患者病情评估制度
为了保证医疗质量~保障患者生命安全~使患者从入院开始就能够得到客观科学的评估~医务人员能够做出详细科学的治疗
~当病情变化的时候能够及时调整治疗
~使患者得到科学有效的治疗~结合我院实际情况~制定患者评估
。
一、住院患者在住院期间由有资质的医务人员对患者进行病情评估。
二、把病例按病情的轻重程度~诊疗技术的复杂程度和时限要求分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例。
三、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段~明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等~以此为依据~制定适宜有效的诊疗方案~保证医疗质量和患者安全。
四、患者病情评估的重点范围包括所有住院患者病情评估~手术前评估、麻醉前评估、危重病人评估、住院患者再评估~包括手术后评估、出院前评估等。
五、应在规定的时限内完成对患者的评估:普通患者病情评估应该在8小时内完成~急诊患者在1小时内完成~ICU患者应在15分钟内完成~特殊情况除外。
六、执行患者病情评估人员的职责
? 在科主任指导下~对患者进行检查、诊断、治疗。书写医嘱和病历。
? 随时掌握患者的病情变化~并根据病情变化及疾病诊疗流程~适时的对患者进行病情评估。
? 在对患者进行病情评估的过程中~应采取有效措施~保护患者隐私。
? 评估结果应告知患者或其委托人~患者不能知晓或无法知晓的~必须告知患者委托的家属或其直系亲属~并在沟通记录中体现。
? 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作~掌握专门的病
情评估知识和技能~定期参与考核~持续改进评估质量。
七、医师对患者病情评估
? 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
? 按照相关制度~在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有
的记录。
? 手术,或介入治疗,患者还应在依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
? 麻醉科手术室实行患者病情评估制度~对手术室科室的病人进行风险判断~要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估~及时调整诊疗方案。
? 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的~经治医师应及时向上级医师请示~科主任应组织再次评估。必要时申请全院会诊~进行集体评估。
? 住院时间?30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者~经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估~重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
? 患者入院后经正确评估后~本院不能治疗或治疗效果不能肯定的~应及时与家属沟通~协商在本院或转院治疗~并做好必要的知情告知。
? 对出院患者要进行出院前评估~完成出院记录及出院沟通记录~评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
? 入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师,或主任医师,查房时要对患者病情进行动态评估~并将病情评估结果记录于病程记录中。
? 医师对门诊患者进行评估时要严格掌握住院
~严格按照患者的病情作为制定下一步诊疗的依据~严禁将需住院治疗的患者进
行门诊观察治疗。如门诊医师决定需要住院的患者拒绝入院治疗~医师必须做好必要的书面病情告知~详细告知患者可能的风险。
(十一)当患者病情发生变化~更改重要医嘱及患者实行重大操作,如血透、呼吸机辅助呼吸、气管插管等,、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估~并在病程记录中完整记录。
(十二)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估~转入病历视为新入院病历~转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。
(十二) 临床医生除了对患者的病情进行正确科学得评估~还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估~全面衡量患者的心理状况~对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录~随时请心理学科医师给予必要的心理支援。。
八、教育监督考核机制
? 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员~由医务科每年组织1-2次患者病情评估培训和教育~提高评估工作质量。
? 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中~与评选优先、职称晋级和奖金挂钩。
? 医务科、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查~检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室~并限期整改。
? 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误~造成恶劣影响者~相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。