韩雅玲：瑞舒伐他汀对降低cin的研究进展

韩雅玲：瑞舒伐他汀对降低cin的研究进展 韩雅玲:瑞舒伐他汀对降低CIN的研究进展 2014年06月24日09:47来源:门诊杂志 造影剂肾病(CIN)是血管内应用碘造影剂后重要的并发症之一，也是医院获得性肾功能衰竭的第三大常见病因。随着诊断影像学和冠心病介入技术的普及，尤其是冠心病介入治疗的指征在复杂病变中不断扩大，使得造影剂的应用日益广泛以及用量显著增多，从而造成CIN的发病率升高。此外，CIN的危险因素，如慢性肾脏病(CKD)、糖尿病(DM)等，也随着人口老龄化凸显出来。 瑞舒伐他汀带来的心脑获益已被众多循证证据所证实。但学术界对其对于肾功能的影响尚存争议。沈阳军区总医院韩雅玲院士在2013年ESC年会上并于2013年JACC 上发的TRACK-D研究结果显示，短期瑞舒伐他汀治疗对糖尿病合并CKD患者发生急性肾损伤(CIAKI)具有预防作用，可显著降低其发生风险。本期《门诊》杂志特别邀请韩雅玲院士畅谈瑞舒伐他汀预防对比剂肾病的研究进展。 记者:TRACK-D研究是前瞻性、随机对照、多中心大样本量临床研究,旨在评估短期应用中等剂量的瑞舒伐他汀对伴有轻、中度肾功能不全的糖尿病患者接受冠脉或外周血管介入诊治后预防对比剂诱导的急性肾损害发生的效果和安全性。其结果也非常理想。那么,请问您当初进行此项研究的出发点是什么？目前,临床上降低对比剂对于CKD患者所导致的不良反应所采取的常用的方法是什么？ 韩雅玲院士:我们知道，CIN是血管内应用碘造影剂后最重要的并发症之一。CIN能够造成住院时间延长、死亡率升高、医疗费用增高等。之前有多篇文献报道患有糖尿病(DM)和CKD的患者在介入治疗后出现对比剂诱导的CIAKI的风险显著增高，发生率可高达50,。而CIAKI是导致心衰、透析、住院时间延长因急性肾衰以致透析以及院内、院后死亡率增高的独立危险因素。因此我们想了解一下通过他汀干预是否有可能减少CIN的发生率。 目前，术前风险评估(ACS患者计算CrCl)、静脉水化治疗以及根据肾功能限制对比剂最大用量是广为接受的预防CIN的有效措施。药物应用方面，N-乙酰半胱氨酸(NAC)预防CIN目前存在争议。其他药物包括多巴胺、钙拮抗剂、心钠肽、茶碱,氨茶碱、前列腺素E1等是否有潜在益处均需进一步评价。而对于他汀类药物则有研究证实其具有内皮细胞保护作用，减少氧化应激，可降低CIN发生的风险。在TRACK-D设计前国际上仅有数百例小样本的研究针对不同他汀预防CIN，得出的结论有很大差异。2008年韩国学者利用辛伐他汀预防CIN的临床研究结果得出的是阴性结果，因此我们团队考虑是否换用其他他汀药物可以获得不同的结果。于是，我们选择了当时刚上市1,2年的瑞舒伐他汀，采用大样本RCT设计，力争得出一个可靠的结论。 记者:请介绍一下整个实验设计和主要终点。另外,本试验的结果如何？亚组有何发现？ 韩雅玲院士:总共有53家中心参与了本次研究。入选了2008年12月至2011年10月之间接受冠脉或者外周介入诊疗的伴有2,3级CKD的2型糖尿病患者(n,2998)，随机分为瑞舒伐他汀组(n,1498)和对照组(n,1500)。瑞舒伐他汀组造影前2天和造影后3天服用瑞舒伐他汀10 mg(总剂量50 mg/5 d)，对照组(空白对照，无安慰剂)至少造影前2天和造影后3天不服用他汀，对比剂均为碘克沙醇(威视派克，320 mg iodine/mL)，是否水化治疗由医师决定(因当时指南把水化治疗作为?类推荐，而且入选患者中包括约15,的心衰患者)。 研究的主要终点为CIAKI的发病率:即PCI术后72小时内血清肌酐(SCr)较基线绝对值升高?0.5 mg/dL(?44.2 μmol,L)或SCr较基线升高?25,。次要终点为30天复合终点:包括术后30天内因肾功能恶化住院、急性肾衰、透析或血液滤过、NYHA分级心功能恶化1级以上、急性左心衰、全因死亡，具备其中一项及以上。 通过研究我们发现，主要终点瑞舒伐他汀组CIAKI发生率为2.3,，对照组为3.9,，P,0.01，有统计学差异(图1、2)。把瑞舒伐他汀组和对照组分为CKD 2期和CKD 3期，在CKD 2期CIAKI的发生率，瑞舒伐他汀组为1.5,，对照组为3.3,，P,0.01;CKD 3期瑞舒伐他汀组为3.6,，对照组为4.4,，P,0.67。次要终点(表1)瑞舒伐他汀组为3,，对照组为4.9,，P,0.01，有统计学差异。 从研究术前术后生化指标的变化上看，瑞舒伐他汀组血脂水平有显著的变化，这不难理解，因为瑞舒伐他汀是强效调脂药物。无论是LDL-C还是超敏C反应蛋白，瑞舒伐他汀组的变化都非常显著，和对照组相比有统计学差异。特别值得注意的是，发生CIAKI的患者超敏C反应蛋白水平明显高于未发生CIAKI的患者(3.73?6.52 mg/L vs. 1.36?4.43 mg/L，P,0.04)。 另外，瑞舒伐他汀是CIAKI减少发生的独立影响因素(P,0.03)(表2)。亚组分析显示，包括年龄?65岁、糖尿病已用口服药物治疗或已用口服药物，胰岛素治疗、无贫血、碘克沙醇用量200,300 mL、无水化治疗、eGFR在60,89 mL/min/1.73 m2的患者应用瑞舒伐他汀有益。 记者:您认为,瑞舒伐他汀能够降低合并CKD的糖尿病患者CIAKI发生的风险且无明显不良反应,其可能的机制是什么？ 韩雅玲院士:首先，瑞舒伐他汀是一个强效降脂药物。其降脂带来的改善可能间接地起到作用。其次，他汀通过降低内皮素-1和纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平，同时 上调一氧化氮(NO)合酶而增加NO生物利用度来改善内皮细胞功能，而内皮细胞功能的改善对于肾脏保护的作用是非常重要的。第三，他汀具有抗氧化作用，可以减少血管紧张素受体基因的表达，抑制Ras-1。第四，他汀能够抑制肿瘤坏死因子、IL-1、IL-6和IL-18等炎症因子的表达，从而抑制炎症的进展。第五，他汀能够通过降低血粘度和纤溶酶原激活物抑制因子水平改善血液流变学。上述都针对肾功能的保护发挥有益作用。 我们推断瑞舒伐他汀的抗炎作用可能参与了肾脏保护。当然，对于瑞舒伐他汀肾功能保护有效性的确切机制目前尚不明确，还需要进一步深入研究。 记者:在前不久《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》仅仅强调了他汀类药物的降脂作用,而未提到他汀类药物降脂以外的作用。那么,TRACK-D研究是否可以认为进一步证实了他汀药物降脂以外的作用？作为一个证据充分的循证医学研究结果,是否可能对于今后对应的指南有所提示和参考？ 韩雅玲院士:他汀类药物降脂外作用一直是学界争论的焦点。在我看来，他汀类药物在降脂外的作用应该从两方面去考虑。一、他汀类药物的作用机制是否可能对于其他疾病有预防和治疗的作用,二、他汀类药物的临床研究中是否体现出了明显的降脂外作用,如果这两个前提成立，则可以通过专门针对降脂外作用，设计严谨、合理的临床试验，最终通过临床研究的实施和分析，来证实其降脂外的作用究竟如何。目前TRACK-D研究获得了比较好的结果，应该说从这个角度而言，对于他汀类药物的多效性是一种佐证。当然，《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》主要是围绕降低血胆固醇所制定的指南，其指导原则和针对对象非常明确。因此，单就围绕他汀类药物降脂作用撰写该指南的内容是很合理的。而TRACK-D等关于他汀类药物降低CIN方面的研究，可能对于PCI领域的指南有一定的参考价值 名句赏析～～～～～ 不限 主题 不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 名句赏析～～～～～ 不限 主题不限抒情四季山水天气人物人生生活节日动物植物食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。____纳兰性德《木兰词?拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。____苏轼《江城子?乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。____李之仪《卜算子?我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。____元稹《离思五首?其四》 愿得一心人，白头不相离。____卓文君《白头吟》 去年今日此门中，人面桃花相映红。____崔护《题都城南庄》 平生不会相思，才会相思，便害相思。____徐再思《折桂令?春情》 入我相思门，知我相思苦。____李白《三五七言 / 秋风词》 山无陵，江水为竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢与君绝。____佚名《上邪》 人生自是有情痴，此恨不关风与月。____欧阳修《玉楼春?尊前拟把归期说》 一往情深深几许,深山夕照深秋雨。____纳兰性德《蝶恋花?出塞》 两情若是久长时，又岂在朝朝暮暮。____秦观《鹊桥仙?纤云弄巧》 执子之手，与子偕老。____佚名《击鼓》 花自飘零水自流。一种相思，两处闲愁。____李清照《一剪梅?红藕香残玉簟秋》 问世间，情为何物，直教生死相许,____元好问《摸鱼儿?雁丘词 / 迈陂塘》 一日不见兮，思之如狂。____司马相如《凤求凰 / 琴歌》 人生如逆旅，我亦是行人。____苏轼《临江仙?送钱穆父》 世间无限丹青手，一片伤心画不成。____高蟾《金陵晚望》 林花谢了春红，太匆匆。无奈朝来寒雨，晚来风。____李煜《相见欢?林花谢了春红》 独立寒秋，湘江北去，橘子洲头。____毛泽东《沁园春?长沙》 身无彩凤双飞翼，心有灵犀一点通。____李商隐《无题?昨夜星辰昨夜风》 滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄。____杨慎《临江仙?滚滚长江东逝水》 怕相思，已相思，轮到相思没处辞，眉间露一丝。____俞彦《长相思?折花枝》 此情可待成追忆,只是当时已惘然。____李商隐《锦瑟》 思悠悠，恨悠悠，恨到归时方始休。____白居易《长相思?汴水流》 取次花丛懒回顾，半缘修道半缘君。____元稹《离思五首?其四》 若是前生未有缘，待重结、来生愿。____乐婉《卜算子?答施》 雨打梨花深闭门，忘了青春，误了青春。____唐寅《一剪梅?雨打梨花深闭门》 少年不识愁滋味，爱上层楼。爱上层楼。为赋新词强说愁。____辛弃疾《丑奴儿?书博山道中壁》 自在飞花轻似梦，无边丝雨细如愁。____秦观《浣溪沙?漠漠轻寒上小楼》 近水楼台先得月，向阳花木易为春。____苏麟《断句》 一骑红尘妃子笑，无人知是荔枝来。____杜牧《过华清宫绝句三首》 抽刀断水水更流，举杯消愁愁更愁。____李白《宣州谢脁楼饯别校书叔云 / 陪侍御叔华登楼歌》 疏影横斜水清浅，暗香浮动月黄昏。____林逋《山园小梅?其一》 人面不知何处去，桃花依旧笑春风。____崔护《题都城南庄》 时光只解催人老，不信多情，长恨离亭，泪滴春衫酒易醒。____晏殊《采桑子?时光只解催人老》 一生大笑能几回，斗酒相逢须醉倒。____岑参《凉州馆中与诸判官夜集》 天涯地角有穷时，只有相思无尽处。____晏殊《玉楼春?春恨》 问君能有几多愁,恰似一江春水向东流。____李煜《虞美人?春花秋月何时了》 似此星辰非昨夜，为谁风露立中宵。____黄景仁《绮怀》 菩提本无树，明镜亦非台。____惠能《菩提偈》 溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。____许浑《咸阳城东楼 / 咸阳城西楼晚眺 / 西门》 春风得意马蹄疾，一日看尽长安花。____孟郊《登科后》 枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。____马致远《天净沙?秋思》 空山新雨后，天气晚来秋。____王维《山居秋暝》 人到情多情转薄，而今真个悔多情。____纳兰性德《山花子?风絮飘残已化萍》 同是天涯沦落人，相逢何必曾相识～____马致远《杂剧?江州司马青衫泪》 浮云一别后，流水十年间。____韦应物《淮上喜会梁川故人 / 淮上喜会梁州故人》 论诗三十首?其四 (53人评分) 8.7 朝代:金朝 作者:元好问 原文: 一语天然万古新，豪华落尽见真淳。 南窗白日羲皇上，未害渊明是晋人。 写翻译 写翻译写赏析 写赏析纠错 纠错收藏 收藏评分:很差较差还行推荐力荐 参考翻译 写翻译 写翻译 译文 陶渊明的诗语言平淡、自然天成，摒弃纤丽浮华的敷饰，露出真朴淳厚的美质，令人读来万古常新。陶渊明自谓自己是上古时代的人，但并未妨碍他仍然是个晋人。? 参考赏析 写赏析 写赏析 赏析 这首诗是元好问评晋代诗人陶渊明。出于对当时诗坛雕琢粉饰、矫揉造作诗风的反感，元好问评论晋代诗人陶渊明时前两句说:“一语天然万古新，豪华落尽见真淳。”元好问崇尚陶渊明诗歌自然天成而无人工痕迹，清新真淳而无雕琢之弊。陶渊明的诗句自然质朴不假修饰，剥尽铅华腻粉，独见真率之情志，具有真淳隽永、万古常新的永恒? 作者介绍 元好问 元好问 元好问，字裕之，号遗山，太原秀容(今山西忻州)人;系出北魏鲜卑族拓跋氏，元好问过继叔父元格;七岁能诗，十四岁从学郝天挺，六载而业成;兴定五年(1221)进士，不就选;正大元年(1224 )，中博学宏词科，授儒林郎，充国史院编修，历镇平、南阳、内乡县令。八年(1231)秋，受诏入都，除尚书省掾、左司都事，转员外郎;金亡不仕，元宪宗七年卒于获鹿寓舍;工诗文，在金元之际颇负重望;诗词风格沉郁，并多伤时感事之作。其《论诗》绝句三十首在中国文学批评史上颇有地位;作有《遗山集》又名《遗山先生文集》，编有《中州集》。...