的走向呈爬行式插入,而非紧贴腔壁滑进,以免使肠腔被额外撑长,并减少被检者的不适感及减少肠道损伤等并发症的发生。保持肠腔在视野中是循腔的一种基本境界,对于初级操作者来说也是操作安全的基本保证。如能达到腔在手中、腔在心中,则能达到单人操作法的至高境界。即当内镜到达肠腔转弯部时,内镜视野消失的状态下,依据内镜阻力及荧屏上的细微变化,凭手感,并用心去感知肠腔的走向,从而在没有肠腔视野的情况下仍能循腔进镜。但需要这种形式的循腔进镜的距离不会过长,也不应太长,否则将可能成为不被提倡的滑镜了。内镜越过肠腔弯曲部位后即通过各种必要的操作手法而重现视野,再通过吸气、旋转拉镜等手法短缩肠管。单人操作法的高级操作者,应能在较少量注气的状态下循腔完成内镜的插入,从而保证了内镜取直和肠管短缩。 4.倒镜:倒镜观察能弥补顺镜观察的某些不足,能清楚地观察末端直肠及齿状线附近的情况,有时也应用于升结肠,可由熟练的操作者应用于有需要的病例。应将内镜置于较空旷的部位,边弯曲向上角度旋钮边向前插镜以完成倒镜操作,再据肠腔暴露情况配合内镜旋转及进退镜进行观察。复位前同样先将内镜置于较空旷的部位,然后边退镜边将向上角度旋钮向下回位。这样的操作手法,目的是避免镜端从肠黏膜面划过,即于倒镜或回位的过程中,避免镜端与肠黏膜表面的相对运动而减少损伤的可能。正如爬刀梯的勇士一样,其能安全地踏在锋利的刀刃上,刀刃与足底的相对静止是关键所在,一旦足部沿着刀刃滑动,后果将不堪设想。只要操作得当,动作轻柔流畅,倒镜观察的操作还是相当安全的。 5.注气与吸气:注气的目的是为了找腔,一旦明了肠腔的走向即应停止注气。在整个插镜操作的过程中,应当积极地吸气以使肠管尽量短缩而利于进镜。应注意吸气孔的位置所在,吸气时尽量让吸气孔偏离肠壁而减少黏膜误吸及保证吸引的效果。当在某一弯曲、肠腔闭合的部位较长时间尝试仍无法通过时,应适当退镜后反复吸除肛侧段肠腔因暴露视野需要而多注入的气体,短缩被撑长的肠管,或能张开原来闭合的弯曲肠腔。 6.体位改变:适时体位改变将有利于肠镜的插入,部分情况下于左侧卧下可以完成整个大肠的插入,多数情况下于内镜到达脾曲时转为仰卧位是可取的,更主张镜近降-乙交界时即转为仰卧位者。具体可视插镜情况而定,如果插镜顺利,可以左侧卧位插镜到底,若于降-乙交界或脾曲附近时进镜效率下降,难以跨越时,转为仰卧位是合适的。右侧卧应是较少使用的体位,一般仅应用于需要使结肠脾曲右坠而改变其弯曲状态时,但多数情况下脾曲的所谓不能通过其实是内镜在乙状结肠成襻,镜端根本无法达到或跨过脾曲之故,而非真正意义的无法通过脾曲。对于横结肠冗长向盆腔方向下坠造成插镜困难者,左侧卧位将有利于肠镜的通过。 7.腹部按压:实施准确的腹部按压的辅助手法对于有需要的情况可收到立竿见影之进镜功效,并可防止肠管曲襻的形成。进行腹部按压前应先将内镜拉直后才针 对不同情况进行有的放矢的腹部按压,目的在于给镜身一个着力点,防止内镜再次插入时在该处弯曲、甚至成襻,而不是靠助手的按压解襻,也不能压住镜身而影响内镜的自由感。助手按压后在内镜插入的过程中应保持手法的相对固定不变,因内镜插入过程中按压手法的变动将影响按压的效果及可能带来额外的操作风险。 三、注意事项 尽量勿过度旋转内镜,并注意适时回旋复位到内镜的自然状态以利继续插镜。理论上讲,与其右旋270°,不如左旋90°。但是受肠管阻力及内镜弯曲等诸多因素的影响,旋镜的效率有时也会不尽人意,且在某些情况下确实需要内镜大幅度旋转方能通过某些弯曲部位,但通过后即应寻找机会将内镜回旋复位。在内镜取直的情况下的内镜旋转复位是轻而易举的事,就算镜达回盲部,只要内镜取直,仍能轻松地作大幅度的旋转。一旦内镜结襻,内镜自由感明显下降甚至消失,自然很难旋转复位,部分发展到需要将内镜从主机上拔出,旋转1周再插回者,实不足取。 滑镜在整个插镜过程中应尽量少用或不用,尤其不应作长距离的滑镜。因滑镜过程将使肠管过度牵拉延长并易于结襻,被检者的不适感将大为增加,肠道损伤等并发症的发生风险也会相应增加,尤其是当肠存在憩室、炎症或溃疡形成等病变时。 四、结肠镜两种操作方式的取舍 结肠镜操作的初学者普遍觉得,用双人操作法操控结肠镜远较单人操作法容易得多,更易于完成插镜的全过程。究其原因,皆因助手在起很大的作用,甚至是主导作用。一位熟练的助手,完全能主动掌握进退镜的时机与节奏,并能指导双人操作法的初学者如何调节旋钮、寻找肠腔而完成部分病例的肠镜检查。离开熟练的助手,初学者可能会无可适从。所以,对于双人操作法的初学者来说,是否已经掌握了肠镜的插入,不能单纯看完成了肠镜的完全插入与否,更重要的是看插入的过程为术者所把握还是熟练的助手所把握。而单人操作的初学者初始确实较难到达回盲部,但一旦理解、掌握了其基本技巧,技艺将日进,且不受助手等其他外来因素的影响。 如何让现有习惯了双人操作的内镜医生转变为单人操作是结肠镜单人操作法得以成功推广的关键。对于习惯使用双人操作法者,尝试单人操作法之初,可将内镜主机置于检查床尾术者对面的位置,即双人操作时的主机位置稍为转动适合于术者操作及观察的角度即可,而不必置于经典的被检者头部、术者同侧的位置。这样的主机置放方式,可以确保在应用单人法无法完成插镜过程时,即可改由已经熟练的双人法插入,然后再用单人法退镜观察,逐步熟悉、感受单人法对内镜的操控感,实现从双人操作法向单人操作法的顺利过渡。只要努力去尝试,转变其实并不是很困难。 单人操作法的优越性显而易见,但并不是完全否定双人操作法。一位熟练掌握单人操作法的内镜医生,不需要助手的协助,便能在被检者没有明显不适的状态下,于较短的时间内到达回盲部。一位熟练掌握双人操作法的内镜医生,在一位熟练的助手的协助下,也能在被检者没有明显不适的状态下,于较短的时间内到达回盲部,在一位不熟练的助手协助下,也能基本达到上面的要求而完成检查。但是双人法需要两人的配合,有时难以达到很好的协调,从而难于达到随心所欲的境界,对于不是默契配合的拍挡更是如此。一个应用单人法的新手可能没有熟练掌握双人法的术者做得好,但就某位术者而言,相信其使用单人操作法更能达到一 个双人操作法往往无法达到的技术境界。另外,同样的效果,不需要助手插镜也显出单人操作法的人力优势。对于已熟练使用双人操作法者,初始的转变肯定会觉得不顺手,然一旦转变,将能体验其妙不可言的人镜合一的感觉。