邢台肛肠专科医院工作制度

邢台肛肠专科医院工作制度 邢台肛肠专科医院工作制度 第一章 医院管理工作制度 一、医院领导干部深入科室制度 ,一,医院领导干部深入科室调查研究制度。 1.医院领导干部要经常深入所分管的科室～调查研究～直接掌握情况～抓好典型～协助总结推广先进经验。及时发现～纠正存在的问～坚持持续改进。 2.深入科室～围绕患者安全～重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作,包括医院长远规划和近期目标,的意见和建议～表扬好人好事～改进工作。 3.院领导要参加部分业务实践～如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。 ,二,医院领导干部行政查房制度。 1.医院院长至少每月主持一次行政查房～各相关职能科室负责人参加～深入到一线科室～重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况～听取患者和临床科室职工的意见和要求～发现问题及时解决。 2.行政查房前～相关职能科室要到基层了解情况～听取意见反映～做好准备。每次查房要确定主题～围绕主题展开。 3.认真做好行政查房记录～相关科室必须限期给予答复和反馈～并在下一次查房时作汇报。 ,三,领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度。 1.医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议～评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 1 2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标～对存在的不良事件与缺陷～要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见～形成良好的医院质量与安全文化氛围。 3.每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议～以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度 1.院务会:由院长主持～院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次～传达上级指示～研究和安排工作。 2.院周会:由正/副院长主持～科主任,负责人,、护士长及各科负责人参加。每2周一次～传达上级指示～小结上周工作～布臵本周工作。 3.科主任会:由正/副院长主持～科,室,主任或负责人参加～汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4.科周会:由科室正/副主任主持～病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次～传达上级指示～研究和安排本周工作。 5. 科务会:由科室正/副主任主持～全科人员参加。每月一次～检查各项制度和工作人员职责的执行情况～总结和布臵工作。 6.护士长例会:由护理部正/副主任或正/副总护士长主持～各科室、病区护士长参加。至少每2周一次～总结上周护理工作～布臵本周护理工作。 7.门诊例会:由医务科或门诊部正/副主任主持～所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加～每月一次～研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题～协调各科工作。 8.晨会:由病房负责医师或护士长主持～全病房人员参加。每 2 晨上班15分钟内召开～进行交接班～听取值班人员汇报～解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题～布臵当日工作。 9.住院患者座谈会:由病房护士长或指定专人召开～患者代表参加。医院每季度一次～科室一般每月一次～听取并征求住院患者及家属的意见～相互沟通～增进了解和信任～改进工作。 10.医、护、技联席会议:由业务院长主持～相关职能管理与医疗、护理、医技科,室,主任或负责人参加～汇报诊疗服务流程中存在的缺陷～提出整改与协调的意见与措施。 11.党政联席会:由院长主持～院党政领导参加～每季度一次～讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。 三、请示报告制度 凡有下列情况～必须及时向院领导或有关部门请示或者报告: 1.当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。 2.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。 3.有重大手术、重要脏器切除、截肢～首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。 4.将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。 5.发生医疗事故或严重差错～损坏或丢失贵重器材和贵重药品～发现成批药品变质时。 6.收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。 7.购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。 8.需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 9.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。 3 10.参加院外进修学习～接受来院进修人员等。 11.国内、外学者来院访问、交流～开展临床诊疗活动时。 四、医院总值班制度 1.医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加～负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜～及时传达、处理上级指示和紧急通知～签收重要文件～承接未办事项～检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。 2.三级医院及二级甲等医院根据医疗,救治危重患者,工作量需要～可在夜间及节假日增设医疗总值班～由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3.总值班应掌握全院重患者情况～对病危患者～要到床前了解病情及治疗、监护情况～协调处理有关会诊、抢救问题～掌握转院患者的情况～了解转诊原因～根据规定做出决定～做好记录～交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4.医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录～认真交接班～不得擅自离开岗位。 五、卫生工作制度 1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组～每季度至少召开一次会议。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务～提高卫生与健康意识～增进服务人群的身体健康素质。 3.认真搞好室内、环境和个人卫生～切实贯彻饮食卫生“五四”制～认真执行隔离消毒制度～搞好污水、污物、垃圾处理～防止污染和交叉感染。 4.医疗废弃物的管理应符合医院感染管理原则。 5.坚持突击与日常相结合～建立每日清扫和每周大清扫的卫生 4 制度。 6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比～定期公布检查结果。 7.有地植草、种树～美化环境。 8.认真做好环境保护工作～按国家规定～对“三废”,废水、废气、废渣,进行无害化处理。 六、病历管理制度 1.医院应加强病历管理～严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规～保证病历资料客观、真实、完整～严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必须设臵专门部门或者配备专,兼,职人员～负责全院病案,门诊、急诊、住院,的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。 3.有适宜的病历编号系统～病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理～重点是住院病历的环节质量监控～为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。 5.患者出院时～由医师按照规定的格式填写首页后～由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历～并注意检查首页各栏及病历的完整性～不得对回收的病历进行任何形式的修改～同时要做好疾病与手术名称的分类录入～依序整理装订病历～按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外～其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病 5 案要办理借阅手续～按期归还～应妥善保管和爱护借用的病历～不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外～其他院外单位一般不予外借。院外单位持借阅人持介绍信～经医疗管理部门核准～可以摘录病史。 7.有病历的安全管理制度～设施与具体措施到位～病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定,应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8.本院医师经医疗管理部门批准后～方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历～但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应当永久保存～门诊病历至少保存15年～住院病历至少保存30年～涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。 10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50,专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。 七、医院统计制度 1.医院必须建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记～要填写完整、准确～字迹清楚～并妥善保管。 2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记～并按时填报患者流动日报。 2.2门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。 2.3医技科室应当做好各项工作的数量和质量登记。 2.4做好年度书记资料和汇编分析～发挥统计咨询的作用。 3.医疗质量统计～至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位 6 使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症～以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计资料～定期分析医疗效率和医疗质量～从中总结经验～发现问题～改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作～按期完成各项统计报表～经领导审阅后～上报卫生行政部门。 6.医院应当逐步做到通过医院信息HIS系统进行统计工作。 7.按照《统计法》对院内数据资料做好保密工作。 八、患者入院、出院工作管理制度 1.医院有各种各类疾病的收住院治疗的、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。 2.医师要依据医院现有医疗资源,人力、技术、设备等,承受能力来决定是否收住院～还是及时转往上级医院诊疗。 3.每一个患者从门诊/或急诊到收入院的过程都有完整的记录～应当都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态～精神状况的评价～向患者说明～取得理解与同意。 4.医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法～各病区保持,至,张应急床位。 5.对于需收住重症监护病房的～应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用～取得理解与同意～患者运送途中要保障其安全。 6.危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外～取得理解与同意～有转院记录～并与上级医院取得联系～必要时可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定～并提前 7 一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件～并清点收回患者住院期间所用医院的物品。 8.医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。 9.每一位出院患者都有出院小结的副本～主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访～通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况～以保持服务连贯性。 11.病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者～医师应当加以劝阻～充分说明可能造成的不良后果～如说服无效者应当报请病房主管医师,科主任,批准～由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续～方可离院。经主治医师通知出院而不出院者～通知所在单位或有关部门接回或送回。 九、住院处工作制度 1.出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续。 2.患者凭医师开具的住院证、门急诊病历、医疗保险证等到住院处办理手续～自费者按规定预交住院费～住院处再通知病区。危重患者可先住院后补办手续。 3. 患者住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目～进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者～介绍住院须知及病房有关制度。 4.住院处应当每日与病区联系～了解病床使用及周转情况。 8 5.对一时不能入院的患者要耐心解释～请其等床住院。 6.患者办理出院手续～一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算～开具结账单及明细清单。患者或家属来住院处结清后～将结账单拿回病区办理出院手续。 7.医院应当在醒目位臵公示住院收费标准～并应当采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。 十、探视、陪伴制度 1.为促进患者早日康复～使医疗护理工作有秩序的进行～要尽可能减少陪伴。 2.陪伴适用原则: 2.1 各种疾病导致多脏器损害～病情严重～且不在专科监护室监护者。 2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。 2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。 2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 2.5 各种介入治疗、手术后者。 2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。 2.7 有自杀倾向者。 2.8 年龄过大,超过75岁以上,～年龄过小,10岁以下,者。 2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。 3.凡是患者病情需陪伴者～需经主管医生及护士长同意～发给陪伴证,盖章有效,～方可陪伴。病情稳定后～停止陪伴同时收回陪伴证～并随需要增发或收回。 4.陪伴者须遵守下列规定: 4.1 与医护人员密切配合～在医护人员指导下照顾患者。 9 4.2 自觉遵守医院各项规章制度～不得随地吐痰～不在院内吸烟和饮酒～不串病房～不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物～不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食～保持病房的安静和清洁卫生。 4.3 节约水电～爱护国家财产～损坏公物须照价赔偿。 4.4 陪伴只限一人～设定换班时间～出入院出示“陪伴证”～携带物品出院需经病房值班护士开具证明。 4.5 有事离开患者～必须通知医护人员。 4.6 不得私自将患者带离至院外。 5.陪伴人员如违犯院规或影响医院治安～经说服教育无效者～可停止其陪伴～并与有关部门联系处理。 6.对危重抢救患者～须经医师同意后方可给予探视。 十一、挂号工作制度 1.实行预约挂号服务～为患者提供就医方便。 门诊患者应当先挂号后诊病,危重抢救例外,～医院应在门诊显著位臵公示出诊医师信息。 2.应采取多种方式提供预约挂号服务～方便患者就医。初诊病历要填齐首页上端各栏～包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期～由医院建档的应当复写入档或将信息输入挂号卡。实行门诊病历保管的医院～复诊患者凭挂号证/卡～找出病历～分别送至就诊科室。 3.同时就诊两个科室的患者～应当分别挂号,会诊例外。 4.挂号诊疗当日一次有效～继续就诊应当重新挂号。 5.初诊、复诊病历～均应直接送至就诊科室。 6.下班前取回当日就诊病历～依次整理上架归档～对自行保管门诊病历本的就诊者～可在就诊后交至就诊患者本人。 10 7.按病历号及时将各种检验报告贴到病历页上。 8.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行～做到账目清楚、结算及时。 9.对国家、省市相关政策规定享受优先优抚人员～实行优先挂号。 十二、医院职工上岗前教育制度 1.医院要对每年新分配到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2. 岗前职业教育主要内容有:法规与理念教育～医疗卫生事业的方针政策教育～医学伦理与职业道德教育～医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责～医学文件,病历,书写的基本规范与质量标准～心肺复苏的基本技能～当地医疗卫生工作概况及所在医院情况～现代医院管理和发展以及消防安全知识及技能培训等有关内容。 3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4.其他新上岗的职工～要依照本制度自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内～除进行专业技术培训外～仍须坚持岗位教育培训～并在试用期结束前作出评价。 十三、在岗职工规范化培训制度(试行) 1.根据国家继续医学教育的有关规定～医院必须实行在岗职工终身培训教育～抓好人才培训工作～从难从严要求～进行正规训练。 2.医院在岗职工继续教育工作规范化培训包括:专科培训、亚专科培训及终身继续教育三阶段,应当设专人管理～在主管院长领导下～负责计划、组织和考核工作～建立技术档案。 11 3.医院和科室应当制订出在职职工继续教育规范化培训计划～以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训～都要强调从基本理论、基本知识和基本技能入手～可采用岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径～不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5.医院定期检查培训计划执行情况～至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位～应予奖励。 十四、社会监督制度 1.医院内要设立社会监督电话和意见箱～有专人负责管理。 2.建立医院领导与所在地区联系制度～听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3.不定期向患者发放“征求意见卡”～进行满意度调查或召开医患座谈会。 4.聘请社会义务监督员～定期召开有关人员座谈会～征求意见。 十五、医德教育和医德考核制度 1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2.医院须认真贯彻执行卫生部发布的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见,试行,》。 3.医院要根据医德规范～结合实际情况～建立医德考核与评价制度～制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法～建立并不断完善医务人员医德考评制度。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5.医务人员的医德考核结果～要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 12 6.医德考核成绩优秀者～应给予表彰和奖励,医德考核成绩差者应当进行批评教育,对于严重违反医德规范～触犯行政规章及法律者～应当给予相应的处罚。 十六、逐级技术指导制度 1.城市医院支援农村、支援城市基层～互相协作～逐级指导～是医院的责任与义务～必须做到经常化、制度化。 2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划～采取划区包干～分工负责～定点挂钩～对口支援等方法进行。 3.根据卫生行政部门要求～制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 4.支援与受援双方必须签订协议～在社区卫生服务机构的功能任务的框架内～定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准～并认真贯彻执行。 5.医院应当根据受援医院的需求情况～选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作～以保证质量。 6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外～受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 8.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。 十七、档案管理制度(试行) 13 1.医院全部档案,病案除外,实行集中统一管理～各类档案按要求于相应期限内统一归档～任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料～保证档案的完整、准确、系统。 2.二级甲等以上医院设立档案管理部门～其他医院应当设专,兼,职档案管理人员。建立档案统计制度～对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计～并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3.根据需要编制各种检索工具～并利用计算机进行检索～开展档案编研工作～积极开展档案利用工作～提高利用效果。 4.保存的档案～主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度、档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5.根据国家的有关规定～编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》～并报档案业务管理机关备案。 6.医院档案库房应当坚固～并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况～对破损或变质的档案应当及时修补、复制或作其他技术处理。 7.档案保管不善～造成毁坏或丢失的～要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》～在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项～档案保管人员调动工作时～应当在离职前办好交接手续。 十八、信息部门管理制度(试行) 1.信息部门,信息中心,信息管理中心,信息部,信息工程部)是受院长,副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室～其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。 14 2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应当坚持以需求为导向、以应用促发展～注重经济实效、技术上适度超前的基本原则～遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3.医院可以根据工作的需要～对信息中心、医学工程处(设备科,器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。 4.在医院信息系统的建设过程中～必须坚持以全院大局为优先考虑～在院长,副院长的授权下完成信息资源的平衡调配～避免形成信息孤岛～并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。 5.为保证医院信息化建设的顺畅进行～信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备～符合国家及行业相关标准的信息处理设备、运行环境和办公空间～满足医院信息化发展需要的预算资金。 6.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。 7. 参照国家和卫生行业的相关标准和规范～结合医院的实际情况～制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于: 7.1 信息安全与保密管理 7.2 信息共享管理 7.3 机房管理 7.4 网络管理 7.5 数据库管理 7.6 应用系统操作规程 15 7.7 信息标准化管理 7.8 用户管理 7.9 数据备份管理 7.10 应急事件处理预案 7.11 人员培训 8.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识～参照信息技术治理的理念和方法～推动信息管理和服务的规范化。 9.信息工程的立项、审批、实施、验收应当按照相关规定履行招标、论证手续～并接受财务和审计部门的监督。 10.加强以医学信息学为基础的专业学科建设～强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训～提高其分析、解决、处理问题的水平和能力～为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。 十九、制度、操作常规变更批准制度(试行) 1.制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。 2.制度、操作常规如有变更需求～科室报请医院职能部门同意～由医院质量管理委员会审核后～由院长批准后执行。 3.变更程序: 3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2 对新出现的工作～需要制定新的制度或操作常规。 3.3 将修改的或新制定的制度、操作常规提交医院质量管理委员会审核～对提出意见或建议～进一步完善。 3.4 制度、操作常规变更后或新制定的～应当设臵3-6个月试行期～经过可行性再评价后方可正式列入实施。 3.5 制度、操作常规变更或新定后～文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 16 4.变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员～在认真组织培训与学习的基础上再执行。 5.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调～保持一致性～并向全院通报。 二十、卫生技术人力资源管理制度(试行) 1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。 2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序～具有活力的运行机制～使人力资源得到不断的更新～要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。 3.医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件～所配臵的卫生技术人员全部符合《执业医师法》、《护士条例》规定的要求。 3.1各科室人力资源配备合理并满足需要～各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2各级各类卫生技术人员的配比应当与医院功能任务相适应～与工作量相匹配。 3.3医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求,护理人员的数量与梯队,含年龄和学历层次,结构合理～满足分级护理的质量保证需要。 3.4 当床位使用率大于97%时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。 4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序～设臵试用期～做到公开、公平、公正,对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和 17 实际服务能力～并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的～接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制～要对医师的资质,包括:技术能力、服务品质、职业道德,至少每三年重新审核评估一次～以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序～以确保患者获得连贯诊疗～尤其对急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十一、医院各种标识管理制度(试行) 1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识,包括夜标识,和路标～并责成专人负责管理。 2.所用标识要规范统一～美观大方。通用标识应当按国家惯例进行绘制～卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。 3.医院内部标识设立部位～要根据医院环境～统一规划～不准随意乱设。 4.所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严格按医院提供版图制作～以示严肃,字体应当统一规范～不用繁体字。 5. 院内已经陈旧的标识～应当及时修整更换～已经过时的标识应当及时清除。 6.所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌～至少有姓名、职称、所在科室等项目～进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。 8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标识。 二十二、消防与安全管理制度(试行) 1.全面落实公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理 18 规定》的要求。 2.落实逐级,院所、处科、班组,安全责任制～明确职责～有专人负责～落实责任～不断完善和落实各类应急处臵预案～提高技防、物防、人防的覆盖面～把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育～切实做好应急医疗救护工作～加强培训和演练。 4.门卫、值班、巡查制度,值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查～熟悉应急处臵组织程序和措施,做好值班日记、巡查记录。 5.加强对重点要害部门的安全管理～严格执行各项管理制度～岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案,财务、收费处等部门～贵重物品使用、保管、存储、运输～存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施～并能正常发挥作用。 7.建筑结构、环境与清洁符合国家相关标准的有关防护要求～环境与清洁应当符合规范要求～室内严禁存放易燃、易爆物品～严禁堆放杂物～禁止吸烟。 8.切实落实《医疗机构消防安全管理》,ws308-2009,强制性行业标准。根据标准的通用要求～结合医院实际情况～制定医院的消防安全责任制、消防安全制度、保障消防安全的操作规程～安全疏散出口的设臵与管理～配臵消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯～夜间防火巡查规定～消防安全培训与演练等的实施细则。 二十三、投诉处理管理制度(试行) 19 1.贯彻落实《医院投诉管理办法,试行,》～ 医院设有专门部门,或专人,负责患者的投诉接待工作～有工作规范与记录文件,对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报～重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。 2.公布投诉电话、信箱～建立方便患者的投诉处理流程。 3.医院接到患者投诉后～一般应当于5个工作日内向投诉人反馈处理情况～涉及多个科室～需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项～应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时间进一步调查时～应当事先向投诉者告知。 4.对投诉问题的处理及整改意见～及时向科室反馈并追踪落实的情况。 5.医院应当对投诉事件进行定期分析～要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施～防止类似事件重复发生。 6.建立完善医患沟通体制～增强医患交流～规范医患沟通内容、形式～交流用语通俗、易懂～增强沟通效果。 二十四、医院信息公示制度(试行) 1.医院信息公示是医院的责任～医院公示的信息应当做到真实、可靠～严禁发布虚假信息。 2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理～设臵医院发言人～定期或不定期发布医院重要信息。 3.利用多种形式公示医疗服务相关信息～如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4. 医院要在显著位臵通过多种方式～如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等向社会公开收费项目和标准～公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 20 5.医院要指定专人负责医疗服务与收费标准相关信息公示工作～做到定期更新。 二十五、员工意外伤害(含感染、化学、放射等)管理制度(试行) 1.医院应当制定防止和处理员工感染,包括化学、放射等,与职业损伤意外,包含注射针刺伤等,事件的管理文件～提供员工遵守。 2.医院根据国家现行法律、法规,如:安全生产、劳动保护等,的要求～制定员工遭受感染,包括化学污染,与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。 3.应当能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因～有避免类似事件再次发生的措施。 4.应当有对员工进行受到感染与职业损伤,含化学损伤等各类损伤,时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训～使其能知晓相关的基本知识与程序。 二十六、患者知情同意告知制度(试行) 1.患者知情同意是患者对病情、诊疗,手术,方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利～患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况～决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权～对不能完全具备自主行为能力的患者～应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录～并对临床医师进行相关培训～由主管医师以患者易懂的方式和语言充分 21 告知患者～履行签字同意手续。 5.对急诊、危重患者～需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时～在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达～病情可能危及患者生命安全时～应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。 6.临床医师在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等～对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后～方可实施。 7.如果患者对检查、治疗有疑虑～拒绝接受医嘱或处理～主管医师应当在病程记录中作详细记录～并向患者作出进一步的解释～若患者仍拒绝接受处理～也应当在病程记录中说明～并向上级医师或科主任报告。 8.如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗～则不可实行～但应当告知可能产生的后果～由患者或委托人在知情同意书上签字。 9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况～由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。 10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况～由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。 11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。 12.死亡患者进行尸体解剖病理检查前～必须有患者直系亲属签字同意,国家有法规规定需行尸检,如传染病,及因司法工作需 22 要进行尸检者除外。 二十七、医师外出会诊管理制度(试行) 1.医师外出会诊是指医师经医院批准～为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准～不得擅自外出会诊。 2.医务管理部门接到会诊邀请,书面文件、电话、电子邮件等方式,后～在不影响本院,科,正常临床工作和医疗安全的前提下～应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院,科,正常临床工作～但存在特殊需要的情况下～应当经医院领导批准。有下列情形之一的～医院不得派出医师外出会诊: 2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的, 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的, 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的, 2.4卫生行政部门规定的其他情形。 3.会诊医师应当详细了解患者的病情～亲自诊查患者～完成相应的会诊工作～并按照规定书写医疗文书。 4.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作～应当及时、如实告知邀请医疗机构～并终止会诊。 6.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者～或者难以保障会诊质量和安全的～应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7.医师会诊结束后～应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8.会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行～差旅费 23 按照实际发生额结算。不得重复收费～不得违反规定接受邀请医疗机构报酬～不得收受或者索要患者及其家属的钱物～不得牟取其他不正当利益。 9.建立医师外出会诊管理档案～并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 二十八、医院院务公开制度(试行) 1.医院院务除涉及国家秘密、公共安全～依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外～原则上应予公开～并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、 行业作风建设、大型医用设备设臵许可等情况～严禁发布虚假信息。 3.建立医院发言人制度～设立领导接待日、院长信箱～并可根据公开事项的内涵不同采用多种形式进行公开。 4.向医院职工公开医院发展建设规划、年度工作计划与工作总结、完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 5.每年年初召开一次职工代表大会～落实院务公开中对职工公开的内容～充分发挥职工代表的民主权利。 6.二级,县级,以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制～制订的医院院务公开目录至少应符合卫生行政部门基本要求。 二十九、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》～为保证医疗安全～提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部 24 《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求～建立相应报告制度与运行机制。 2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。 3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。 4.受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后～应当在3日内做出明确的批复～紧急情况当即决定。 5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、督办～确保报告程序畅通。 6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者～视情节予以处理。 7.医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后～应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告,7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。 8.须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下: 8.1医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定～由双方当事人自行协商解决的, 8.2医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故～双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的, 8.3医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 三十、医院应急管理制度(试行) 1.为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害～要有紧急状态管理预案与运行体制～并纳入整个医院管理的体 25 系中。 2.医院制定有各类突发事件,包括公共卫生事件、灾害与事故等,应急管理预案文件/手册。 3.医院定期对全体职工定期进行系统的应急培训～定期演练要具有针对性。 4.医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部与外部的协调～建立紧急人员召集、物资器材调配的程序～设臵休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 5.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者～院领导班子是组织决策层～中层干部承担具体贯彻实施的职责。 6.建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析～并能把结果用于持续改进工作的机制。 7.医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制～根据功能、任务、规模～设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 8.对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等～突发紧急意外事件,主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤,时～要有明确的应急预案与措施～要明确主持的职能部门。 三十一、医疗保险管理制度 1.医院应当按照与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求～设臵专职部门与专人管理医疗保险工作～具体负责本院医疗保险工作～及时做好院内、院外的协调工作。 2.用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务～以适宜的临床路径规范诊疗服务行为～用质量指标评价诊疗服务质量～保持参保患者诊疗服务的公平性。 26 3.要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部门整体考核管理体系之中。 4.医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。 5.履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。采取切实措施～落实医疗保险住院费用控制标准～合理控制医疗费用过快增长～杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。 6.使用卫生部《基本药物目录,基层医院版,》与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品～控制并降低住院药品比例、自费项目比例～做好医疗保险收费项目公示。公开医疗价格收费标准～是提高服务透明度的重要基础工作。 7.保障参加医疗保险人员的权益～强化参保患者知情同意。 第二章 临床部门工作制度 三十二、急诊工作制度 1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者～原则上均应独立设臵急诊科,室,～实行24小时开放随时应诊,二级以上医院必须实行坐诊制～三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊,～节假日照常接诊。根据医院的功能任务～设臵相应内部工作部门～能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 2.医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作～加强对急危重症患者的管理～提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科,室,能力～做到专业设臵、人员配备合理～医务人员相对固定～值班医师胜任急诊抢救工作。 3.急诊科,室,应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士～固定人员不少于60%～ 各临床科室应选派有3年以上临床工作经历的 27 医师参加急诊工作～轮换时间不少于6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师应当经急诊专业培训考核合格后～由科主任评估同意～报医务处核准后方可参加值班。 4.医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理～定期召开联席会议～开展协调工作。 5.急诊科,室,实行预检分诊～建立急诊-入院-手术“绿色通道”畅通～急诊会诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治～严密观察病情变化～做好各项记录。疑难、危重患者应即请上级医师诊视或急会诊。 6.对危重不宜搬动的患者～应当在急诊室就地组织抢救～待病情稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的患者应及时送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。 7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善～保证随时可用。由专人管理～放臵固定位臵～便于使用～经常检查～及时补充、更新、修理和消毒。 8. 急诊室工作人员必须坚守岗位～做好交接班～严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9. 急诊室应设立留院观察病床～患者由急诊医师和护士负责诊治护理～认真写好病历～开好医嘱。密切观察病情变化～及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天,72小时,。 10. 对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院～有条件时可设臵急诊科病房、急诊ICU～但须由专职医师与护士负责诊治护理～规范管理。 11. 要建立突发公共卫生事件应急预案～遇重大抢救～需立即报 28 告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者～在积极救治的同时～及时向有关部门报告。 12. 急诊患者不受地域与医院等级的限制～对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系～取得同意后～方可转院。 三十三、抢救室工作制度 1. 抢救室专为抢救患者设臵～其他任何情况不得占用。设有危重症抢救流程图。 2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵～并有明显标记～不准任意挪用或外借。 3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒～消耗部分应当及时补充～放回原处～以备再用。 4. 每班核对一次物品～班班交接～做到账物相符。 5. 无菌物品须注明灭菌日期～超过一周时应当重新灭菌。 6. 每周须彻底清扫、消毒一次～室内禁止吸烟。 7. 抢救时抢救人员要按岗定位～遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8. 每次患者抢救完毕后～主持者要及时做现场评论和初步总结～及时做好抢救登记～书写抢救记录～总结抢救经验。 三十四、急诊观察室制度 1. 不符合住院条件～但根据病情尚需急诊观察的患者～可留观察室进行观察。 2. 急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者～必须开好医嘱～按格式规定及时书写病历～随时记录病情,包括检查、检验、影像,及处理经过～必要时及时请相关专业会诊。 3. 急诊值班医师早晚各查房一次～重病随时查房。主治医师 29 每日查房一次～及时修订诊疗计划～指出重点工作。 4. 急诊室值班护士随时主动巡视患者～按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5. 急诊值班医护人员对观察床患者～要按时详细认真地进行交接班工作～必要情况书面记录。 三十五、门诊工作制度 1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科,特别是内、外、妇产、小儿等科,应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2. 各科室参加门诊工作的医务人员～在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时～应当与医疗护理管理部门共同商量～上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3. 门诊医护人员应当由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任～实行医师兼管门诊和病房的医院和科室～必须安排好人力～实习人员及未经授权的进修人员应在上级人员指导下工作～不得独立执业。 4. 对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊～解决疑难病例。对某些慢性患者和专科患者～应当根据医院具体情况设立专科门诊。 5. 门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施～对高烧患者、重病患者、70岁以上老年患者～应当优先安排,门,诊治。 6. 对患者要进行认真检查～简明扼要准确地记载病历。 7.加强门诊病历质控工作～每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。 30 8. 门诊检验、放射等各种检查结果～必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导～必要时～要亲自操作。 9. 门诊各科与住院处及病房应当加强联系～以便根据病床使用及患者情况～有计划地接受患者住院治疗。 10.严格执行消毒隔离制度～防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。 11. 做好检诊、分诊工作～指导正确挂号～及时分流患者。 12.提供预约诊疗服务～指导患者预约就诊～减少候诊时间～改善就医体验。 13(门诊标识清晰明白～设有导诊服务工作人员～要做到关心体贴患者～态度和蔼～有礼貌～耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间～有序安排患者就诊。 14. 门诊应保持清洁整齐～改善候诊环境～加强候诊教育～宣传卫生防病、计划生育和优生学知识～有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 15. 门诊医师要采用保证疗效～经济适宜的诊疗方法～合理检查、合理用药～尽可能减轻患者的负担。 16. 对基层或外地转诊患者～在转回基层或原地时要提出诊治意见。 17. 根据季节及卫生行政部门的要求～设臵相应专门的传染病门诊。 三十六、处方制度 1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》～促进合理用药～保障医疗安全。 2. 执业医师、助理医师处方权～可由各科主任提出～经医疗管 31 理部门审核～院长批准～登记备案～并将本人签字或印模在药剂科留样。 3. 药剂科不得擅自修改处方～如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权～应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5. 医师应当根据病情诊断开具处方～处方一般不得超过7日用量～对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效～超过期限需经医师更改日期～重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。 6. 处方内容 6.1 前记:包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号～科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号～代办人姓名、身份证明编号。 6.2 正文:以Rp或R,拉丁文Recipe“请取”的缩写,标示～分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 6.3 后记:医师签名或者加盖专用签章～药品金额以及审核、调配～核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 6.4 急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印～或书写醒目“急”字。 7. 处方字迹要清楚～不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。 8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要～按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和 32 注意事项等开具处方。 9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克,g,、毫克,mg,、微克,μg,、纳克,ng,为单位,容量以升,L,、毫升,ml,为单位,国际单位,IU,、单位(U),中药饮片以克,g,为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位,溶液剂以支、瓶为单位,软膏及乳膏剂以支、盒为单位,注射剂以支、瓶为单位～应当注明含量,中药饮片以剂为单位。 10. 一般处方保存一年～麻醉药品和第一类精神药品处方保存三年到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11. 对违反规定～乱开处方～滥用药品的情况～药剂科有权拒绝调配～情节严重的应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12. 药师要对每一张处方均应当审核,包括对规定必须做皮试的药物～处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等,～确认无误后方可调剂。 13. 药师应当对处方用药适宜性进行审核～审核内容包括: 13.1 规定必须做皮试的药品～处方医师是否注明过敏试验及结果的判定, 13.2 处方用药与临床诊断的相符性, 13.3 剂量、用法的正确性, 13.4 选用剂型与给药途径的合理性, 13.5 是否有重复给药现象, 13.6 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌, 13.7 其它用药不适宜情况。 14.药师能够将意见及时向全体医师通报,有责任向医师提供科学用药～合理用药的信息～并给予用药指导。 15. 本制度所指的处方含意～包括在门诊、急诊、住院的医师所 33 开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 三十七、病历书写制度 1.医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历～应当用钢笔书写～力求通顺、完整、简练、准确～字迹清楚、整洁～不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。 2.病历一律用中文书写～无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求: 3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史～各种阳性体征和必要的阴性体征～诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上～由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断～并应当写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察～均应当填写日期～急诊病历应当加填时间。 3.4 请求他科会诊～应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时～由医师签写住院证～并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求: 4.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历～内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经 34 史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等～由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确～要求入院后,,小时内完成～急诊应当即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历～主治医师应当审查修正并签字。 4.4 若病房设有实习医师～亦可由实习医师书写～但需由带教住院医师审查签字认可～并做必要的补充修改～住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应当写再次入院病历。 4.6 患者入院后～必须于,,小时内进行拟诊分析～提出诊疗措施～并记于病程记录内。 4.7 病程记录,病程日志,包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间,病程记录由经治医师负责记载～上级医师应当及时进行检查～提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论～应当做详细记录。请其他科室医师会诊者～由会诊医师填写记录并签字。 4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结～均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 4.10 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 4.11 凡决定转诊、转科或转院的患者～经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录～主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.12 各种检查回报单应当按顺序粘贴～各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 35 4.13 出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划,有条件的医院应当建立随诊制度,～由经治医师书写～主治医师审查签字。 4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外～应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写～主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。 5. 中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 6. 对医院自行编制的表格病历～需报经省以上医政管理部门批准方能使用。 三十八、查房制度 1. 科主任、主任医师或主治医师查房～应当有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房,—,次～主治医师每日查房1次～查房一般在上午进行。住院医师对所管患者每日至少查房2次。 2. 对危重患者～住院医师应当随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。 3. 查房前医护人员要做好准备工作～如病历、,光片～各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求～认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析～并做出肯定性的指示。 4. 查房的内容: 4.1 科主任、主任医师查房～要解决疑难病例,审查对新入院 36 、危重患者的诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作。 4.2 主治医生查房～要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,听取医师和护士的反映,倾听患者的陈述,检查病历并纠正其中错误的记录,了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见,检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出、转院问题。 4.3 住院医师查房～要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者～同时巡视一般患者,检查化验报告单～分析检查结果～提出进一步检查或治疗意见,检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。 5. 院领导以及机关各科负责人～应当有计划有目的地定期参加各科的查房～检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题～及时研究解决～做好查房及改进反馈记录。 6. 若病房设有实习医师～应当设臵教学查房工作制度～进行必要的教学工作。 7. 由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性～通过护理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施～并针对问题及措施进行讨论～以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展～注重经验教训的总结～突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高～同时能够解决临床实际的护理问题。 三十九、医嘱制度 1. 下达与执行医嘱的人员～必须是本院具备注册执业医师与注 37 册护士资格的人员～其它人员不得下达与执行医嘱。 2. 每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出～要求层次分明～内容清楚。转抄和整理必须准确～不得涂改。如需更改或撤销时～临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3. 医师写出医嘱后～要复核一遍。护士对可疑医嘱～必须查清后方可执行～必要时护士有权向上级医师及护士长报告～不得盲目执行。因故不能执行医嘱时～应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救或手术中下达～口头医嘱下达后～护士须复诵一遍～经医师查对药物后执行～医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。 4. 护士每班要查对医嘱～夜班查对当日医嘱～每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后～需经另一人认真查对后～方可执行。 5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱～重开医嘱～并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6. 凡需下一班执行的临时医嘱～要交代清楚～并在护士值班记录上注明。 7. 无医师医嘱时～护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下～医师不在现场～护士可以针对病情临时给予必要处理～但应做好记录并及时向经治医师报告。 8. 通过医院HIS系统下达医嘱的医院～要有严格授权体制与具体执行时间记录。 四十、医疗质量管理制度 38 1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题～医院必须把医疗质量放在首位～质量管理是不断完善、持续改进的过程～要纳入医院的各项工作。 2. 医院要建立健全医疗质量保证体系～即建立院、科两级质量管理组织～职责明确～配备专,兼,职人员～负责质量管理工作。 2.1 医院设臵的质量管理与改进组织,例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会,要与医院功能任务相适应～人员组成合理～职责与权限范围清晰～能定期召开工作会议～为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人～应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能,其它医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责～并应具备相应的质量管理与分析技能。 3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际～建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划～能监督各部门～重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等～加强医疗质量关键环节、 39 重点部门和重要岗位的管理。 4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度～严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度: 4. 1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5. 加强全员质量和安全教育～牢固树立质量和安全意识～提高全员质量管理与改进的意识和参与能力～严格执行医疗技术操作规范和常规,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6. 质量管理工作应当有文字记录～并由质量管理组织形成报告～定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施～持续改进医疗质量～将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7. 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理～要用诊疗常规指导对患者诊疗工作～有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9. 逐步建立不以处罚为目标的～是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统～能够把发现的缺陷～用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10. 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系～逐步形 40 成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 四十一、查对制度 1. 临床科室 1.1 开具医嘱、处方或进行治疗时～应当查对患者姓名、性别、床号、住院号,门诊号,。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查,服药、注射、处臵前查,服药、注射、处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 1.3 清点药品时和使用药品前～要检查质量、标签、有效期和批号～如不符合要求～不得使用。 1.4 给药前～注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质～瓶口有无松动、裂缝,给予多种药物时～要注意配伍禁忌。 1.5 输血前～需经两人查对～无误后～方可输入,输血时须注意观察～保证安全。 2. 手术室: 2.1 择期手术～在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。 2.2 每例手术患者配戴“腕带”～其上具备有患者查对用的患者身份信息。 2.3 建立病房与手术室之间的交接程序～麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接～核对无误后双方签名确认。 2.4 手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方～在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前～共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作～由麻醉医师主持并填写表格 41 ～无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 2.5 实施手术安全核查前～参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。 2.6 实施手术安全核查内容及流程。 2.6.1 麻醉实施前:由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份,姓名、性别、年龄、病案号,、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容～手术医师逐一回答～同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。 2.6.2 手术开始前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式～再次核对患者身份、手术部位～并确认风险预警等内容。 2.6.3 患者离开手术室前:由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。 2.6.4 三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时～应当由上级医师复核后签字确认。 2.7 手术安全核对必须按照步骤进行～核对无误后方可进行下一步操作。 2.8 确保手术前预防性抗生素规范地使用～在术前～由病房医师下达医嘱～在手术室～麻醉医师负责下达医嘱～手术室护士负责核对实施。 2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人 2.10 医务处、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责～认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查～并有提出与落实持续改进的措施的记录。 2.11 《手术安全核查表》完成后归入病案中保存 42 附:《手术安全核查表》 43 手术安全核查表 ,试行, 日期: 科别: 住院号: 实施麻醉名称: 实施手术名称: 术者: 1. 麻醉手术前:手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者姓名与年龄正确 是 ? 否 ? 手术方式正确 是 ? 否 ? 手术部位与标示正确 是 ? 否 ? 手术知情同意 是 ? 否 ? 麻醉知情同意 是 ? 否 ? 麻醉方式正确 是 ? 否 ? 麻醉安全检查完成 是 ? 否 ? 术野皮肤准备正确 是 ? 否 ? 静脉通道建立完成 是 ? 否 ? 患者是否有过敏史 有 ? 无 ? 术前是否已备血 有 ? 无 ? 关节假体?/体内植入物?/影像学支持? 其他: 有 ? 无 ? 2. 手术开始之前:手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者姓名与年龄正确 是 ? 否 ? 手术方式正确 是 ? 否 ? 手术部位与标示正确 是 ? 否 ? 手术、麻醉风险预警: 手术医师陈述:失血量 ? 手术难度 ? 其他 ? 麻醉医师陈述:心肺功能异常等 ? 其他? 手术护士陈述:物品灭菌合格?仪器设备? 预防性抗菌药核对与使用? 44 其他? 需要相关影像资料 有 ? 无 ? 其他: 有 ? 无 ? 3. 患者离开手术室之前:手术医师、麻醉医师及护士共同确认 实际手术名称确认 是 ? 否 ? 手术用物清点正确 是 ? 否 ? 手术标本确认: 是 ? 否 ? 患者姓名? 病案号? 无? 皮肤是否完整: 是 ? 否 ? 各种管路:中心静脉通路? 动脉通路? 气管插管?伤口引流? 胃管? 尿管? 其他 管路? 患者去向:恢复室? 病房?ICU病房? 急诊? 其他: 有 ? 无 ? 手术医生签名: 麻醉师签名: 手术室护士签名: 45 3. 药房 3.1 调剂处方时～查对科别、姓名、年龄,查药品～对药名、剂型、规格、数量,查配伍禁忌～对药品性状、用法用量,查用药合理性～对临床诊断。 3.2 发药时～查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签,药袋,与处方内容是否相符,查对药品有无变质～是否超过有效期,查对姓名、年龄～并交代用法及注意事项。 4. 输血科: 4.1 血型鉴定和交叉配血试验～两人工作时要“双查双签”～一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 4.2 发血时～要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果。 4.3 血袋包装核查:血站的名称及其许可证号,献血者的姓名,或条形码,、血型,血液品种,采血日期及时期,有效期及时间,血袋编号,或条形码,,储存条件。 5. 检验科: 5.1 采取标本时～查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2 收集标本时～查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时～查对试剂、项目～化验单与标本是否相符～以及标本的质量。 5.4 检验后～查对目的、结果。 5.5 发报告时～查对科别、病房。 6. 病理科: 6.1 收集标本时～查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时～查对编号、标本种类、切片数量和质量。 46 6.3 诊断时～查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时～查对单位。 7. 医学影像科: 7.1 检查时～查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。 7.3 使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏 7.4 发报告时～查对科别、病房。 8. 理疗科及针灸室 8.1 各种治疗时～查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时 间、皮肤。 8.2 低频治疗时～并查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时～并检查体表、体内有无金属异常。 8.4 针刺治疗前～检查针的数量和质量～取针时～检查针数和有 无断针。 9. 供应室: 9.1 准备器械包时～查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时～查对名称、消毒日期。 9.3 收器械包时～查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 10. 特殊检查室,心电图、脑电图、超声波等,: 10.1 检查时～查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时～查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。 11. 其他科室: 应当根据上述要求精神～制定本科室工作的查对制度。 47 12. 建立使用“腕带”作为识别标示制度。 12.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志～例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者～至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施～手术患者进手术室前都应佩带“腕带”做为标识。 12.2 “腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用～若损坏需更新时同样需要经2人核对。 四十二、会诊制度 1. 凡遇疑难病例～应当及时申请会诊。 2. 科间会诊:由经治医师提出～上级医师同意～填写会诊单。应邀医师一般要在48小时内完成～并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者～可到专科检查。 3. 急诊会诊:被邀请的人员～必须随请随到～10分钟内到达现场。 4. 科内会诊:由经治医师或主治医师提出～科主任召集有关医务人员参加。 5. 院内会诊:由科主任提出～经医务科同意～并确定会诊时间～通知有关人员参加。一般由申请科主任主持～医务科要有人参加。 6. 院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例～由科主任提出～经医务科同意后～与有关单位联系～确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历～陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位～进行书面会诊。 7. 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史～做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中～要详细检查～发扬技 48 术民主～明确提出会诊意见。主持人要进行小结～认真组织实施。 8. 门诊间会诊:由本专业主治医师及以上人员提出～由门诊管理部门负责～尽可能在当日完成,不含多种疾病多科治疗的患者,。 9. 护理会诊:本专科不能解决的护理问题～需其他科或多科进行护理会诊的患者～由护士长向护理部提出会诊申请～护理部负责会诊的组织协调工作～护理会诊时间原则上不超过24-48小时～紧急会诊及时执行～会诊地点设在申请科室。 四十三、转院、转科制度 1. 医院因限于技术和设备条件～对不能诊治的患者～由科内讨论或由科主任提出～经医疗管理部门或主管业务副院长或医院总值班批准～提前与转入医院联系～征得同意后方可转院。 2. 患者转院应当向患者本人或家属充分告知～如估计途中可能加重病情或死亡者～应留院处臵～待病情稳定或危险过后～再行转院。 3. 危重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时～应当将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时～应当写治疗小结～交病案室～退回转出医院。转入疗养院的患者只带病历摘要。 4. 患者转科须经转入科会诊同意。转科前～由经治医师开转科医嘱～并写好转科记录～通知住院处登记～按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科～向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录～并通知住院处和营养室。 四十四、病例讨论制度 1. 临床病例,临床病理,讨论: 49 1.1 医院应选择适当的在院或已出院,或死亡,的病例举行定期或不定期的临床病例,临床病理,讨论。 1.2 临床病例讨论～可以一科举行～也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时～称“临床病理讨论会”。 1.3 每次医院临床病例,临床病理,讨论时～必须事先做好准备～负责主治的科室应当将有关材料加以整理～尽可能做出书面摘要～事先发给参加讨论的人员～预作发言准备。 1.4讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持～负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见,病历由住院医师报告,。会议结束时由主持人作总结。 1.5临床病例,临床病理,讨论会应有记录～建立专门的讨论记录本～可以讨论内容全部或摘要归入病历内。 2. 出院病例讨论 2.1 有条件的医院,二级甲等以上医院,应当定期,每月,，,次,举行出院病例讨论会～作为出院病历归档的最后审查。 2.2 出院病例讨论会可以分科举行,由主任或主任,副主任医师主持,或分病室,组,举行,由主任,副主任医师或主治医师主持,～经管的住院医师和实习医师参加。 2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 2.3.1 记录内容有无错误或遗漏。 2.3.2 是否按规律顺序排列。 2.3.3 确定出院诊断和治疗结果。 2.3.4 是否存在问题～取得那些经验教训。 3. 疑难病例讨论会: 3.1 凡遇疑难病例～由科主任或主任,副主任,医师主持～有 50 关人员参加。 3.2 认真进行讨论～尽早明确诊断～提出治疗方案。 4. 术前病例讨论会: 4.1 对重大、疑难及新开展的手术～必须进行术前讨论。 4.2 由科主任或主任,副主任,医师主持～手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加～必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3 订出手术方案、术后观察与护理事项等。如术前准备情况～手术指征、手术方案～可能发生的风险及其防范措施～术后处理～护理具体要求等。 4.4 讨论情况记入病历。一般手术～也要进行相应讨论。 5. 死亡病例讨论会: 5.1 凡死亡病例～一般应在患者死后一周内召开～特殊病例应及时讨论。尸检病例～待病理报告做出后一周内进行。 5.2 由科主任主持～医护和有关人员参加～必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的是分析死亡原因～汲取诊疗过程中的经验与教训。 5.4 要有完整的讨论记录～由科主任、上级医师签字确认后纳入病历～建立专门的讨论记录本。 四十五、值班与交接班制度 1. 医师值班与交接班: 1.1 各科在非办公时间及节假日～需设有值班医师～可根据科室的性质、大小和床位的多少～单独或二线值班。 1.2 值班医师每日在下班前至科室～接受各级医师交办的医疗工作。交接班时～应巡视病室～危重患者和当天新入院患者做 51 到床前交接～并且将交接内容记入交班本～交接医师执行双签字 1.3 各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本～并做好交班工作。值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录～并扼要记入值班日志。 1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,对急诊入院患者及时检查填写病历～给予必要的医疗处臵。 1.5 值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化～出现危急情况时～应及时请上级医师处理～并通知经治医师。 1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时～必须向值班护士说明去向。 1.7 值班医师一般不脱离日常工作～如因抢救患者未得休息时～应当根据情况给予适当补休。 1.8 每日晨会～值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告～并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。 2. 护士值班与交接班: 2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排～对患者进行护理工作。 2.2 交班前～护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录～重点巡视危重患者和新患者～并安排护理工作。 2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数,新患者 52 的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况,送留各种检验标本数目,常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况～记入交班簿～向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨间交接班时～由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。 2.5 早晚交班时～日夜班护士应详细阅读交班簿～了解患者动态～然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应当给下一班作好必需用品的准备～以减少接班人的忙乱。 3. 药房、检验、超声、医学影像等科室: 应根据情况设有值班人员～并努力完成在班时间内所有工作～保证临床医疗工作的顺利进行～并做好交接记录。 四十六、手术室管理制度 1. 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者～由具备资质的注册护士承担患者的手术配合～对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2. 工作人员管理: 2.1 凡在手术室工作的人员～都必须严格遵守无菌原则～严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者～不得进入手术室～特殊情况呼吸道感染的患者需戴双层口罩后入室。手术室工作服 53 不得在手术室以外的区域穿着。 2.3 进入手术室人员未取得医院管理部门的特许～任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 2.4 除参加手术的医护人员外～其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者～需由老师带领或经医务处或护理部批准～并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者～须在指定的手术间内参观～并接受手术室工作人员的管理和指导～不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者～手术室负责人有权拒绝其进入手术室～并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班～以便随时进行各种紧急手术。 3. 环境管理:保持室内肃静和整洁～严禁吸烟和喧哗～值班人员应当在指定地点就餐。 4. 手术部位感染率管理:根据手术风险度,手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间,统计手术部位感染率。 四十七、围手术期管理制度(试行) ,一,手术前管理制度,试行,: 1. 凡需手术治疗的患者～各级医生应当严格手术适应症～及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查,肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体,。 2. 在手术前～术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者～向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务～包括:患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容～征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字～患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时～按照 54 《医疗机构管理条例》相关规定执行～报告上级主管部门～在病历详细记录。 3. 主管医师应当做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案～讨论内容须写在术前讨论记录单上～并上报医务处备案。 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者～必要时须上报医务科,处备案。 5. 手术时间安排提前通知手术室～检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6. 手术前患者应当固定好识别用的腕带～所标的信息准确无误,同时完成手术部位的标记。 7. “I”类切口手术～按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定～选择预防性抗菌药物～并术前,切皮前,一小时使用。 ,二,手术中管理制度,试行,。 1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙～贵重物品由家属保管。 2. 当日参加手术团队成员,手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员,应提前进入手术室～由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。 3. 手术过程中术者对患者负有完全责任～助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题～必要时须请示上级医师。 55 4. 手术过程中麻醉医师应当始终监护患者～不得擅自离开患者。 5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除～使用贵重耗材等情况时～要及时请示上级医师～必要时向医务科,处或主管院长报告～并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期～条形码应当贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理～在标本容器上注明:科别、姓名、住院号～由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时～切除的标本由手术室专人及时送病理科～专人取回病理报告。 8. 凡参加手术的工作人员～要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规～注意执行保护性医疗制度～术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时～严格执行《临床输血技术规范》。 9. 手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时～预防性抗菌药应加用一次。 ,三,手术后管理制度,试行,。 1. 手术结束后～术者对患者术后需要特殊观察的项目及处臵,各种引流管和填塞物的处理,要有明确的书面交待,手术记录或病程记录,。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估～ 56 尤其对全麻术后患者～麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向,术后恢复室或病房或外科监护室,～并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后～接送双方必须有书面交接～以病历中签字为准。 3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时～手术者应在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。 4. “I”类切口手术～预防性使用的抗菌药物～原则上应在手术后24-72小时停止使用, 5. 手术后并发症的预防具体措施到位～大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。 ,四,围手术期医嘱管理制度,试行,: 1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 四十八、麻醉科工作制度 1. 麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏～具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。 2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者～对全身情况进行麻醉前评估,ASA风险评估,～确定麻醉方式～开好麻醉前医嘱,复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论～共同制订麻醉方案～对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计～便于做好麻醉前的准备工作,并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 57 3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明～签署麻醉知情同意书～并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4. 麻醉医师按计划实施麻醉～严格执行技术操作常规和查对制度～在麻醉期间要坚守岗位～术中密切监测患者的病情变化～及时做出判断和处理～严格三级医师负责制～遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。 5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作～不得独立执业～。 6. 术毕～待患者基本恢复后～护送患者回病房或麻醉恢复室～麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚～并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械～妥善保管～定期检修～麻醉药品应当及时补充。 7. 术后72小时内要随访患者～检查有无麻醉后并发症或后遗症～并作相应处理。 8. 急诊手术前的准备时间较短～但也应当尽可能完善手术前的准备工作～术中、术后的管理同择期手术。 9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定～麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等～应有记录。 10. 有突发紧急事件的应急预案～为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者～应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 11. 单纯局部麻醉、神经阻滞麻醉,如拔牙等,可由手术者执行 58 四十九、医疗安全(不良)事件自愿报告制度(试行) 1. 医疗安全,不良,事件是指在正常诊断与治疗过程中～发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得的显性或隐性医疗安全,不良,事件信息。 2. 医院要积极倡导医护人员主动报告医疗安全,不良,事件～有鼓励医务人员主动报告的机制。 3. 对主动报告医疗安全,不良,事件的医护人员～应当不具有处罚功能。 4. 对主动发现与及时报告重要医疗安全,不良,事件和隐患～避免严重不良后果发生的医护人员要有奖励的政策和报告人保护的具体措施。 5. 医院要有专门部门、专人负责～最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息。 6. 医院与科室能够将安全信息与医院实际情况相结合～从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进～每年至少有2个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析并制定具体实施方案。 五十、医疗技术管理制度(试行) 1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应～应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术～符合国家有关规定～并且具有相应的专业技术人员、支持系统～能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度～并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案～并组织实施。 59 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应～有严格审批程序～有相适应的专业技术能力、设备与设施～有确保患者安全的方案,当技术力量、设备和设施发生改变～可能会影响到医疗技术的安全和质量时～应当中止此项技术。按规定进行评估后～符合规定的～方可重新开展。 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价～及时发现医疗技术风险～并采取应对措施～以避免医疗技术风险或将其降到最低限度～建立新开展的医疗技术档案～以备查。 5. 进行的医疗技术科学研究项目～必须符合伦理道德规范～按规定批准。在科研过程中～充分尊重患者的知情权和选择权～并注意保护患者安全。 6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术～对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目,如器官移植,～必须遵循医学伦理与职业道德～严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规～医院与医师应当按照法规要求报批～未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后～医院应当及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准～并列入质量考核范围内。 五十一、患者评估管理制度(试行) 1. 由医院多个部门联合制定患者评估管理的流程～职能部门监管患者评估工作。 2. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求～为制定适宜于患者的诊疗,手术,方案,计划,提供依据和 60 支持。 3. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责～是重要的质量管理监控环节。 4. 执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士～或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。 5. 由医院多个部门联合制定患者评估的重点范围～至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估～手术后评估、出院前评估等 6. 患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士使用～为制定诊疗,手术,方案,计划,和会诊、讨论提供支持～注意患者隐私保护～患者评估记录文件进入住院病历。 7. 医院有患者评估操作规范与程序～包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 8. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径～对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估～用于指导对患者的诊疗活动。 五十二、手术(有创操作)分级管理制度(试行) 1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况～对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级～三个等级与医院等级相对应～此等级分类与医师职称无关。 2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 61 3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术,二级医院可以实施二级及以下等级手术～禁止实施三级手术,一级医院仅可实施一级手术～禁止实施二级及以上等级手术。 4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务～与匹配的技术能力相一致～具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。 5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录～各级医师的授权、定期技能评价及资格变更～审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别～建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序～各类探查性,如:腹部、胸部等,手术原则上应由副主任医师承担。 7. 各级医师的授权必须在遵循《执业医师法》的前提下～根据医师的技术资质,医师、主治医师、副主任医师、主任医师,及其实际能力水平～确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每3年对医师进行一次技术能力再评价与再授权～再授权是依照实际能力提升而变～不随职称晋升而变动。 8. 对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师～应当由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后～方可从事临床诊疗活动。 9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术,诊疗技术,～必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 10. 严格执行中等以上手术,医院规定须由主治医师执行的 62 手术,必须进行术前讨论的管理措施～手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括:诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。 11. 各级手术医师应当尊重患者的知情权和选择权。由手术者,或第一助手,向患者,或委托授权人,及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之～并有签字认可。 12. 如果手术过程中手术方式因故需要变更时～需要向其亲属,或委托授权人,交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者,或委托授权人,及其家属同意。 13. 手术/或有创操作记录应由手术者,或第一助手,负责在术后24小时内完成书写～详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况～附有必要的图示说明～必要时可有影像记录,术后首次病程录应由手术者,或第一助手,负责在术后8小时内完成书写～除记述手术的重点内容外～还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 五十三、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行) 1. 医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险～为确保诊疗操作质量与患者安全～实行诊疗操作的资格许可授权制度～减少诊疗操作的风险性。 2. 诊疗操作资格的许可授权范围～应当包括所有进行本诊疗操作,护理,的执业医师与注册护士。 3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定～应当是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目～每项具体 63 诊治操作项目都有操作常规～制定考评标准～全院各临床科室均应遵照执行。 4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。 4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准～并实施培训与教育。 4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能～对其熟练掌握程度进行认定。 4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的～是书面的、详细的～并随时可查。 5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理～至少每2年复评一次～当出现下列情况～应当取消其进行操作的权力。 5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 5.2 对操作者的实际完成质量评价后～经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。 6. 通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的～具有高危险性、高难度操作常用项目如下:经皮动脉臵管术、各种途径的中央静脉臵管术、肺动脉臵管术、经静脉临时起搏器安臵术、心律转复,除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开臵管术,诊断性腹腔灌洗术。腹膜臵管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆臵换等技术。 7. 可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项目 64 ～可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。 五十四、首诊负责制(试行) 1. 患者首先就诊的科室为首诊科室～接诊医师为首诊医师～须及时对患者进行必要的检查、做出初步诊断与处理～并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患～及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者～首诊医师必须及时抢救患者～同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊～执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时～须分别请示本科上级医师～直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见～由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决～不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重患者抢救～在未明确由哪一科室主管之前～除首诊科室负责诊治外～所有的有关科室须执行危重患者抢救制度～协同抢救～不得推诿～不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的患者～须先抢救～同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续～不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症患者～在病情稳定之前不得转院～因医院病床、设备和技术条件所限～需由主治医师以上人员亲自察看病情～决定是否可以转院～对需要转院而病情允许转院的患者～须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接 65 收医院联系～对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 10. 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者～要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 五十五、急危重患者抢救及报告制度(试行) 1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救～包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救～特殊治疗～包括特殊化疗方案～尤其非常规、有创、特殊治疗及检查～各主管医师必须报告科主任～按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2. 上述诊治活动需要外请专家协助时～经科主任同意后～上报医疗管理部门和分管院领导～并负责组织安排专家会诊讨论。 3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配～由科主任提出～上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。 4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报～书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是～如实报告病例情况。 5. 上述所有医疗活动～必须严格按照医院有关医疗管理程序～逐级负责～责任到人～严格纪律。 6. 如未履行医院有关规定～造成医疗纠纷、医疗事故者～将按照有关法律法规对当事人追究责任。 五十六、住院病历环节质量与时限基本要求(试行) 根据卫生部《病历书写基本规范》规定～基本要求是。 66 1. 病案首页:准确地填写首页各个项目～对个人信息要核实、不能空项。 2. 入院记录: 2.1 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间,能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符,能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确～有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全,要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3. 病程记录: 3.1 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录时限要求: 3.2.1 对病危患者每天至少记录1次病程记录。 3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。 3.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。 3.3 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.4 要记录更改重要医嘱的原因。 3.5 辅助检查结果异常的处理措施。 3.6 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情 67 况及他们的意愿。 3.7 要有出院前一天病程记录～内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.8 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4. 上级医师首次查房记录:主治医师应当于患者入院48小时内完成～内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5. 上级医师日常查房记录要求: 5.1 病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者～必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6. 手术科室相关记录,含介入诊疗,: 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。 6.2 术前一天病程记录/术前小结。 6.3 中等以上的手术要有术前讨论～应在手术医嘱下达之前完成。 6.4 手术记录应当由手术者书写～特殊情况下由第一助手书写时～应有手术者签名～应于术后24小时内完成。 6.5 术后首次病程记录要及时完成。 6.6 术后连续记录3天病程记录～此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7. 辅助检查: 7.1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果～应在收到报告后48小 68 时有分析记录。 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果～收到后有分析记录 8. 医嘱单的基本要求: 8.1 字迹清晰、无错别字自造字～不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝～要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间～要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚～每项医嘱应当只包含1个内容～并注明下达时间～应当具体到分钟。 9. 知情同意书: 9.1 手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署:内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10. 出院记录: 10.1 内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱～康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院,或死亡,后24小时内完成所有项目的填写～包括患者主管医师,主治医师,对病案首页的签字。 11. 讨论记录 11.1 疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨 69 论记录应在讨论当日完成～并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会:凡是死亡病例～一般应在患者死后一周内召开～特殊病例应及时讨论。尸检病例～待病理报告做出后一周进行～要有完整的讨论记录～有死亡原因分析～并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12. 住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。 12.1 住院医师变更交接～应在交班前由交班医师完成交班记录～接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成～转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。 12.3 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 12.4 患者入院不足24小时出院的～应于患者出院后24小时内完成入出院记录。 12.5 患者入院不足24小时死亡的～应当于患者死亡后24小时内完成死亡记录。 五十七、预防保健科工作制度 1. 主要负责各类传染病、恶性肿瘤报告管理～职业病预防～健康教育～计划生育管理～红十字会～组织献血～爱国卫生运动、本院职工健康管理等工作。 2. 定期讨论在贯彻医院,预防保健方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 实施预防保健和计划生育工作计划～经院长批准后组织实施～并经常督促检查～按时总结汇报。 4. 负责本院职工的健康管理工作～组织定期体检～掌握健 70 康情况～提出保护职工身体健康的防护和保健措施。 5. 建立本科各项规章制度和操作常规～人员岗位职责。 五十八、中医科工作制度 1. 各医院都应当设立中医门诊～有条件的医院应当开设中医病房或中西医结合病房～加强中医科室的建设～继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。 2. 医院中医科的病房～由中医负责管理。中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定～诊断、治疗以中医方法为主～必要时可辅以西医治疗。 3. 中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则～按照“中医或中西结合病历,包括门诊病历,基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁～要签全名。 4. 对于年老经验丰富的中医～应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师作为助手～继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。 5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作～认真带好进修、实习人员～定期开展中医学术活动。 6. 积极采集民间土、单、验方～进行整理、筛选、验证～对确有疗效的要推广应用。 7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。 2.1 在已有院级规章制度的基础上～各ICU应进一步制定相应的制度及细则～不断改进及完善本科室的诊疗常规～所有的医务人员均应熟练掌握。 2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规 71 章制度。 3. 质量目标与指标: 定期讨论在贯彻医院,ICU部分,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 4. 加强医疗质量关键环节的管理: 4.1 诊疗方案的讨论与制定。 4.2 院内感染监控。 4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用。 4.4 患者,或家属,知情同意等。 5. 诊疗管理: 5.1 ICU的患者由ICU医生负责管理～ICU医生应该与原发疾病的专 第三章 护理工作制度 五十九、护理部工作制度(试行) 1. 护理部有健全的领导体制～实行三级管理～对科护士长、护士长进行垂直领导～或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、奖惩等有关事宜。提出对护理人员的晋升、晋级、任免以及调动的意见,对护理人员技术档案的登记与管理。 3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 4. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点～并认真组织落实～年终有总结。 72 5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6. 健全科护士长、护士长的考核标准～护理部每月汇总科护士长、护士长月报表～发现问题及时解决。 7. 在护理部主任的领导下由分管的副主任负责护理质量控制工作,年有工作计划～月有质量检查、汇总～对问题持续改进、定期报告反馈,深入科室查房～协助临床一线解决实际问题。 8. 建立护理不良事件报告程序～以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 9. 定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动～将护理质量控制的信息传达到科室传递及至各级各类护士。 10. 护理部有例会制度～如护士长例会、护理部例会等 11. 负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。 12. 定期对护理人员岗位技术能力实施评价工作。 六十、病房管理制度(试行) 1. 病房护理工作由护士长负责管理。 2. 保持病房整洁、舒适、安全～避免噪音～工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3. 统一病房陈设～室内物品和床位要摆放整齐～固定位臵～不得随意变动。 4. 定期征求患者及家属意见～改进病房工作 5. 保持病房清洁整齐～布局有序 ～注意通风。 6. 医务人员必须按要求着装～佩戴有姓名胸牌上岗。 7. 护士长全面负责保管病房财产、设备～并分别指派专人管理～建立账目～定期清点～如有遗失及时查明原因～按规定处理。 73 六十一、分级护理制度(试行) 1. 分级护理是指患者在住院期间～医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力～确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 2. 确定患者的护理级别～应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据～并根据患者的情况变化进行动态调整。 3. 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划～为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 4.护士实施的护理工作包括: 4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化, 4.2 正确实施治疗、用药和护理措施～并观察、了解患者的反应, 4.3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助, 4.4 提供康复和健康指导。 5分级护理原则 5.1 特级护理 5.1.1 具备以下情况的患者～可以确定为特级护理: 5.1.1.1 病情危重～随时发生病情变化需要进行抢救的患者, 5.1.1.2 重症监护患者, 5.1.1.3 各种复杂或者大手术后的患者, 5.1.1.4 严重外伤和大面积烧伤的患者, 5.1.1.5 使用呼吸机辅助呼吸～需要严密监护病情的患者, 5.1.1.6 实施连续性肾脏替代治疗,CRRT,～需要严密监护生命体征的的患者, 5.1.1.7 其他有生命危险～需要严密监护生命体征的患者。 5.1.2 护理包括以下要点: 74 5.1.2.1 严密观察病情变化和生命体征～监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压, 5.1.2.2 根据医嘱～正确实施治疗、用药, 5.1.2.3 准确测量24小时出入量, 5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施～实施安全措施, 5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位, 5.1.2.6 实施床旁交接班。 5.2 一级护理: 5.2.1 患者具备以下情况的患者～可以确定为一级护理: 5.2.1.1 病情趋向稳定的重症患者, 5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者, 5.2.1.3 生活完全不能自理的患者, 5.2.1.4 生活部分自理～病情随时可能发生变化的患者。 5.2.2 护理包括以下要点: 5.2.2.1 每小时巡视患者～观察患者病情变化, 5.2.2.2根据患者病情～每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征, 5.2.2.3 根据医嘱～正确实施治疗、用药, 5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施～实施安全措施, 5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导 5.3 二级护理: 5.3.1 具备以下情况的患者～可以确定为二级护理: 5.3.1.1 病情稳定～仍需卧床的患者, 5.3.1.2 生活部分自理的患者, 75 5.3.1.3 行动不便的老年患者。 5.3.2 护理包括以下要点: 5.3.2.1 每2-3小时巡视患者～观察患者病情变化, 5.3.2.2 根据患者病情～测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征, 5.3.2.3 根据医嘱～正确实施治疗、用药, 5.3.2.4 根据患者身体状况～实施护理措施和安全措施, 5.3.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 5.4 三级护理: 5.4.1具备以下情况的患者～可以确定为三级护理: 5.4.1.1 生活完全自理～病情稳定的患者, 5.4.1.2生活完全自理～处于康复期的患者。 5.4.2 护理包括以下要点: 5.4.2.1 每3-4小时巡视患者～观察患者病情变化, 5.4.2.2 根据患者病情～测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征, 5.4.2.3 根据医嘱～正确实施治疗、用药, 5.4.2.4 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 六十二、病房药品管理制度(试行) 1. 病房内所有基数药品～只能供应住院患者按医嘱使用～其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品～应指定专人管理～负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录～检查药品～防止积压、变质～如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时～立即停止使用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查～并核对药品 76 种类、数量是否相符～有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放臵在抢救车内～定量、定位放臵～有定位图示～标签清楚～每日检查～保证随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名～单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内～以免影响药效。 8. 患者专用的药物～停药后及时退药。 9. 病房毒麻药管理要求 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用～其他人员不得私自取用、借用。 9.2 设专柜存放～专人管理～严格加锁～并按需保持一定基数～每班交接班时～必须交接点清～双方用正楷签全名。 9.3 医生开医嘱及专用处方后～方可给该患者使用～使用后保留空安瓿。 9.4 建立毒麻药使用登记本～注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间～护士正楷签名。 10. 高危药品的存放有规范～在病区不得混合存放高浓度电解质制剂,包括氯化钾、磷化钾及超过0. 9%的氯化钠等,、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品～必须单独存放～有醒目的标志～并有使用剂量的限制。 11. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 六十三、皮肤压力伤登记报告制度(试行) 1. 发现皮肤压力伤～无论是院内还是院外带来的～均要及时上报登记。 2. 24小时内通知护理部～由质控员到科室核查。 77 3. 皮肤压伤观察表中应有。 3.1 压伤来源中～在科外发生的要填清科室～院外发生要注明医院名称。 3.2 在转归中有出院、转科或死亡～如果转科要填写科名。 3.3 皮肤状况应根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。 4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 5. 当患者转科时～请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 6. 当患者出院或死亡后～将此表及时交回护理部。 7. 如隐瞒不报～一经发现与科室月质控成绩挂钩。 8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估～并给予预防措施。 9. 对高危患者要及时评估～监控措施要到位～体现预防为主。 六十四、导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)(试行) 1. 医务人员应当本着预防为主的原则～认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。 2. 如存在上述危险因素～要及时制定防范计划与措施～并做好交接班。 3. 对患者及家属及时进行宣教～使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。 4. 加强巡视～随时了解患者情况并做好护理记录～对存在管路滑脱危险因素的患者～根据情况安排家属陪伴。 5. 护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案～当发生患者管路滑脱时～要本着患者“安全第一”的原则～迅速报告医生采取 78 补救措施～避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。 6. 当事人要立即向护士长汇报～并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部,按规定填写患者管路登记表～24-48小时内报护理部。 7. 护士长要组织科室工作人员认真讨论～提高认识～不断改进工作。 8. 发生管路滑脱的单位或个人～有意隐瞒不报～一经发现要严肃处理。 9. 护理部定期组织有关人员进行分析～制定防范措施～不断完善护理管理制度。 10. 导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T”管滑脱事件等。 六十五、注射室工作制度(试行) 1. 注射室护士必须熟悉各种注射药物的剂量、药理作用、配伍禁忌及不良反应～掌握发生药物过敏的急救方法。 2. 凡各种注射应当按处方和医嘱执行～对易致过敏的药物～必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 3. 严格执行查对制度～对待患者热情、体贴。 4. 密切观察注射后的情况～若发生注射反应或意外～应当及时进行处臵～并通知医生。 5. 严格执行无菌操作规程～操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时～使用一次性注射器。 6. 备齐抢救药品及器械～放于固定位臵～定期检查～及时补充更换。 79 7. 每天要做好室内清洁卫生和消毒～定期采样培养。 8. 严格执行隔离消毒制度～防止交叉感染。 七十五、治疗室工作制度(试行) 1. 保持室内清洁～每完成一项工作～即要随时清理～每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外～其他人员不许在室内逗留。 2. 器械物品放在固定位臵～及时请领～上报损耗～严格交接手续。 3. 各种内、外用药品分类放臵～标签明显～字迹清楚。 4. 毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管～严格交接班。 5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放～超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6. 严格执行无菌技术操作～进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7. 干缸无菌持物钳～每4小时更换灭菌一次。 8. 已用过的一次性注射器、输液器等～放入黄色医疗废物专用包装袋内～按感染性废物处理～不得返回治疗室。 9. 无菌物品应当注明灭菌日期～须在有效期内使用。 10. 定期进行空气和无菌物品采样培养～每日消毒～并有登记签名。 11. 注意药物的配伍禁忌～严格执行查对制度,配液用过的注射剂～需继续使用者～应当注明启开日期与时分～仅限于当班时间内使用,有效期不超过4小时,。 六十六、换药室工作制度(试行) 1. 严格执行无菌操作原则～非换药人员不得入内。 2. 除固定敷料外(绷带等)～一切换药物品均需保持无菌～ 80 并注明灭菌有效日期～无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查～无过期物品。 3. 换药时～先处理清洁伤口～后处理感染伤口。 4. 特殊感染用物不得在换药室处理。 5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内～按感染性废物处理。 6. 换药室每日紫外线照射消毒2次～记录消毒时间及签名～每周彻底扫除一次。 7. 换药时～根据伤口情况～换药物品依先后秩序一次备齐～保持台面整洁。 8. 做到操作轻柔～流程规范～处臵准确～包扎符合要求。 六十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度(试行) 1. 入院 1.1 在患者入院之前准备好床单位。 1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 1.4 解释并告知住院规则/须知及病房有关制度,病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等,。 1.5 完成护理评估。 1.6 根据患者的需要制订护理计划。 1.7 对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。 2. 出院 2.1 接到患者出院医嘱后～核对所有录入医嘱记帐明细无误后～通知住院处结账。 2.2 患者出院前～由责任护士及主管医师将出院小结交予患 81 者～并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括:目前的病情～药物的剂量、作用、副作用～饮食～活动～复诊时间～预约等。 2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 2.5 清点患者单位公用物品:包括被服类～家具等。 2.6 患者出院结算后离院～嘱患者带齐个人用物～将患者送出病房。 2.7 出院后～床单位进行终末消毒～更换床上用品。 3. 转院转科 3.1 接到患者转院、转科医嘱后～及时与相关单位沟通。 3.2 患者转院转科前～由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项～如目前的病情～途中可能遇到情况等。 3.3 转科时病历应随同转科交接,转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院～保障医疗信息资料连续性。 3.4 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 3.5 转科时填写好交接清单～交接时经现场核对后签字确认。 六十八、特殊护理单元管理制度(试行) ,一,供应室护理管理制度,试行, 1. 工作人员按要求着装上岗～衣帽整齐～出入工作间要换鞋入室。 2. 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 3. 严格划分污染区、清洁区、无菌区～做到工作区与生活区分开～污染物品与清洁物品分开～初洗与精洗分开～未灭菌物品与灭菌物品分开～清洁区与污染区采取单线行走～不可逆行。 82 4. 回收物品与发放物品应分车、分人进行～凡有浓血的器械物品需由科室洗涤. 清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。 5. 每日更换消毒液～并对消毒液浓度进行检测。 6. 严格执行工作人员手的消毒。 7. 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养～结果存档。 8. 对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档～符合监测标准后方可投入临床使用。 9. 每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量～做到供应及时。 10. 定期检查各种仪器设备～确保使用安全。 11.做到按时下收下送～服务主动热情～深入临床第一线征求意见～不断改进工作。 ,二,血液透析室护理管理制度,试行, 1. 在科主任领导下～由护士长负责管理～主治医师和技师给予必要的协助～严格执行各项规章制度和操作常规。 2. 血液透析室工作人员必须具有高度责任心～坚守工作岗位～严禁擅离职守～做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。 3. 进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋,操作时戴口罩。 4. 注意观察患者透析时状况～及时处理问题。 5. 保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 6. 定期进行透析用水、臵换液、透析液的监测。 7. 治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 83 8. 备齐急救仪器设备和用物～专人负责每日清点～填充。 9. 原则上一律谢绝探视、陪伴～家属请在门外等候～未经允许不得进入～以免增加感染机会。如需要进入时～需穿隔离衣～换拖鞋。 10. 工作期间～严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。 ,三,急诊科/室护理管理制度,试行, 1. 护理工作制度 1.1 工作人员必须遵守各项规章制度～用医务人员行为规范要求自己。 1.2 对患者具有高度的责任心～严格执行三查七对制度～严格无菌操作～掌握配伍禁忌～根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确～既要减少患者等候时间～又要防止差错发生。 1.3 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能～随时做好抢救患者的准备工作。 1.4 不迟到早退～准时交接班～坚守岗位。 1.5 仪表端庄～着装整齐～对工作认真负责～态度和蔼可亲。 1.6 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务,牢记急诊科的宗旨:高速度～高效率～高度责任感～一切为患者。 2. 急诊分诊工作制度 2.1 热情接待患者～根据患者主诉辅以必要检查,体温、脉搏、呼吸、血压,～需要时协助医生给患者开化验单、做心电图～并进行分科～安排就诊。 2.2 呼叫各科医生～对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。 2.3 遇突发事件～患者集中到达时～除通知当班医生外～应及时报告医务处。遇烈性传染病～在通知医务处的同时～通知区防 84 疫站。 2.4 对需送抢救室的患者～电话通知抢救室～必要时护送患者。 2.5 配合各科医生工作～维护就诊秩序～保证诊室设备良好～补充各诊室物品。 3. 抢救室护理工作制度 3.1 抢救室专为抢救患者设臵～其他任何情况不得占用。 3.2 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均需放指定位臵～并有明显标记～不得随意挪用或外借。 3.3 每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品～班班交接～做到数目相符、性能完好。 3.4 抢救室护士必须坚守岗位～不得擅离职守。 3.5 无菌物品须注明灭菌日期～不得有过期物品。 3.6 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒～每周彻底保洁1次。 3.7 抢救时抢救人员要按岗定位～按照各种疾病的抢救常规进行工作。 3.8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术～积极主动配合抢救～做好护理记录～同时做好基础护理。 3.9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒～以备再用。药品用后及时补充齐全。 3.10 对抢救记录要在规定的时间内～详细、准确、及时记录。 ,四,分娩室护理管理制度,试行, 1. 工作人员进产房前应当更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子～非本室工作人员禁止入内。 2. 产妇进入产房后应当有专人陪伴～给予心理支持及指 85 导～以防发生意外。 3. 产妇在产程进展中～如有异常情况应当及时报告上级医师～并积极配合医师做好抢救工作 4. 工作人员态度要严肃认真～对产妇应当体贴、关怀～不能任意谈笑～注意保护性医疗制度。 5. 严格执行各项规章制度～做好消毒隔离～严格执行无菌技术操作。 6. 产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜～温度24，26?～湿度50，60%。 7. 凡无菌物品应当有消毒日期及有效期～各类物品要定物、定位、定量放臵～由专人负责～随时整理、消毒及补充。 8. 每日检查抢救物品、药品～保证功能完好。 9. 产房内一切物品不能随意带出～借物应当严格遵守借物手续。 10. 产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触。 11. 接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。 12. 产后观察2小时～若无异常护送母婴返休养室,母婴同室,。 ,五,新生儿室/母婴同室护理管理制度,试行, 1. 布局合理～病室规范。每日通风2-4次～室温22-24?～湿度50-60%～保持病室空气新鲜无异味、无污染源～每日紫外线消毒一次。 2. 对母婴实施整体护理～认真填写护理记录单～每班床头交接班。 3. 新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。 4. 根据婴儿情况随时更换尿布～注意观察婴儿全身皮肤及脐 86 带情况～产妇给予晨晚间护理。 5. 婴儿每日洗澡一次～常规消毒脐带及清洁眼部～婴儿包被、衣服每日更换。 6. 婴儿餐具一用一消毒。 7. 卡介苗、乙肝疫苗接种应当专人负责～并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。 8. 每日做好乳房护理～指导产妇挤奶～负责奶库的管理。 9. 母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。 10. 奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。 第四章 医院感染管理制度 六十九、医院感染管理制度(试行) 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定～医院感染管理是院长重要的职责～是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 2. 定期讨论在贯彻医院,医院感染部分,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专,兼,职人员～建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措 87 施、效果评价和登记报告制度～确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目～并作为医院质量管理的重要内容～定期或不定期进行核查。 5. 医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况～纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围～并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 建立医院感染控制的在职教育制度～定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院需规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作～严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度～要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》～提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则～坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控～实施抗菌药物用量动态监测及超常预警～对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9. 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理～并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 七十、医院感染监测管理制度(试行) 1. 医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测～以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等～为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面 88 综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析～每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估～开展医院感染的漏报调查～调查样本量应当不少于每年监测人数的10,～漏报率低于10,。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染,呼吸机相关性肺炎、留臵导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染,与I类切口手术预防性抗菌药物使用制定监控流程与指标。 7. 消毒灭菌效果的监测: 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100,～不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。 凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品～应符合《医院消毒卫生标准》 8. 血液透析室: 必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时～应增加采样点～如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等～并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时～须再复查。 9. 环境卫生学的监测: 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境 89 卫生学监测。当有医院感染流行～怀疑与医院环境卫生学因素有关时～应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。 七十一、医院感染的消毒隔离制度(试行) 1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则～进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品～应先去污染～彻底清洗干净～再消毒或灭菌,其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品～应先消毒～彻底清洗干净～再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法,手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌,油、粉、膏等应选择干热灭菌,不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法～如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2,戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法～不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 3. 化学灭菌或消毒～可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等～配制时注意有效浓度～并按要求进行监测。更换灭菌剂时～必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4. 患者使用的吸氧装臵、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒～用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换 90 消毒。 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》,2002年版,及相关手卫生规范要求。 6. 地面的清洁与消毒:地面应湿式清扫～保持清洁,当有血迹、粪便、体液等污染时～应当即时以含氯消毒剂消毒～消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识～使用后应先消毒、洗净、再晾干～如有污染时应先消毒。 7. 医院应在实施标准预防的基础上～根据不同情况～对感染患者采取相应隔离措施。 七十二、消毒药械管理制度(试行) 1. 医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2. 医院感染管理科,办公室,按照国家有关规定～对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核～并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。 3. 医院感染管理科,办公室,负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查～对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。 4. 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购～按国家规定查验所需证件～监督进货质量。 5. 医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 6. 医院自配消毒剂时～应建立消毒剂登记册～登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容～并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。 7. 医院使用消毒器械时也应建立使用登记册～登记消毒对象 91 、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果～以备查验。 8. 使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项,掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等～发现问题及时报告医院感染管理科,办公室,。 9. 禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 七十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度(试行) 1. 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购～临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2. 医院感染管理部门应当认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3. 医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案～即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》～建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 4. 医院在采购一次性使用无菌医疗用品时～相关部门必须联合进行验收～除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致外～还要查验每箱,包,产品的检验合格证～内外包装应完好无损～包装标识应符合国家标准～进口产品应有中文标识。 5. 医院设臵一次性使用无菌医疗用品库房～建立出入库登记制度～按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上～禁止与其它物品混放～不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 6. 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查～若发现包 92 装标识不符合标准～包装有破损、失效期和产品不洁等不得使用,若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时～应当立即停止使用～并按规定详细记录现场情况～及时留取样本送检～及时报告医院感染管理办公室。 7. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时～应立即停止使用～并及时报告药品监督管理部门～不得自行作退、换货处理。 8. 一次性使用无菌医疗用品使用后～按国务院《医疗废物管理条例》规定处臵。 9. 对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械～必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息～使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。 七十四、医疗废物管理制度 1. 医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理。 2. 医院必须设臵污水、污泥处理装臵～并有专人负责～未经消毒或无害化处理～不得排放、清淘或作农肥。 3. 污水处理人员必须经过岗前培训～正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。 4. 处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》～并定期检测。 5. 化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装臵放射防护条例》执行。 七十五、医院感染的分级防护管理制度(试行) 1. 根据卫生部《医院感染管理办法》制定以下内容: 93 1.1 工作人员上岗着装符合要求,工作帽、白衣～必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩,。 1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应立即报告医院感染管理部门。 1.3 进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施～防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度～做好个人防护和公共环境的保护～完成操作或离开工作区域时应及时摘手套～严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 3. 医院感染实行分级防护的原则: 3.1 基本防护 适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备:医用职业服装、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求:按照标准预防的原则。 3.2 加强防护 防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员,进入传染病区的医护技工作人员～传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤),转运疑似SARS和临床诊断SARS患者的医务人员如司机。 着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度～使用以下防护用品:隔离衣,进入传染病区时,、防护镜,进入传染病区时～进行可能被体液喷溅操作时,、外科口罩,进入传染病区时,、手套,医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染 94 时,、面罩,有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套,进入传染病房或病区,。 3.3 严密防护 防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求:在加强防护的基础上～可使用面罩。 七十六、预防重点部位医院感染的制度(试行) 1. 呼吸机相关性肺炎 1.1 严格执行人工机械通气的适应症～只有在必须时才能使用～早用早脱机～尽量采用无创通气的措施。 1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训与授权～使其能够熟知和严格遵循。 1.3 对建立人工气道患者～有严格的无菌操作规程。 1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器～达到灭菌或高水平消毒要求～每周更换1，2次～回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去～并有制度保证。 1.6 定期进行重点部位病原学检查～在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时～应在4小时内获得抗菌药治疗～72小时无效重复病原学检查。 1.7 有完整的操作与观察处臵记录。 1.8 有呼吸机相关性肺炎,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 2. 血管内导管所致血行感染 95 2.1 严格执行留臵血管内导管的适应症～只有在必须时才能使用～并尽早拔除。 2.2 有留臵血管内导管,尤其是中心静脉导管和周围动脉导管,的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训与授权～使其能够熟知和严格遵循。 2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚氨酯敷料～覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时～应及时更换。 2.4 三通锁闭保持清洁～发现污垢或残留血迹时～能及时更换。 2.5 定期进行重点部位病原学检查～在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时～应在4小时内获得抗菌药治疗～72小时无效重复病原学检查。 2.6 有完整的操作与观察处臵记录。 2.7 有导管相关血流感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 3. 留臵导尿管所致尿路感染 3.1 严格执行留臵导尿管的适应症～只有在必须时～才能使用～并尽早拔除。 3.2 有留臵导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训～使其能够熟知和严格遵循。 3.3 插管时应注意无菌操作～动作轻柔～避免损伤～正确固定导尿管～并采用连续密闭的尿液引流系统。 3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平～不接触地面。 3.6 保持会阴部清洁干燥～尤其是尿道口。 96 3.7 定期进行重点部位病原学检查～采集尿标本作培养时～应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液～在符合“留臵导尿管所致尿路感染”诊断标准时～应及时获得治疗～72小时无效重复病原学检查。 3.8 有完整的操作、观察与处臵记录。 3.9 有留臵导尿管所致尿路感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 4. 手术部位感染 4.1 “I类”切口择期手术患者～术前住院日应少于3天～“I类”切口手术前有感染症状的应暂缓手术。 4.2 如无禁忌症～应术前洗澡～并使用抗菌皂。 4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。 4.4 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。 4.5 有手术切口护理和引流的操作规程～并严格实施,换药应严格无菌操作技术。 4.6 按照手术风险程度,NNIS,分级登记手术后感染～有手术部位感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 5. 血液净化,透析,相关感染 5.1 严格执行血液净化,透析,的适应症～只有在必须时才能使用。 5.2 有血液净化,透析,的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法～并对相关人员进行培训与授权～使其能够熟知和严格遵循。 5.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要 97 求。 5.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用～对可重复使用的产品～有严格的操作与检测规范～定期进行病原学检查～有完整的监测记录。 5.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。 5.6 透析液的配制符合要求～透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 5.7 有血液净化,透析,所致相关感染,发病率、病原菌及其耐药性,的监测、分析与反馈。 七十七、手卫生与监管制度(试行) 在医院感染传播途径中～医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法～加强手部卫生的监管力度～是控制医院感染的一项重要措施～也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。 1. 洗手的指征 1.1 进入或离开病房前必须洗手。 1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。 1.3 处理清洁或无菌物品前。 1.4 无菌技术操作前后。 1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 1.6 接触患者伤口前后。 1.7 手与任何患者接触,诊察、护理患者之间,前后 1.8 在同一患者身上～从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 1.9 戴手套之前～脱手套之后。 98 1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 1.11 使用厕所前后。 2(手消毒指征 2.1 为患者实施侵入性操作之前。 2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。 2.3 接触每一例传染患者和多重耐药株定植或感染者之后。 2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。 2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。 2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性～如需戴手套时。 2.7 接触每一例传染性患者后应进行手消毒,微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套～脱手套后应进行手消毒。 3(手卫生的监督管理 3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 3.2 使用规范的洗手和手消毒方法～并保证足够的洗手时间。 3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。 3.4 定期进行手的细菌学检测。 3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性～对存在的问题提出改进意见。 七十八、医院感染管理委员会工作制度(试行) 1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准～制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2. 根据预防医院感染和卫生学要求～对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并 99 提出意见。 3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划～并对计划的实施进行考核和评价。 4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施～明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6. 建立会议制度～定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。 第五章 药事部门工作制度 八十九、医院药事管理委员会工作制度(试行) 1. 二级以上的医院应当成立药事管理委员会～其他医疗机构,诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除外,可成立药事管理组。药事管理委员会,组,监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。 2. 三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医院管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会～可以根据情况由具有中级以上技术职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组～可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。 3. 医疗机构药事管理委员会,组,应建立健全相应的工作制 100 度。 4. 药事管理委员会,组,二级医院由5-7人、三级医院9-11人组成。其中设主任委员1名～副主任委员1名。机构主管负责人任主任委员～药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会,组,的日常工作由药学部门负责。 5. 药事管理委员会,组,的职责 5.1 认真贯彻执行《药品管理法》～按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度。 5.2 确定本机构基本药物目录和处方集/手册。 5.3 审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。 5.4 制定本机构新药引进规则～建立新药引进评审专家库～随机抽取组成评委～负责对新药引进的评审工作。 5.5 定期分析本机构药物使用情况～组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性、经济性～提出淘汰药品品种意见。 5.6 组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况～发现问题及时纠正。 5.7 组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。 九十、临床用药管理制度(试行) 1. 临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程～临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则～加强协作～知识互补～共同为患者用药的安全性负责。 2. 医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”～制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。 101 药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 3. 医院制定有相关的处方权限制的规定 3.1 抗菌药物处方权限。 3.2 麻醉药品及第一类精神药品处方权限。 3.3 “医院药品供应目录”之外药品的处方权限和审批办法。 4. 使用自费药品或乙类药品～以及扩展用药需经患者或家属签字同意。在临床诊疗中～医生要制定合理用药方案～超出药品使用说明范围用药～必须在病历中做出分析记录。 5. 医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样～药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6. 医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程～并能得到切实地执行。 7. 为确保需要时得到急诊用药～加强病区药品的管理～医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度～药剂科与护理部负责监管。 7.1 各病区急救、备用基数药品的种类和数量～由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 7.2 各病区常备药品表经病区护士长签字确认后～送药剂科备案。 7.3 病区药品管理人员应定期,每月,查看病区所备有效期药品～在有效期3个月前返病区药房调换新批号。 7.4 药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8. 实施用药动态分析 药剂科每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用 102 药结构情况～从数量和金额两方面进行统计分析～及时发现及报告药品使用中的异常流向～以供院领导决策。 9. 严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要内容之一。 九十一、药剂科工作制度(试行) 1. 药剂科是在院长/或分管副院长领导下工作～既具有很强的专业技术性～又有执行药政法规和药品管理的职能性。 2. 必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。 3. 具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测～以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。 4. 应当根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制～并认真落实和执行。 5. 应当经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员～学习和掌握专业技术知识与技能～提高全体人员的技术和服务水平。 6. 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况～制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划～并予以实施。 7. 必须牢固树立以患者为中心～面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作～开展临床药学服务。 8. 建立临床药师制度～三级以上医疗机构的药学部门～应建立专科或全科临床药师制度,有条件的二级医疗机构的药学部门～可开展专科的临床药师工作。 9.按照卫生部《医院处方点评管理规范,试行,》开展处方点评 103 工作。 九十二、调剂室工作制度(试行) 1. 从事调剂工作的必须是药学专业技术人员～收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等～详细审查后方能调配。 2. 配调处方时有关处方事项～应遵照“处方管理办法”的规定执行。 3. 遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时～由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4. 配方时应细心谨慎～遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程～称量准确～不得估计取药～调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 5. 散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理～认真做好效期药品的管理～严禁过期失效药品的发出 6. 含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 7. 配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料～遇有可疑变质现象或标签模糊的药品～需询问清楚或鉴定合格后方可调配。 8. 中药方剂对需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物～必须单包注明,对需临时炮炙的中药材～应当切实按照医疗要求进行加工～以保证中药汤剂的质量。 9. 处方调配应当经严格核对后方可发出～并需保证每一处方最少由两名药师来完成调剂～分装折零药品必须在分装上注明有效日期。处方调配人及核对检查人～均需在处方上共同签 104 字。 10. 药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂～应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂～必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 11. 发药时必须向患者或临床医护人员～讲清药品的服用剂量、方法和注意事项～在门诊有药师提供临床药学服务。 12. 急诊处方必须随到随配～急诊工作量较大有条件的医院应设臵急诊药房～其余按先后次序配发。 13. 做好处方分类统计登记工作～各类处方应分别存放～定期上报统一销毁 14. 认真做好药学服务工作～及时与临床科室及医护人员沟通～通报药品供应情况和介绍新药。 15. 调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好～并按固定地点放臵。用具使用后立即洗刷干净～放回原处。 16. 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。 九十三、制剂室工作制度(试行) 1. 制剂的制备应严格按照《中华人民共和国药品管理法》和《医疗机构制剂配臵质量管理规范》的要求～进行配制操作和管理。 2. 负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历～并获得相应专业技术资格的人员,其他参加制剂辅助工作的人员应在上岗前经过严格的岗前培训～经考核合格的。 3. 本着自用的原则～根据临床需要～准确及时地配制和供 105 应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂需用符合药典标准的纯化水配制～灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。 4. 认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂～及时填写操作记录。所有制剂必须批批检验～均应有批号～以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查～如有显著差异～需查明原因～确实无质量问题～可按正常程序处理。不同制剂,规格,的配制操作不得同时在同一配制间进行～确实无法避免时必须在不同的操作台配制～并有相应的防污染和防混淆措施。 5. 制剂产品应标明生产日期,批号,及有效日期。 6. 进入控制区和操作间时～必须更换工作衣帽～进入洁净操作间时～必须更换专用配制衣帽和工作鞋～戴口罩和消毒手套。 7. 保持工作室内的卫生清洁整齐～上班时必须衣帽整齐～离岗时做到物归原处～桌面、周围环境整洁～水、电、气、门窗关严。 8. 制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单～严禁将不合格制剂出库,保证患者用药安全。 9. 制剂所用原料和辅料必须是药用或是注射用规定标准～以确保制剂的质量。 10. 制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库,柜,专人保管～建立相应的账册,卡,～做到及时登账～账物相符。每月清点1次～并做好记录。 11. 每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告～并应妥善保管。 12. 定期对工作室及环境进行卫生保洁～按规定定期消毒～ 106 消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。 13. 对参加制剂工作的所有人员～定期进行身体检查～建立人员健康档案,并统一保管。 14. 制剂科,室,必须设立制剂质量管理小组～负责制剂配制全过程的质量监督～以及重大制剂技术和质量问题的解决。 九十四、静脉用药配制中心(室)工作制度(试行) 1. 静脉用药调配中心,室,是进行静脉用药集中调配的场所～负责承担本院的部份或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。 2. 凡在本室工作的人员～必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度,必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关规定。 3. 参加调配工作的技术人员～必须具有药学专业大专以上学历～或护理专业大专以上学历～并获得相应的专业技术资格。 4. 负责审核医嘱处方的药学人员～应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务～有较扎实的药学基础知识和技能～并有一定的临床理论知识～能够看懂临床医嘱。 5. 静脉用药调配中心,室,应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发送等岗位组成～每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。 6. 参加静脉用药调配中心,室,工作的人员必须定期进行体检～建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。 7. 应保持整个工作区域～尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁～不得在工作间内做任何与工作无关的事情～不得将与工作无关的物品带入工作间内。 107 8. 进入工作区时～必须更换工作衣帽～进入洁净操作间时～必须更换操作间专用衣帽和工作鞋～戴口罩和消毒手套。 9. 必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品,药师有权拒绝调配任何口头医嘱。 10. 必须严格执行各项操作规程和岗位责任制～保证药品调配质量。 11. 必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度～并切实落实～保证患者用药安全～避免差错事故。 12. 应注意提高所有参与人员的工作水平～加强其理论和基本技能的培训。 九十五、临床药师工作制度(试行) 1. 临床药师应当由具有临床药学硕士学位～或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历～或药学专业本科毕业～并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 2. 临床药师应当以服务患者为中心～遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则～积极参与临床合理用药工作。 3. 临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测～重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 定期,每周至少三次,参加临床查房、会诊和病例讨论～参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施～对药物治疗提出建议。 5. 深入临床了解药物应用情况～进行治疗药物监测～设计个体化给药方案,负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。 6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品,为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务～宣传合理用药知识。 108 7. 协助临床医师做好新药上市后临床观察～收集、整理、分析、反馈药物安全信息。 8. 结合临床用药～开展药物评价和药物经济研究。 9. 临床药师必须坚持面向临床～为患者和临床服务的宗旨～虚心向临床学习～经常与临床医护人员沟通和交流～使其真正成为医疗团队的一员。 10. 注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态～加强药学和临床医学的理论学习～不断总结工作经验～提高自身业务水平。 11. 定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况,向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势～以便于相关科,室,掌握临床用药动态～保证临床安全合理的药品供应。 12. 临床药师下临床的各项工作～都应有详实的工作记录和相关的工作报告～并分类建档保管。 九十六、药房值班工作制度(试行) 1. 药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求～设臵相应的值班。 2. 参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员～并在药品调剂岗位工作至少半年以上～经考核能够独立承担值班工作。 3. 值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度～对工作认真负责～急患者之所急～保证患者的用药安全。 4. 应建立值班日志和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案～遇有重大事件应及时上报～并做好详实记录。交接班时应将值班情况～出现的问题和需要注意的事项～认真详细 109 地交接清楚并有记录～交接双方应签字。 5. 应保持值班室内～干净整齐～工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。 6. 值班人员在值班期间～严禁做与值班无关的事情～不得聊天～吃食物,就餐除外,、玩游戏等。 7. 值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下～不得随意请其他人员替班～尤其严禁非药学技术人员替班或值班。 8. 调剂处方时～应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量～确认无误后方可发药。发现处方有误时～应及时与处方医师联系～修改处方～不得擅自更改处方内容。 9. 发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 九十七、药库工作制度(试行) 1. 医疗机构药库是药品供应的中心～主要负责药品的采购、保管和供应,和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 2. 在药品,库,工作的人员～必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度～严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 3. 根据相关规定和要求～依据库存和临床用药情况～制定药品采购计划～经科主任审批后～向规定的药品经营企业采购药品。 4. 特殊药品,包括:麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等,的采购应严格按照有关规定～凭专用印鉴卡,证,和申购单～到指定的经营单位采购。 5. 特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即:专人、专柜,库,、专账、专册、专用处方。 110 6. 应经常保持药品库内～干净整洁～定期通风～做到“五防”即:防潮、防虫、防火、防盗、防霉变,常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度～发现异常及时处理。 7. 药品应分类码放～垛位与地面的距离应不小于10厘米,与墙壁、房顶的距离应不小于30厘米～并有明确的标识。 8. 药品入库时～应当严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整,有无药品批准文号、生产批号及有效期,有无生产合格证和产品,批,质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管～以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入库。 9. 药品库房应当建立完整的药品明细账目,包括:手工账目和计算机账目,～并做到账账相符～账物相符。应定期盘点库存～并将盘库情况和结果详细记录。 10. 管账与管物、采购与库房保管等工作应当分别由专人担任。 11. 各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管～保留三年以备查,特殊管理的药品按有关规定执行,～超过保存期的账册、单据～经报主管院长同意后～统一销毁并应有记录。 12. 药品库应当严格禁止非库房工作人员入内,严禁在库房内吸烟,严禁在库房做与工作无关的事。 13. 应当单独设臵化学危险品库房～用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材～应有良好的通风设施。 14. 药品库房应当划有专门的药品待检区和不合格品区～分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 九十八、药品采购工作制度(试行) 111 1. 根据相关的法律法规的规定～医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应～其它科室不得擅自购销药品等。 2. 药剂科应当指定专人负责采购工作～其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换～原则上任期为2年～最多不应超过3年。 3. 医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种～应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。 4. 采购人员要严格自律～严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣～所收各种礼品等应及时登记上缴～不得私自留用。 5. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入～应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质,如:企业三证等,备案～并应相对固定。 6. 凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时～必须由临床科室提出书面申请～经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购～采购员不得自行决定。 7. 特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 8. 临床特需或急救的一次性购入药品～应当由临床医师申请填写特需申请表,格式由各医疗机构自拟,～经科主任签字～药剂科主任同意～医务处批准～必要时经主管院长批准,由采购员按照申请表中的申请量购买～如是短效期的～或购入量较多时～应当酌情分批次购入～避免因患者病情变化～改变用药时所 112 造成的积压和浪费。 九十九、药品验收和保管制度(试行) 1. 药品入库时～药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证～认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业,内外包装有无破损、外观有无异常,有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求～方能放行入库。 2. 验收合格后～应当及时将进货单据等～整理签字～交账目管理员登记入账～打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。 3. 药品入库后～应当及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。 4. 药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期～调整近效期药品～遵循近效期药品先出原则。 5. 应定期盘点库存～核对药品账目～发现问题应及时报告～查出原因。 一〇〇、住院患者自备药品制度(试行) 1. 原则上不使用住院患者使用自备药品～仅在医院无备药可供～病情确需的情况下～经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下～方可按照医嘱使用。 1.1 病情急需～医院内无备药可供～应当由药学部门积极组织供药。 1.2 病情急需～医院内无备药可供～患者又有自备合格的药品。 2. 如该药符合使用指征～应当由患者履行“住院患者使用自备药品责任书”～尤其是药物的不良反应～并在医嘱上注明 113 “自备药”。 3. 若需由病房护士保管的“自备药”～则应当在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期、批号等。 4. 药物配制和使用前～由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌 5. 不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 6. 医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。 一〇一、麻醉药品、一类精神药品管理制度(试行) 根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条理》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》～建立由分管院领导负责～医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组～结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责,定期组织专项检查～保证药品安全及合理用药。 1. “印鉴卡”的管理 药学部门应当指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”～申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管～除接受检查或购买药品之用等规定情况外～不得带出麻醉药品、一类精神药品库。 2. 专用保险柜和基数卡的管理 药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜～专人负责。药库与各调剂部门～各调剂部门与临床用药科室实行基数管理～基数卡注明所用药品名称、规格、数量～由双方麻醉药品管理人员及负责人签字～人员变更时～需办理变更手续。 3. 药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药 114 计划～药品采购员应当向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后～由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装～并核验购药票据凭证无误后～办理入库手续。 麻醉药品、一类精神药品验收合格后～由药库特殊药品管理人员及时入库实物～每次购药后及出库时～药库特殊药品管理人员需检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其他工作。 4. 药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内～库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责～除库管人员和调剂部门专门领药人员外～任何人不得进入库内。 5. 麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制～历任管理人员情况需在药学部备案。 6. 药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方领取麻醉药品、一类精神药品～数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后～签字办理领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续～中途不得停留或办理其他事宜。 7. 调剂部门的药品使用管理 调剂部门应当指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品～做到“日清日结”～药品调剂应当指定发药窗口～调配人员应当严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班,或交班,前～管理人员应当核 115 对药品和相关记录。 8. 临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时～应当与调剂部门建立基数卡～由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字～临床需求变化时应及时变更基数卡。 9. 管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时需在监督人员在场情况下进行交接清点并记录～交接完成后报存药剂科。 10. 药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应当定期检查药品有效期和质量情况～保证质量合格。过期药品需单独存放并有明显标识,药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决,发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 11. 药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品、空安瓿的销毁～统计汇总后报经医院主管领导、卫生行政部门批准～并进行监督销毁、记录。 12. 药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者～或发生药品丢失、被盗、被抢案件～立即报告药学部主任和医院保卫处～并向县,区,卫生局、公安局、药监局报告。 13. 值班巡查 节假日值班人员应当对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查～以保证药品储存、保管处于安全状态。 一〇二、第二类精神药品管理规定(试行) 1. 根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》～ 116 为加强第二类精神药品的安全管理～保障药物的合理应用～防止发生流弊现象～按照法规的有关要求～结合医院药品管理的实际情况～制定相关管理规定。 2. 定点采购。采购第二类精神药品～应当从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 3. 双人验收。根据临床用药需求制定采购计划～购入药品双人验收～查验购药凭证～清点药品数量～检查药品质量～详细记录相关信息。 4. 专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施～严防药品丢失。 5. 专用帐目管理。出账入账要有购,领,药或处方使用凭据～做到购,领,入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 6. 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。 7. 定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁～保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 8. 认真审核处方～促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品～作好用药指导～对于单张处方超过用药天数的特殊情况～必须由处方医师注明诊断并双签字后～方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药～避免套购药品的现象发生。 9. 对过期、损坏的药品要登记造册～向卫生行政部门申报销毁。 一〇三、药品不良反应监测报告制度(试行) 1. 护士、医生或药师等一旦发现可疑的药物不良反应～应当立即报告患者的主管医生～并通告医务处及药剂科。 117 2. 药剂科在收到药品不良反应报告表或报告电话后～药师应当即时,至少报告的当日,前往调查～要与临床医师沟通～降低患者用药风险～分析因果～填写“药物不良反应报告表”～并按规定程序上报。 3. 在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 4. 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应～记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用～如有重要发现及时通知医务处,科,。 5. 医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师～采取有效措施～预防同类事件在本院重复发生～保障患者用药安全。 一〇四、用药错误监测报告制度(试行) 1. 医院要建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。 2. 了解院内外发生的用药错误类型～用于预防用药错误～改进用药环节和培训员工～用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因～总结经验、吸取教训。 3. 改进工作重点是对员工进行有计划的教育培训～药师、医师、护士都要参与培训。 一〇五、药品收回制度(试行) 1. 药品收回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时～药剂科应当立即报告医院领导及相关职能部门～药剂科应当主动收回药品。 2. 医院应当制定药品收回的程序。 3. 收回的药品～由药库专人妥善保管～不得再流入药房。 4. 医院对发生、发现或高度怀疑药品质量的问题～应当按规定 118 报告上级行政主管部门。 第六章 医技科室工作制度 一〇六、检验科工作制度 1. 在主管院长领导下～实行科主任负责制～健全科室管理制度～科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者～承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2. 贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程～由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行继续教育及考核。 3. 定期讨论在贯彻医院,检验方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 4. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5. 检验申请单,含电子申请单,由医师逐项清楚填写～急诊检验应当有特殊标志～检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 6. 接收标本时～检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格～如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本～要妥善处理及保管。 7. 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度,常规检验报告双签～急诊报告除外,～建立检验“危急值”处理程序～保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 119 8. 登记或核对患者的基本信息～审核检验结果～填写检验登记和检验报告单～经双签名后发出检验报告。检验结果有疑问时～应当重复检验～并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标,危急值,的结果～应当及时报告临床医护人员。 9. 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定,定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。 10. 建立并完善实验室标准操作规程及质量保证体系～开展室内质量控制～参加室间质量评价活动。 11. 配合临床医疗工作～开展新的检验项目和技术革新。 12. 应当制定检验后标本保留时间和条件～并按规定执行。废弃物处理应当按国家有关规定执行。 13. 建立并完善实验生物安全保证体系～加强实验室安全管理和防护～包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作～完善安全管理规章制度和操作规程并组织落实。 14. 应当征求临床科室对检验服务的意见及建议～尽可能满足临床诊疗活动需要～采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 一〇七、输血科/血库工作制度(试行) 1. 在医院临床输血管理委员会的领导下～实行科主任负责制～健全科室管理制度～加强对输血科工作人员依法管理血液的教育和培训,科主任是医院输血管理的第一责任者。 2. 贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范～制定相应的工作管理制度与标准操作规程,技术、设备,～由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 120 3. 定期讨论在贯彻医院,输血方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 4. 在医院临床输血管理委员会的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源～要树立科学、合理、安全的输血理念～强化临床医生全面血液保护的意识～严格掌握临床输血指征～实施全面血液保护措施～积极开展自体输血工作～保证科学合理用血。 5. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6. 加强输血申请管理。明确输血申请医师资格～主治医师审核签字～规定申请医师履行输血告知义务～要求规范签署《输血治疗知情同意书》,明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序～保障临床血液供应和治疗。 7. 建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程～确保输血安全。 8. 血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照《临床输血技术规范》规定的内容认真核对验收,要做好血液出入库、核对、领发的登记～有关资料需保存10年,电子资料要有安全备份,,血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内～ 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9. 建立并完善输血相容性检测实验室标准操作规程及管理。 121 10. 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定～定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。 11. 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系～开展室内质量控制～参加室间质量评价活动。 12. 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 13. 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本～复查受血者和供血者ABO血型,正、反定型,～并常规检查患者Rh,D,血型～正确无误时可进行交叉配血。 14. 交叉配血前～输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验～如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性～可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测～交叉配血均应当使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应当根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法～保证临床治疗和抢救需要。 15. 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 16. 建立血液发放的工作流程～确保血液发放安全无误。 17. 建立临床输血的管理流程～包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。 18. 建立特殊用血管理办法～包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 19. 配合临床开展输血相关治疗工作～如单采治疗等。 20. 大力开展自体输血技术～包括预贮式自体输血、急性等,高,容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。 一〇八、临床检验危急值报告与应用制度(试行) 122 1. “危急值”是指当这种检验结果出现时～表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态～临床医生需要及时得到检验信息～迅速给予患者有效的干预措施或治疗～就可挽救患者生命～否则就有可能出现严重后果～失去最佳抢救机会。 2. 由多部门共同制定本院临床检验危急检验项目表与确定危急界限值～并要对危急界限值项目表进行定期总结分析～修改～删除或增加某些试验～以适合于本院患者群体的需要～关注来自急诊室、重症监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。 3. 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序～并在《检验危急值结果登记本》上详细记录,记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果,必要时,、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目,。 4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后当应及时评价～若与临床症状不符～要判断样本的留取是否存在缺陷～如有需要～即应当重新留取标本进行复查。 5. 在实验室操作手册中应当包括危急界值试验的操作规程～并对所有和危急界值试验有关的工作人员～包括对医护人员进行培训。 6. 医院医疗管理部门应当该定期检查和总结“危急值报告”的工作～每年至少要有一次总结～重点是追踪了解患者病情的变化～或是否由于有了危急值的报告而有所改善～提出“危急值报告”持续改进的具体措施。 7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件～积极创造条件～逐步建立检验医师制。 一〇九、临床实验(检验、病理)标本采集、储存、运送制度(试行) 123 1. 由多部门共同制定的标本采集与移送的规范～应当包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容～要对相关员工进行教育与培训～使其能知晓和遵循～避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2. 标本采集前做好事前向患者告知～正确识别患者无误～按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 3. 采集到的标本应有唯一性的识别标志～有条件的医院应当推行条形码识别系统。 4. 标本应当在规定的时限内及时送达检测～避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素～而影响标本检测结果的真实性。 5. 临床实验,检验、病理,室应当建立标本验收、登记、处理的工作程序～对不合格标本应当及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见～不得上机检测～更不得将明知是“失真的”检验结果～仍签发、报送临床～危及救治质量与患者安全。 6. 为确保生物安全性与严防医院感染～应当使用密闭容器收集标本～开放型容器收集标本应当使用加盖的标本运送箱～加盖封闭放臵标本及运送～符合生物安全性要求。应当根据不同的检查项目将标本分开放臵于标本箱内～避免混淆～血、尿标本分开放臵～盛放标本工具应加盖密闭～检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7. 具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救患者的标本～在采集后应当由专人用专门盛具及时送检。 8. 标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套～接触标本后～按要求彻底清洗双手～防止污染。 124 9. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时～有紧急处理的程序与措施～相关人员均应知晓。 一一〇、中心实验室管理制度(试行) 1. 在主管院长领导下～实行实验室主任负责制～健全科室管理制度～主要职责是承担全院临床科研、研究生,即为非收费,实验项目～不承担临床诊疗的常规,即为收费,检验项目。 2. 中心实验室大型仪器设备,人民币10万元以上,实行专人管理制度～建立仪器档案。仪器负责人负责仪器的日常使用、保养、维修和仪器有关的实验技术的指导。 3. 大型仪器设备的资料由中心实验室统一归档保存。使用此类资料实行借阅制度。未经实验室主任批准～此类资料不准复印～不准借出实验室。 4. 仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备～原则上由本室工作人员操作。使用者独立使用仪器必须经过技术培训和考核～并持有实验室负责人签发的上岗证。 5. 大型仪器设备必须建立作业指导书,包括操作卡,和保养制度～并有使用登记簿。仪器负责人定期向主任报告仪器使用和运转情况。 6. 仪器设备出现故障时～仪器负责人应当立即向技师长、实验室主任报告～并负责与院医学工程部和厂家,公司,联系修理事宜。对于严重故障～仪器负责人必须向实验室主任呈递书面报告～说明造成故障的原因和责任者～存入仪器设备档案。 7. 仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心实验室仪器设备申请书”中的实验内容和要求～指导科研人员使用有关的仪器设备。 125 8. 工作人员具体负责本室的安全～包括仪器设备、水电、煤气及危毒试剂的管理。 9. 中心实验室可为本院承担的各级科研课题提供大型仪器设备和实验技术服务。在满足本院科研工作需要的基础上～可向院外科研课题开放。 10. 使用中心实验室实行课题管理制度。由课题第一负责人填写“使用中心实验室申请书”～经主管部门批准后～列入中心实验室的工作计划。 11. 使用中心实验室实行预约制度。使用者根据科研课题编号按规定提前填写“使用中心实验室仪器设备预约单”～并按预定的日期和时间使用仪器。使用者取消预约实验须提前24小时通知有关人员。 12. 中心实验室根据仪器设备的性能规定由中心实验室技术人员操作仪器或由使用者在技术人员指导下使用仪器～并认真填写使用记录。违反操作规程和使用制度导致的仪器损坏～应当追究当事人责任～并予以经济处罚。 13. 使用中心实验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度～爱护仪器设备和实验场地设备～保持清洁卫生～服从实验室工作人员的安排。 一一一、病理科工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院,病理方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 活体组织标本应当按要求及时用固定液固定～并注明科别和患者姓名～填好申请单中的要求项目后～一起及时送到病理科。 126 3. 送检脏器和较大的标本～不要切开和翻转～对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时～一般应当在前一日与病理科联系。 4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜～取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净～应当放臵于密闭器具中～以防污染误诊。 5. 活检病理标本一般保存1个月～尸检大体标本保存3年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应当分类存档～长期保存。 6. 诊断报告应当由病理医师在规定的时限内以书面形式出具～同时经上级病理医师审核签名～并均应当留副页存档。活检诊断报告一般于3日内发出～细胞学诊断一日内发出报告～术中冷冻切片诊断在20—40分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 7. 院外持病理切片会诊者～应当办理会诊手续～做出诊断后发正式会诊报告以示负责。 8. 院内医师仅可借阅所负责治疗患者的切片～并需办理登记手续,院外借切片需凭医疗单位证明～并经本院医疗管理部门备案,蜡块原则上不外借～特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。 9. 病理医师应当与临床医师保持密切联系～有条件,三级医院,的病理科应当与临床科室联合～定期与不定期组织临床病例,病理,讨论会～以提高诊疗质量。 10. 对临床需要而又未开设的病理服务项目～应当与上级医院或具备项目资质的医院建立医院之间委托实验室～拓宽服务面。 11. 尸检按《解剖尸体规则》等有关规定执行。 127 一一二、医学影像科(室)工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院,医学影像方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 各项,线、CT、MRI、超声检查～凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊患者随到随检即时报告。各种特殊造影检查～应当事先预约。 3. 工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规～并要了解病情。 4. 建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准～重要摄片由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片待观察湿片合格后～患者方可离开。建立患者确认程序～确保检查正确无误～保障患者安全。 5. 重危或做特殊造影的患者～必要时应当由医师携带急救药品陪同检查～对不宜搬动的患者应当到床旁检查～要确认患者造影剂过敏史。 6. 按规定的时限～由执业医师按规范书写诊断报告～,线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作～不得独立执业。 7. ,线是医院工作的原始记录～对医疗、教学、科研都有重要作用。全部,线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单～并有经治医师签名负责。院外借片～除经医务科批准外～应当有一定手续～以保证归还。 8. 实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度～确保诊断质量～经常研究诊断和投照技术～解决疑难问题～不断提高工作质量。 128 9. 严格遵守操作规程～切实做好操作人员及患者的放射防护工作～保护患者的隐私。 10. 工作人员要定期进行健康检查～并要妥善安排休假。 11. 注意用电安全～严防差错事故。,线机应当指定专人保养～定期进行检修。 一一三、放射治疗科(室)工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院,放射治疗方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件 2. 凡需放射治疗的患者～由医师填写治疗申请单～携带病历及临床各种检查资料,如,光片等,～经放射治疗医师诊查～书写放射治疗病历～制定放射治疗计划～精确定位和填写放射治疗处方后～即可进行放射治疗。 3. 治疗室的工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规～并要了解病情～介绍放射注意事项～观察疗效和放射反应。 4. 治疗中要经常检查患者～掌握病情发展变化～并积极采取综合治疗措施～科主任、主任医师和主治医师要定期检查～会诊疑难病例～不断提高医疗质量。 5. 治疗结束后～要及时作好总结～并告知患者注意事项。治疗病历要妥善长期保管。 6. 放射治疗后的患者～每半年要随诊或随访1次～以了解病情～巩固疗效。 7. 对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。 8. 严格执行《放射防护规定》～做好防护保健工作。 一一四、核医学科工作制度 129 1. 定期讨论在贯彻医院,核医学方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 凡需放射性同位素检查、治疗的患者～由临床科医师填写申请单～严格掌握适应症和禁忌症～详细介绍病情～办理预约手续。做好登记、建卡工作～统一保管资料～定期追踪观察。 3. 同位素仪器的使用、药品的分装、投药～均应当严格执行操作规程～防止扩大污染和差错事故。 4. 患者使用同位素前～应当有严格患者识别规范～要核对品种、剂量、用法～准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的患者～应分开病室。 5. 经常对机器进行清洁、保养～每月进行1次检修。 6. 严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应当有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度～存放于专用储藏室内。设立专用登记本～定期清点～严格交接手续～如有疑问～应当马上报告科主任和院领导进行清查。 7. 同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。 8. 对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品～必须按有关规定进行妥善管理和处臵～并有应急处理的预案。 9. 实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度～确保诊断质量～经常研究诊断技术～解决疑难问题～不断提高工作质量。 10. 按规定的时限～由执业医师按规范书写诊断报告～核医学诊断要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作～不得独立执业。 11. 按《放射防护规定》做好防护和保健工作。 130 一一五、特殊检查室工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院,特殊检查方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。 3. 需作检查的患者～由临床医师填写申请单～必要时经上级医师同意～检诊医师在检查前应当详细阅读申请单～了解患者是否按要求做好准备。危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应当详细交待注意事项。发现有患传染病患者～应当排于最后检查～检查完毕严密消毒仪器和用具。 4. 工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规～并要了解病情。 5. 及时准确报告检查结果～遇疑难问题应当与临床医师联系～共同研究解决。 6. 严格遵守操作规程～认真执行医疗器械管理制度～注意安全～定期保养、维修～并对机器进行检测。 7. 各种检查记录应当保管好～建立档案～经过批准和登记手续后才能借出。 8. 按规定的时限～由执业医师按规范书写检查报告～要密切结合临床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工作～不得独立执业。 9. 内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用必须严格执行医院感染的规定与要求。 10. 建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系～有条件 131 的科,室,实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片/图制度～确保诊断质量～经常研究诊断技术～解决疑难问题～不断提高工作质量。 一一六、理疗科工作制度 1. 定期讨论在贯彻医院,理疗方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 凡需理疗者～由医师填写治疗申请单～经理疗科医师检诊后～确定治疗种类与疗程。 3. 严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项,治疗中细心观察～发现异常及时处理,治疗后认真记录。 4. 理疗工作人员应当经常深入病房～了解病情～观察疗效～介绍理疗方法～更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院患者～可到床边会诊及治疗。 5. 疗程结束后～应当及时做出小结～存入病历供临床科参考。需继续治疗时～应当与理疗科研究确定。因故中断理疗～要及时通知理疗科。 6. 进行高频治疗时～应当除去患者身上一切金属物～注意地面与患者的隔离。患者和操作者在进行治疗时～切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材电疗前～必须检查导线接触是否完善～板极有无裂纹、破损～否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时～所有理疗器械一律切断电源。治疗中患者不得触摸机器。 7. 爱护理疗仪器～使用前检查～使用后擦拭～定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每次治疗后应当有数分钟的休息。 132 8. 进行康复治疗的患者～根据临床医师的会诊要求～由康复医师及技术人员根据病情选择康复种类～并对患者介绍治疗作用及注意事项。 一一七、针灸室工作制度 1. 严格无菌操作～针具必须严密消毒～防止交叉感染。 2. 凡留针治疗者～术者不得离开岗位～注意观察患者变化。取针时注意防止漏针、断针。 3. 采取措施～预防晕针、滞针和断针～如有发生～迅速处理。 4. 使用电针时～应首先检查机器是否完好～输出是否正常～并根据病情～选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭～输出扭至零位。 5. 经常检查针具是否完好～如有不锐利及弯曲时应当及时修理、更换。 6. 针灸要严格遵守操作规程～注意针灸部位～防止发生意外。 一一八、营养科管理制度(试行) 1. 营养科是在院长领导下工作～临床营养是医疗工作的重要组成部分～营养科是对住院患者进行营养评价、营养治疗的部门～属于医技科室。 2. 二级甲等及以上医院应当设营养科～从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1:200。100张床位的医院至少有1名专职临床营养师。 3. 必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规 4. 营养科实行科主任负责制～定期讨论在贯彻医院,营养部分,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的 133 问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 5. 负责制定“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”～是医院现行的规章制度组成部分。 6. 营养科结合医院特点负责制订本医院住院患者膳食种类～并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食～保障食品安全。 7. 营养科负责住院患者的营养评价～接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊～提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案～按照《病历书写规范》的要求进行记录。 8. 必须牢固树立以患者为中心、为临床服务的理念～确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、危重及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食～并进行营养与健康宣传教育服务～在出院时提供膳食营养指导,为临床人员提供临床营养学信息。 9. 各类医院住院患者膳食应当包括基本膳食,如普通膳食、半流质膳食、流食,,治疗膳食,如低盐膳食、低脂低胆固醇膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣,无渣,膳食、糖尿病膳食、配方膳食,。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件的医院营养科可参与或承担肠内营养支持工作。 10. 由营养科主任负责召集～每月召开1次有临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长参加的联席会议～汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况～并有会议记录。 11. 参加住院患者座谈会～听取并征求住院患者及家属意见,参加医、护、技联席会议～汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷,问题,～提出协调意见。 134 12. 人员资质 12.1 营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书。 12.2 三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业人员担任主任/负责人。 13. 有岗前培训和在职继续教育制度和计划。 14. 三级甲等医院及有条件的医院～应当开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。 15. 对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院～同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同～进行签约与监督管理。 一一九、营养厨房管理制度(试行) 1. 营养厨房应当有专职营养师负责管理～并是按照临床营养治疗方案,处方,～治疗膳食的要求正确制作、分发的执行工作室。 2.营养厨房的食品卫生、营养治疗膳食的制作和质量控制接受营养专业人员的指导、监督～保障食品安全。 3. 营养厨房的营养厨工设臵与床位比是1:25-30,并与工作量和开设膳食种类相适宜。 4. 营养厨房的建筑和布局按照食品卫生管理要求执行～治疗膳食和少数民族膳食要有专门操作间,或灶,和专职营养厨师。 5. 参加住院患者座谈会～听取并征求住院患者及家属意见～整改意见有书面资料。 6. 营养厨房工作人员均经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训～考核合格。 135 7. 营养厨房的从业人员应当每年参加健康检查～取得预防性健康体检合格证和卫生培训证书。 一二〇、临床营养工作制度(试行) ,一,膳食管理制度。 1. 医院膳食是为住院患者设臵的。其种类必须包括基本膳食、治疗膳食及必要的辅助诊断膳食。 2. 住院患者采用的膳食种类由经治医生下达饮食医嘱～由值班护士准确、完整填写膳食通知单～交给本病区配餐员～在开饭前半小时送交营养科～当餐执行饮食医嘱。 3. 餐后新入院未进餐的患者～由值班护士通知营养科,厨房,～值班营养厨师按照饮食医嘱的原则～暂时提供普食或软食或半流或全流～并保证卫生、保温。下一餐执行饮食医嘱。 4. 基本膳食食谱在营养师的主持下～由营养师、管理人员,或营养厨师,、采购员共同制定。 5. 治疗膳食要有专门制作间,或灶,和专职营养厨师～要严格按照治疗饮食操作规范制作～经营养师检查合格后～由配餐员准确、及时发放。 6. 各类患者膳食必须保证质量、卫生、温度和发放准确。 7. 病房和营养科均建立住院患者膳食一览表牌～要及时更换、更改膳食医嘱。 8. 食谱制定要有季节性～要照顾特殊饮食习惯、民族风俗和宗教信仰～要照顾不同经济条件的需要。 9. 开饭时间提前或后延不得超过半小时。 10. 匀浆膳、配方膳按照有关营养配方要求和配臵方法严格执行～半流和全流加餐必须当餐做～当餐用。 11. 做好成本核算 136 ,二,营养科/厨房值班制度。 1. 营养科/厨房执行值班制度～值班人员名单报医院相关部门。 2. 值班人员包括营养厨师和病区配餐员。节假日营养师参加白天值班。 3. 值班厨师负责新入院患者膳食、半流加餐、全流加餐的制作～病区配餐员负责发送。要保证质量、温度和发放准确。 4. 值班人员负责营养厨房的防火、防盗等安全警戒～发现问题及时报告和处理。要有值班记录～做好交接班。 5. 对值班人员要有调休制度。 ,三,食品采购、保管、供应和采样留检制度。 1. 各类食品的供货单位～须持有有效的食品卫生许可证。 2. 采购食品时～须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证及发票。 3. 采购食品时应当对食品进行感官及保质期检查。 4. 按需、有计划地采购～以保证食品的新鲜和卫生质量～避免不必要的损失。 5. 食品运输过程中～应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。 6. 根据需要进行采样留检。 ,四,食品库房管理制度。 1. 由专人验收～确保食品质量。 2. 入库食品需建登记卡,包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等,。 3. 食品应当分类、分架、隔墙、离地～选择适当条件进行保管,常温、低温、保鲜、隔离等,。 137 4. 常温库房要做到清洁、通风～并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁～及时除霜～食品摆放分类～食品间留有一定空隙～保证冷藏效果。 5. 从原料到成品～应当做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。 6. 凭收货/领用单做帐。注意先进先出～尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应当及时处理～不得使用。 7. 食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。 ,五,烹调加工制度。 1. 加工前～由专人验收原料～确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻～已解冻食品不得再冷冻。 2. 各种食品原料加工前需洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗～避免交叉污染,禽蛋应当冲洗外壳～必要时进行消毒处理。 3. 生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具,刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等,应当标识明显～严防交叉使用～并定位存放～用后洗净～保持清洁。 4. 食品加热要彻底～防止外熟内生。 5. 应当严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调～不得随意更改。 6. 尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用～应当在高于60:C或低于10:C的条件下存放。 7. 加工好的熟食～一般应当日用完～做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜,剩余食物若要继续食用,蔬菜除外,～需凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存～不可暴露存放在 138 室温下。再次食用前～需彻底加热～不可掺入新的熟食品中。 ,六,膳食供应制度。 加工后的食品应当妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内～采取一定的保温、保洁运输方式～保证患者吃到热菜热饭。 ,七,采样留检制度。 按食品卫生法要求～菜肴烹调完毕后～凡批量供应的菜肴～需采留样品1份,不少于100克,～臵清洁用具内～存放入冰箱～保留48小时～并做好留检的有关记录。 ,八,备餐间管理制度。 备餐间应当专用、封闭～并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应当有降温措施～室温不高于25:C～工作人员进出需两次更衣。 ,九,清洁消毒制度。 1. 厨房、食品库房、配膳室等应当设计合理～不得存放有毒有害物品～消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫～并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施～为保证洗涤消毒效果～供应流动水。 2. 定期,1次/月,对熟菜间的空气、专用工具,刀、砧板、操作台、冰箱等,、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群～并有记录。 3. 备菜间每次使用前应进行全面消毒～包括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等～严防污染。室内,包括专用冰箱,不得存放未加工食品、半成品及其他物品。 4. 餐具清洁消毒流程:回收餐具,刮去残物,清洗,洗涤剂、冷热水洗刷,,消毒,保洁备用。隔离患者,肝炎等传染性疾病,所用的餐具连同剩余食物应当收入专用容器内先消毒后～再按前述 139 步骤进行2次消毒。 5. 常用消毒方法: ,1,煮沸消毒:适用于餐具和剩余食物～将餐具/食物放入锅内浸没～水沸后煮15,20分钟。 ,2,蒸汽消毒:适用于餐具、刀、砧板等～臵于蒸汽箱/蒸锅内蒸煮～100:C以上蒸15,20分钟。 ,3,药物消毒:适用于水果、操作台、操作人员的手等～消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。 ,4,电热消毒:适用于餐具等～按设备说明书要求操作。 ,5,紫外线辐射消毒:适用于空气、操作台等～无人工作时～用高压/低压汞灯发射的波长253. 7nm的紫外光辐照～至少30分钟。 ,6,容器、工具、餐具应当首选热力消毒,煮、蒸,～其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次～每次使用前均应当随时进行消毒。 ,7,洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等～需沥干或烘干～不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放臵～并有明显标识～避免交叉感染。 ,十,卫生制度。 1. 《食品卫生法》规定～凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病,包括病原携带者,～活动性肺结核～化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时～不得参加接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。 2. 凡有,腹泻,,手外伤、烫伤,,皮肤湿疹、疖子,,咽喉疼痛,,耳、眼、鼻溢液,,发热,,呕吐症状的～应当暂停接触直接入口食 140 品的工作或采取特殊的保护措施～并及时治疗～排除有碍食品卫生的疾病后～方可恢复工作。 3. 手卫生:按照使用正确的洗手,六步洗手法,和手消毒方法～并保证足够的洗手时间。 4. 下列情况须洗手:,加工直接入口食品前,,加工时间过长时～中间应随时洗手,,处理食品原料后,,接触与食品加工无关的物品后,?如厕后。 5. 厨师不得留长指甲～不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。 6. 加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。 7. 不在食品加工场所吸烟。 8. 工作时穿戴洁净的工作服、帽～把头发全部臵于帽内～以免头发和头皮屑混入食品中。 9. 建立晨检制度～报告、登记上岗员工的健康状况。 一二一、医用氧舱工作制度(试行) 1. 在院领导和医务部门领导下使用高压氧,利用高气压环境和高压氧方法治疗疾病,开展临床治疗活动。 2. 医院应当具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》以及《医用氧舱备案表》～医用氧舱产品应具有国家质量技术监督局认可的《医用氧舱产品合格证书》和《医用氧舱产品安全质量监督检验证书》。 3. 必须严格执行卫生部和国家质量技术监督局《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》以及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规。 4. 执行医护人员三级负责制～结合本院情况～制定医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度 141 5. 严格掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证～严格执行医师的诊疗方案与医嘱～防止意外事故的发生～治疗方案～及时做好患者入舱时的心理护理工作～加压、减压时的感觉及指导患者如何配合治疗～预防各种气源伤人～对危重昏迷患者由医护人员陪舱实施救治～认真做好观察和了解病情～使整个治疗过程安全、无事故～以达到有效的治疗。 6. 医用氧舱操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核～取得相应资格证书后～方可上岗操作。 7. 医用氧舱维护管理人员必须经国家质量技术监督局认可的机构培训、考核、并取得资格证后～方可上岗工作。 8. 制定紧急情况时的处理措施和方案～并应当定期,至少每6个月一次,进行演练。 9. 进舱人员进行安全教育～进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品～不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。严禁沾染油脂的物品臵于舱内。 10. 空气加压舱舱内氧浓度必须控制在25%以下～超过时必须进行臵换～臵换3分钟后如达不到要求～应当立即停止使用～并采取相应处理措施。 11. 不得自行改变舱体结构、供,排,氧系统和供,排,气系统,也不得自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。 12. 按规定安排医用氧舱定期检验～并应提前2个月向认可检验单位提出申报。医用氧舱定期检验分为一年期和三年期。 第七章 财务部门工作制度 一二二、财务部门工作制度 142 1. 按照《会计法》、《价格法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》～全院财务实行统一管理～建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财务部门相应的岗位责任制。 2. 正确贯彻执行各项财经政策～加强财务监督～严格财经纪律。财会人员要以身作则～奉公守法～对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。 3. 合理组织收入～严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。对各项开支实行预算管理。对于临时必须的开支～应当按规定的审批手续办理。 4. 根据事业计划～正确及时编制年度的财务预算～办理会计业务。按照规定的格式和期限～报送会计月报和年报,决算,。 5. 加强医院经济管理～定期进行经济活动分析～并会同有关部门做好成本核算的管理工作。 6. 凡本院对外采购开支等一切会计事项～均应当取得合法的原始凭证,如发票、账单、收据等,。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后～方能以据报销。一切空白纸条～不能作为正式凭据。出差或因公借支～需经主管部门领导批准～任务完成后及时办理结账报销手续。 7. 会计人员要及时清理债权和债务～防止拖欠～减少呆帐。 8. 财务部门应与有关科室配合～定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督～及时清查库存～防止浪费和积压。 9. 每日收入的现金要当日送存银行～库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错～由经手人详细登记～每月集中讨论～找出原因后报领导指示处理。 143 10. 原始凭证、账本、工资清册、财务决算等资料～以及会计人员交接～均按财政部门的规定办理。由专人负责各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。 11. 按照国家统一的招标,集中采购,目录进行采购～建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度。 12. 绩效工资分配的原则、标准、程序公开透明～体现按劳分配、效率优先、兼顾公平,坚持绩效工资分配不得与药品收入挂钩的原则。 13. 加强医疗机构经济活动内控制度建设～建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度～保证国有资产的安全与完整。 一二三、经费审批及报销制度(试行) 1. 为规范会计行为～明确职责权限～适应医院预算管理和成本核算的需要～加强财务管理职能～使医院各项经费管理有章可循～特制定本规定。 2. 医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。 3. 医院经费开支权限应当体现统一管理、分级负责、集中控制的原则～执行“三重一大”的规定～坚持财务开支授权审批、层层负责的原则。 4. 医院各项经费开支的审批有明确审批权限规范与程序～授权范围和内容应当在授权书中明确～实行先下级～后上级逐级上报审批的制度。 5. 院长办公会集体讨论审批的事项:医院年度预算～预算内开支金额在限额以上的经费支出～追加和调整预算项目～对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜～其他重大经济事项。 144 6. 报销的原始单据必须真实、合法、有效～必须是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、适用的正式收据,字迹清楚～数字准确～不得涂改、挖补,有出票单位的公章,对不符合规范的原始单据不予报销。 7. 所有的借款必须在经济活动结束后1个月内报销～否则～没有特殊原因不予借款。 8. 严格现金管理～大于现金支付额度的支出～应当使用银行转账支票结算～如因特殊原因使用现金时～应当由财务部门负责人审核签字。 9. 坚持权责对等原则～实行责任追究制度和重大经济事项实行领导负责制。 10. 如有滥用职权、玩忽职守给医院带来经济损失的～应当由直接经办人和第一审批人承担主要责任～并依据国家相关规定给予经济处罚和行政处分。 一二四、医疗收费制度 1. 收费员工作必须细心负责～态度要热情和蔼～准确掌握药价和各种医疗项目的收费标准～简化手续～减少排队。 2. 交付现金要唱收、唱付～当面点清～开出收据～留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记账合同～要严格执行国家的有关规定。 3. 患者出院～住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记账。 4. 患者住院期间～住院处应当定期进行结算。自费者要随时与家属联系清交～以免造成呆帐。对欠账者～应当抓紧催收。 5. 收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清～最后汇总～清点钱、帐相符～交会计、出纳处理。如有不符～需立即查找 145 原因～及时解决。 6. 收费员收取的现金～每日下班前向财务部门完成缴结～不得超限存放备用金。 一二五、财产物资管理制度 1. 凡是医院所需的各种财产物资,除药品和图书外,～均由物资部门统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废～做到物尽其用～节约使用。 2. 物资部门负责管理的财产、物资～应当建立健全账目～指定专人采购、领发、保管～加强管理～定期或不定期清点实物～核对账目。要求帐物相符～保证物资安全～防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室～了解需要～指导、协助有关人员管好、用好物资。 3. 各科室所需物资～按月、季、年编制计划送物资采购部门～经院领导审批后列入采购计划进行购买～按计划供应～由配送中心实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。 4. 各种物品、被服的报废～要办理报废手续。物资部门对报废物资要妥善管理。医院的财产物资～任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废～及财产物资变价、转让或无价调拨～需根据具体情况～经科室评议～由物资部门审核转院领导报主管部门批准处理～不得擅自处理。报损、报废残值应当上缴医院财务部门。 5. 各科室应当指定专人负责物品请领、保管及注销工作。 一二六、票据管理制度(试行) 1. 医院使用各种票据～需由财务部门派专人向财政行政管理部门购买～财务部门根据业务需要～印制医院内部财务运行的各类表格～经院领导批准～方可印制。 146 2. 财务部门指定专人保管票据～出纳不得兼保管或核销票据。 3. 票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应当对相关内容确定后签字。 4. 各种票据只限于规定的业务范围中使用～不得超范围使用～不得向外单位转让、借用、代开～不得伪造票据。 5. 作废票据要求联式齐全～作废后应当在票据上简单说明作废原因。 6. 票据的核销。各种收据应当以结账单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应当及时向财务部门报告登记备案～登报声明遗失票据的号码～并追究当事人的责任。 一二七、固定资产管理制度 1. 凡产权属于本单位的一切建筑物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定资产的范围～均应当按规定计价原则计价～列入固定资产范围管理。 2. 医院固定资产实行统一领导、分级核算的管理原则～单位设臵固定资产管理部门～负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作。 3. 购臵大型设备要对设备的价格、性能、适用范围、预测的社会效益和经济效益等进行可行性论证。 4. 固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应当有报告制度和审批手续。凡报损、报废的～单位应当组织有关人员检查鉴 147 定～按审批权限批准后方可销账～报废和转让的审批权限按国有资产管理有关规定办理。 5. 医院应当定期或不定期地对固定资产进行清查盘点～由管理部门、使用科室、财务部门统一组织并实施。发现余缺应及时记录～查明原因～按规定程序办理报批手续。 一二八、门诊收费处工作制度 1. 收款员必须奉公守法～遵守财经纪律～不利用职权牟取私利～文明服务～礼貌待患～不和患者吵架。工作尽职尽责～熟练掌握各项检查、治疗的收费标准～准确划价～如发现少收、漏收按丢款处理。 2. 审核人员应当加强对各种收据、收入日报等的审核～防止错收。 3. 退费手续要完备。退费患者必须持医院开的收据和交款单～并有医生在后面签字、盖章～经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额～必须另行补开收据～并在原收据后面注明补开收据的号码。 4. 每天要对所收款项进行日清日结～除必要的备用金外所收现金必须当日存入银行。 5. 妥善保管好各种单据、现金和印章。 6. 必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。 一二九、住院处收费工作制度 1. 收费员必须按照规章制度对住院患者的费用进行核算和结算。在对住院患者费用进行记账、算账、报账～要做到手续完备、内容真实、收费准确。 2. 为了加强住院收费管理工作～防止漏费、欠费、组织合理 148 收入、提高经济效益～收费员每天将患者所发生的费用,药费、检查费等,记入患者账户～有漏费情况要及时查找原因～并和病房取得联系～堵塞漏洞。对长期住院患者应当定期结账～费用大的患者要随时结账～并填发催费通知单～通知病房和家属催要欠费。 3. 对所管理的病房～住院处有权要求医师或护士对原始凭证的填制和所有医疗费用的书写要严肃认真、字迹清楚、价格合理～并标明项目～经办医师签字或盖章。 4. 退费手续要完备。退费患者必须持医院开的收据和交款单～并有医生在后面签字、盖章～经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额～必须另行补开收据～并在原收据后面注明补开收据的号码。 5. 每天要对所收款项进行日清日结～除必要的备用金外所收现金必须当日存入银行。 6. 妥善保管好各种单据、现金和印章。 7. 必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。加强对收费系统安全性和稳定性的管理。 一三〇、住院患者退费管理制度(试行) 住院患者办理出院结算手续后～需要退费～应当按下列规定及程序办理: 1. 严格执行财务管理制度～票证齐全。 2. 严格执行多岗位权责制～不得一人独立负责全程退费工作。 3. 费用的减少～必须能在收费系统上操作后才能在收费窗口退费。 4. 根据所退费用类别的不同应履行相应的审批程序。 149 4.1 涉及病房医嘱收费的退费～由主管病房的大夫和护士长,或主管护士,共同签署退费说明、退费项目及退费金额～千元以上退费需由科室负责人签字。 4.2 涉及检查、化验的退费～原始记账凭据上应当有科室负责人签署退费意见及签名。 4.3 金额大于千元以上的退费～同时还需由住院处主任及财务管理部门负责人签字同意。 4.4 由审核人员对退费单据、原始收据进行审核后～在收费系统上进行退费操作后～将原始收据及账袋转交到窗口出纳～由窗口出纳进行款项退出并出具新的收费凭证。 5. 未实行计算机收费系统的医院同样应当按上述规定的程序运作。 一三一、财务会计档案管理制度 1. 医院会计档案的管理应当接受卫生主管部门的指导和检查。 2. 医院每月、每年形成的会计核算资料必须经过严格的审核、整理～按程序编号订装成册、归档管理。 3. 各种财务会计档案保管期限届满需要销毁时～应当按国家规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务部门共同鉴定、编制造册～并报请上级主管部门批准方可进行。 4. 财务人员调离和离职必须办理移交手续。 5. 借阅财务会计档案必须履行审批、登记、注销手续。 6. 对会计业务的重要核算资料要设专柜严密管理。其他会计档案管理事项按会计制度规定执行。 一三二、仪器设备、耗材采购制度 1. 凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳 150 保用品、办公用品等～均由相关部门按国家有关规定统一负责采购、供应、调配和维修。采购工作应当严格遵守相关法规～依据招标后中标结果定点采购。招标范围以外的商品～需经院领导批准通过政府招标采购后～方可进行采购。 2. 根据院年度工作要点和规划～编制采购预算。 3. 应当成立专门的组织～负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽谈等工作。 4. 一般医疗用低值易耗品、物资材料等～根据院内工作需要和库存量制定月采购计划～进行定点采购。 5. 所有采购商品～必须符合国家颁布的质量标准和检测标准。采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。 6. 采购员和保管员要严格遵守入、出库验收制度。每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次～制表上报。 7. 库房物品要按性质分类保管～作到帐物相符～帐帐相符。 一三三、物价工作管理制度(试行) 1. 物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理～它包括医疗服务价格的执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。各医疗机构在执行医疗服务价格中～必须严格执行政府指导价～各科室不得以任何理由设立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准。 2. 医院各有关部门必须认真执行价格部门和卫生行政部门制定的有关价格政策、法规和价格标准,必须严格执行政府指导价～做到合法收费。 3. 根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神～建立患者监督制度～对医疗服务项目内容及价格做到明码标价 151 ～公布监督投诉电话。 4. 加强各科的收费管理工作～实行“三统一”、“两公开”、“一固定”。即统一划价～统一收费～统一使用合法的收费票据,公开住院患者收费明细表～公开手术室消耗物品及使用特殊器械收费明细表,收费人员要相对固定。 5. 加强大型医用设备的收费管理。各科室合作使用医用设备时～要事先向医院财务/物价管理部门报送论证报告和收费预测标准及进货价格等资料～未经预审的～不予申报批收费标准,同时确认将要开展的医疗技术是否有医疗服务项目。若为新项目～科室应当根据规定到相关部门申报新技术立项。 6. 财务/物价管理部门要建立和完善“各类一次性医用品和器材”购货和使用、收费的管理规范与程序～凡非医院购进的医用品和器材～临床上原则不得收费。 7. 财务/物价管理部门有权对各科医疗服务收费监督检查～对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为要及时向院领导及相关职能部门报告～并提出处理意见。 8. 对严格执行物价政策、服务质量好、一切收费都按规定表现好的部门和个人～物价办公室有权向院领导提出建议给予表扬。 一三四、医疗服务价格公示制度(试行) 1. 根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定精神～医院有义务向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况～对医疗机构医疗服务价格、药品价格及医用材料价格进行公示。 152 2. 可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。 3. 公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则～做到项目齐全、内容真实合法、标识醒目、字迹清晰～长期固定设臵在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。 4. 公示内容不能随意删减～实行动态管理～对变更的价格及收费项目和标准～各执行单位应当根据上级文件精神及时变更。 一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度(试行) 1. 根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神～医院需要定期或不定期的检查病历记录及费用情况～没有病历记录的医疗服务项目～不得收取费用。 2. 患者出院时～医院要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。 3. 对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象～及时采取有效措施进行解决。 4. 定期对各科室病历书写相关负责人进行相关价格法律、法规及政策培训～提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。 一三六、住院患者费用“每日清”制度(试行) 1. 根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神～为方便患者对医药费用的了解和查询～对住院患者费用实行每日清单制度～或提供计算机网上实时查询。这有利于改善医患关系、增强患者诊疗信息透明化、提高患者对每日诊疗费用的可信度。 2. 医院应当采用合适方式向住院患者提供“每日清”服务～包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。 153 3. 患者出院时～住院费用核实无误后～给患者办理费用结帐手续～同时向患者提供总费用清单。 一三七、绩效工资分配管理制度(试行) 1(贯彻落实国家事业单位收入分配制度改革精神～结合医院特点～制定相应科学、合理的资金分配与管理制度～不准科室承包、开单提成、医务人员绩效工资分配与所在科室收入直接挂钩。 2(设立绩效工资分配管理组织负责全院奖金管理工作～并有相关程序与制度。 3(绩效工资分配原则 3.1 始终坚持把社会效益放在首位的原则～遵照卫生部关于“医疗机构不准实行科室的收入和医生个人收入挂钩”的要求。 3.2 逐步健全和规范对医院的资金分配制度～突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院绩效考核中的权重。 3.3 坚持优质、高效、低成本的原则～充分利用医疗资源～降低成本～为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。 3.4 坚持按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则。 4(医院绩效工资分配的主要依据 4.1 医院内部进行绩效工资分配时应当按照岗位职责～提出工作要求～明确任务指标～考核综合业绩。奖金应当与综合考核指标挂钩～不得单纯与业务收入挂钩。 4.2 医院内部的绩效考核应当根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同～并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素～在规范成本核算的基础上～对于工作可以量化考核的部门以量化考核为主～难以量化考核的部门主要以岗位 154 职责为基础进行考核。 4.3 医院绩效分配主要体现工作人员的工作业绩和实际贡献。绩效工资的分配应当重实绩、重贡献～向优秀人才和关键岗位倾斜。分配形式和办法可以由医院根据本单位的目标任务和工作特点～根据考核结果自主确定。 第八章 内部审计工作制度 一三八、内部审计工作制度(试行) 1. 医疗机构应当建立健全内部审计制度～完善内部监督制约机制～规范收支管理～促进卫生事业健康发展～根据《中华人民共和国审计法》和《审计署关于内部审计工作的规定》～《卫生系统内部审计工作规定》,卫生部部令第51号,结合本院具体情况～制定相关实施规定或细则。 2. 做好内部审计是院长的职责 2.1 内部审计部门和审计人员在院长领导下～依照国家法律、法规以及本院规定开展审计工作。 2.2 内部审计部门和审计人员对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核～并对院长负责。 2.3 院长在管理权限范围内～授予内部审计机构必要的处理、处罚权。 3. 组织机构与人员设臵 3.1 年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构～应当设臵独立的内部审计部门～配备专职审计人员。 3.2 其他医疗机构可以根据需要～设臵独立的内部审计部门～配备专职审计人员,也可以授权本单位其他部门履行审计职 155 责～配备专职或者兼职审计人员。 3.3 内部审计部门负责人必须具备中级以上相关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经历。 3.4 内部审计人员应当具有审计、会计、经济管理、工程技术等相关专业知识和业务能力。实行岗位资格准入和后续教育制度～各单位应当予以支持和保障。 4. 医疗机构内部审计部门履行下列职责 4.1 拟定内部审计规章制度。 4.2 审计预算的执行和决算。 4.3 审计财务收支及有关经济活动。 4.4 按照干部管理权限开展有关领导人员的任期经济责任审 计。 4.5 审计基本建设投资、修缮工程项目。 4.6 审计科研、教学等专项经费的管理和使用。 4.7 开展固定资产购臵和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况、对外投资、工资分配等专项审计调查工作。 4.8 审计经济管理和效益情况。 4.9 审计内部有关管理制度的落实。 4.10 其他审计事项。 5. 医疗机构内部审计部门权限 5.1 要求被审计单位按时报送财务预算、财务决算、会计报表及有关文件、资料。 5.2 参加本单位基建、设备购臵、财务、对外投资等相关会议～主持召开与审计事项有关的会议。 5.3 参与研究制定有关规章制度。 5.4 审核会计凭证、账簿、报表～现场勘察实物。 156 5.5 检查计算机系统有关电子数据和资料。 5.6 对与审计有关的问题向被审计单位和个人进行调查～并取得证明材料。 5.7 对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为～做出临时制止决定。 5.8 经本部门、本单位主要负责人批准～对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料～予以暂时封存。 5.9 根据审计结果～提出纠正、处理违反财经法规行为、改进管理、提高效益的建议。 5.10 对模范遵守财经法规的被审计单位和人员～提出表彰建议,对违法违规和造成损失浪费的被审计单位和人员～提出通报批评或者追究责任的建议。 6. 工作报告 6.1内部审计部门每年应当向院长提交工作报告～工作计划与安排。 6.2 对重大问题及警示信息做到及时报告～并能落实院长的批示意见。 7. 委托审计根据审计业务的需要～报经院长批准～或是本院不具备开展内部审计工作条件的～可委托具有相应资质的社会中介机构进行审计～并检查监督审计业务质量。 8. 持续改进 8.1 院长及领导班子集体对内部审计部门或是委托审计单位在审计报告中提出的意见和建议能够召开专题会议认真审议～每年至少一次～有记录。 8.2 能够从管理组织体系上、制度上、程序上提出整改措施。 157 8.3 相关职能部门认真组织落实、督导、反馈。 8.4 对整改结果要用数据效果予以评价～提出再改进的意见～达到持续改进。 下篇 人员岗位职责 第一章 管理工作人员职责 158 一、院长职责 1. 院长是医院的法人～在现行法律法规的框架内～履行法人的职能～承担法人的责任～应当具有相关管理知识与技能。 2. 贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示～在上级卫生主管部门的指导下～全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求～准确、及时有效地完成各项任务～不断进行改革创新～使医院的各项工作高效有序地进行。 3. 根据医院的功能任务～使用医院的医疗资源～为患者提供有质量和安全保证的、适宜的医疗技术服务。 4. 负责制定医院中、长期发展规划和年度工作计划～按期布臵、检查、总结～并向上级领导机关汇报。 5. 负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标～并有具体实施的措施。 6. 负责组织、检查医疗护理工作～定期深入门诊、病房及其他科室～并采取积极有效措施～保证不断提高医疗质量。 7. 负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 8. 负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况～采取措施～促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术～提高全院医疗、教学和科研水平。 9. 负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和社区医疗工作。 10. 教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德～改进医疗作风和工作作风～改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行～严防差错事故的发生。 159 11. 根据国家人事制度改革的要求～不断深化改革～建立新的用人机制,组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖惩、调动及晋升等工作。 12. 加强对后勤工作的领导～审查基本建设、物资供应计划～检查督促财务收入开支～审查预决算～关心职工生活～逐步提高职工的物质文化生活水平和福利待遇。 13. 组织落实社会监督制度～及时研究和妥善处理人民群众来信来访。 14. 经常深入实际～开展调查研究～不断总结经验～抓好典型～以点带面～推动医院各项工作不断深入发展。 15. 副院长协助院长负责相应的工作。 二、办公室主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责全院的秘书、行政管理工作。 2. 安排各种行政会议～做好会议记录～负责草拟医院的工作计划、总结及有关文件～并负责督促其贯彻执行。 3. 负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。 4. 负责院务公开目录制定及信息发布工作。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。 5. 负责院长临时交办的其他工作。 6. 办公室副主任协助主任负责相应的工作。 三、医务科/处主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反 160 馈工作。 2. 负责实施医院的质量方针和质量目标、指标～制定医疗部分的具体落实措施～履行监控职能。 3. 负责制定医务科/处及医疗发展的工作计划～并督查工作完成情况及做出阶段和年终工作总结。 4. 拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划～经院长、分管院长批准后～组织实施。经常督促检查～按时总结汇报。 5. 深入各科室～了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和规章的执行～定期检查～采取措施～提高医疗质量～严防差错事故。 6. 对医疗事故进行调查～组织讨论～及时向院长、副院长提出处理意见。 7. 负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。 8. 负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 9. 检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作～改进门诊、急诊工作。 10. 督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 11. 抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 四、预防保健科科长职责 1. 在院长/分管院长领导下～主要负责各类传染病、恶性肿瘤报告管理～职业病预防～健康教育～计划生育管理～红十字会～组 161 织献血以及本院职工健康管理等工作。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,预防保健方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 拟定预防保健和计划生育工作计划～经院长批准后组织实施～并经常督促检查～按时总结汇报。 4. 领导本科人员完成本院职工的健康管理工作～定期组织体检～掌握健康情况～提出保护职工身体健康的防护和保健措施。 5. 督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规～防止差错事故的发生。 6. 组织本科人员的业务学习和技术考核～并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。 7. 副科长协助科长负责相应的工作。 五、医用图书管理员职责 1. 在医务科科长/处长领导下进行工作。 2. 负责订购和收集医学及其他相关学科的图书、刊物和资料。 3. 负责图书资料的登记、分类和编目工作。 4. 负责书库的管理～保持书库和图书清洁、整齐、通风、干燥。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。 5. 严格执行图书管理制度～坚守岗位～按时开馆～认真办理书刊借阅手续。 6. 经常介绍新书内容～为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。 7. 负责制订本院图书室的管理细则～经科长、副科长批准后 162 执行。 六、病案管理员职责 1. 在医务科科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料～所需资料准确、完整～按期上报。 2. 经常检查各科病历书写情况～提出改进意见～提高病历书写质量。 3. 负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4. 负责病案资料的索引、登记、编目工作。 5. 查找再次入院和复诊病员的病案号～保证病案的供应～办理借阅病案的手续。 6. 提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 7. 做好病案室的管理工作～保持清洁、整齐、通风、干燥～防止病案霉烂～虫蛀和火灾。 七、医疗统计人员职责 1. 在医务科科长/处长领导下～负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整并加以必要的说明～按期上报。 2. 每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志～分别整理、核对～进行登记。 3. 每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料～分别进行统计～按月、季、半年、年度等分别对比分析～并做好疾病分类统计工作。 4. 每月末负责向医技科室催送月报表～分别进行登记。 5. 督促各科室做好医疗登记、统计工作～给予必要的帮助。 6. 努力钻研业务～不断提高统计水平～保管好各种医疗统 163 计资料。 八、人事(或人力资源管理)科科长职责 1. 在院长/分管院长领导下～根据国家人事工作政策、卫生行政部门规范、制度和有关规定～承担医院人力资源的管理工作～重点对象是直接影响到医院医疗质量与患者安全的卫生技术人员。 2. 定期讨论本科在为医院贯彻质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供人力资源支持工作中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 根据医院的功能任务与床位设臵～与相关职能部门及临床科室负责人～按照国家规范～编制医院卫生技术人员配臵计划～报经院长批准后执行。 4. 掌握熟悉国家规范～制定卫生技术人员配臵技能要求～任用、或聘用合法的技术骨干～使技术人员梯队适应医院功能任务的需要。 5. 定期与相关职能部门、临床科室负责人联合组织对卫生技术人员的技术评价～决定其是否能适宜所在岗位继续任职～并为患者提供有质量保障、安全的服务。 6. 主动和有关科室研究～提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见。 7. 承担人员调出、调入工作～按照国家规定～做好工作人员的退职退休、离职休养工作。 8. 负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院的人事统计、人员鉴定工作。 9. 收集、整理卫生技术人员的技术档案～建立健全技术档案制度。 164 10. 副科长协助科长负责相应的工作。 九、总务科科长职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责全院的后勤工作,科主任是本科服务质量与病人安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在为医院贯彻质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供后勤系统支持工作中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3.教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想～坚持下送、下收、下修～不断改善服务态度～提高服务质量。 4. 负责组织领导医院范围的物业与物流管理～认真执行年度财务预算、做好物资供应、设备维修、病员膳食、职工食堂、房屋修建、院容整顿、交通、电话和保洁等工作～保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 5. 经常深入科室了解医疗及有关部门的需要～根据人力、物力和财力状况制定工作计划～检查督促执行情况～研究工作中存在的问题～改进工作～总结经验。 6. 组织后勤人员学习后勤业务～提高业务水平。 7.做好进修、实习、参观人员的生活接待。 8. 督促、检查太平间员工做好太平间的管理工作。 9. 副科长协助科长负责相应的工作。 十、医学装备管理部门主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责领导本科各项工作,科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长/分管院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,医学装备管理方面,的质量方 165 针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作～保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 4. 审查各科室提出的医疗仪器、器械的请购计划～组织有关人员汇编、制定采购计划～报请院长审批后实施。 5. 了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况～做好合理供应和调配～发现问题～及时处理。 6. 组织有关人员对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定～组织建立贵重仪器管理和使用制度～督促使用人员严格执行操作规程～发挥仪器的应有效能。 7. 负责本科业务训练～掌握本科人员的工作、思想情况～做好思想工作～并向院长提出晋升、奖惩意见。 8. 副科,组,长协助科长负责相应的工作。 十一、信息管理部门负责人职责(试行) 1. 在院长/分管院长领导下～负责领导本科各项工作,科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,信息服务方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 负责医院信息系统的管理～保障医院信息系统安全、有序、正常运行。 4. 负责制定本部门业务发展规划和年度工作计划～并在获得院长批准后～组织实施。 166 5. 做好本部门人员的继续教育～业务考核～提出调整、晋升及奖励意见。 6. 检查本部门各组任务的执行情况与服务质量～并组织协调。 7. 协调与用户的关系～组织本部门人员做好用户的业务指导与咨询工作。 8. 评估医院信息各项工作～建立有关的标准及技术～必要时做出适当的修正。 十二、医疗保险管理部门负责人职责(试行) 1. 在院长领导下～负责本院的医疗保险工作。领导医疗保险人员认真履行职责～做好各项医疗保险管理工作～保障全院医疗保险任务的完成。 2. 贯彻国家医疗保险相关法律法规制度～按照医院与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求～建立相应的部门管理制度、工作流程以及岗位责任制。 3. 建立完善与医疗保险管理相适应的医院内部管理制度和相应措施。 4. 履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。 5. 督导临床科室选用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务～以适宜的临床路径规范诊疗服务行为～用质量指标评价诊疗服务质量～保持参保患者诊疗服务的公平性。 6. 使用卫生部《基本药物目录,基层医院版,》与人力资源和社会保障部《医保报销目录》公布药品～控制并降低住院药品比例、自费项目比例。 7. 采取切实措施～落实医疗保险住院费用控制标准～合理控制医疗费用过快增长～杜绝分解住院、挂名住院和其他不正 167 当的医疗行为。 8. 做好医疗保险收费项目公示～公开医疗价格收费标准～提高服务透明度。 9. 定期与不定期检查各科室执行医疗保险政策情况～及时发现问题～评价整改意见与措施的成效。 10. 定期与不定期对来院患者、全院职工开展多种形式的医疗保险政策的宣教活动。 第二章 医疗工作人员职责 十三、临床科主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,医疗方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 根据医院的功能任务～制定本科工作计划～组织实施～经常督促检查～按期总结汇报。 4. 领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范,常规,指导诊疗活动～有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。 5. 定时查房～共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊～决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验～开展新技 168 术、新疗法～进行科研工作～及时总结经验。 7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度～经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。 8. 按手术,有创操作,分级管理原则～决定各级医师手术权限～并督促实施。 9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 10. 领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开展人员技术能力评价～提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作～并接受和完成院长指令性任务。 12. 应具备的基本条件和任职资格: 工作资历:必须是本专业的主任,副主任,医师,二级甲等及以上医院,～具有自己的专业研究方向和技术专长。 工作能力:对本专业临床及行政管理工作具有全面的组织管理能力。 13. 副主任协助主任负责相应的工作。 十四、临床主任医师职责 1. 在科主任领导下～指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2. 定期查房并亲自参加、指导急、重、疑、难病例的抢救处理～主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊～参加院外会诊和病例讨论会。 169 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作～有计划地开展基本功训练。 4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5. 定期参加门诊工作。 6. 掌握或基本掌握本科国内外研究动态～定期或不定期组织临床进展的培训。 7. 运用国内外先进经验指导临床实践～不断开展新技术～提高医疗质量。 8. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 9. 指导全科进行临床经验总结～结合临床开展科学研究工作。 10. 副主任医师参照主任医师职责执行。 十五、临床主治医师职责 1. 在科主任领导和主任医师指导下～负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2. 按时查房～具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3. 掌握病员的病情变化～病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时～应当及时处理～并向科主任汇报。 4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5. 参加病房的临床病例讨论及会诊～检查、修改下级医师书写的医疗文件～决定病员出院～审签出,转,院病历。 6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规～经常检查本病房的医疗质量～严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。 7. 组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术～开 170 展新技术、新疗法～进行科研工作～做好资料积累～及时总结经验。 8. 担任临床教学～指导进修、实习医师工作。 十六、总住院医师职责 1. 在科主任领导和主治医师领导下～协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2. 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行情况～严防差错事故发生。 3. 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。 4. 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。 5. 组织病房出院及死亡病例总结讨论～做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。 6. 负责节假日排班及书写各种手术通知单。 十七、临床住院医师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下～根据工作能力、年限～负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2. 对病员进行检查、诊断、治疗～开写医嘱并检查其执行情况～同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 3. 书写病历。新入院病员的病历～一般应当于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录～及时完成出院病员的病案小结。 171 4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化～提出需要转科或出院的意见。 5. 住院医师对所管病员应当全面负责～在下班以前～做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员～用口头方式向值班医师交班。 6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任～主治医师查房,巡诊,时～应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时～应陪同诊视。 7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规～亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗～严防差错事故。 8. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术～积极开展新技术、新疗法～参加科研工作～及时总结经验。 9. 随时了解病员的思想、生活情况～征求病员对医疗护理工作的意见～做好病员的思想工作。 10. 在门诊或急诊室工作时～应当按门诊、急诊室工作制度进行工作。 11. 按照卫生部住院医师规范化培训的要求～完成到相关临床及医技科室轮转工作。 十八、重症医学科主任职责(试行) 1. 在院长领导下承担临床科主任的全部职责～是ICU诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。确保ICU为病人提供优质、安全及合理的治疗。 2. ICU科主任应是医院医疗质量管理组织的成员～参与医院医疗质量与病人安全管理工作。 3. 本岗位基本要求与能力 3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人 172 员。 3.2 在ICU病房工作至少五年以上～具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验～了解危重病医学的进展情况。 3.3 在病房从事ICU临床及管理工作～或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。 3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力～能参与检查、评价医院内合理利用ICU医疗资源的情况。 十九、重症医学科主诊(管)医师职责(试行) 1. 在科主任领导下～负责本科相应的医疗、教学、科研等工作～并协助主任做好行政管理工作。 2. 主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作,转入、转出等,。每日查房～随访转出病人～负责手术前、转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解释沟通工作。 3. 具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作,如:各种血管穿刺、插管术或心导管术,。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核、绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。 4. 及时掌握病人的病情变化～病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时～应当及时处理～并向科主任汇报。 5. 参加会诊、出诊～参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫～不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。 6. 危重病人的转入或者病情发生突变时,如:心跳骤停等,～负责现场指挥～组织并保证各项急救工作有条不紊地进行 173 。 7. 主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。 8. 认真执行各项规章制度、操作常规～经常检查医疗、护理质量。 9. 检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况～制定年度的仪器设备的订购计划。 10. 检查特种药品的保管、使用情况～制定年度的特种药品订购计划。 11. 积极钻研业务～并指导住院医生的文献阅读～努力进行科研工作～做好资料积累～汇总、整理并保存各种监测资料～填写登记卡片～及时总结经验。指导进修医师工作。 12. 本岗位基本要求与能力 12.1具有相应危重病医学执业资格的副主任医师,或至少直接从事ICU专业5年以上的高年主治医师,及以上人员。 12.2 在ICU病房工作至少5年以上～具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验～了解危重病医学的进展情况。 12.3 能够负责分管病人的医疗全过程～每天24小时、每周,天能够随时在病房从事ICU临床及管理工作。 12.4 具有组织指导下级医师开展ICU病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。 二十、重症医学科住院医师职责(试行) 1. 在科主任及病房主诊,管,医师的领导下工作～参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫～不论是夜间或休息日～必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学 174 的作风和对病人生命安全高度负责的精神。 2. 新毕业住院医师应当经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转～能较全面系统地掌握危重病医学的基础及专业理论知识～并培养一定急救应变能力～为医治危重病人打好基础。 3. 病历书写,转科记录或住院记录,要求24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时～准确反应病情变化～治疗效果及上级医师的查房意见～死亡、转科、病人会诊～交接班以及出院病人～都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚～及时绘制各种图表。 4. 熟悉各项基本技术操作,如:急救复苏术、心导管术、动静脉插管术等,～熟悉各种重要仪器,呼吸机、除颤器、床边监测仪等,的使用操作常规。保管好仪器、爱护公物～损坏要赔偿。 5. 对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化～及时向主任、主诊,管,医师汇报～提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24小时住院医师负责制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班～应当床头交班～不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱～并每日检查医嘱执行情况。特种药品,白蛋白、脂肪乳等,须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。 6. 在接到手术室、急诊室或其他科室通知后～应当守候在病室内～做好接收病人的准备,如:安装并检查呼吸机及必要的急救器械,。在病人到达后～接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入～必须了解手术情况～麻醉方式、术中出血 175 量、尿量、输液成分、输液量～并标记各种引流管和记录引流量～做好交接班。重点患者转出后3~5天内进行随访～必要时向主治医师汇报病情。 7. 家属探视时～主管病人的医师应当主动及时与家属沟通。 8. 自觉遵守医院各项工作制度～严格无菌操作～做好隔离消毒工作。 9. 不断学习国内外医学科学先进经验及进展～较好地掌握一门外语～阅读外文书籍。在主治医师指导下～每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析～不断总结临床经验。 10. 本岗位由经过ICU专业培训～并经技能考核合格的执业医师担任。 二十一、门诊部主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。 2. 定期讨论门诊系统在贯彻医院,门诊方面,的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施～经常督促检查～按期总结汇报。 4. 负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病员时～要及时上报～并采取相应措施。 5. 定期召开门诊系统会议～协调各科关系～督促检查医务人员贯彻各项规章制度及常规技术操作规程的情况。整顿门诊秩序～改进医疗作风～改善服务态度～简化各种手续～方便病员就诊～不断提高医疗护理质量～严防差错事故。 176 6. 负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。 7. 组织门诊医务人员～到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床～搞好预防保健和爱国卫生运动。 8. 领导所属人员的业务训练～妥善安排进修、实习人员的工作。 9. 领导接待和处理门诊系统的群众来访、来信工作。 10. 门诊部副主任协助主任负责相应的工作。 二十二、麻醉科主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作,科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,医疗方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 制订本科工作计划～组织实施～经常督促检查～按期总结汇报。 4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工～密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。 5. 领导麻醉师,士,做好麻醉工作～参加疑难病例术前讨论～对手术准备和麻醉选择提出意见～必要时亲自参加操作。 6. 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 7. 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 8. 组织并担任教学～安排进修、实习人员的培训。开展麻醉 177 的研究工作。搞好资料积累～完成科研任务。 9. 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合～共同搞好科室工作。 10. 审签本科药品、耗材的请领和报销～检查使用与保管情况。 11. 副主任协助主任负责相应的工作。 二十三、麻醉科主任医师职责 1. 在科主任领导下～指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。 2. 参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。 3. 指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论～对手术准备和麻醉选择提出意见～必要时亲自参加麻醉操作。 4. 指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学先进经验～吸取最新科研成果～根据本科情况应用于临床。 5. 担任教学、进修、实习人员的培训工作。 6. 副主任医师职责可参照主任医师职责执行。 二十四、麻醉科主治医师职责 1. 在科主任领导和主任医师指导下～负责指导本科医师,士,、进修、实习人员施行麻醉工作。 2. 着重担任疑难病员的麻醉操作和教学、科研工作。 3. 承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作～其他职责与麻醉科医师同。 二十五、麻醉科医师职责 178 1. 在科主任领导和主治医师指导下～负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。 2. 麻醉前～检查手术病员～必要时参加术前讨论～与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药～做好麻醉前的药品器材准备。 3. 麻醉中～经常检查输血、输液及用药情况～密切观察病情～认真填写麻醉记录单。如出现异常变化～及时与术者联系～共同研究～妥善处理并报告上级医师。 4. 手术后～对危重和全麻病员亲自护送～并向病房护士交代病情及术后注意事项。 5. 手术后进行随访～将有关情况记入麻醉记录单～并做出麻醉小结。 6. 遇疑难病例不能单独处理时～应当及时报告上级医师。 7. 严格执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 8. 积极参加科研及教学工作～做好进修、实习人员的培训。 9. 协助各科抢救危重病员。 第三章 护理工作人员职责 二十六、护理部主任职责 1. 在院长的领导下～负责领导全院的护理工作～组织制定全院各科室护理人员配臵方案～批准后组织实施与协调～适时调整,是医院护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 负责实施医院的质量方针和落实质量目标、实施质量指标～制定护理部分的具体落实措施～履行监控职能。 179 3. 根据医院的计划负责拟订全院的护理工作计划及目标～组织实施。定期考核～按期总结汇报。 4. 深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况～教育护理人员改进工作作风～加强医德医风建设～改善服务态度。督促检查护理制度、常规的执行和完成护理任务的情况～检查护理质量～严防差错事故的发生。 5. 组织护理人员三基三严培训、学习业务技术～定期进行技术考核～开展护理科研工作和技术革新～不断提高护理技术水平。 6. 指导各科护士长搞好病房和门诊的科学管理、消毒隔离和物资保管工作。 7. 组织检查护生、进修生的实习工作～指导各级护理人员严格要求学生～做好传、帮、带。 8. 确定全院护理人员的工作时间和分配原则～根据具体情况对全院护士做院内或临时调配。 9. 审查各科室提出的有关护理用具使用情况的意见～并与有关部门联系协同解决问题。 10. 主持和召开全院护士长会议～分析全院护理工作情况～并定期组织全院护士长到科室交叉检查～互相学习～不断提高护理质量。 11. 提出对护理人员的奖惩、晋升、晋级、任免以及调动的意见。 12. 教育全院各级护理人员热爱护理工作～培养良好的作风～关心护理人员的思想、工作、学习和生活～充分调动护理人员的积极性。 13. 作为医院质量管理组织主要成员～承担相关工作。 180 二十七、护理部副主任职责 1. 在护理部主任的领导下～负责所分管的工作～定期向主任汇报 2. 主任外出期间代理主任主持日常护理工作。 二十八、科护士长职责 1. 在护理部、科主任领导下全面负责所属科室的临床护理、教学、科研及在职教育的管理工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应对护理部、科主任负责。 2. 根据护理部、科工作计划制定本科室的护理工作计划～按期督促检查、组织实施并总结。 3. 负责督促本科各病室认真执行各项规章制度、护理技术操作规程。 4. 负责督促检查本科各病室护理工作质量～发现问题及时解决～把好质量关～并有记录。 5. 解决本科护理业务上的疑难问题～指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。 6. 有计划地组织科内护理查房～及时总结本科室护理工作中的经验和教训。 7. 有计划地组织安排全科业务学习。负责全科护士的三基三严培训和在职教育工作。 8. 负责组织本科护理科研、护理革新计划的制定和实施～指导本科护士及时总结护理经验及撰写护理文章。 9. 对科内发生的护理问题和差错～应当及时了解原因～总结经验教训～采取防范措施～并及时上报护理部。 10. 科学管理病房～做好文字记录及教学各项统计工作～每月总结、分析提出整改意见。 181 11. 每月听取进修护士意见～检查护生教学计划的实施情况。 二十九、护士长职责 1. 在科护士长和科主任的领导下～负责本病室行政管理和护理工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应对科护士长、科主任负责。 2. 根据护理部及科内工作计划～制定病房护理工作计划～并组织实施。认真做好护理质量检查～记录和统计工作～并定期总结。 3. 负责本病房护理人员的素质培养工作～教育护理人员加强责任心～改善服务态度～遵守劳动纪律～密切医护配合。 4. 合理安排和检查本病房的护理工作～落实质量控制方案～参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。 5. 督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程～严防差错、事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故～及时查明原因报告科护士长及护理部～并组织整改。 6. 定期参加科主任和主治医师查房～参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。 7. 组织护理查房～护理会诊～积极开展护理科研工作和护理经验总结。 8. 组织领导护理人员的业务学习及技术训练～实施三基三严培训工作。 9. 定期检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。 10. 负责护生、进修护士的实习安排及检查教学工作的完成情况。 182 11. 检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量～搞好病房的保洁、消毒隔离工作。 12. 定期召开工休人员座谈会～组织安排健康教育宣传工作～听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见～不断改进病室管理工作。 三十、主任(副主任)护师职责 1. 负责或参与指导本科护理技术、科研和教学工作。 2. 检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施～护理会诊及危重病人的抢救工作。 3. 了解国内外护理发展动态～根据医院具体条件努力引进先进技术～提高护理质量～发展护理学科。 4. 主持全院或本科护理大查房～指导下级护理人员的查房～不断提高护理业务水平。 5. 对院内护理差错、事故提出技术鉴定意见。 6. 组织主管护师、护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训～拟定教学计划和内容～编写教材并负责讲课。 7. 带教护理系和护理专科学生的临床实习～担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作。 8. 负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。 9. 制定本科护理科研计划～并组织实施～通过临床实践写出有较高水平的科研论文～不断总结护理工作经验。 10. 参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。 11. 协助护理部做好主管护师、护师的晋升、考核及评审工作～承担对下级护理人员的培养工作。 12. 参与全院业务技术管理和组织管理工作～经常提出建设 183 性意见～协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。 13.参与全院护理质量督察工作～指导护理质量控制工作。 三十一、主管护师职责 1. 对病房护理工作质量负有责任～发现问题～及时解决～把好护理质量关。 2. 解决本科护理业务上的疑难问题～指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施。 3. 负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊～对护理业务给予具体指导。 4. 负责本科质量督查工作～对各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定～并提出防范措施。 5. 组织本科护师、护士进行业务培训～拟定培训计划～编写教材～负责讲课。 6. 组织护理进修生和护生的临床实习～负责讲课考核和评定成绩。 7. 制定本科护理科研和技术革新计划～并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作～写出具有一定水平的护理论文及科研文章。 8. 协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。 三十二、护师职责 1. 参加病房的护理临床实践～指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程～发现问题～及时解决。 2. 参与病房危重、疑难病人的护理工作～承担难度较大的护理技术操作～带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 3. 协助护士长拟定病房护理工作计划～参与病房管理工作。 4. 参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病 184 例讨论。主持本病房的护理查房。 5. 协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训～制定学习计划～并担任教学任务。对护士进行技术考核。 6. 参加护校部分临床教学～带教护生临床学习。 7. 协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划～积极参与科研活动。 8. 对病房出现的护理差错、事故进行分析～提出防范措施。 三十三、护士职责 1. 在护士长领导及护师指导下进行工作。 2. 认真执行各项规章制度～岗位职责和护理技术操作规程～正确执行医嘱～准确及时地完成各项护理工作～严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度～防止差错事故的发生。 3. 做好基础护理和患者的心理护理工作。 4. 认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。 5. 协助医师进行各种治疗工作～负责采集各种检验标本。 6. 经常巡视病人～密切观察记录危重患者的病情变化～如发现异常情况及时处理并报告。 7. 参加护理教学和科研工作～工作中应不断总结经验～撰写论文～提高护理水平。 8. 指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。 9. 负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见～做好说服解释工作并采取改进措施～在出院前做好卫生宣教工作。 10. 办理入院、出院、转科、转院手续～做好有关文件的登记工作。 185 11. 认真做好病室物资、器材的使用及保管工作～注意勤俭节约。 三十四、护理员职责 1. 在护士长领导下和护士指导下进行工作。 2. 承担病人生活护理和部分简单的基础护理工作～不得从事临床护理技术操作。 3. 随时巡视病房～应接病人呼唤～协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器等。 4. 做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。 5. 及时收集送出临时化验标本和其他外送病人工作。 三十五、门诊护士长职责 1. 在护理部、门诊部、科护士长领导下～负责本科室护理业务及行政管理工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对护理部、门诊部、科护士长负责。 2. 制定门诊工作计划～明确护理人员的分工～经常进行督促检查～不断提高护理质量～改善服务态度～与门诊医师组长取得密切联系。 3. 认真执行岗位责任制、各项规章制度和技术操作规程。严防差错事故～认真执行登记及上报制度～及时总结经验与教训。 4. 负责组织护士做好协诊工作和等待服务。 5. 负责组织专科业务和新技术的学习～不断提高门诊护理人员的业务技术水平。 6. 负责对新调进的医生、护士和实习生、进修人员介绍门诊工作情况及各项规章制度～负责实习、进修护士的教学工作。 186 7. 负责计划、组织候诊教育和健康教育工作。 8. 负责督促检查抢救用物、毒麻药品和仪器管理工作。 9. 认真执行疫情报告、消毒隔离制度～预防交叉感染～保证门诊清洁及工作有序。 10. 督促检查诊疗登记和治疗统计工作。 11. 负责家具、被服保管及物品请领、验收维修工作。 12. 负责考勤、考核～奖优罚劣～促进门诊文明建设。 三十六、门诊护士职责 1. 在门诊护士长或护士组长领导下进行工作。 2. 负责器械的消毒和开诊前的准备工作。 3. 协助医生完成有关工作～按医嘱对患者进行处臵。 4. 经常观察候诊患者的病情变化～对较重的患者应提前诊治或送急诊室处臵。 5. 负责诊疗室的整洁、安静～维持就诊秩序～做好等待服务。 6. 实施候诊教育和健康教育工作。 7. 做好消毒隔离工作～防止交叉感染。 8. 认真执行各项规章制度和技术操作规程～严格查对制度～防止差错事故的发生～做好交接班工作。 9. 按照分工～负责领取、保管药品、器材和其他物品。 10. 认真学习业务～提高理论水平～向患者做好解释工作～提高服务质量。 三十七、急诊科护士长职责 1. 在急诊科主任和护理部领导下～负责领导急诊室和观察室的护理工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对科主任、护理部负责。 187 2. 组织安排急诊抢救工作～督促检查护理人员配合医生诊治情况。经常了解留观危重患者的病情～指导护士严格按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交接班的工作。 3. 督促护理人员认真执行各种规章制度和技术操作规程～严防差错事故发生。 4. 制定工作计划～检查各项护理工作执行情况～保证护理质量。 5. 负责检查各种抢救药品、器材、被服及室内所需物品的使用、保管情况～做到计划请领～及时维修和报损。 6. 加强对护理人员的业务技术训练～不断提高业务水平。 7. 负责组织护理科研和技术革新工作。 8. 督促护士、护理员、清洁员经常保持室内外清洁、整齐、安静～做好消毒隔离～预防交叉感染。 9. 做好计划和总结工作～按要求定期上报各种统计表。 10. 制定和实施应急预案～做好突发事件管理。 三十八、急诊室护士职责 1. 在护士长领导下进行工作。 2. 做好急诊患者的检诊工作～根据患者情况决定优先就诊～必要时请示医生决定。 3. 急诊患者就诊～应当立即通知值班医生～在医生未到之前～遇到特殊危急病人～可行必要的急救处理。 4. 在急救过程中～备好各种抢救物品、药品～迅速、准确地执行医嘱～协助医生进行抢救。 5. 负责危重患者的巡视、观察～记录患者的病情变化～及时完成治疗与护理工作。 6. 认真执行各种规章制度和技术操作常规～做好查对和交 188 接班工作～严防差错事故。 7. 严格执行各项无菌操作规程～做好消毒隔离工作～防止院内交叉感染。 8. 负责准备各种急救所需药品、敷料、仪器等～并使之处于完好状态。 三十九、手术室护士长职责 1. 在护理部及科主任领导下～负责本室的行政管理和护理业务工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对护理部、科主任负责。 2. 根据手术室工作任务和护理人员情况～制定工作计划～组织实施并定期总结。 3. 严格要求各级人员遵守无菌操作规程～认真执行各项规章制度和技术操作规程～定期抽查各类人员的工作质量。 4. 负责组织护理人员的业务学习～三基三严培训～开展新技术、新业务及护理科研工作。督促检查教学计划的实施～指导进修、实习护士工作。 5. 检查核对各交接班程序～严防差错事故的发生。 6. 督促检查有关人员做好消毒工作～定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养～以鉴定消毒效果。 7. 随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况～发现问题及时处理～破损仪器及时送检维修。 8. 负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、报损工作。 9. 定期征求各科室对手术室工作的意见和建议～总结和改进工作 189 10. 负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。 四十、手术室护士职责 1. 在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作～负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。 2. 严格执行无菌操作及其他技术操作规程～严防差错事故发生。 3. 负责手术后病人的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。 4. 负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。 5. 指导进修、实习护士的工作。 6. 负责分管手术患者的术前访视和术后随访。 7. 做好手术期间患者的心理护理。 8. 严格执行对患者的识别制度～做到正确的患者、正确的部位与体位、施行正确的术中配合、正确核对手术器材敷料、正确交接手术患者。 四十一、供应室护士长职责 1. 在护理部、科护士长领导下～根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施～定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作,是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应对护理部、科护士长负责。 2. 负责本科室护理人员的素质培养～树立为临床一线服务的观念。 3. 负责本室各岗位值班人员的工作安排～保证每日工作任务的完成和工作质量。 4. 督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。 5. 严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。 190 6. 领导本室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。 7. 负责抽查供应室各种物品及使用单位的物品保管情况。 8. 负责请领、报损本室器材、被服及其他物品。 9. 负责本室工作人员的继续教育及技能训练～不断提高其工作水平。 10. 定期征求临床科室意见和建议～加强沟通和协调～以改进物资供应工作。 四十二、供应室护士职责 1. 在护士长领导下进行工作。遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。 2. 负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。 3. 负责院内无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的高压消毒工作～保证消毒物品的无菌及安全使用。 4. 负责与病房及有关单位的无菌物品交换工作～坚持下收下送～做到态度和蔼、坚持原则。 5. 做好院内临时任务或急救工作的物品消毒及供应工作。 6. 指导消毒员进行医疗器材、敷料的制备、消毒工作。 7. 组织本室工作人员做好下收下送工作～深入临床第一线征求意见～改进工作。 四十三、重症医学科护士长职责(试行) 1. 在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下～是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。 2. 督促护理人员严格执行各项规章制度～检查各项护理措 191 施的实施～严防差错事故。 3. 主持晨会交班及床头交接班～根据患者病情需要～合理调配护士工作。 4. 随同科主任、主治医师查房～参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。 5. 组织并参与危重症患者的抢救。 6. 定期检查仪器、急救物品、贵重药品～保证仪器性能良好～药品齐全并记录。 7. 定期检查各项表格记录～保证其完整性与准确性。 8. 定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。 9. 负责护士继续教育的管理～制定各级护理人员培训计划～负责组织护理查房、护理会诊。 10. 组织本科护理科研工作～积极参加学术交流。 11. 积极听取医师及患者的意见～不断改进病房管理工作。 12. 负责科室临床教学工作的管理和实施。 四十四、重症医学科护士职责(试行) 1. 在科主任、护士长的领导下进行护理工作。 2. 自觉遵守医院和科室的各项规章制度～严格执行各项护理制度和技术操作规程～准确及时地完成各项治疗、护理措施～严防护理差错和事故的发生。 3. 具备良好的职业道德和护士素质～贯彻“以病人为本”的服务理念～做好患者的基础护理和心理护理。 4. 护理工作中有预见性～积极采取各种措施～减少护理并发症的发生。 5. 参加主管患者的ICU医生查房～及时了解患者的治疗护理重点。 192 6. 掌握常规监测手段～熟练使用各种仪器设备～密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施～护理记录详实、准确。 7. 抢救技术熟练～能够配合医生完成各项抢救。 8. 严格执行消毒隔离制度～防控医院感染的发生及扩散。 9. 做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。 10. 及时了解患者的需求～经常征求患者的意见～不断改进护理工作。 11. 参与本科室护理教学和科研工作。 四十五、血液净化室(科)护士长职责(试行) 1. 在护理部、科主任的领导下～负责本科室行政管理和护理工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对护理部、科主任负责。 2. 根据病房的情况和护士的能力及要求～合理安排班次。 3. 实施全面质量控制～保证各项规章制度的落实。 4. 督促检查各项护理工作～及时帮助解决护理工作中的问题。发现问题及时处理～防止差错事故的发生。 5. 负责监督所属人员做好本科室内感染控制工作～按规定做好相应检测,空气、透析液、反渗水,。 6. 经常检查各种仪器的使用情况～有问题及时告知技师。 7. 经常检查护理表格的记录情况～保证其完整性与准确性。 8. 定时听取医生及技术员对护理工作的建议～促进医、护、技的合作。 9. 定期了解患者及家属的意见～及时改进工作。 10. 有计划组织护士业务学习、“三基三严“培训～及时掌握新仪器、新技术的操作～并定期组织考核。 11. 做好本科室各类物品的管理。包括各类物品的请领、保 193 管、检查和维修。 12. 定期总结工作～并及时向领导汇报～共同研究讨论工作中存在的问题～有针对性地做好下一步的工作。 四十六、血液净化室(科)护士职责(试行) 1. 血液净化室护士应当在专科医师指导及护士长领导下工作～负责血液净化室患者的管理和日常透析期间的护理。 2. 认真遵守医院各种规章制度、各项护理工作制度和操作规程～准确及时地完成各项护理工作及技术操作。 3. 正确执行医嘱～遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划～协助医生作好各种诊疗工作。 4. 透析过程中～经常巡视患者～密切观察患者病情并及时记录～有问题及时处理。 5. 了解患者病情、饮食、生活等情况～为患者进行相关指导～积极开展各种形式的健康教育～作好患者的饮食管理和生活指导。 6. 保持血液净化室秩序～为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。 7. 做好血液净化室的消毒隔离工作～严格遵守国家透析器材的有关使用管理规定。 8. 积极参加业务学习～强化三基三严培训～认真学习新技术～不断丰富血液净化方面的理论及实践知识。 四十七、介入导管室(科)护士长职责(试行) 1. 在护理部及科主任、科护士长的领导下～负责介入导管室,科,日常行政管理和护理业务工作,是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人～应对护理部、科护士长负责。 2. 有计划地安排工作。根据手术和护理人员情况～进行科学 194 分工～必要时进行具体指导或亲自参加手术。 3. 督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。负责本科室护理人员的素质培养工作～教育护理人员加强责任心～改善服务态度～遵守劳动纪律～密切医护配合。 4. 督促检查各级护理人员及卫生员的工作～并予以指导～发现问题及时处理～防止差错事故发生。 5. 定期检查急救物品备用情况、毒麻药品及贵重器械仪器使用与管理情况。 6. 负责监督护士做好院内感染监测～做好导管室无菌监测,空气、无菌物品、手等,～对一次性医疗用品按照规定进行毁型处理。 7. 负责指导各类物资的管理～包括各种介入耗材、器械、药品、敷料、被服、表格等领取保管工作～出入账目要清楚。 8. 定期召开全科护理会～定期总结工作～并向有关领导汇报～共同研究讨论工作中存在的问题～有针对性地做好下一步工作计划～并寻求上级支持和帮助。 9. 督促护士做好自身防护工作～解决或反映其在工作、学习和生活中遇到的困难～发挥积极性～调动主观能动性～注意人力资源开发利用管理。 四十八、介入导管室(科)护士职责(试行) 1. 在护理部、科主任及护士长的直接领导下～配合手术医师～负责介入治疗术前的准备、介入术中的配合和介入治疗后的导管室整理工作。 2. 认真执行各项规章制度和无菌技术操作常规～并监督上台医师的无菌操作。负责导管室的保洁、消毒及感染监控工作～防止感染和交叉感染。 195 3. 负责各种介入耗材及有关器械、药品、敷料的请领、保管、保养工作～放臵应当定点定位有序～出入账目要清楚。 4. 认真核对患者姓名、病案号、诊断、手术名称～并做好患者心理护理,返回病房时按照规定的程序严格逐项交接～并做好交接记录及签字确认。 5. 协助医师掌握手术适应症～术前建立静脉通道、协助医师对患者进行导尿、备皮和消毒铺巾等～术中配合～用药前要严格三查七对～密切观察病情变化～并及时报告医师。 6. 负责供氧、吸引器及心电监护仪、除颤器等应急设备的日常保养维护～并熟悉使用方法～正确使用。同时负责急救药品的清点～随时做好急救准备。 7. 术后负责对一次性医疗用品按照规定进行销毁处理。 四十九、助产士职责 1. 在护士长的领导和医师的指导下进行工作。 2. 负责正常产妇接产工作～协助医师进行难产的接产工作～做好接产准备～注意产程进展和变化～遇产妇发生并发症或婴儿窒息时～应当立即采取紧急措施～并报告医师。 3. 经常了解分娩前后的情况～严格执行技术操作常规～注意保护会阴及妇婴安全～严防差错事故。 4. 经常保持产房的整洁～定期进行消毒。 5. 为产妇做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作～并进行技术指导。 6. 负责管理产房和婴儿室的药品器材。 7. 可根据需要～负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。 8. 指导进修、实习人员的接产工作。 196 第四章 药学工作人员职责 五十、药剂科主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责领导、管理药剂科的工作,科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责,负责制定药学部门的工作计划～并组织实施和督促检查。 2. 制定药品经费预算和采购计划～报上级主管审核。审批后负责组织落实。 3. 依据国家、地方的相关法律法规～结合本部门的实际情况～组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。 4. 组织和指导所属各部门的工作～经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况～解决工作中出现的问题和重大技术问题。 5. 定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况～并做好记录。 6. 在院长/分管院长领导下～积极组织建立临床药师制～并组织、指导和协调临床药师的工作。 7. 经常深入临床～参加危重和特殊病人的查房和病历讨论～参与临床用药的讨论～指导临床合理用药。 8. 组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作,抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。 9. 协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。 10. 负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋 197 升等工作,检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。 11.药剂科副主任在主任的领导下～积极协助主任做好部门的各项工作和任务。 五十一、药剂科各室、组负责人职责(试行) 1. 在药剂科主任的领导下～负责本室、组的工作。 2. 依据规定和要求～结合本室、组的任务～制定相关的工作计划并组织实施和检查。 3. 督促检查本室、组人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况,安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。 4. 了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况～及时制定药品采购供应计划,经常深入临床～与医护人员沟通药品应用情况～保证临床安全合理用药。 5. 监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理,督促检查上报各类统计报表、账目等。 6. 负责本室、组内的工作差错的记录和处理。对重大事故应当及时向部门领导汇报。 7. 负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。 8. 具体组织安排和带教实习生和进修生。 五十二、主任(中、西)药师职责 1. 在科主任的领导下～负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程 2. 指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。 3. 指导和参与科研工作～组织解决技术上的重大疑难问 198 题～指导和参与相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。 4. 参与建立临床药师制～积极参与药师下临床～参加临床查房、病历讨论和用药讨论～做好临床合理用药的工作。 5. 负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态,承担业务教学工作～指导进修生、实习生的学习。 6. 负责指导和检查下级药师的工作。 五十三、副主任(中、西)药师职责 参照主任药师职责执行 五十四、主管(中、西)药师职责 1. 在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。 2. 负责指导本部门的下级技术人员～并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。 3. 负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作～保证药品,材,和制剂的质量符合规定要求。 4. 检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品、制剂的使用、管理工作～发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。 5. 积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告～积极深入临床科室～了解用药情况～介绍新药。 6. 参加临床的查房、病历讨论～参与临床合理用药工作。参加用药咨询服务工作。 7. 担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作～组织下级技术人员的业务学习和考核。 五十五、药剂师(中药师)职责 1. 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 199 2. 参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故的发生。 3. 以病人为中心～面向临床～积极与临床医护人员沟通～了解用药情况～配合临床医疗～保障药品供应。 4. 积极参加科研工作。收集药物不良反应报告～参加用药咨询工作。 5. 负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。 6. 担任进修生、实习生的带教工作,组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。 五十六、药剂士(中药药剂士)职责 1. 在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2. 按照分工～负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计～管理账目和处方调配～以及制剂配制、质量检测等具体工作。 3. 认真执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故的发生。 4. 负责检查、校正和保养各类仪器设备。 5. 在上级药师的指导下～深入临床～了解用药情况～介绍新药～征求临床意见～改进制剂剂型等。 6. 指导辅助人员的工作和学习。 五十七、临床药师职责(试行) 1. 在药剂科领导下～以病人为中心～遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则～积极参与临床合理用药工作。 2. 定期参加临床查房、会诊和病历讨论～参与临床药物治 200 疗方案的拟定与实施～对药物治疗提出建议。 3. 深入临床了解药物应用情况～进行治疗药物监测～设计个体化给药方案,重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测,TDX,工作～并有详细的工作记录和报告。 5. 为医生、护士和患者提供药物咨询服务以及正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。 6. 及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。 五十八、调剂人员职责 1. 主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的配发工作。 2. 必须严格遵守各项规章制度和操作规程。 3. 调配处方时～应当认真核对处方内容～尤其是药品名称、规格和剂量。 4. 对错误的和不规范的处方～应当拒绝调配～并及时与处方医生联系～说明错误原因～进行更改～处方医师应当在更改处签名。 5. 药品发出前应当经过2人核对～检查调配品种、数量、药品标识、包装质量等～调配人与核对人均需在处方上签名后方可发药。 6. 调配人员发药时应当主动向病人或其家属告知药品用法及注意事项。 五十九、制剂人员职责 201 1. 主要负责院内临床和门急诊治疗所需的各种制剂配制工作。 2. 必须严格遵守各项规章制度和操作规程。 3. 配制前～应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程～掌握其中的注意事项～认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。 4. 配制时～应当认真核对原辅料名称和规格～按配制量准确称量。 5. 配制过程应当经过2人核对～包括原辅料名称和称量等～并在配制单的相应项下签名。 6. 配制好的制剂中间品～必须进行质量检测～合格后方能进行分装入库。 六十、药品采购人员职责(试行) 1. 在药剂科主任的领导下～负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。 2. 应当自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度～廉洁自律～严禁收受药品回扣～收到的礼品应当及时上缴。 3. 加强资金的合理流动～按计划采购～不准采购“三无”药品～必须从具有规定资质的企业购进药品。 4. 建立短缺药品登记薄～积极组织对抢救急需药品的采购供应～以保证急救抢救治疗的需要。 5. 应当及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通～了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。 六十一、药品验收保管人员职责(试行) 1. 在药剂科主任的领导下～负责各级药品库药品的保管供应工作。 202 2. 严格遵守各项法律法规和操作规程～不断提高专业技术和管理水平。 3. 对药品实行按药品性质、剂型分类管理～定位存放保管,特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥～防止药品变质失效。 4. 根据药品库存和使用情况～制定药品采购计划。 5. 建立药品分类明细账～定期对库存药品盘点～并做详细登记。 6. 对入库药品应当认真验收登记～填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应当拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄、药品出库单、药品缺药登记本。 7. 危险药品应当入危险品库～不得与其他药品同库存放～危险品库应当配备灭火器等消防器材。 8. 保持库内干净整洁～不得在库房内做与保管工作无关的事情～不得将非库房人员带入药库。 六十二、药学信息咨询服务人员职责(试行) 1. 应当掌握国内外药学发展的动向～负责药学情报资料的收集、分类整理工作。 2. 及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料～并分类保存。 3. 负责及时收集临床药物用药情况～收集整理药物不良反应报告。 4. 收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。 5. 承担临床用药咨询服务～并做好登记记录。 6. 积极主动向药学部门和临床提供药品相关资料信息～为科 203 研、教学和治疗用药等提供优质的服务。 第五章 卫医技工作人员职责 六十三、医学影像/放射科主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作,科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,医学影像方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 制订本科工作计划～组织实施～经常督促检查～持续改进服务品质～按期总结汇报。 4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理～保证对病员进行及时的诊断和治疗。 5. 定期主持集体阅片～审签重要的诊断报告单～亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗～定期检查放射诊断、治疗和投照质量。 6. 参加医院工作会议～主持科务会～经常与临床科室取得联系～征求意见～改进工作。 7. 组织本科人员的业务训练和技术考核～提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术～开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 8. 承担教学工作～搞好进修、实习人员的培训。 9. 组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程～检查工作人员防护情况～严防差错事故的发生。 10. 确定本科人员轮换、值班和休假。 11. 审签本科药品器材的请领与报销～经常检查机器的使用 204 与保管情况。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 六十四、医学影像/放射科主任医师职责(试行) 1. 在科主任领导下～指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2. 主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊～参加院外会诊和病理讨论会。 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作～有计划地开展基本功训练。 4. 承担教学工作～搞好进修、实习人员的培训。 5. 深入临床科室～参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。 6. 运用国内、外先进经验指导临床实践～不断开展新技术～提高医疗质量。 7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。 9. 副主任医师参照主任医师职责执行。 六十五、医学影像/放射科主治医师职责 1. 在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。 2. 重点承担疑难病例的诊断、治疗工作～参加会诊和教学科研工作。 3. 主持每天的集体阅片～审签诊断报告单。 4. 其他职责与放射科医师同。 六十六、医学影像/放射科医师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 2. 负责,线诊断和放射线治疗工作～按时完成诊断报告遇 205 有疑难问题～及时请示上级医师。 3. 随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。 4. 担负一定的科学研究和教学任务～做好进修、实习人员的培训。 5. 掌握,线机的一般原理、性能、使用及投照技术～遵守操作规程～做好防护工作～严防差错事故。 6. 加强与临床科室密切联系～不断提高诊断符合率。 六十七、医学影像/放射科技师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 2. 负责投照工作～参加较复杂的技术操作～并帮助和指导技士、技术员工作。 3. 负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理～督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。 4. 开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作～并担任一定的教学工作。 5. 参加集体阅片～讲评投照质量。 六十八、医学影像/放射科技士、技术员职责 1. 在技师、医师指导下～承担所分配的各项技术工作。 2. 按照医师的要求～负责,线投照、洗片、治疗工作。 3. 配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。 4. 负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 5. 积极参加技术改进工作。 6. 技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。 六十九、核医学科主任职责 206 1. 在院长/分管院长领导下～负责领导本科的医疗、科研、教学、行政管理工作,科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,核医学方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 3. 制订本科工作计划～组织实施～经常督促检查～按期总结汇报。 4. 领导和组织科内医务人员进行诊断、治疗工作～研究分析疑难病例～抢救危重病员～提高医疗质量。 5. 组织全科人员开展同位素新技术、新项目和科学研究～及时总结经验。 6. 负责组织领导本科医务人员的业务学习和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见～培养提高本科人员的技术水平。 7. 组织领导本科有关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作～负责请购、审签、报销等工作。 8. 审定放射性同位素的订货计划～督促检查同位素的贮存安全工作～组织本科医务人员轮流作好同位素的开瓶、分装、送服、注射等工作。 9. 经常督促检查本科人员执行放射性同位素操作规程情况～做好防护～严防差错事故。 10. 组织并担任临床教学工作～安排进修、实习人员的培训。 11. 确定本科人员轮换、值班和休假。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 七十、核医学科主任医师职责(试行) 1. 在科主任领导下～指导全科医疗、教学、科研、技术培养 207 与理论提高工作。 2. 主持急、重、疑、难病例的读片会和核医学病例的讨论会诊～参加院外会诊和核医学讨论会。 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作～有计划地开展基本功训练。 4. 承担教学工作～搞好进修、实习人员的培训。 5. 深入临床科室～参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。 6. 运用国内、外先进经验指导临床实践～不断开展新技术～提高医疗质量。 7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。 9. 副主任医师参照主任医师职责执行。 七十一、核医学科主治医师职责 1. 在科主任领导和主任医师指导下进行工作。 2. 指导本科医师和技术人员进行诊断、治疗和各种技术操作～必要时亲自参加～提出诊断和治疗意见。 3. 负责抢救本科危重病员～参加门诊、会诊和出诊。 4. 检查并带头执行规章制度和技术操作规程～做好防护～严防差错、事故发生。 5. 承担教学工作～搞好进修和实习人员的培训。 6. 开展新技术和科学研究。 七十二、核医学科医师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 2. 对病员进行仔细检查、诊治、开医嘱、书写病历及经常了解病员的思想、生活情况～做好思想工作。 208 3. 参加门诊～担任或指导见习员进行技术操作～及时准确发出同位素检查报告单。 4. 遵守各项规章制度和同位素操作规程～作好防护工作～严防差错、事故发生。 5. 参加技术改进和科学研究工作。 6. 参加教学和进修人员的培训工作。 七十三、核医学科技师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下～负责同位素技术工作。 2. 负责仪器的安装、使用、检查、保养和维修工作。 3. 负责同位素实验室的管理～督促各级人员遵守操作规程并定期检查。 4. 建立机器使用档案～随时记录发生的故障及修理经过。 5. 负责同位素的贮存、保管和放射线的监护工作～搞好安全防护。 6. 指导技士、见习员、进修人员的技术操作～解决技术上的疑难问题～必要时亲自参加。 7. 开展技术改进和研究～不断提高技术水平。 七十四、核医学科技士、见习员职责 1. 在技师、医师指导下～承担所分配的各项诊疗技术操作。 2. 承担各种同位素技术操作～遵守操作规程～做好防护工作～并负责注射器玻璃器皿的清洁与消毒工作。 3. 负责做好同位素使用登记和安全管理工作。 4. 负责退寄铅罐及指导卫生员清除同位素废物、污物等。 5. 负责药剂、器材的请领与保管～床单、枕套、毛巾的更换。 6. 在技师的指导下～参加仪器设备的安装和检修工作。 7. 做好机器的保护、整理、清拭工作～机器发生故障或遇特 209 殊情况及时报告技师。 8. 见习员的职责主要是协助技士工作。 七十五、物理治疗科主任职责 1. 在院长/分管院长领导下～负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作,科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人～应当对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院,物理治疗方面,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件 3. 制订本科工作计划～组织实施～经常督促检查～按期总结汇报。 4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工～保证对病员进行及时检诊和治疗。 5. 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程～严防差错事故。 6. 参加诊疗工作～解决诊疗上的疑难问题。 7. 深入临床科室～观察理疗效果～与临床科室交流治疗经验。 8. 组织本科人员的业务训练和技术考核～提出升、调、奖、惩的意见。学习、运用国内外先进经验～开展新技术、新疗法～制订科研规划～做好资料积累与登记、统计工作～完成科研任务。 9. 承担教学工作～搞好进修、实习人员的培训。 10. 确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。 11. 审签本科器材的请领和报销～并检查使用与保管情况。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 七十六、理疗科主治医师职责 210 1. 在科主任领导下～负责帮助和指导医师的工作。 2. 着重承担会诊、教学和科研工作。 3. 其他职责与理疗科医师同。 七十七、理疗科医师职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下～负责具体诊疗工作。 2. 负责病员的检诊～确定理疗种类、剂量、疗程～疗程结束后做出小结～并与临床科室保持联系。 3. 积极钻研业务～学习、运用国内外先进经验～开展新技术和新疗法。 4. 参加会诊、临床病例讨论～担任一定的科研、教学工作～做好进修、实习人员的培训。 七十八、理疗科技师、技士、见习员职责 1. 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 2. 负责本科理疗仪器的安装、保养和管理～并定期进行仪器的检修和鉴定。 3. 负责检查电源、线路～保证治疗与操作安全。 4. 积极开展技术革新～不断改进技术操作。 5. 根据需要～承担部分技术操作～参加进修、实习人员的培训。 6. 见习员的职责主要是协助技士工作。 七十九、医院感染管理部门主任/负责人职责(试行) 1. 在院长/分管院长领导下～负责全院的医院感染管理与控制工作,定期讨论在贯彻医院,医院感染部分,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 是本科工作质量与安全管理和持续改进第一责任人～应 211 当对院长负责。 3. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈～针对问题提出控制措施并指导实施。 5. 对医院感染及其相关危险因素进行检测、分析和反馈～针对问题提出控制措施并指导实施。 6. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 7. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。 8. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 9. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析～提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 10. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 11. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。 12. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 13. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 14. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 注:在一级医院则为分管医院感染管理专,兼,职人员的职责 八十、检验科主任职责 1. 科主任是科主任负责制的行为人,责任者,～是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长/主管院长领导下～ 212 负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划及发展规划～并组织实施～按期总结汇报～达到医院的目标和标准。 3. 按医院要求～参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作～并接受临时指令性任务。 4. 在工作中贯彻以患者为中心的服务思想～负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 5. 贯彻执行医院的各项规章制度～必要时可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。 6. 抓好科室质量管理工作～按照实验室质量保证体系～不定期检查科内人员的工作质量～努力开展各项实验室质量控制工作。 7. 制定不同层次人员的再教育计划～领导本科人员的业务训练和技术考核～提出调动、任免、晋升、奖惩意见。 8. 组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术～开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题～并协调医疗工作与科研工作之间的关系。 9. 确定本科人员的轮岗和值班。 10. 管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械～避免造成不应发生的损失。 11. 检查安全措施～严防差错事故。 12. 与临床科室联系～征求意见～改进工作。 13. 科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时～经院长或主管副院长同意～负责科室全面工作。 213 14. 应具备的条件和任职资格,试行, 14.1 工作资历: 14.1.1 具有正高专业技术职称～从事临床实验室工作满3年。 14.1.2 具有副高技术职称～从事临床实验室工作满6年。 14.1.3 具有中级专业技术职称～从事临床实验室工作满10年。 14.2 工作能力: 熟悉临床实验室的常规检验及管理工作～有较强的组织与管理能力。 八十一、主任(副主任)检验师职责 1. 在科主任领导下～指导本科的检验、教学、科研工作～并负责实验室人员的医德医风及医疗安全教育。 2. 参加部分检验工作～协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平～重点解决检验技术上的复杂疑难问题。 3. 负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报,指导下级人员的科研工作～参加部分试验工作,发表相关论文及申报成果。 4. 随时掌握国内外本专业的新进展、新技术～指导下级工作人员改进检验技术。 5. 有计划地对青年检验人员开展“三基三严”训练～配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力～建立合理的人才梯队～提高科室的学术地位及本行业中的影响力。 6. 指导并督促下级工作人员～严格执行各项规章制度和技术操作规范。 7. 配合科主任完善科室行政管理～负责编写科室各岗位的 214 标准化操作文件～逐步达到“标准化实验室管理”水平。 8. 完成科主任交办的其他工作。 9. 副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。 10. 应当具备的条件和任职资格,试行, 10. 1工作资历: 10. 1. 1副主任检验师:担任主管检验师期间～平均每年参加临床检验工作不少于40周～任主管检验师满5年。 10. 1. 2主任检验师:担任本专业副主任检验师期间～平均每年参加临床检验工作不少于35周～任副主任检验师满5年。 10.2 工作能力: 10.2.1 主任检验师: 10.2.1.1 能在实验诊断学方面为临床提供咨询服务～特别是在实验选择、结果解释上提出指导性意见～为临床合理解释试验结果提供正确的信息～积极参与有关疾病的诊断、疗效评估、预防等工作。 10.2.1.2 在医学检验领域中有丰富的经验～熟练掌握本专业的技术要点～能解决复杂或重大的技术问题～能帮助临床医师掌握新的诊断方法～能结合患者病情及时向临床医师提供疑难、危重病例检查项目结果及分析判断的意见。对本专业的工作具有全面的领导、组织、管理能力。 10.2.1.3 能解决本专业复杂疑难问题～并结合临床病情进行会诊～如查房及疑难病症解析等。 10.2.2 副主任检验师: 10.2.2.1 能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务～特别是在试验选择、结果解释上提出指导性意见～为临床合理解释试验结果～提供正确的信息～积极参与有关疾病的诊断、疗效观 215 察、预防。 10.2.2.2 熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题～如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定及临床应用性评估,能及时发现并纠正检验误差,能进行室内质量控制、室间质量评价的分析总结等,具有一定的组织管理能力。 10.2.2.3 根据专业熟练掌握下列专科技术:如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、分子生物学检查技术等。参加部分技术要求较高的检验工作～无责任事故。 八十二、主管检验师职责 1. 在科主任领导和主任检验师的指导下～负责检验、科研、教学工作的落实及实施～指导下级人员工作～负责监管检验报告的质量。 2. 参加日常检验工作～负责检验结果的质量～保证结果的准确、及时,排除系统误差及偶然误差,解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。 3. 负责学生的临床实习工作,指导进修、实习人员的学习～培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。 4. 努力参加科研工作～协助科主任落实科研规划。 5. 了解国外本专业的新技术～对改进检验工作流程和技术手段提出建议。 6. 完成科主任交付的其他工作。 7. 在主任检验师外出时～经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。 8. 应当具备的条件和任职资格,试行,: 216 8.1 工作资历: 8.1.1 任本专业检验师满5年。 8.1.2 担任检验师期间～平均每年参加临床检验工作不少于44周。 8.2 工作能力: 8.2.1 了解并掌握本专业各项实验的临床意义和应用价值～积极参与有关疾病的诊断工作～能为临床在合理选用检测项目和结果解释方面提出正确的建议和意见,能解决本专业中一些常见问题～如生化多项目综合判定、肝炎标志物结果分析、血液及骨髓细胞识别、各种标本中微生物鉴定、寄生虫的识别。 8.2.2 能结合临床资料～准确分析常规实验结果的临床意义。以专业划分每年工作量不少于:临检2000件、生化2000件、微生物400件、免疫1000件、分子生物学检测200件。 八十三、检验师职责 1. 在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作～并指导检验士和检验员进行工作。 2. 承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作,承担特殊试剂的手工配制,负责仪器的日常维护保养及定期检查校准～严防各种差错事故的发生。 3. 承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。 4. 积极参加继续医学教育～参与科学研究和技术革新项目～提高检验技术水平。 5. 承担指导学生检验实习工作。 6. 参加本专业各种质量控制工作。 7. 完成上级检验师交给的其他工作。 217 八十四、检验士职责 1(在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。 2(协助检验师工作～做好仪器设备的维护保养。 3(协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管以及各种登记、统计工作。 4(学习专业技术～参与培养进修、学习人员工作。 5(参加标本的采集、登记和常规检验工作。 八十五、检验员职责 1(洗刷检验器材～做好消毒、灭菌工作～清理废弃污染物～打扫科室卫生。 2(接收检验标本～传送检验报告。 3(根据科室需要～安排非检验操作岗位的工作。 八十六、临床检验医师职责(试行) 1. 根据临床信息～对检验项目的选择、检验申请、患者准备以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。 2. 参与临床查房和疑难、危重病例的会诊,对检验结果做出解释,并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。 3. 负责签发具有诊断性的临床检验报告。 4. 掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求,用循证医学的方法评价检验项目,制订疾病诊断指标的合理组合,规划和开展临床检验的新项目,并推动其临床应用。 5. 高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作效率和质量的反馈意见,组织持续改进。 6. 指导和培训临床医护人员和实验室技术人员,提高教育质量,推动教学改革。 218 7. 承担与实验室诊断相关的科研任务 八十七、检验科质量主管职责(试行) 1. 质量主管由实验室最高管理者任命、授权～并对其进行年度考核。 2. 负责组织质量管理小组～实施质量控制工作。 3. 负责质量体系的建立与运行工作～参加实验室管理层对质量方针和实验室资源的决策活动～负责实验室质量管理和监督工作～保证质量体系有效运行。 4. 负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准。 5. 负责对《质量手册》、《程序文件》、《规章制度》、《SOP文件》和各种质量文件的编制、审核、发放～以及换页更改的申请和换版更改的组织实施。 6. 负责安排和组织内部审核～编制《年度内审计划》并报主任审批。负责审批《内审实施计划》和《内部质量审核报告》,任命内审组长并规定其职责,编制《全年质量体系运行报告》。 7. 负责对不符合项进行整改～分析体系运行中潜在的不合格因素,负责纠正、预防措施的审查、批准,监督纠正、预防措施的实施。 8. 协助实验室主任做好管理评审前的组织工作和准备工作～包括编制《管理评审计划》～汇报前一阶段质量体系运行和检测/或校准工作情况～编写《管理评审报告》。 9. 负责有关质量问题的抱怨和投诉的处理。 10. 审核实验室发出的检测信息内容。 11. 质量主管及质量管理小组负责外部供应的评审。 八十八、检验科技术主管职责(试行) 219 1. 技术主管由实验室最高管理者任命并授权。 2. 负责任命技术管理小组成员～组织技术管理小组的工作。 3. 负责组织投标书和合同的评审。 4. 负责批准恢复检验工作。 5. 负责对发生不符合项的责任组和责任人进行考核并提出处理意见。 6. 负责数据控制程序的实施～负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准～负责检验报告修改的批准。 7. 负责每年进行一次检验程序的评审工作～组织编制《检验程序评审报告》～负责评审报告实施情况的跟踪。 8. 负责每年进行一次各检测项目生物参考值范围的审核、评审工作。 9. 负责组织技术管理小组每年进行一次检验方法的评价、确认、评审和批准。 10. 负责组织技术管理小组编制《检验项目指南》～供患者和临床医生取用。 11. 负责质控物更换和室内质控靶值修订的批准。 12. 负责仪器设备校准程序的审批。 13. 负责所有仪器设备的统一管理～配合医院设备科对仪器进行验收及安装。 14. 负责不同仪器或检测系统之间的项目比对和结果评价。 八十九、病理科主任职责 1. 科主任是科主任负责制的行为人,责任者,～是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长/主管院长领导下～负责并完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划及发展规划～组织实施～按期总结汇报 220 ～使之达到医院的目标和标准。 3. 在工作中贯彻以“患者为中心”的服务思想～负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 4. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行～经院长批准可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。严防并及时处理医疗差错事故。 5. 确定本科医、技人员的岗位轮换、值班、会诊、外出培训等事宜。制定实习和进修人员的带教计划。 6. 制定不同层次人员的培养计划～领导本科人员的业务训练及技术考核～提出调动、任免、晋升、奖惩的具体意见。 7. 按规定完成教学计划。管理进修生、研究生和实习生的日常工作～协调各研究生导师的工作～配合校、院完成高层次人员的培养工作。 8. 管理并合理使用医院指定本科保管使用的各种设备和器械～避免造成不应发生的损失。督促有关人员做好病理资料的保管工作。 9. 参加科内快速冷冻切片～科内、外及院内、外疑难病例的诊断和会诊工作,决定是否需要院外会诊。 10. 审签病理尸检报告及医疗纠纷鉴定书。 11. 组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验～应用新技术开展科研工作。积极督促本科人员申报各级各类基金课题～并协调医疗工作与科研人员间的关系。 12. 组织和参加本科室内外、大型病理和临床病理讨论会～经常与临床各科取得联系～征求意见、相互配合、改进工作。 13. 科副主任协助主任负责相应的工作。在科主任外出时～ 221 经院长或主管副院长同意～科副主任可负责科室全面工作。 九十、病理科主任(副主任)医师职责 1. 在科主任领导下～具体参加并协助科主任抓好科室的全面病理工作和教学、科研业务工作～并负责下级人员的医德医风及医疗安全教育。 2. 有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练～提高下级医师的操作技能～避免医疗差错及事故。 3. 重点承担重要的病理检查～参加本科室快速冷冻切片及疑难少见病例的诊断及会诊工作。 4. 经科主任授权～主持或参加院内外疑难病例的会诊、审签病理尸检报告和医疗纠纷鉴定书。特殊疑难或复杂的病例交科主任或经科室讨论后作出诊断。 5. 掌握本科所有的常规业务工作～掌握病理特殊检查技术的应用及诊断意义～并能在日常工作中正确使用。 6. 带头执行并督促下级医师～严格执行各项规章制度和技术操作常规～保证检查结果符合规范要求。 7. 协助科主任对下级医师、研究生及进修生进行业务培训和技术考核。 8. 参加继续医学教育～指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题～吸收、应用国内外医学新技术～努力开发新项目～扩大和更新工作内容～并不定期开展学术交流。 9. 在科主任授权下～主持或参加主持大型病理和临床病理讨论会。 10. 协调本组和科内各组与院内各科室的工作联系。 11. 副主任医师协助主任医师做好本组工作。 九十一、病理科主治医师职责 222 1. 在科主任领导和主任医师指导下进行工作～协助主任医师搞好病检、教学、科研工作及科室成员的医德、医风教育。 2. 主管本科室一定范围的病理诊断工作～包括病理尸检和治体组织检查工作。 3. 负责快速冷冻切片初诊,签发常规检报告～对疑难、少见病例提出初步诊断意见～并提请主任医师或科主任会诊。 4. 熟悉病理特殊技术的应用及诊断意义～并能做出相应特殊检查的决定。 5. 担任科主任或主任医师分配的教学和科研工作～指导研究生、进修医师的日常工作。 6. 负责科内医师、进修医师的考勤及日常和节假日排班工作。 7. 认真执行各项医疗规章制度和技术操作规程～经常检查相应职责内的病理检查质量～严防差错事故发生。 8. 参加病理及临床病理讨论会～并完成分配的相关工作。 9. 积极参加继续医学教育～掌握所必须的专科技术～学习和运用国内外先进病理科学技术,开展新技术～参与科研工作～做好资料积累和总结工作。 10. 确定自己的科研方向～并选出题目～申报各级各类课题。 11. 在本组主任医师外出时～经科主任同意后可行使主任医师的工作职责。 九十二、病理科住院医师职责 1. 在科主任领导和上级医师指导下进行学习和工作。 2. 在完成医院和科室规定的基本培训后～在上级医师指导下～参加尸体解剖、活检取材和常规病理切片的初检等工作。经过一段培养后～可适当签发较典型的常规病理诊断～无快速冷冻 223 切片报告权。对较复杂、较疑难和少见病例～可提出初步诊断意见～交上级医师会诊。 3. 负责书写病理检查报告和诊断～参加计算机采图发报告。 4. 积极参加科内外病理和临床病理讨论会～结合实际学习有关专著和文献～提高业务水平。 5. 了解病理切片制作过程及病理常用特殊技术的应用及诊断意义。 6. 遵守各项规章制度和技术操作规程～保证相应职责内的检查结果符合规范要求。 九十三、病理科细胞学医师职责(试行) 1. 在科主任领导和主任医师指导下进行工作。 2. 负责接收细胞学标本～并进行核对登记。 3. 负责细胞学涂片制作、染色、观察和诊断工作～并保证合乎规范要求。 4. 积极开展细针穿刺细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。 5. 负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作。 6. 做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作。 7. 遵守各项规章制度和技术操作规范。 九十四、病理科主管技师职责 1. 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。 2. 完成分配给的某一部分技术工作～如冷冻和石蜡制片、染色、特殊染色、免疫组化等技术工作～并保证合乎技术操作规范要求。 3. 参加蜡块、切片及其他原始病理资料的归档、保存和借还 224 工作～做到及时、不乱、不缺。 4. 参加分配给的教学、科研等技术活动的配合准备工作和进修生培养工作。 5. 积极参加新技术、新项目的学习和使用。 6. 遵守各项规章制度和技术操作规范。 九十五、病理科技师职责 1. 在科主任领导和技师长指导下进行工作。 2. 负责并参加门诊、病房或技术室的常规病理、快速冷冻、特殊染色及免疫组化等技术工作～并保证合乎技术操作规范。 3. 负责和参加收取送检材料、登记收费和管理病理报告取送等工作。 4. 负责蜡块、切片、登记、病理报告等原始资料的及时归档和借还管理工作。 5. 负责科主任安排的教学、科研及学术活动的配合准备工作和进修生,包括技术员,的培养工作。 6. 密切关注技术新动向～积极开展新项目、新技术、满足医疗需求。 7. 负责与诊断系列各级医师的工作配合与协调～遵守各项规章制度和技术操作规范。 九十六、营养科主任职责(试行) 1. 在院长/主管院长领导下～全面负责本科的业务与行政管理工作～是质量与安全管理的第一责任者,定期讨论在贯彻医院,营养部分,的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题～提出改进意见与措施～并有反馈记录文件。 2. 负责制定各种规章制度～包括各类人员职责、营养工作制度、质量检查制度。 225 3. 督促落实财经管理制度、成本核算、物资保管、食品卫生安全等制度。 4. 指导、检查营养师的工作。 5. 组织和参加营养治疗工作和营养咨询～参与疑难病例的营养会诊～参加营养查房。 6. 要积极开展临床营养科学研究～带领全科学习和应用新知识、新技术～提高业务水平。 7. 教学医院要承担教学、指导实习和进修带教～组织在职人员业务培训与技术考核。 8. 副主任在主任领导下协助工作。 九十七、营养师职责 (试行) 1. 在科主任的领导和上级营养师的指导下～负责营养治疗工作。 2. 参加营养会诊与营养查房～对病人进行营养评价～拟定营养治疗计划～观察营养治疗效果～并有相关资料和记录。 3. 督促检查营养治疗膳食的执行情况。 4. 向患者进行营养教育～参加营养咨询门诊工作。 5. 在科主任领导下～参加部分教学及科研工作。 九十八、营养士职责(试行) 在营养师指导下进行营养治疗工作。 九十九、营养厨房人员职责(试行) 1. 管理员职责 1.1 在科主任领导下负责营养厨房的行政管理和营养科的安全工作。 1.2 监督检查各项规章制度的执行情况。 2. 库房保管员职责 226 负责主、副食品、炊具的验收和保管工作。 3. 采购员职责 3.1 负责主、副食品及炊具的采购供应工作。 3.2 严格执行财经制度。 4. 营养厨师职责 4.1 负责制备各种膳食～保质保量～按时供应。努力学习营养知识及烹调技术和食品卫生制度～能根据食谱和治疗的需要制备各类治疗膳食。 4.2 严格遵守食品卫生制度～养成良好的卫生习惯。 4.3 严格遵守劳动纪律和操作常规。 5. 配膳员职责 5.1 熟悉医院各类饮食的基本要求～按时、准确发给病人。 5.2 严格遵守食品卫生制度～养成良好的卫生习惯。 5.3 接受营养专业人员的检查和监督。 第六章 财务工作人员职责 一??、财务部门负责人职责 1. 在院长领导下～负责本院的财务工作。领导财务人员认真履行职责～做好各项财务管理工作～为医疗第一线提供优质的服务～保证医疗任务的完成。 2. 贯彻国家财政财务相关法律法规制度～遵守国家财政纪律。按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求～建立相应的部门管理制度以及岗位责任制。 3. 根据事业计划和按照规定的统一收费标准～合理的组织收入。根据医院特点、业务需要和节约原则～精打细算～节约各项开支～监督资金使用的合理性、合法性～效率与效果。 4. 根据医院收入增减因素和事业需要、业务活动需要和财 227 力状况～正确、及时地编制年度和季度,或月份,预算～定期对预算执行情况进行分析～并按照国家规定编制和上报预决算。 5. 按照医院财务管理需要和内部控制的要求合理设臵财务人员工作岗位～按照医院会计制度组织财务人员进行会计核算～按照规定的格式和期限报送会计月报和年报。 6. 对医院的财务工作进行研究、布臵、检查、总结～根据本单位的实际情况～制定各项内部会计控制制度和财务制度。督促财务人员严格遵守财经纪律和各项规章制度～保证本单位各项财务制度健全有效。 7. 保证房屋及建筑物、设备、家具、材料、现金等国家财产的安全～进行经常的监督和必要的检查并经常清查库存～克服浪费和物资积压～以防止不良现象的发生。 8. 按照按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则～组织好单位绩效工资分配工作。 9. 按照国家物价制度～做好本单位的物价管理工作。 10. 定期和不定期对单位财务状况进行分析～及时向医院管理层提供全面、真实、可靠的财务信息。对修建工程、大型设备购臵、对外投资～从财务角度进行可行性分析和论证～为领导决策当好参谋。 11. 负责医院的经济管理及其他有关财务制度的掌握和财务管理工作。 12. 定期与不定期检查各种有价证券及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。 一?一、财务部门会计的职责 1(在财务部门负责人的领导下～严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算～对各种原 228 始凭证进行审核。 2. 编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等～按照医院会计制度规定的会计科目～编制记账凭证。要做到科目准确～数字真实～凭证完整～装订整齐～记载清晰～处理及时～账证、账实相符。 3. 登记账簿。按会计制度的要求设臵并及时登记总分类账、明细分类账～及时进行核对～做到账证、账实相符。 4. 及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他相关资料～按国家统一的报表格式和要求编制会计报表～并对重大事项进行说明。 5. 经常检查收支情况～分析费用升降原因～提出改进意见～及时向领导反映情况。 6. 做好往来帐款的管理。对各往来款项～要严格审核其真实性～并按收付单位、个人设臵明细账。严格执行结算纪律～及时清理债权债务。 7. 管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。 8. 定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。 9. 认真贯彻执行《会计人员职权条例》和有关规定。 一?二、财务部门出纳职责 1. 在财务部门负责人的领导下～办理现金收付和银行结算业务。严格按照国家规定～根据会计人员编制、审核的收付款凭证办理银行存款及现金的收付业务～并随时记帐～每日终向会计提交银行存款及库存现金日报～做到日清月结。 2. 及时登记现金和银行日记账～编制出纳日报表。根据已 229 办理完毕的凭证～按顺序逐笔登记现金和银行存款日记账。 3. 逐笔核对当日收付款项～随时核对库存现金和银行存款余额。 4. 每日将住院处、收款处收款入库～并当日存入银行。 5. 经常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根。 6. 做好财务印章和空白支票的管理。保证库存现金不超过银行规定的库存限额。 一?三、财务部门成本及奖金核算人员职责 1. 拟订成本支出管理办法。根据国家的有关规定～结合本单位的特点和需要拟订成本管理办法。 2. 拟定成本核算程序。根据医院成本支出的特点和成本管理的目标～确定各项成本归集方法、成本对象和成本中心、成本分摊的程序和方法。 3. 加强成本管理的基础工作。会同有关部门建立标准成本、内部结算价格等制度～为正确计算医院成本提供可靠的依据。 4. 按成本核算的内容、程序、方法～进行费用的归集、分配和考核。定期分析成本费用计划执行情况和成本升降原因～对照本单位历史资料和同行业的先进水平～提出降低成本费用的办法和加强管理的建议。 5. 开展科室经济核算。根据本单位的实际情况～在成本核算的基础上～拟定科室经济核算的范围及方法～并将成本核算结果作为对科室进行考核、评价和奖惩的因素之一。 一?四、住院处、门急诊收费处收费员职责 1. 收取患者的预交金、药费、治疗费等各项费用～办理各项退费。 230 2. 为病人打印结算单、费用明细单等。 3. 保管好备用金～不得挪用备用金。 4. 每天做出收支日报表～每天下班前对现金、支票等进行清点并交银行出纳～做到账款相符。 5. 收据领用要严格按照请领手续办理。个人领用收据后要妥善保管～不准丢失～不准借用或挪用他人收据～不准任意作废、涂改收据。 6. 严格执行物价收费标准～划价要做到准确无误。 7. 保管好金库钥匙～每天下班前将现金、收据、印章等锁存金库。 一?五、住院、门急诊收费处审核人员职责(试行) 1. 负责对收费医嘱的审核～防止多收、少收和漏收。 2. 负责对结算单据的审核～防止结算错误。 3. 负责对病人费用医保报销比例、自费比例等的审核。 4. 负责病人退费合理性的审核。 5. 根据日报表～对收费人员收取的现金数、支票等进行审核。 6. 对收费人员领取的预交金收据和各种报销单据进行审核。 一?六、物价人员职责(试行) 1. 负责对各类医疗服务项目收费标准的确认～严格执行政府指导价。 2. 定期不定期对各科医疗服务收费进行监督检查～及时将结果向主管院领导报告～并提出整改意见及措施。 3. 负责医疗服务项目内容及医疗服务价格的公开～及时调整变动。 4. 负责接待与调查患者对医疗服务价格的投诉～及时协 231 调、处理～并向相关科室通报～各项工作记录完整。 5. 不断提高自身临床医疗方面的素质～以适应医学发展的需要。 232