儿科临床路径　

儿科临床路径　 病毒性心肌炎临床路径(2010年版) 一、病毒性心肌炎临床路径住院 (一)适用对象。 第一诊断为病毒性心肌炎(icd-10:i40.001\i41.1*)。 (二)诊断依据。 根据《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)》(中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿 科杂志编辑委员会1999年9月，昆明)。 1.临床诊断依据: (1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 (2)心脏扩大(x线或超声心动图检查具有表现)。 (3)心电图改变:以r波为主的2个或2个以上主要导联(?、?、avf、v5)的st-t改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压 (新生儿除外)及异常q波。 (4)ck-mb升高或心肌肌钙蛋白(ctnl或ctnt)阳性。 2.病原学诊断依据: (1)确诊指标:在患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液中，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 ?分离到病毒。 ?用病毒核酸探针查到病毒核酸。 ?特异性病毒抗体阳性。 (2)参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。 ?自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 ?病程早期患儿血中特异性igm抗体阳性。 ?用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 3.确诊依据: (1)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断的患者。 (2)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 (3)凡不具备确诊依据，应当给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 (4)应当除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病、代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 4.分期: (1)急性期:新发病，症状及检查存在明显阳性发现且多变，一般病程在半年以内。 (2)迁延期:临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 (3)慢性期:进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。 (三)治疗的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.应强调卧床休息，减轻心脏负担，心脏情况好转后再逐渐增加活动量。 2.镇静及镇痛处理。 3.药物治疗，促进心肌病变的恢复和改善心脏功能。 4.对症支持治疗。 (四)标准住院日为14-21天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:i40.001\i41.1*病毒性心肌炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路 径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)c反应蛋白(crp)、aso、红细胞沉降率; (3)肝肾功能、血电解质; (4)心肌酶谱及肌钙蛋白检测; (5)病毒igm检测:柯萨奇病毒及其他肠道病毒; (6)心电图、胸部x线、超声心动图检查、holter动态心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目:血气分析等。 (七)治疗方案与药物选择。 1.抗感染治疗。 2.抗氧化剂:大剂量维生素c静脉注射。 3.供给能量药物。 4.抗心律失常药物。 5.改善心功能药物:强心剂、利尿剂、血管扩张剂。 (八)必须复查的检查项目。 1.血常规、ck-mb和心肌肌钙蛋白; 2.心电图、超声心动图、holter动态心电图。 (九)出院标准。 1.临床症状好转。 2.心律失常控制。 3.心功能不全恢复。 4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。 (十)变异及原因分析。 1.存在使心肌炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。 2.患儿入院时已发生心源性休克、严重心律失常者，需积极对症处理，完善相关检查，向家 属解释并告知病情、导致住院时间延长，增加住院费用的原因，必要时转入重症监护病房等。 二、病毒性心肌炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为病毒性心肌炎(icd-10:i40.001\i41.1*) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14-21天 时间 时间 川崎病临床路径 (2010年版) 一、川崎病临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为川崎病(icd-10:m30.3)。 (二)诊断依据。 根据《小儿心脏病学(第三版)》，(杨思源主编，人民卫生出版社)、《关于川崎病诊断、治疗和长期随访的指南》(pediatrics 2004，第114卷，1708-1733页)。 1.至少持续发热5天。 2.以下主要临床表现至少存在4项。 (1)双侧球结膜充血，无渗出。 (2)口唇和口腔改变(口唇干燥皲裂，杨梅舌，口腔及咽部粘膜弥漫充血)。 (3)多形性皮疹。 (4)四肢末端改变(急性期手足硬性水肿，掌趾及指趾端红斑，亚急性2,3周内手指和足趾甲周脱皮)。 (5)颈部淋巴结肿大(直径>1.5cm)，常为单侧。 3.排除具有相似表现的其他疾病。 发热大于等于5天，上述主要临床表现至少存在4项即可诊断为川崎病。发热大于等于5天，主要临床表现不足4项，但是超声心动图或血管造影发现有冠状动脉异常者，可诊断为川崎病。若发热并有4项或4项以上主要临床指标，发病第4天即可诊断。 4.实验室检查:血沉增快、c反应蛋白(crp)增高、白细胞计数升高并出现核左移、血小板计数升高、贫血、血清谷丙转氨酶轻到中度升高、血浆白蛋白水平降低，无菌性脓尿等。 (三)治疗方案的选择。 根据《小儿心脏病学(第三版)》，(杨思源主编，人民卫生出版社)、《关于川崎病诊断、治疗和长期随访的指南》(pediatrics 2004，第114卷，1708-1733页)。 治疗目标是减轻冠状动脉和心肌内炎症反应，抑制血小板聚集防止血栓形成。 1.发病5,9天内给予大剂量ivig(2g/kg)，单次静滴(10-12小时)，输注后48小时仍持续发热可再次给予。 2.阿司匹林(每天30,50mg/kg)，热退后48,72小时减量至单剂3,5 mg/kg/d，持续用至发病后6,8周，直至无冠状动脉病变证据为止。 3.皮质类固醇激素使用仅限于应用2次或更多ivig，仍持续发热的患者。 (四)标准住院日为14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:m30.3川崎病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1,2天。 1.必需的检查项目: 血常规、尿常规、c反应蛋白(crp)、红细胞沉降率(esr)、肝肾功能、凝血三项、心脏超声检查、输血前检查、心电图、心肌酶谱。 2.根据患者情况可选择:外周血涂片、尿培养、胸片、b超、eb病毒抗体等。 (七)选择用药。 1.大剂量ivig。 2.阿司匹林。 (八)必须复查的检查项目。 血常规、c反应蛋白(crp)、血沉、肝肾功能、心肌酶谱、凝血三项、心脏超声。 (九)出院标准。 1.体温正常。 2.血wbc计数及crp基本正常。 3.皮疹、球结膜充血等急性期症状基本消失。 (十)变异及原因分析。 1.大剂量ivig治疗重复使用后仍高热不退者。 2.存在冠状动脉严重病变(瘤样扩张甚至血栓形成)，需要进一步完善相关检查，对症处理，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。 二、川崎病临床路径表单 适用对象:第一诊断为川崎病(icd-10:m30.3) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日:10-14天 时间 时间 传染性单核细胞增多症临床路径 (2010年版) 一、传染性单核细胞增多症临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为传染性单核细胞增多症(icd-10:b27)。 (二)诊断依据。 根据《实用儿科学》(胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版)、 《 krugman’s infectious disease of children》(anne a.gershon，peter j.hotez， samuel l.katz 主编，mosby出版，2004年，第11版)。 1.临床症状，至少3项呈阳性。 (1)发热。 (2)咽炎、扁桃体炎。 (3)颈部淋巴结肿大(1cm以上)。 (4) 肝脏肿大(4岁以下:2cm以上;4岁以上:可触及)。 (5)脾脏肿大(可触及)。 (6)皮疹。 2.血象检查。 9 (1)5岁以上白细胞分类淋巴细胞占50,以上或淋巴细胞总数高于5.0×10/l。 9 (2)异形淋巴细胞达10,以上或总数高于1.0×10/l。 3.eb病毒抗体或eb病毒dna检查阳性。 (三)治疗方案的选择。 根据《实用儿科学》(胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版)、《 krugman’s infectious disease of children》(anne a.gershon，peter j.hotez，samuel l.katz 主编，mosby出版，2004年，第11版)。 1.一般治疗:卧床休息，加强护理，避免发生严重并发症。 2.抗病毒治疗:首选更昔洛韦5,10mg/kg/d，静脉滴注，每日1次，疗程7,10天，或阿昔洛韦，剂量为5mg/kg/次，静脉滴注，每日3次，疗程7,10天。 3.对症治疗:退热止痛、止咳、保肝等措施。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:b27 传染性单核细胞增多症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)明确诊断及入院常规检查需1-2天(指工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规、血涂片、尿常规、大便常规，隐血; (2)肝肾功能，ebv-igm、ebv-igg、ebv-dna至少一项; (3)腹部b超(肝脾、肾、腹腔淋巴结)。 2.细胞免疫功能检查。 3.骨髓形态学检查。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)出院标准。 体温正常持续2天以上，血常规异常淋巴细胞<10%，肝功能基本正常(肝酶低于正常值2倍)。 (九)变异及原因分析。 入院治疗过程中发生严重并发症者(包括脾破裂、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统并发症、嗜血细胞增多综合征、肝衰竭等)，则退出路径/转入其他相应疾病路径。 二、传染性单核细胞增多症临床路径表单 适用对象:第一诊断为传染性单核细胞增多症(icd-10:b27 ) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月日 标准住院日:14 天内 时间 时间 癫痫临床路径 (2010年版) 一、癫痫临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为癫痫(icd-10:g40)。 (二)诊断依据。 根据《尼尔森儿科学》(richard e. behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)、《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.病史:临床至少发作1次以上。 2.存在发作易感性:包括遗传、外伤、发热等因素。 3.伴随神经心理损害。 4.实验室检查:脑电图和(或)影像学改变。 (三)治疗方案的选择。 根据《尼尔森儿科学》(richard e. behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)、《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.药物治疗。 2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。 (四)标准住院日为7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:g40癫痫疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血氨、血乳酸、感染性疾病筛查; (3)脑电图; (4)头颅mri或ct。 2.根据患者病情可选择的检查项目:心电图、智力测定，有条件者可行相关血药浓度测定。 (七)治疗方案与药物选择。 1.开始治疗的指征:一般在第二次无诱因发作之后才开始抗癫痫药物治疗。特殊情况可以在首次发作后考虑开始治疗:例如癫痫持续状态。 2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则:应当依据发作类型选药。根据疗效和安全性，结合既往用药情况调整。 3.药物选择时还需要考虑肝肾功能、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。 (八)出院标准。 1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。 2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。 (九)变异及原因分析。 1.癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。 2.患者在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。 二、癫痫临床路径表单 适用对象:第一诊断为癫痫(icd-10:g40) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日:4-7天 时间 时间 1型糖尿病临床路径 (2010年版) 一、1型糖尿病临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为1型糖尿病(不伴急性并发症)(icd-10:e10.2-e10.9)。 (二)诊断依据。 根据《儿科学》(王卫平主编，高等教育出版社，2004版)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)，《临床技术操作-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)，《美国糖尿病学会关于糖尿病诊断和分型指南》(diabetes care，2010，33:s75-s81) 1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: (1)任意时间血浆葡萄糖?11.1mmol/l(200mg/dl)。 (2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖?7.0mmol/l(126mg/dl)。 (3)ogtt试验后2小时血浆葡萄糖?11.1mmol/l (200mg/dl)。 (4)hba1c?6.5%(未经national glycohemoglobin standardization program，ngsp认证一般不建议采用)。 2.具备1型糖尿病特点。 (1)通常15岁以下起病，起病迅速，症状明显，中度至重度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。 (2)空腹或餐后的血清c肽水平低或缺乏;可出现免疫标记:胰岛素自身抗体(iaa)、胰岛细胞抗体(ica)、谷氨酸脱羧酶抗体(gad)、胰岛抗原抗体(ia-2);需要胰岛素治疗;可伴有其他自身免疫性疾病。 3.分型:(1)免疫介导(?a型);(2)特发性(?b型)。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)、《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009年)、《who诊断标准及中国糖尿病防治指南》(2007年)。 1.糖尿病宣传教育和管理。 2.饮食疗法。 3.运动疗法。 4.自我血糖监测、低血糖事件评估。 5.体重、尿酮体监测及并发症检测。 6.胰岛素强化治疗。 (四)标准住院日为20天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:e10.2-e10.9.1型糖尿病(不伴急性并发症)疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目。 (1)血常规、尿常规，酮体、大便常规; (2)全天毛细血管血糖谱(包括三餐前、三餐后2小时、睡前、2am等); (3)血气分析、肝肾功能、电解质、血脂; (4)胸片、心电图、腹部b超(包括肝脾、胰腺等); (5)糖化血红蛋白(hba1c)，胰岛β细胞自身抗体(ica、gad、iaa)，c肽激发试验(病情允许时)，空腹胰岛素(未用胰岛素前)及c肽; (6)内分泌腺体功能评估(甲状腺、垂体):甲状腺功能，抗甲状腺过氧化物酶抗体，胰岛素样生长因子。 2.根据患者病情可选的检查项目。 (1)血气分析，胰岛β细胞自身抗体(iaa、ica、gad等)、行动态血糖监测(血糖未达标和(或)血糖波动较大者); (2)相关免疫指标(血沉、crp、rf、免疫球蛋白全套、补体全套、ana和ena)、自身抗体(抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等)、内分泌腺体功能评估(甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体); (3)并发症相关检查(新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者):尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿总蛋白、微量白蛋白定量、眼底检查，慢性并发症倾向时超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。 (七)选择用药。 1.胰岛素治疗方案选择。 (1)三餐前短效(或速效)和睡前中效(或长效或长效类似物)胰岛素方案。 (2)早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰岛素方案。 (3)早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰岛素方案。 (4)胰岛素泵持续皮下胰岛素注射(短效或速效)。 2.胰岛素治疗剂量调整。 (1)初始剂量为0.5-1u/kg/d;全天剂量分配为:早餐前短效占30-40%，中餐前短效占20-30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。 (2)缓解后可减少胰岛素注射次数。 3.对症治疗。 (八)出院标准。 1.治疗方案确定，血糖控制趋于稳定。 2.患者或其监护人得到基本技能并学会胰岛素注射、自我血糖监测。 3.完成相关并发症的检查。 4.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。 (九)变异及原因分析。 1.出现急性并发症(酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等)，则按照相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.反复发生低血糖、伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按照相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或胰岛素作用有影响的药物，或患者对胰岛素制剂有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症(糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足)，或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 二、1型糖尿病临床路径表单 适用对象:第一诊断为1型糖尿病(icd-10:e10.2-e10.9) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期:年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:20天内 时间 时间 急性肾小球肾炎临床路径 (2010年版) 一、急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为急性肾小球肾炎(急性链球菌感染后)(icd-10:n00 ， b95.5)。 (二)诊断依据。 根据《诸福棠实用儿科学》(胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版)、《儿科学》(王卫平，沈晓明主编，人民卫生出版社，第七版)。 1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。 2.2周内血清补体c下降。 3 3.伴随链球菌感染的证据，抗链o明显升高。 (三)治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《儿科学》(人民卫生出版社，第七版)。 1.病因治疗:积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗10-14天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。 2.对症治疗:利尿消肿;降压治疗;维持水、电解质及酸碱平衡。 3.并发症防治:急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。 (四)标准住院日为7-12天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:n00 ， b95.5急性肾小球肾炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)住院后2-7天(指工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)补体、aso; (3)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、ana、crp、esr; (4)24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相; (5)腹部超声、胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)感染性疾病筛查(支原体抗体、eb病毒抗体，乙肝/丙肝、hiv、梅毒、中段尿培养等)、rf、血型; (2)anca、免疫球蛋白、心磷酯抗体、抗gbm抗体; (3)超声心动图; (4)肾活检肾组织病理检查; (七)选择用药。 1.抗菌素:青霉素5-10万单位/kg/d; 2.利尿剂:口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d; 静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d; 3.降压药:首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药; 4.对症中药治疗。 (八)出院标准。 1.血压正常; 2.浮肿减轻，肉眼血尿消失; 3.肾功能改善。 (九)变异及原因分析。 1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。 2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。 二、急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性肾小球肾炎(icd-10:n00 ， b95.5) 患者姓名:性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-12天 时间 时间 免疫性血小板减少性紫癜临床路径 (2010年版) 一、免疫性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为免疫性血小板减少性紫癜(itp)(icd-10:d69.402)。 患者年龄在1个月至16岁之间且为免疫性(原发性)。 (二)诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版)、《美国血液学会关于itp的指南》(blood，1996，88(1):3-40)、《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年，第一版)、《国际工作组关于成人和儿童免疫性血小板减少性紫癜名词学、定义和诊疗原则》(blood，2009，113(11):2386-2393)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.病史。 2.多次检查血常规(包括血涂片)，除血小板计数减少外，无其他血细胞数量和形态的改变。 3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。 4.排除引起血小板减少的其他原因(骨穿等检查)。 (三)治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《美国血液学会关于itp的指南》(blood，1996，88(1):3-40)、《国际工作组关于成人和儿童免疫性血小板减少性紫癜名词学、定义和诊疗原则》(blood，2009，113(11):2386-2393)、《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.一般治疗:禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。 2糖皮质激素作为首选治疗:可常规剂量或短疗程大剂量给药。 3.急症治疗:适用于严重、广泛出血;可疑或明确颅内出血;需要紧急手术者。 (1)静脉输注丙种球蛋白。 (2)输注血小板。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:d69.402免疫性血小板减少性紫癜疾病编码，且1月?年龄<18岁。 9 2.血液检查指标符合需要住院指征:血小板数?30×10/l，或伴有广泛皮肤、粘膜出血，或有脏器出血倾向。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)明确诊断及入院常规检查需2-3天(指工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规(包括网织红细胞计数)、尿常规、大便常规，隐血; (2)肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病筛查、血小板相关抗体、免疫球蛋白水平测定。 2.根据患者情况可选择的检查项目: (1)感染相关病原检查(如cmv等); (2)相关影像学检查; (3)抗人球蛋白试验; (4)骨髓形态学检查。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)选择用药。 1.糖皮质激素作为首选治疗:注意观察皮质激素的副作用并对症处理;防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。 (1)常规剂量:泼尼松1-4mg/(kg?d)，分次口服，用药1-4周后，逐渐减停。 (2)短疗程大剂量给药:地塞米松0.5-1mg/(kg?d)，(最大量，40mg)x4天/疗程，14-28天一个疗程，共4-6个疗程;甲基泼尼松龙15-30mg/(kg?d)，×3-5天后，减量，21天内减停。 2.急症治疗:适用于严重、广泛出血;可疑或明确脏器出血;需要紧急手术者。 (1)静脉输注丙种球蛋白:2g/kg，分1-5天用。 (2)输注血小板。 (九)出院标准。 9 不输血小板情况下，血小板>30×10/l，持续3天以上且无明显出血。 (十)变异及原因分析。 9 (1)经治疗后，血小板仍持续低于30×10/l并大于2周，则退出该路径。 (2)经治疗，仍出现颅内出血等危及生命的并发症，则退出该路径。 (3)最终诊断为继发性免疫性血小板减少性紫癜，则退出该路径。 二、免疫性血小板减少性紫癜临床路径表单 适用对象:第一诊断为免疫性血小板减少性紫癜(icd-10:d69.402 ) 患者姓名: 性别:年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 天内 时间 时间 原发性肾病综合征临床路径 (2010年版) 一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为原发性肾病综合征(nephritic syndrome，缩写为ns，icd-10:n04)。 (二)诊断依据。 根据《诸福棠实用儿科学》(胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版)。 1.眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性。 2.尿常规沉渣及尿蛋白定量:尿蛋白?3，，尿蛋白定量>50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值>2。 3.血液生化检查:血清白蛋白<30g/l伴或不伴血清胆固醇>5.72mmol/l。 4.排除继发性疾病。 (三)治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)》(中华医学会儿科学分会肾脏病学组，2009年)。 1.对症支持治疗:积极控制感染、水肿的治疗等。 2.首选糖皮质激素治疗。 3.对于频复发/激素依赖(激素耐药)的难治性ns，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺(ctx)，环孢霉素a，霉酚酸酯(mmf)，他克莫司(fk506)等。 (四)标准住院日为7,14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:n04原发性肾病综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1,2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规和大便隐血; (2)24小时尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值; (3)肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白; (4)免疫球蛋白、补体; (5)乙肝; (6)ppd试验; (7)腹部b超; (8)胸片，心电图。 2.根据患者病情可选择:丙肝、hiv、抗核抗体、肾活检、肾组织病理检查等。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)治疗方案与药物选择。 1.水肿的治疗:双氢克尿塞1mg/kg，每日2,3次，加用安体舒通或呋塞米1,1.5mg/kg，每日2,3次。严重水肿或血浆白蛋白<15g/l，可输注血白蛋白0.5,1g/kg，辅以静脉输注呋塞米1,1.5mg/kg。 2.糖皮质激素治疗:可分以下两个阶段: 2 (1)诱导缓解阶段:足量泼尼松(泼尼松龙)60mg/(m?d)或2mg/(kg?d)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。 2 (2)巩固维持阶段:隔日晨顿服1.5mg/kg或40 mg/m (最大剂量60mg/d)，共6周，然后逐渐减量。 3.难治性ns首先建议肾活检行组织病理检查，明确病理类型后选择联合免疫抑制剂治疗，常用药物为: (1)环磷酰胺(ctx) 剂量:2,3mg/kg/d分次口服8周，或8,12mg/kg/d静脉冲 2击疗法，每2周连用2天，总剂量?200mg/kg，或每月1次静注，500mg/m/次，共6次。 (2)环孢素a(csa)剂量:3,7mg/kg/d或100,150mg/m2/d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80,120ng/ml，疗程1-2年。 2(3)霉酚酸酯(mmf)剂量:20,30/kg/d或800,1200mg/m，分次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程12-24个月。 (4)他克莫司(fk506)剂量:0.1,0.15mg/kg/d)，维持血药浓度5,10μg/l，疗程12-24个月。 (5)甲基强的松龙冲击治疗。剂量:15,30mg/kg/次，1次/日，3日为一个疗程。 (九)出院标准。 1.水肿减轻或消退。 2.血压稳定。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十)变异及原因分析。 1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。 2.若肾病理检查显示为遗传性或继发性ns时，退出此路径，进入相关路径。 二、原发性肾病综合征临床路径表单 适用对象:第一诊断为原发性肾病综合征(icd-10:n04) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日:14-28天 时间 自身免疫性溶血性贫血临床路径 (2010年版) 一、自身免疫性溶血性贫血临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 1.第一诊断为自身免疫性溶血性贫血(icd-10.d59.102)。 2.1月?年龄<18岁。 3.温抗体型。 4.免疫性。 (二)诊断依据。 根据《血液病诊断和疗效标准》(张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.病史。 2.临床表现:贫血、肝脾肿大、黄疸、血红蛋白尿。 3.血常规:贫血程度不一。外周血涂片可见数量不等球形红细胞、幼红细胞或红细胞碎片，网织红细胞增多。 4.骨髓检查呈幼红细胞增生象，偶见红细胞轻度巨幼变。 5.再生危象时，血象呈全血细胞减少，网织红细胞减少，骨髓象呈增生减低。 6.抗球蛋白试验直接试验阳性，主要为抗igg和抗补体c3型，偶有抗iga型;间接试验可阳性或阴性。 (三)治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-血液病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.糖皮质激素作为首选治疗:可常规剂量或短疗程大剂量给药。 2.红细胞输注:严重贫血或出现缺氧症状需要输红细胞。尽可能使用洗涤红细胞。 3.静脉输注丙种球蛋白:对糖皮质激素效果差者。 (四)标准住院日为14天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10.d59.102自身免疫性溶血性贫血(aiha)疾病编码，且1月?年龄<18岁。 2.血液检查指标符合需要住院指征:血红蛋白<70g/l，或伴有明显缺氧症状，或血红蛋白下降过快。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)明确诊断及入院常规检查需2,3天(工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规(包括网织红细胞计数)、尿常规、大便常规，隐血; (2)抗球蛋白试验、冷凝集素试验; (3)肝肾功能、电解质、凝血功能、溶血全套、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病筛查。 2.根据患者情况可选择的检查项目: (1)感染相关病原检查; (2)相关影像学检查; (3)骨髓形态学检查。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)治疗方案与药物选择。 1.糖皮质激素作为首选治疗:注意观察皮质激素的副作用并对症处理。 (1)常规剂量:泼尼松1-2mg/kg/d，分次口服，用药2-4周后，逐渐减停。 (2)短疗程大剂量给药:甲基泼尼松龙15-30 mg/kg/d，或地塞米松0.5-1.0mg/kg/d，×3-5d后，减量或停药。 2.红细胞输注:尽可能输洗涤红细胞，10ml-15ml/kg/次。 3.静脉输注丙种球蛋白:0.4g-2.0g/kg/d×1-5d，激素效果不佳时使用或病情严重时合并使用。 4.极其严重或激素、丙种球蛋白效差的病例可考虑环孢素或其他免疫抑制剂(如环磷酰胺)治疗。 (九)出院标准。 不输红细胞情况下，血红蛋白?70g/l且无缺氧症状，并且持续3天以上。 (十)变异及原因分析。 1.经治疗后，血红蛋白<70g/l并大于2周，退出该路径。 2.治疗过程中出现溶血危象或再生障碍危象，退出该路径。 3.最终诊断冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，退出该路径。 4.最终诊断继发性自身免疫性溶血性贫血，退出该路径。 二、自身免疫性溶血性贫血临床路径表单(温抗体型、免疫性) 适用对象:第一诊断为自身免疫性溶血性贫血(icd-10:d59.102) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:14 天内 时间 时间 过敏性紫癜临床路径 (2010年版) 一、过敏性紫癜临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为过敏性紫癜(icd-10:d69.004)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.病史:多见于儿童和青少年，尤其5-10岁儿童;常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。 2.体征:高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。 3.实验室检查:血常规白细胞正常或轻度升高;血小板正常或增高。免疫球蛋白iga部分病例可增高，血清补体正常。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.普通型紫癜(单纯皮肤紫癜):注意休息及对症治疗(可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片、维生素c、维生素p等)。 2.如合并关节或腹部症状:首选糖皮质激素治疗。 3.如合并肾脏症状:按过敏性紫癜肾炎治疗(判断临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗)。 (四)标准住院日。 普通型3,5天，关节型或腹型一般7,10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd,10:d69.004过敏性紫癜疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1,2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规和大便隐血; (2)c反应蛋白(crp)、血沉; (3)肝肾功能、血电解质; (4)免疫球蛋白、补体。 2.根据患者病情可选择:尿微量蛋白系列、抗核抗体、抗中心粒细胞抗体、胸片、b超等。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)治疗方案与药物选择。 1.普通型紫癜(单纯皮肤紫癜):可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片(3-5mg/kg/d)(不超过150mg/d)、维生素c、维生素p等。 2.合并关节或腹部症状:首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，症状缓解后逐步减量并停用;注意观察和预防糖皮质激素副作用。 3.消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化。 4.出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎:明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。 (九)出院标准。 1.皮疹减少或消退。 2.无明显关节症状、腹部症状。 (十)变异及原因分析。 1.皮肤紫癜反复出现，需要积极寻找原因并处理干预。 2.患儿入院时发生严重关节症状、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和(或)肾功能异常需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。 二、过敏性紫癜临床路径表单 适用对象:第一诊断为过敏性紫癜(icd-10:d69.004) 患者姓名: 性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日:3-10天 时间 毛细支气管炎临床路径 (2010年版) 一、毛细支气管炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为毛细支气管炎(icd-10:j21)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 本病诊断要点为:发病年龄小(<2岁)，发病初期即出现明显喘憋，体检两肺闻及喘鸣音及细湿罗音;胸片提示明显肺气肿及小片状阴影。 1.病史:多见于2岁以内，尤其以6个月左右婴儿最为多见。大多数有接触呼吸道感染病人的病史。 2.症状:初始出现上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。2,3天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作，重者出现发作性喘憋及紫绀。 3.体征:大多数婴儿有发热，体温高低不一。喘憋发作时呼吸加速，呻吟并伴呼气延长和呼气性喘憋。胸部检查可见胸廓饱满，叩诊呈鼓音(或过清音)，听诊可闻及哮鸣音。当喘憋缓解时，可有细湿罗音、中湿罗音。部分患儿可有明显呼吸困难，出现烦燥不安、鼻翼扇动、三凹征及口唇发绀。 4.外周血象:外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。 5.胸部x线:表现不均一，大部分病例变现为全肺程度不等的阻塞性肺气肿，约半数表现为肺纹理增厚，可出现小点片阴影，小部分病例出现肺不张。 6.肺功能:患儿急性期小气道存在阻塞，在恢复期，小气道阻塞缓解。 7.呼吸道病原学检测:本病可由不同病原所致，呼吸道合胞病毒(rsv)最常见，其次为副流感病毒、腺病毒等。 8.血气分析:血气分析显示pao 不同程度下降，paco正常或增高，ph值与疾病严重性22 相关，病情较重的患儿可有代谢性酸中毒，可发生i型或ii型呼吸衰竭。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.吸氧:喘憋明显患儿应当给予鼻导管吸氧等方式。 2.加强呼吸道护理:增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。 3.喘憋的治疗:喘憋较重者，根据病情吸入支气管扩张药物(如沙丁胺醇、博利康尼、溴化异丙托品等)和糖皮质激素。喘憋严重者可短期口服或静脉使用糖皮质激素。烦躁明显者可酌情镇静。 4.抗感染治疗:抗病毒药物可选用利巴韦林(病毒唑)、干扰素等;合并细菌感染时，可用相应抗生素(遵循儿科用药的方法)。 5.对症治疗:脱水的治疗:可给予口服或静脉补液，如有代谢性酸中毒，可予碳酸氢钠 补碱。心力衰竭、呼吸衰竭按相应危重症治疗，必要时行气管插管进行机械通气。 (四)标准住院日为7,10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:j21毛细支气管炎疾病编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。 3.不存在下列情况: (1)年龄小于3个月; (2)胎龄小于34周的早产儿; (3)伴有基础疾病，如先天性心脏病、支气管肺发育不良、先天免疫功能缺陷。 (六)入院后第1,2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规与crp、尿常规、粪常规; (2)心肌酶谱及肝肾功能; (3)呼吸道病毒检测; (4)呼吸道细菌培养及药敏; (5)血支原体、衣原体检测; (6)胸片检查; (7)心电图; (8)血气分析检测。 2.必要的告知: 入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 (七)入院后第3,5天。 1.根据患者病情可选择的检查项目: (1)血气分析检测; (2)肺功能测定; (3)心电图复查; (4)血清过敏原检查; (5)超声心动图; (6)复查血支原体、衣原体; (7)支气管镜检查。 2.必要的告知: 如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出毛细支气管炎临床路径。 (八)出院标准。 1.喘息消失，咳嗽明显减轻。 2.连续3天腋温<37.5?。 3 肺部体征明显改善。 (九)变异及原因分析。 毛细支气管炎患儿住院经综合治疗10天，仍有反复咳、喘发作，迁延难愈，称为难治 性毛细支气管炎，应当及时退出毛细支气管炎临床路径。 二、毛细支气管炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为毛细支气管炎(icd-10:j21) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-10天 日期 时间 热性惊厥临床路径 (2010年版) 一、热性惊厥临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为热性惊厥(fs)(icd-10:r56.0)。 (二)诊断依据。 根据《尼尔森儿科学》(richard e.behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)、《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.初次发作在3个月至4-5岁之间。 2.体温在38?以上时突然出现惊厥。 3.排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。 4.既往没有无热惊厥史。 5.临床分型:简单fs与复杂fs。 (简单fs:惊厥持续时间在15分钟以内，惊厥发作类型为全面性，24小时惊厥发生的次数1次;复杂fs:惊厥持续时间在15分钟以上，惊厥发作类型为部分性，24小时惊厥发生的次数?2次)。 (三)治疗方案的选择。 根据《尼尔森儿科学》(richard e.behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)和《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.急救治疗:退热，惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗，一线药物为苯二氮卓类，静脉注射。 2.预防治疗:有高危因素者长期抗癫痫药物预防治疗。 (四)标准住院日为5天内。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:r56.0热性惊厥疾病编码。 2.符合需要住院指征:惊厥持续时间长、反复发作、惊厥缓解后仍存在意识障碍或精神状况欠佳者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)明确诊断及入院常规检查需2-3天(工作日)。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖检测; (3)脑电图检查。 2.疑有颅内感染，特别是<1岁婴儿，腰穿脑脊液检查。 3.疑有感染或其他颅内病变者可选择:病原微生物检查、影像学检查。 (七)治疗开始于诊断第1天。 (八)选择用药。 1.急救治疗。 (1)一般治疗:保持呼吸道通畅、给氧;监护生命体征;建立静脉输液通路;对症治疗:退热药退热，物理降温，维持内环境稳定等。 (2)终止发作:惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗。 ?苯二氮卓类:为一线药物。地西泮0.2-0.5mg/kg缓慢静脉推注，最大剂量不超过10mg。 ?水合氯醛:10%水合氯醛0.2-0.5ml/kg保留灌肠。 ?苯巴比妥钠:惊厥未能控制或再次发作，负荷量15-20mg/kg。 2.预防治疗:适用于高危患者。 (1)高危因素:复杂fs，癫痫阳性家族史，发育迟缓，已存在神经系统疾病。 (2)长期抗癫痫药物预防治疗:丙戊酸钠等。 (九)出院标准。 惊厥控制，病情稳定，排除引起惊厥的其他病因。 (十)变异及原因分析。 若明确惊厥的其他病因，则退出该路径。 二、热性惊厥临床路径表单 适用对象:第一诊断为热性惊厥(icd-10:r56.0) 患者姓名: _性别: ____ 年龄:门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5天内 时间 时间 胃食管反流病临床路径 (2010年版) 一、胃食管反流病临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为胃食管反流病(icd-10:k21)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、烧心，小婴儿可有喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，对反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑gerd可能。 2.实验室检查:通过食管钡餐造影;食管下端24小时ph值监测;胃镜检查可确诊。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福 棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.体位治疗。 2.饮食治疗。 3.药物治疗:胃肠促动力剂、抑酸剂、黏膜保护剂。 4.外科治疗。 (四)标准住院日为3-5天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:k21胃食管反流病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规和隐血; (2)c反应蛋白(crp); (3)肝肾功能、电解质; (4)食管下端24小时ph值监测。 2. 根据患者病情可选择的检查项目: (1)血气分析; (2)胸部、腹部平片; (3)腹部b超; (4)食管钡餐造影; (5)胃镜检查等。 (七)选择用药。 1.胃肠促动力剂。 2.抑酸剂。 3.黏膜保护剂。 (八)出院标准。 1.诊断明确。 2.除外其他疾病。 3.临床症状有所缓解。 (九)变异及原因分析。 1.存在其他疾病，需要处理干预。 2.内科保守治疗失败需外科干预。 二、胃食管反流病临床路径表单 适用对象:第一诊断为胃食管反流病(icd-10:k21) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日:3-5天 时间 消化性溃疡临床路径 (2010年版) 一、消化性溃疡临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血(icd-10:k25-k27)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.病史:反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出血或原因不明的进行性贫血的患儿，应当作进一步检查。 2.体征:腹部扪及剑突下压痛或脐周痛觉过敏，并发穿孔可伴腹膜炎体征。 3.实验室检查:胃镜检查;消化道钡餐造影;幽门螺杆菌(hp)检测。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.一般治疗，饮食指导。 2.药物治疗:抑酸药;胃黏膜保护剂;抗hp治疗。 3.合并出血根据出血量可补液或输血支持。 (四)标准住院日为4-7天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:k25-k27消化性溃疡或消化性溃疡伴出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规、大便隐血; (2)肝肾功能、血型、输血常规检查、凝血功能; (3)hp感染相关检测; (4)内窥镜或消化道钡餐造影。 2. 同时具有其他疾病诊断，只要是发现消化道出血，2.根据患者病情可选择:腹部b 超、平片或ct等。 (七)选择用药。 1.抑酸药:如质子泵抑制剂、h2受体拮抗剂等。 2.止血药。 3.胃黏膜保护剂:如铋剂、硫糖铝等。 4.抗hp治疗:ppi加两种抗生素首选。 (八)出院标准。 1.无活动性出血，大便隐血阴性，血色素稳定。 2.腹痛、呕吐等临床症状缓解。 (九)变异及原因分析。 1.溃疡大出血，合并出血性休克。 2.需内镜下止血或外科干预。 二、消化性溃疡临床路径表单 适用对象:第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血(icd-10:k25-k27) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年月 日 标准住院日:4-7天 时间 新生儿呼吸窘迫综合征临床路径 (2010年版) 一、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合征(icd-10:p22.0)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.生后出现呼吸困难、呻吟、三凹征、青紫，并逐渐加重。 2.患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病。 3.胸片显示两肺透亮度降低、充气不良，可见细颗粒网状阴影;如病情加重，两肺透亮度更低，心影和膈缘看不清楚，甚至呈白肺，出现明显的支气管充气征。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.头罩吸氧:患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。 2.持续气道正压呼吸:如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸(cpap)。 3.机械通气:如cpap后仍呼吸困难，或pao低于正常，或paco高于60mmhg，或反复22 发生呼吸暂停，应改为机械通气。 4.肺表面活性物质:诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。 (四)标准住院日为15天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:p22.0新生儿呼吸窘迫综合征。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)血气分析、电解质; (3)x线胸片; (4)心脏超声。 2.对于较大早产儿或足月儿如需要可吸入一氧化氮，治疗过程中需要查凝血功能。 (七)呼吸支持和肺表面活性物质治疗的注意事项。 1.氧疗注意事项。 (1)按照《临床技术操作规范,儿科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)执行。 (2)监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，尽可能调低吸入氧浓度。 (3)使用鼻塞cpap时，注意压力调节，不宜过高。 (4)气管插管要熟练，速度快，动作轻巧。 (5)机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。 2.使用肺表面活性物质注意事项。 (1)按照《临床技术操作规范,儿科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)执行。 (2)掌握肺表面活性物质的使用方法，使用后及时调整呼吸机参数。 3.应当注意的早产儿合并症包括: 动脉导管开放(pda)、院内感染、低血糖、早产儿脑损伤、视网膜病、脑室内出血。 (八)必须复查的检查项目。 1.血常规; 2.血气分析:在机械通气期间，每天要复查血气分析，如发生肺部感染，要复查痰培养; 3.x线胸片:根据病情变化，复查x线胸片。 (九)出院标准。 1.rds病情恢复，自主呼吸平稳，血气分析和胸片正常或好转，不需要呼吸支持，无呼吸暂停。 2.早产儿体重超过1800-2000克，室温中体温正常，能够经口喂养。 (十)变异及原因分析。 1.rds合并症较多，如发生合并症，病情变异很大。 2.早产儿rds体重差别很大，不同体重早产儿rds病情变化差异非常大。 二、新生儿呼吸窘迫综合征临床路径表单 适用对象:第一诊断为新生儿呼吸窘迫综合征(icd-10:p22.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日出院日期: 年 月 日 标准住院日:15天 时间 时间 新生儿胎粪吸入综合征临床路径 (2010年版) 一、新生儿胎粪吸入综合征临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为新生儿胎粪吸入综合征(icd-10:p24.0)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.患儿多为足月儿，有窒息史，羊水被胎粪污染。 2.患儿皮肤、指(趾)甲、脐部被胎粪染黄，生后出现呼吸困难、三凹征、青紫。 3.胸片显示，两肺纹理增多增粗，有斑点状、团块状高密度渗出影，同时伴有不同程度的肺气肿。严重病例伴有气漏。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)。 1.头罩吸氧:患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。 2.机械通气:如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，或pao低于正常，或paco高于60mmhg，22应改为机械通气。 3.抗生素:合并感染者使用抗生素。 4.合并症治疗:合并严重气漏须胸腔引流，合并持续肺动脉高压应选择降低肺动脉压力的综合治疗(包括机械通气、纠正酸中毒、提高体循环压、吸入一氧化氮及其他扩血管药物)。 (四)标准住院日为10-15天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合新生儿胎粪吸入综合征(icd-10:p24.0)。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后1-2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)血气分析、电解质; (3)x线胸片。 2.如需要吸入一氧化氮，则要查凝血功能。 (七)呼吸支持的注意事项。 1.氧疗注意事项。 (1)按照《临床技术操作规范,儿科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社) 执行。 (2)监测经皮血氧饱和度，根据血氧饱和度调整吸入氧浓度，尽可能调低吸入氧浓度。 (3)气管插管要熟练，速度快，动作轻巧。 (4)机械通气参数要尽可能低，根据血气分析调节参数，防止发生气漏或过度通气。 2.合并症注意事项。 (1)按照《临床技术操作规范,儿科学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)执行。 (2)掌握机械通气的使用方法，防止发生气漏。 (3)注意发生持续肺动脉高压的临床表现。 (八)必须复查的检查项目。 1.血常规; 2.血气分析:在机械通气期间，每天要复查血气分析，如发生肺部感染，要复查痰培养; 3.x线胸片:根据病情变化，复查x线胸片。 (九)出院标准。 病情恢复，自主呼吸平稳，血气分析和胸片正常或好转，不需要呼吸支持。 (十)变异及原因分析。 1.胎粪吸入综合征合并症较多，如发生合并症，病情变异很大。 2.机械通气易发生肺部感染，病情差异非常大。 二、新生儿胎粪吸入综合征临床路径表单 适用对象:第一诊断为新生儿胎粪吸入综合征(icd-10:p24.0) 患者姓名: 性别:年龄: 门诊号: 住院号: 时间 住院日期:年 月 日 出院日期: 年 月日 标准住院日:15天 时间 阵发性室上性心动过速临床路径 (2010年版) 一、阵发性室上性心动过速临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为阵发性室上性心动过速(icd-10:i47.113)。行药物复律或直流电复律治疗。 (二)诊断依据。 根据《室上性快速心律失常治疗指南》(中华心血管病杂志2005年第33卷第1期)、《acc/aha/esc 2003年室上性心律失常指南》(jacc 2003，42卷，1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)等国内外治疗指南。 1.病史:阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者(50%以上为预激综合征患儿)，也可见于心肌炎、心肌病及先天性心脏病如ebstein畸形等。多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。小婴儿表现可不典型，无特殊症状或仅有纳差等。持续发作较久者可有休克、心力衰竭。 2.临床特征:突然发作与突然终止，心率常在160-250次/分之间，心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。 3.心电图检查。 (1)快而规则的qrs波群。 (2)心律规则，频率在160-250次/分之间。 (3)可见直立或倒置的异位p波，或难以辨认。 (4)部分病例s-t段下移，t波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则qrs波宽大畸形。 (三)治疗方案的选择。 根据《室上性快速心律失常治疗指南》(中华心血管病杂志2005年第33卷第1期)、《acc/aha/esc 2003年室上性心律失常指南》(jacc 2003，42卷，1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)等国内外治疗指南。 1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。 2.治疗诱因(包括缺血、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄类等)。 3.刺激迷走神经。 4.药物治疗或直流电复律。 5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。 (四)标准住院日为6,10天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:i47.113阵发性室上性心动过速疾病编码。 2.除外缺血、电解质紊乱和药物中毒等造成的室上性心动过速。 3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。 (六)首诊处理(急诊室)。 1.明确阵发性室上性心动过速的诊断。 2.明确患者血流动力学状态，确定终止室上性的方式。 (1)血流动力学不稳定，出现意识不清，血压不稳定者，立即给予直流电复律，终止室上速。 (2)血流动力学不稳定，但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后直流电复律。 (3)血流动力学稳定者，先给予刺激迷走神经，如无效静脉给予抗心律失常药物，如效果不好患者出现血流动力学不稳定情况可择期麻醉后直流电复律。 3.初步筛查引起室上性的基础疾病，确定治疗方案: (1)存在电解质紊乱或药物毒性等诱因的患者，室上性终止后给予补充电解质、停药观察等治疗后进入药物治疗流程。 (2)无心内畸形及电解质紊乱等，发作频率较少终止后可门诊随访。 (3)反复发作但年龄较小不适于射频消融(rfca)或伴有心肌病、心肌炎等进入药物治疗流程。 (4)年龄大于7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的患者进入电生理检查，经导管射频消融手术流程。 (七)住院后1-2天。 1.必需的检查项目: (1)12导联心电图; (2)胸部正侧位片; (3)心脏彩超; (4)血电解质、心肌酶和肌钙蛋白。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)血气分析; (2)凝血功能; (3)柯萨奇病毒抗原或抗体等。 (八)选择用药。 (1)普罗帕酮:为psvt常用的复律药。1-2mg/kg缓慢静脉推注，无效者可于20min后重复1-2次。累计剂量不超过5mg/kg。对有心肌炎等基础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用，严重者禁用，对新生儿及小婴儿慎用。 (2)洋地黄类:首剂量用饱和量的1/2(饱和量为0.03-0.04mg/kg)，余量分2次，1次/4-6h。主要用于新生儿、小婴儿和有心功能不全者。 (3)三磷酸腺苷(atp):常用剂量0.2-0.4mg/kg，不稀释，快速“弹丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用。需心电监护并备有阿托品。 (4)胺碘酮:为长效抗心律失常药物，在静脉注射治疗psvt时，负荷量5mg/(kg?次)，30-60min缓注;然后胺碘酮静脉维持5-15μg/(kg?min)。 (5)维拉帕米:为钙通道阻滞剂，对房室结折返和顺传型房室折返psvt显效，0.1-0.2mg/(kg?次)，<1mg/min缓慢静脉注射。因有明显负性心肌作用，年长儿可选用，<1岁婴儿禁用。 慢性或频繁反复发作的室上速在儿童少见，常引起心功能不全和心脏扩大，联合用药治疗此类心律失常疗效较好。 (九)复查的检查项目。 1.必需的复查项目:心电图。 2.根据病情需要复查血气、电解质等。 (十)出院标准。 1.生命体征平稳。 2.心律转为窦性或24小时心电图仅短阵室上速发作，不影响血流动力学。 (十一)变异及原因分析。 患儿入院时已发生严重心功能不全或者合并先天性心脏病、急性感染等，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。 二、阵发性室上性心动过速临床路径表单 适用对象:第一诊断为阵发性室上性心动过速(icd-10:i47.113) 患者姓名: 性别: 年龄: 病例号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日6-10天 发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊时间: 年 月 日 时 分 时间 时间 时间 支气管肺炎临床路径 (2010年版) 一、支气管肺炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为支气管肺炎(icd-10:j18.0)。 (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.一般临床表现:起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征:咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指(趾)端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征:重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、dic、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4.胸部x线:沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。 5.实验室检查: (1)外周血常规和crp:细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，crp有不同程度升高;病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，crp正常或轻度升高。 (2)呼吸道病原学检测:本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南,小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.一般治疗:保持适当的室温(18,20?)及湿度(55%)注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。 2.支持疗法:病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。 3.抗生素治疗:合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗:高热者可用物理降温或药物降温;咳嗽者可用止咳祛痰剂;气喘者可用 解痉平喘药;有低氧症状者吸氧;腹胀者可用肛管排气、胃肠减压;并发脓胸、脓气胸者 进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。 (四)标准住院日为10,14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合icd-10:j18.0支气管肺炎编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。 (六)入院后第1,2天。 1.必需的检查项目: (1)血常规、crp、尿常规、粪常规; (2)胸片; (3)呼吸道病毒、细菌病原学检查; (4)血支原体、衣原体测定; (5)血气分析; (6)心肌酶谱及肝肾功能; (7)心电图。 2.必要的告知。 入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 (七)入院后3,5天。 1.根据患者情况可选择的检查项目: (1)复查血常规、尿常规、粪常规; (2)血气分析检查; (3)心电图检查;超声检查; (4)各种呼吸道病原学复查; (5)肺功能检查; (6)肺ct; (7)支气管镜检查。 2.必要的告知: 在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、dic、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径。 (八)药物选择与使用时间。 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。 (九)出院标准。 1.咳嗽明显减轻; 2.连续3天腋温<37.5?; 3.肺体征改善; 4.x线胸片示炎症明显吸收。 (十)变异及原因分析。 1.难治性肺炎:即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面: (1)体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。 (2)病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。 (3)肺炎吸收不明显。 2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。 二、支气管肺炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为支气管肺炎(icd-10:j18.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 10-14天 日期 时间