应征公民走访调查表

应征公民走访调查 县,市、区, 姓名 性别 年龄 政治 民族 学历 面貌 现住址 乡,镇、街道, 村,社区, 号 一、应征公民本人是否有以下病史: 1、癫痫～精神病～其他神经系统疾病及后遗症～梦游症～遗尿症。 2、经常头痛、头晕～晕厥史～眩晕病～ 重度晕车、晕船史。 3、高血压病～心脏病～血管疾病～肾炎～结核病～糖尿病～癌症。 4、近5年内患过肝炎～其他血液或免疫类疾病。 5、吸毒～性病及性传播疾病～皮肤病。 6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血～哮喘～贫血。 7、慢性腰腿痛～关节痛～腰间盘突出～手术史～外伤史～骨折史。 8、慢性病～近1年内经常生病影响学习或劳动。 9、其他不适宜服兵役的疾病史。 二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。 本人和家长意见,请如实填写～如有隐瞒责任自负, 有无以上病史: 如有是否已治愈: 是否自愿参军: 本人签名: 家长签名: 调查情况,含现实表现,: 调查人签名: 责任人签名: 基层武装部,盖章, 年 月 日 说明:调查表留存县级征兵办公室备查～5年内不得销毁。 新 兵 家 访 表 姓 名 民 族 出生年月 籍 贯 户口性质 联系方式 家庭详细政治面貌 地址 学历及毕业 就读学校 时 间 专业特长和入伍前职业 兴趣爱好 入伍动机 家长意见 病史情况 邻居对征集对 象评价 村、居委会对 征集对象评价 毕业学校对征 集对象评价 派出所意见 家访综合结论 走访干部是否出示 《廉洁征兵监督卡》 备注:此表一式两份～一份随政审材料放入新兵档案～一份留人武部存档,保存时限为5年, 走访干部 联系电话 走访时间 部职别及姓名 ,军线和手机,