上海市三级精神病医院评审标准

上海市三级精神病医院评审 说 明 为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级精神病医院评审标准(2011年版)》，参考《上海市三级综合医院评审标准(2010版)》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级精神病医院评审标准(2012版)》。 本标准共有四类指标。 第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。 第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。三级甲等精神病医院合格线:90分，三级乙等精神病医院合格线:85分。 第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量指标。其中第一至第五部分，合计1000分。第六部分为监测指标，暂不计分。三级甲等精神病医院合格线:900分，三级乙等精神病医院合格线:850分。 第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计100分。三级甲等精神病医院合格线:90分，三级乙等精神病医院合格线:85分。 1 第二、三、四类指标同时达到三级甲等精神病医院合格线的医院，方可被评为三级甲等精神病医院;第二、三、四类指标同时达到三级乙等精神病医院合格线的医院，方可被评为三级乙等精神病医院。 2 《标准》相关名词解释 (一) 依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并 认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。 (二) 规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理 的基础。规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。它 包括五年发展规划、年度计划和目标等。 (三) 规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。规章制度是否齐 全、是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。它包括医院管理和 医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。 (四) 记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。评审中，对与质量、安全、 服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况 的重要途径。评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查 处任何弄虚作假的假文件、假资料。 (五) 员工培训是医院管理的重要环节。通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种 知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。医院评审十分重视员工培训的途径、 方法、频次和效果。 (六) 医疗安全是医院评审的重点。医疗安全包括患者安全、员工安全、信息安全、环境安 全和保障安全等方面。涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见 于各相关条文之中。 (七) 应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。应急管理既针对 社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。既有医院单方 面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。 (八) 质量管理体现全面质量管理的理念。从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进， 反映整体质量管理的状态，注重过程及结果的管理。 (九) 满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。满意度测评包括:患者和社会 对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面 的满意度。客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。 (十)持续改进是医院评审的重要指导思想。通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、 护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。 目 录 第一类指标 必备标准 ......................................................................................................... 1 第二类指标 准入标准(100分) ......................................................................................... 2 3 第三类指标 基本标准(1000分) ....................................................................................... 4 第一部分 改进医院服务管理(80分) ................................................................................. 4 一、开展预约诊疗 (10分) .............................................................................................. 4 二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12分) ................................................ 5 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分) ................................................... 6 四、改善住院、转院、转科服务流程(6分) .......................................................................... 7 五、医疗保险服务管理和价格公示 (15分) .......................................................................... 8 六、维护患者的合法权益(15分) ........................................................................................ 9 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12分) ............................................................. 11 第二部分 患者安全目标(100分).................................................................................. 12 八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) ............................................................. 12 九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分) ............................................... 14 十、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) .......................................................... 15 十一、规范特殊药物的管理，提高用药安全(15分) ............................................................. 16 十二、建立临床“危急值”报告制度(10分)........................................................................17 十三、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(15分) ............................................................ 18 十四、主动报告医疗质量安全事件(12分) .......................................................................... 19 十五、鼓励患者参与医疗安全管理(10分) ...........................................................................20 第三部分 医疗质量管理与持续改进(450分) .................................................................... 21 十六、医疗质量管理组织(20分) ...................................................................................... 21 十七、医疗质量管理与持续改进(35分) ............................................................................. 23 十八、精神科临床路径管理与持续改进(15分)................................................................ 25 十九、医疗技术管理(20分) .............................................................................................26 二十、医院感染管理与持续改进(30分) ..............................................................................27 二十一、门诊管理与持续改进(20分) ................................................................................ 29 二十二、急诊管理与持续改进(15分) ............................................................................ 30 二十三、住院诊疗管理与持续改进 (15分) ........................................................................ 32 二十四、急性(短期)住院诊疗管理与持续改进(20分) ................................................... 33 二十五、慢性(长期)住院诊疗管理与持续改进(15分) ....................................................... 35 二十六、儿少精神科诊疗管理与持续改进(20分)..................................................................37 二十七、老年精神科诊疗管理与持续改进(20分)................................................................. 39 二十八、临床心理科(包括开放病区)诊疗管理与持续改进(15分) ........................................ 41 二十九、药物依赖诊疗管理与持续改进(25分).................................................................... 43 4 三十、公共精神卫生服务管理与持续改进(20分)................................................................. 45 三十一、司法精神医学服务管理与持续改进(15分) ............................................................. 46 三十二、医学影像质量管理与持续改进(25分).....................................................................47 三十三、临床检验质量管理与持续改进(25分).................................................................... 49 三十四、药事和药物使用管理与持续改进(30分)..................................................................51 三十五、特殊诊疗质量管理与持续改进(20分)……………………………………………………………………………………………….54 三十六、病案质量管理与持续改进(30分) ...........................................................................55 第四部分 护理质量管理与持续改进(120分) .......................................................................57 三十七、护理管理组织(15分) ......................................................................................57 三十八、护理人力资源管理(20分) ............................................................................... 58 三十九、临床护理质量管理与持续改进(40分)................................................................ 59 四十、临床护理安全管理与持续改进(20分) ....................................................................62 四十一、特殊科护理单元质量管理与监测 (25分) ........................................................... 64 第五部分 医院管理(250分).......................................................................................... 66 四十二、依法执业(15分) ........................................................................................... 66 四十三、组织机构和计划管理(30分) .............................................................................67 四十四、人力资源与科室设置(25分) ............................................................................ 69 四十五、应急管理(20分) ........................................................................................... 71 四十六、信息管理(25分) ............................................................................................73 四十七、科研教学管理(30分) ..................................................................................... 75 四十八、财务、收费、审计管理(25分) ......................................................................... 77 四十九、后勤保障管理(30分) ..................................................................................... 79 五十、医学装备管理(20分) ........................................................................................ 82 五十一、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) ................................................ 84 五十二、院务公开管理(15分) ..................................................................................... 86 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 ...............................................................87 五十三、医院运行基本统计数据 .......................................................................................87 五十四、住院患者医疗质量与安全指标............................................................................. 88 五十五、合理用药监测指标 ............................................................................................ 89 第四类指标 技术标准(100分) ...................................................................................... 91 5 6 第一类指标 必备标准 项 目 主 要 内 容 通过 服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省(市)或周边区 服务范围 域诊疗任务。 承担精神科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域精神科急危重症和疑难疾病的主要依 医院功能 托诊疗机构。 规模与设医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则 置 (2009版)》所要求的三级专科医院标准。 1(执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2(参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3(承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4(在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 医院公益5(执行政府指令，承担对口支援县医院(或基层医疗机构)及援外医疗或国际紧急医疗救 治任务。 性 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 7(特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。 8(在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度? 85%。 1(医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2(医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设 备等情况。 3(在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规 定，手续完备，无违规情况。 4(严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情 况。依法执业 5(甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违 规使用及擅自装备情况。 6(执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定 点资格的情况。 7(实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重 大安全事故。 8(无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 1 9(无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。 2 第二类指标 准入标准(100分) 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 1.?1000张 1.查有关文件 1 10 核定床位数 核定床位= 10分 2.查医院统计资料 张 2.?800张 8分 2. < 800张 0分 2 10 床位使用率 1.?90% 查医院统计资料，并与卫床位使用 10分 生行政部门统计报表核率 % 2.?85% 对 8分 3. < 85% 0分 1.急性治疗住院天数:(1) ?48天 查医院统计资料，并与卫 3 10 出院患者平平均住院床日 5分 生行政部门统计报表核 均住院天数 天 (2) ?55天 对(干部病房除外) 4分 (3) ?60天 3分 (4) >60天 2分 2.慢性治疗住院天数:(1) ?120天 5分 (2) ?130天 4分 (3) ?140天 3分 (4) >140天 2分 年门急诊人1.?0.6:1 年开放床日数,开放床年门急诊人次:开放4 10 次 10分 位数×365×0.93(部标床床日数 :开放床日2.?0.5:1 位使用率)。数据与卫生 数 8分 行政部门统计报表核对 3.?04:1 6分 3 4. <0.4:1 2分 1卫技人员:核定床位 0.6:1以上 查人事部门 资料 5 10 .全院卫技卫技人员:核定床位 5分 人员配备比 0.5:1以 例 上 4分 护理人员:开放床位 0.4:1以 上 3分 2.护理人员:开放床位 0.3:1以上 5分 0.25:1以 上 4分 0.2:1以上 3分 1.临床医技科室科主任正高职称比例 6 10 临床医技科查人事部门资料，职称证科主任正高职称比 正高职称80%以上 室科主任职书和学位复印件 例 % 5分 称配备和高 正高职称70%以上 级职称医师4分 比例 正高职称60%以上 医师高级职称比例 % 3分 2.临床医技科室医师高级职称比例 高级职称20%以上 5分 高级职称18%以上 4分 高级职称16%以上 3分 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 1.硕士以上?50% 7 6 高学位医师查人事部门资料和学位硕士学位以上 % 6分 比例 证书复印件 2.硕士以上?40% 5分 3.硕士以上?30% 4分 4.硕士以上?20% 3分 4 1.重点学(专)科 8 10 重点学(专)查有关文件、科教处(科) ?国家级医学重点学(专)科1个以上 科和技术能资料 国家级医学重点学 或市医学重点学科2个以上 力 及学科建设计划项目书 (专)科 个 7分 市医学重点学科 ?市医学重点学科1个以上 个 5分 ?市医学重点专科2个以上 4分 市医学重点专科 市医学重点专科1个以上 个 3分 2.有市级专业技术质量控制中心 3分 1.所在地区高等医学院校附属医院(教学9 10 医学教育 查有关文件及科教处附属医院? 教学医医院1分)2分 (科)资料 院 ? 2.独立承担博士研究生教学工作(硕士1 招生或毕业:博士__分) 2分 硕士__ 3.市级专科医师规范化培训基地 专科医师规范化培训2分 4.有国家级继续医学教育项目 基地? 2分 国家级继续医学教育5.承担高等学校教材(教科书)编撰工作 项目? 2 高等学校教材: 分 编委? (副主编以上2分,编委1分) 副主编 ? 主编? 1.科研立项(第一负责人为本单位) 10 14 科研项目与查看文件及相关证书(评1.科研立项: ?国家级2项或市、部级4项及以上 成果 审期内) 国家级 3分 项 ?国家级1项或市、部级2项或局级4 市、部级 项以上 2分 项 ?市、部级1项或局级2项以上 1分 局级 2.科研成果(第一负责人为本单位) 项 ?国家级奖1项或市、部级二等奖2项 2.科研成果: - 5分 市、部级二等奖以上 ?市、部级二等奖1项或三等奖2项 项 4分 5 ?市、部级三等奖1项或局级二等奖2 三等奖 项 项 或三等奖3项 局级二等奖以上 3分 项 3.有国家药物临床试验机构 三等奖 2分 4.有市级以上实验室 项 2分 3.国家药物临床试验 5.专利: 机构 ?获发明专利?1项 有? 无 或获实用新型专利?3项 ? 2分 4.市级以上实验室 ?获得实用新型专利?1项 有? 无1分 ? 5.获得发明专利 项 获得实用新型专利 项 准入标准评审总得分: 第三类指标 基本标准(1000分) 第一部分 改进医院服务管理(80分) 一、开展预约诊疗 (10分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 5 (一)预约诊1. 实行多种形式的预约诊疗服现场检查: 疗服务 务(电话、网络、现场等)，可试(1) 查预约诊疗登记资料(包括: 行门诊24小时预约服务。 电话、网络、现场)。 2. 开展预约诊疗，实施门诊和(2) 了解中长期复诊预约及提高 出院患者复诊预约，有逐步提高预预约比例的措施。 约比例的措施。 (3) 查双向转诊记录与慢病管理 3. 建立与社区卫生服务机构和情况。 6 基层医疗机构的预约转诊服务渠 道。重点对精神分裂症、双相障碍、 抑郁症等出院后的患者进行跟踪 管理。 5 (二)预约诊1. 制定预约诊疗工作制度及流查文件: 疗管理 程，有医院领导分管，职能部门负(1) 预约诊疗工作制度。 责实施，并建立工作和协调机(2) 出诊人员(包括各级专家)制。 。 2. 制定出诊人员(包括各级专现场检查: 家)出诊管理制度，特殊情况需变(1) 查预约诊疗流程。 动出诊时间，应提前公告。 (2) 查有无无故停诊，有无故停3. 预约挂号采取实名制。加强“号诊监测统计指 源”管理，严管倒号牟利。 标。 (3) 查变动出诊时间提前公告情 况。 (4) 查严管倒号的措施。 7 二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 4 (一)优化门1. 优化门诊流程，布局结构合现场检查: 诊流程，缩短理，缩短候诊时间，有患者就诊服(1) 跟踪门诊就诊流程，查门诊 候诊时间 务流程。改善患者就医体验。 布局、流程是否合理，患者就 2. 公开出诊信息，提供咨询服诊是否方便。 务，并有专人负责医疗信息的定期(2) 查医务人员出诊信息的公开 维护，及时准确发布更改信息。 和提供咨询 服务的情况。 3. 合理调配医疗资源，医务人(3) 查准时开诊情况和节假日门 员按时出诊，做好 诊开设情况。 门诊和辅助科室之间协调配合。 (二)连贯医4 1. 患者从就诊(急诊、门诊)现场检查: 疗服务，落实到住院、出院、健康指导均可获得?查诊疗环节的有序衔接。 便民措施 连贯的服务，各诊疗环节有序衔(2) 查便民相关举措和落实情 接。 况。 2. 门诊设导诊员，有便民服务(3) 查导诊员工作情况及服务规 措施并落实。 范知晓情况。 3. 对高热患者、重症患者、70(4) 查特殊人群优先就诊落实情 岁以上老人应优先 况。 安排就诊。 (5) 查医院志愿服务记录:社会 4.健全志愿者服务组织，开展“志愿志愿者进医院 等资料。 服务在医院”活动。 (三)创建无4 1.成立控烟领导组织，制定相应的规查文件: 烟医院，室内章制度和奖惩措施。 (1) 控烟工作及奖惩的相关制 区域全面禁烟 2.开展多种形式的控烟宣传和教育。 度。 3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨现场检查: 询电话。 (1)查戒烟教育宣教资料和禁烟 4.各部门设控烟监督员，医务人员均标识。 能主动及时对吸烟人员进行劝(2)查控烟措施的落实情况和职 阻。做到室内环境无烟头、空气能部门日常督查、改进记录。 8 无烟味。 (3)查控烟监督员、戒烟医生和 戒烟咨询电话设置情况。 (4)查医院内环境的控烟效果和 现场劝阻情况。 9 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 5 (一)加强急1. 有完善的分诊体系，实施急诊分现场检查: 诊绿色通道管区救治，建立急救“绿色通道”，标(1) 跟踪危重患者就诊流程。 理 识明显，确保畅通。 (2) 查急诊布局、分区救治情况。 2. 紧急救治的危重患者实行“先抢(3) 查绿色通道标志是否清晰， 救后付费”。 运转是否畅通，病员在抢救室 3. 与120建立联动协调机制，为停留时间。 “120急救网络”成员单位，急救转(4) 查是否为“120急救网络”单 接服务。 位。 4. 急诊各部门提供全天候连续服(5) 查急诊全天候连续服务情 务。 况。 5 (二)急危重1. 加强急诊预检、分诊管理，及时查文件: 症患者就诊管救治急危重症患者，有效分流非急(1) 急诊首诊负责制、紧急抢救理 危重症患者，落实首诊负责制。 和会诊相关制度。 2. 制定重大突发公共事件救治预现场检查: 案，定期评价处理紧急事件的反应(1) 查紧急事件处理和重大突发 能力。 公共事件救 治预案和救治 3. 建立精神药物中毒、严重暴力攻实例的相关资料。 击和自杀自伤 (2) 查急诊首诊负责制落实情 等重点病种紧急救治流程与规况。 范，流程上墙。 (3) 查重点病种救治流程与规范 确保抢救流程的连续性。 上墙公示情况。 4.制定并落实紧急抢救和会诊制度，(4) 重大抢救和急危重症患者分 建立科室间协作机制。急诊会诊流执行情况的相关资料。 应在规定时间内到位。 (5) 查急诊会诊10分钟到位情 况。 10 11 四、改善住院、转院、转科服务流程(6分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 3 (一)改善住1. 完善患者入院、转院、转科服务查文件: 院、转院、转管理，改进服务流程，提供连续医(1) 入院、转院、转科制度和流 科服务流程 疗服务。 程。 2. 制定合理、便捷的急诊收入院制(2) 转院转科交接制度。 度;危重患者应先抢救并及时办理现场检查: 入院手续。 (1) 查入院、转院、转科流程。 3. 制定转院、转科交接制度，确保(2) 跟踪1名经急诊入院的住院 病历和检查等资料的交接安全，保患者和1名转科或转院患者， 障诊疗的连续性。 查服务流程和交接情况。 (3) 职能部门对交接制度与流程 进行检查与评估，对存在问题 有整改措施和效果评价。 (二)规范出3 1. 出院、转科记录应按《病历书写现场检查: 院、转科医疗基本规范》的要求书写并保存。 (1) 抽5例出院、转科病史，查文书 2. 出院时给患方相应的康复指导，出院小结、转 提高患者健康知识的知晓度，加强科录书写规范。 出院患者随访预约管理。 (2) 抽查5例相关病史有无康复 3. 出院时患者提出需复印病历中指导的内容。 的客观资料时，须准予复印。 (3) 询问1位当日出院患者，康 复指导内容的 知晓情况。 12 13 五、医疗保险服务管理和价格公示 (15分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)医保服2 1. 有专(兼)职部门或人员负责医现场检查: 务管理 保管理。 (1) 有无医保管理的专(兼)职 2. 医院对相关医疗保险政策、法规部门和人员。 有公示。 (2) 查历次医保政策公示材料记 3. 告知医保患者及家属相关医保录。 信息与自负费用的诊疗项目。 (3) 查病史中自费项目告知单和 4. 推进持卡(医保卡、居保卡等)患方签名。 就诊实时结算，除个人应缴部分(4) 查现场持卡患者就诊结算方 外，其余均由医疗机构和医保机构式。 直接结算。 (5) 查本市医保患者门急复诊 5. 本市医保患者门急诊复诊率不率。 超过医保局下达指标。 (二)医保费10 1. 本市医保患者药品总费用占医现场检查: 用控制管理和保总费用比例不超过医保局设定(1) 查本市医保患者自费药品和 全院药占比 的标准。 自费项目总费用和医保患者总 2. 本市医保患者自费药品和自费费用。 项目总费用比例不超过医保患者(2) 查本市医保患者药品总费用 总费用的15%。 比例。 3. 全院药品总收入占医疗总收入(3) 查药品总收入和医疗总收入 比例不超过50%。 比例。 (三)价格公3 1. 公示服务价格:收费项目编码、现场检查: 示和收费管理 项目名称和价格标准。建立信息及(1) 查是否有电子屏、网站、公 时变更的渠道和流程。 示栏等多种价格公示途径，价 2. 提供医药(含医疗器械)价格、格变更时及时公示。 费用查询和费用明细清单;按患方(2) 查医药价格及费用查询服 需求，提供住院患者“一日清”账务，费用明细清单(“一日清” 单。 账单)。 3. 费用结算方式便捷，倡导“先诊(3) 查2 位住院患者对费用查询 14 疗后结算”。 知晓情况。 4. 聘请社会监督员，接受对医药价(4) 查医药价格咨询或投诉由专格及收费监督和投诉，公示价格举人负责解答和处理情况。 报和服务监督电话。物价员提供咨(5) 查公示价格举报、服务监督询服务。 电话及咨询服 务的记录。 15 六、维护患者的合法权益(15分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 5 (一)患方的1. 制定医患沟通制度，告知患者与查文件: 知情权和选择家属应有权利和义务。 (1) 医患沟通、维护与尊重患者权 2. 制定维护与尊重患者权益的服权益的相关制度。 务规范与措施。 现场检查: 3. 患者、患者家属(监护人)及其(1) 查入院告知书和门诊公示 法定代理人对病情、诊断和医疗风栏，内容包括:知情同意、参 险等有知情权，对治疗措施有选择与选择、保护隐私、投诉渠道 权。在无抽搐治疗前须获得患方书和患方义务等。 面知情同意。 (2) 询问1位患者知情选择权的 4. 将维护患方权益列为患者满意知晓情况。 度调查的重要内容。 (3) 抽查5例相关病史的知情同 意书。 (4) 查医院患者满意度测评资料 中有无维护患方权益的内容， 包括测评结果和改进措施。 (二)实验性4 1. 涉及以患者为对象的实验性临查文件: 临床医疗和知床医疗，严格执行国家法律、法规(1) 开展实验性临床医疗管理制情同意管理 及部门规章，并制定相关管理制度度和项目目录。 和程序。 现场检查: 2. 建立伦理委员会，有实验性临床(1) 查伦理委员会审查记录。 医疗技术操作项目目录，经伦理委(2) 查相关病史5例，有无责任 员会审定。 者签名和知情同意书。 3. 对医务人员进行相关制度和目(3) 查2名相关医务人员对实验 录的培训，医务人员知晓相关规性临床医疗技术项目、制度及 定。 程序的知晓情况。 4. 遵循自愿免费原则，获得患者或(4) 查开展实验性临床医疗(临 者患者家属(监护人)书面知情同床人体试验)患者书面同意书。 意后，方可进行临床试验，并保护(5) 查有无保护患者隐私的相关 患者隐私。 措施。 16 评审结果及扣分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (三)保护患4 1. 制定保护患者隐私权的相关制查文件: 者隐私权，尊度和措施，医务人员知晓并予以落(1) 保护患者隐私权的相关制重民族习惯和实。 度。 宗教信仰 2. 门诊、急诊、医技科室、病区提(2) 尊重民族风俗习惯及宗教信 供保护患者隐私的诊疗环境，脱仰相关制度。 衣、外露躯体时有遮隔措施。 现场检查: 3. 对患者疾病信息及其他个人信(1) 查门急诊、医技、住院等场 息有保密措施。 所诊疗活动时有否保护隐私措 4. 制定尊重患者的民族风俗习惯施。门诊“一人一诊室”，诊 及宗教信仰的相关制度，相关员工疗、检查时有遮隔。 应知晓并予以落实。 (2) 查患者疾病信息保密落实情 5. 对医护人员进行精神疾病诊断况。 和出入院程序、约束隔离等非自愿(3) 现场询问2位患者保护隐私、 措施、以及知情同意和隐私保护方尊重民族风俗习惯(如饮食习 面的培训;工作人员严格按程序履惯等)措施的落实情况。 行相关手续。 (4) 检查相关的知情同意和有关 约束保护的记录。 (四)维护与2 1. 对职工进行维护与尊重患者权现场检查: 尊重患者权益益的教育与培训，包括进行精神疾(1) 查对职工进行维护患方权益的培训 病诊断和出入院程序、约束隔离等培训的相关资料。 非自愿措施、以及知情同意和隐私(2) 抽查2位医务人员对维护与 保护方面的培训。 尊重患者权益内容和要求的知 2. 职工对维护与尊重患者权益有晓情况。 充分认识，使得工作人员严格按程 序履行相关手续。 17 18 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解(12分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)投诉管4 1. 制定投诉管理制度及重大医疗查文件: 理 纠纷事件应急处置预案，落实《医(1) 投诉管理制度。 院投诉管理办法》，实行“首诉负(2) 重大医疗纠纷事件应急处置 责制”。 预案。 2. 设专职接待部门及专职人员，职现场检查: 责明确。投诉接待室有配置完善的(1) 有无专职部门、专职人员和 录音录像设施。 部门人员的岗位职责。投诉接 3. 及时处理投诉，一般投诉二周内待室有无配置完善的录音录像 予以答复。对投诉问题及时反馈并设施。 跟踪整改落实情况。 (2) 查5例投诉记录:处置的及 4.配合推进医疗纠纷 “第三方”调解时性，整改意见和追踪落实情 机制。 况。 (3) 了解“第三方”调解机制的 实施情况。 (二)投诉处2 1. 建立方便患者的投诉处理流程。 现场检查: 理流程与公示 2. 在医院显著位置公布投诉渠道、(1) 查投诉电话、信箱及上级部 流程、电话、信箱和上级部门投诉门投诉电话的公示部位。 电话。 (2) 查投诉处理流程的公示情 况。 (三)投诉分6 1. 对投诉事件进行定期分析。 现场检查: 析和整改 2. 建立健全投诉档案，包括书面、(1) 查重大投诉事件评价、处理、 音像档案资料。 分析、反馈和改进的资料。 3. 将患者对医务人员的投诉与医(2) 查投诉档案的完整性。 师考核、科室绩效考核和职能部门(3) 查投诉与医务人员绩效考核 工作评价密切结合。 的相关资料。 4. 医疗纠纷信息按规定时限上报(4) 查医疗纠纷信息上报情况。 19 卫生行政部门。 20 第二部分 患者安全目标(100分) 八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)对患者4 1. 制定对门诊和住院患者身份标查文件: 施行唯一标识识的相关制度。 (1)患者身份识别相关制度。 管理 2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新现场检查: 型农村合作医疗卡、身份证等作为(1)通过医保卡号或就诊卡抽查 唯一身份标识。 10份门诊病史及取药、辅助 3. 逐步推进使用条形码管理。 检查记录，信息准确(姓名、 性别、卡号等)。 (2)抽查门诊放射、生化检验条 形码使用情 况。 (二)严格执4 1. 各临床医技科室严格执行各类查文件: 行查对制度 查对制度，准确识别患者身份。 (1) 医院查对制度。 2. 制定标本采集、给药、输血或血现场检查: 制品、发放特殊饮食等患者身份确(1) 抽查2个病区的患者身份识 认和核对程序，至少同时使用2别方法。 种患者身份识别方法。 (2) 抽查2个科室/部门查对制度 3. 有创诊疗活动或无抽搐电休克执行情况。 治疗疗(MECT)前，严格查对， 并让患者(意识清醒状态下)或家 属陈述患者姓名。 21 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (三)完善关3 1.建立关键交接流程和识别患者身现场检查: 键交接流程和份的具体措 (1) 抽查门急诊、病房、辅助检 患者身份识别施、程序与记录(门急诊、病房、查和治疗部门各2份病史相关 管理 辅助检查和治疗部门之间流程)。 交接记录。 (2) 查门急诊、病房、辅助检查 和治疗部门等交接识别措施 (四)“腕带”4 1. 制定使用“腕带”作为识别标示的查文件: 识别标示管理 相关制度。 (1) “腕带”识别相关制度。 2. 对不能识别自己身份的患者佩现场检查: 戴腕带。 (1) 查5例患者“腕带”使用情 况。 (2) 现场询问2位员工对使用“腕 带”标示知晓情况。 (五)职能部3 1.相关职能部门(医务处、护理部、现场检查: 门落实督导职门诊部)实施督导职能，有记录。 (1) 查职能部门督导记录和对督 能 导结果进行分析的资料。 22 23 九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)常规诊5 1. 制定并落实医嘱管理制度。 查文件: 疗活动中的医2. 在非急危重症常规诊疗活动中，(1) 医嘱管理制度。 嘱管理 医师下达书面医嘱，书写规范,不现场检查: 采用口头或电话通知方式下达医(1) 考核2个病区2例查房时下 嘱。 达医嘱情况，执行情况是否规 范。 (2) 查2份病史的医嘱书写规范 情况。 (3) 查职能部门定期检查医嘱规 范执行情况的分析资料。 (二)急危重5 1. 在急危重症患者紧急抢救时，医现场检查: 症患者抢救正师方可口头下达临时医嘱。护士接(1) 考核2个病区医师和护士各2确执行医嘱 口头临时医嘱后，应完整复述并得人，实施急危重患者抢救时执 医生确认，执行时实施双人核查。 行口头医嘱知晓情况。 2. 抢救结束后医师即刻据实补记(2) 查2份相关病史的记录是否 医嘱。 规范。 24 十、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)手卫生5 1. 制定手部卫生管理制度、规范程查文件: 管理规范和设序。医护人员在临床操作过程中严(1) 手部卫生管理的制度和规 施 格遵循手卫生管理规范，按照手卫范。 生“六步法”程序洗手。 现场检查: 2. 配置有效、便捷的手卫生设备和(1) 查手卫生“六步法”程序的 设施。 知晓情况。 (2) 查2个重点部门手卫生相关 设备、设施。 (二)手卫生5 1. 医院感染控制部门建立手卫生现场检查: 监测管理 监管流程，有监测手卫生设备和洗(1) 抽查5位医护人员手卫生规 手依从性监管记录，并向相关部门范程序的执行情况。 和员工反馈。 (2) 根据监管流程查职能部门的 监管记录、反馈资料，记录中 应体现持续改进的内容，提供 典型案例。 25 十一、规范特殊药物的管理，提高用药安全(15分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一) “毒、5 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、查文件: 麻、精、放”放射性等特殊药品的使用管理制(1) 特殊药品管理使用的相关制 等特殊药品使度。 度。 用与管理 2. 制定高浓度电解质等特殊药品现场检查: 存放区域、标识和储存方法的相关(1) 查高浓度电解质等特殊药品 规章制度。 的存放、标识和特殊药品的使 3. 易混淆药品(包装相似、药名相用记录。 似)、一品两规或多剂型药物的存(2) 查包装相似、药名相似、一 放有明晰的警示标识。 品两规或多剂型药物的警示标 识。 (二)加强用10 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行现场检查: 药核对程序 时有严格的核对程序，并由转抄和(1) 查2份病史中医嘱转抄，有 执行者签名确认。 无转抄者与执行者签名确认。 2. 患者口服药、注射用药加强核(2) 根据医院查对制度，考查2 对，确保安全。 个病区口服药、注射用药管理 流程和核对程序是否规范。 26 十二、建立临床“危急值”报告制度(10分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)制定临5 1. 制定临床“危急值”报告制度和工查文件: 床“危急值”作流程。 (1) “危急值”报告制度。 报告制度 2. 检验科保存临床“危急值”处理记现场检查: 录。 (1)查检验科“危急值”处理记 3. 检验人员知晓 “危急值”项目及录。 内容，发现“危急值”后能快捷有效(2)抽查2个相关科室(病区) 通知医护人员。 “危急值”登记，每病区核 4. 医护人员接 “危急值”报告，进对5个“危急值”记录数值。 行复述确认无误后提供临床医师(3)查“危急值”定期评估的相 使用，并完整记录。 关资料。 5. 定期(每年至少一次)对“危急(4)抽查2名检验人员对 “危急 值”报告制度的有效性进行评估。 值”检验项 目及内容的知晓情况。 (二)建立“危5 1. 建立“危急值”项目表，项目可现场检查: 急值”检验项根据医院实际情况确定。至少包括(1) 查“危急值”检验项目表内 目表 血钙、血钾、血钠、血糖、血气、容。 血常规项目、凝血酶原时间、活化(2) 抽考2名检验人员知晓情况。 部分凝血活酶时间、心肌损伤标记 等。 27 十三、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(15分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)预防与7 1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关查文件: 减少患者跌倒制度、预案和处理流程。 (1) 防范患者跌倒/坠床的相关/坠床事件 2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使制度、预案及处理流程。 用警示标识，制定防范措施。 现场检查: 3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风(1) 查5例相关患者，看有无警 险评估。 示标识及告知记录。 4. 护理部定期检查科室跌倒/坠床(2) 查新入院患者跌倒/坠床风 的防范措施落实情况，并有记录。 险评估记 录。 (3) 护理部对发生跌倒/坠床事 件的原因分析及整改记录。 (二)防范与8 1. 制定患者压疮管理的相关制度、查文件: 减少患者压疮预案和处理流程。 (1) 患者压疮管理的相关制度、 发生 2. 制定压疮诊疗及护理规程。 预案及处理流程。 3. 护理部定期检查科室压疮的防(2) 预防压疮诊疗护理规程。 范措施落实情况，并有记录。 现场检查: (1) 抽查5例患者相关压疮风险 评估记录，相关护理措施和记 录。 (2) 查护理部对发生压疮的原因 分析及整改记录。 28 十四、主动报告医疗质量安全事件(12分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)主动报4 1. 制定医务人员主动报告医疗质查文件: 告医疗质量安 量安全事件与隐患缺陷的制度与(1) 医务人员主动报告医疗质量全事件 流程。 安全事件与隐患缺陷的相关制 2. 有医务人员报告医疗质量安全度。 事件的途径,渠道畅通，便于医务现场检查: 人员逐级上报。 (1) 查主动报告医疗质量安全事 件的记录。 (2) 查2名医务人员对报告途径 的知晓情况。 (3) 查医务人员主动报告医疗质 量安全事件案例分析的资料。 (二)主动报4 1.建立医务人员主动报告医疗质量查文件: 告医疗质量安 安全事件的激励措施，鼓励医务(1)医务人员主动报告医疗质量全事件激励措人员主动报告。 安全事件的激励措施。 施 现场检查: (1)查医务人员主动报告医疗质 量安全事件的激励措施的落 实情况。 (三)利用医4 1. 利用医疗质量安全信息资源，制现场检查: 疗质量安全信定改进医疗安全工作计划(每年1(1) 查医疗安全工作计划和具体息资源改进工次)和具体的改进措施(每年2次)。 改进措施、督查、整改的相关 作。 2. 将改进措施纳入管理制度，及时记录。 更新。 (2) 查相关制度更新情况。 (3) 查改进的相关案例。 29 30 十五、鼓励患者参与医疗安全管理(10分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)协助患5 1. 采用多种形式，对患者及其家属现场检查: 方正确理解、提供有关疾病防治知识的宣传和(1) 查门诊、住院相关资料，如 选择诊疗方案 指导。 疾病防治知识和健康宣教 2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方等。 提供相关知识教育，协助患方正确(2) 询问2位患者对诊疗方案的 理解、选择诊疗方案。 理解与知晓情况。 (二)主动邀5 1. 主动邀请患者参与医疗安全管现场检查: 请患者参与医理，如身份识别、药物使用，尤其(1) 询问2位患者或者患者家属 疗安全管理 是患者在接受无抽搐电休克治疗(监护人)对身份识别、治疗、 前。 药物使用参与的知晓情况。 2. 鼓励患者或者患者家属(监护(2) 查2名患者或者患者家属(监 人)向药学人员询问安全用药的信护人)对无抽搐电休克治疗前 息。 告知内容的知晓情况。 3. 主动邀请患者家属(监护人)参(3) 询问2位患者或者患者家属 与防止非医疗因素对患者造成伤(监护人)是否知晓用药安全 害的活动(防自杀自伤、防擅自离咨询的情况。 院等)。 (4) 询问2位患者或者患者家属 (监护人)对防止自杀自伤， 防止擅自离院的知晓情况。 31 第三部分 医疗质量管理与持续改进(450分) 十六、医疗质量管理组织(20分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)建立医6 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医查文件: 院质量管理组院感染、病案和护理质量管理等委(1) 医院建立相关委员会的文 织 员会。 件，包括人员组成、工作职责 2. 相关委员会人员构成合理，职能和条例。 明确，有工作条例。每年至少召开 现场检查: 2 次会议，定期研究医院质量管(1) 查各委员会会议记录。 理相关问题，提出改进措施。 (2) 查2名委员会成员对会议内 容的知晓度。 (二)建立医6 1. 建立医疗质量管理体系，院长为现场检查: 疗质量管理体医院医疗质量管理第一责任人。明(1) 查医院质量管理框架图，院 系 确医疗质量、安全管理和持续改进长每年与科主任签订《医疗质 目标与方案，并制定各委员会协调量管理目标责任书》。 与联席会议制度。院长办公会每年(2) 查院长办公会记录，内容涵 至少2次专题研究医疗质量和安全盖医疗质量、安全管理和持续 工作。 改进方案。 2. 实行质量管理问责制，院长与临(3) 现场访谈，院长对医疗质量、 床医技科室主任每年签订《医疗质安全管理和持续改进的构想。 量管理目标责任书》。 32 (三)医疗质4 1. 查文件:建 量管理和多部立专门的质量管理部门(如医务(1) 质量管理部门工作制度和职门协调机制 处、护理部、门诊部等)，职责明责。 确，工作制度完善。 现场检查: 2. 质量管理部门制定年度工作计(1) 查质量管理部门年度工作计 划。 划。 3. 建立多部门质量管理协调机制，(2) 查医疗质量协调会或科主任 有医疗质量协调会或科主任例会例会记录。 (每季度至少1次)。 (3) 根据全院性质量讲评记录， 4. 每季度开展全院医疗质量讲评访谈5名医护人员知晓情况。 并提出改进措施。 5. 将开展规范化诊疗和以精神科 急危状况处置为主的临床路径等 作为推动医疗质量持续改进的重 点项目，有相关的保障组织、部门 职责与协调机制。 (四)临床医4 1. 科主任为科室医疗质量管理第现场检查: 技科室质量管一责任人，负责医疗质量与安全管(1) 查2个临床科室质量管理小 理 理。护士长负责科室(病区)护理组的组成和年度质量管理计 质量。科主任、护士长及具资质人划、目标和小结。 员组成质量管理小组。 (2) 查2个临床科室医疗质量监 2. 制定本科室年度质量管理工作控数据和讲评分析记录。 33 计划和目标。 (3) 询问科主任对质量管理工作3. 进行科室质量管理和监控，每季(计划、目标、存在问题及改度自评1次，并报医院职能部门。 进措施)的知晓情况。 34 十七、医疗质量管理与持续改进(35分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)医疗质8 1. 制定医疗质量管理规章制度，并查文件: 量制度管理 及时更新完善。 (1) 医疗质量管理制度及更新。 2. 严格执行医疗质量和安全的核现场检查: 心制度，确保内涵质量。落实疑难(1) 查2个科室(病区)相关制 病例讨论、危重病例抢救、交接班、度落实情况(六本台账)。 无抽搐治疗术前讨论、死亡病例讨(2) 查干保工作质量管理和核心 论、业务学习等制度。 制度落实情况。 3. 承担市级干保任务的科室的各 项管理制度符合市干保局有关规 定。 (二)医疗质8 1. 建立医疗服务质量重点监控指查文件: 量管理与持续标，职能部门追踪过程质量，定期(1) 重点部门与重要岗位人员职 改进 评价，提出改进措施。 责。 2. 重点对医疗关键环节(有创诊疗现场检查: 操作，如无抽搐治疗等)进行检查(1) 查职能部门对医疗质量重点 与评估，提出改进措施。至少每季指标、重要环节进行监控分析、 度1次讲评分析，并有评价信息反讲评、反馈的资料，有评价信 馈渠道。 息反馈渠道。 3. 建立临床与医技科室间有效沟(2) 抽考重点部门、重要岗位2 通机制，医技科室定期征求临床对名医务人员岗位职责知晓情 辅助检查及时性和准确性的意见。 况。 4. 制定重点部门与重要岗位人员(3) 查临床科室与医技科室的沟 的岗位职责，并检查落实情况。 通情况。 (三)建立诊5 1. 建立专业诊疗常规、技术操作规查文件: 疗常规、医疗程(SOP)，并对医务人员进行相(1) 科室诊疗常规、技术操作规 操作规程，强关培训学习(每年至少2次)。 程。 化“三基”培2. 开展“基础理论、基本知识、基(2) “三基”培训考核制度。 训 本技能”培训考核，各科室针对不现场检查: 同层次及专业的卫技人员开展培(1) 查2个科室诊疗常规、技术 35 训及考核，每年1次，培训考核合操作规程学习记录。 格率100%。 (2) 查2个科室 “三基”考核记 录。 (3) 抽考4名医务人员对基本技 能(心肺复苏等)掌握情况。 评审结果及扣分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (四)医疗风4 1. 制定医疗风险防范和控制的制查文件: 险管理 度(医疗风险识别、分析、处理和(1) 医疗风险防范和控制的相关 监控等)。 制度。 2. 制定全院卫技人员医疗风险防现场检查: 范和控制技能的培训计划并实施，(1) 查上年度医疗风险防范和控 1年至少2次。 制技能的培训计划和记录。 3. 职能部门对医疗安全隐患定期(2) 查医疗安全分析讲评记录。 检查分析和讲评，每季度至少1 次。 (五)质量与5 1. 医院与科室领导接受全面质量现场检查: 安全教育 管理的培训，参与质量改进活动。 (1) 查医院与科室领导接受质量 2. 院领导定期向全院管理骨干通管理培训或教育相关资料。 报质量与安全管理评估分析情况，(2) 查职能科室领导应用“质量 至少每月1次。 管理改进方法及常用技术工 3. 新进人员的岗前培训内容包括具”的实例。 医疗核心制度、医疗文件书写、人(3) 查院周会记录，每月至少1 文交流沟通等，合格后方可上岗。 次包含质量管理与改进内容。 (4) 查新进人员岗前培训资料。 (5) 抽考4名医务人员核心制度 知晓情况。 (6) 查多部门参与质量改进项目 的实证。 36 (六)建立医5 1. 职能部门监控下述项目，建立信现场检查: 疗质量控制、息系统: (1) 查职能部门监控相关项目的安全管理信息(1)合理用药; 资料。 数据库 (2)医院感染的控制、监测和报告; (2) 查应用监控数据, 改进质量 (3)病案质量; 工作的实证。 (4)医疗纠纷处理; (5)医疗护理差错。 2. 有应用上述数据改进质量工作 的实证。 37 十八、精神科临床路径管理与持续改进(15分) 评审结果及扣分评审要点 分值 评审内容 评审及评分办法 得分 原因 (一)临床路8 1.根据卫生部发布的临床路径文查文件: 径管理组织 件，医院将开展临床路径作为推(1) 领导小组、实施小组组成的 动医疗质量持续改进、规范临床相关文件。 诊疗行为的重要内容之一;有开(2) 科室相关制度和试点病种相 展临床路径与病种管理的院、科关文件。 二级组织，建立部门协调机制，现场检查: 职责明确。 (1) 查对相关临床与医技的人员 2.根据本院医疗资源情况，以精神实施教育培训和记录。 科急危状况处置为重点，参照卫 生部发布的临床路径相关文件， 遵照循证医学原则，结合本地实 际，制定精神科临床路径管理的 文件。 3.医院对相关临床与医技的人员实 施教育培训。 (二)临床路7 1.选择适宜病例，有实施临床路径现场检查: 径的实施 病种目录、标准住院流程和表单、(1)查2个病种，各5份病史记录、 病种质量控制指标，至少执行2变异退径记录、健康宣教和知 种精神科疾病的临床路径。 情同意情况。 2.在医院信息系统中建立实时监测(2) 查试点专业和病种的质量和 平台，监控临床路径应用与变异卫生经济学分析报告，持续改 情况;建立临床路径统计工作制进、整改措施等资料。 度，定期对进入临床路径患者进(3) 查临床路径月报表。 行平均住院日、住院费用、药品(4) 查医院信息化建设和临床路 费用、并发症与合并症、死亡率径管理衔接。 等指标的统计分析。 3.医院定期进行临床路径管理相关 38 的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 39 十九、医疗技术管理(20分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)医疗技10 1. 开展的第二、三类医疗技术按规现场检查: 术临床应用准定报批并获得准入，并进行诊疗科(1) 查开展的第二、三类医疗技入 目登记。 术是否经批准并执业登记。 2. 根据医院功能、任务和技术能力(2) 查医院第一类医疗技术目 对第一类医疗技术实施严格管理。 录，开展技术项目在诊疗科目 范围内。 (3) 查医院第一类医疗技术的管 理资料。 (二)医疗技10 1. 制定医疗技术分级管理制度，定查文件: 术管理 期对医疗技术进行安全性、有效性(1) 医疗技术分级管理制度。 和合理应用评估。 现场检查 2. 自准予开展第二、三类医疗技术(1) 查医疗技术临床应用报告资 之日起2年内，每年向卫生行政审料，报告内容包括诊疗病例 批部门报告临床应用情况。 数、适应症等。 3. 出现《医疗技术临床应用管理办(2) 根据医疗技术分级管理制度 法》第四十一条规定情形的，立即查医疗技术的安全性、有效性 停止该项医疗技术并向卫生行政和合理应用情况的评估资料。 审批部门报告。 (3) 查按规定应停止应用的情况 4. 出现《医疗技术临床应用管理办是否立即停止并报告。 法》第四十四条规定情形的，立即(4) 查按规定应重审的情况是否 报告卫生行政审批部门并由其决重新申请。 定是否需要重新审核。 40 二十、医院感染管理与持续改进(30分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)医院感5 1. 设立医院感染管理委员会，有工查文件: 染管理组织和作条例。定期召开会议(每年至少(1) 成立院感管理委员会文件、感染管理人员2次)，对医院感染管理现状进行工作条例。 配置 分析，提出改进措施。 (2) 院感管理部门规章制度。 2. 制定医院感染预防与控制的规现场检查: 章制度。 (1) 查医院感染管理委员会会议 3. 评审周期内, 医院感染管理工记录。随机抽查委员会2名参 作无被上级卫生行政部门通报的会成员对院感相关内容知晓程 重大违规事件。 度。 4. 医院感染管理科独立设置，每(2) 评审周期内发生被上级卫生 500张开放床位配备1名专职人员。 行政部门通报的重大违规事 5. 医院感染管理科对医院感染及件，该项分值全扣。 其相关危险因素进行监测、分析和(3) 查医院感染管理科的设置和 反馈。 人员配置。 (4) 查医院感染管理科对医院感 染及其相关危险因素进行监 测、分析和反馈的资料。 (二)医院感4 1. 有院感培训计划，每年至少开展现场检查: 染防控知识培1次全院培训，培训内容符合本院(1) 查当年院感培训计划和培训训与教育 工作要求。 记录。 2. 医务人员掌握院感相关知识与(2) 抽问2名医务人员医院感染 技能。 相关基础知识的知晓情况。 3. 医院感染管理科科长须每年参(3) 查上年度科长参加院感会议 加医院感染会议或感染控制专业或岗位培训的相关资料。 知识培训。 4. 供应室等重点部门护士长参加 感染控制专业知识培训，并获证 书。 41 (三)应用院4 1. 建立细菌耐药监测及预警机制。 现场检查: 感信息资源指2. 监测本院各重点部门前五位医(1) 查细菌耐药监测与预警反馈 导合理使用抗院感染病原微生物及耐药率，每半资料(前五位的医院感染病原 菌药物 年进行反馈。 微生物名称及耐药率)。 3 1. 供应室等重点部门分区、布局符现场检查: (四)院感重合院感管理要求。 (1) 查重点部门分区、布局。 点部门管理 2. 按《医院感染监测规范》，制定(2) 查院感科对重点部门院感采 重点部门院感控制管理措施，采用样监测记录。 监控指标降低院感风险。 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (五)医院感4 1.有对口腔、下呼吸道、导尿管相现场检查: 染监测和医院关尿路、血管导管相关血流等主(1)查1年内下呼吸道感染病例， 感染暴发风险要部位感染的预防控制的相关制导尿管相关尿路感染情况调 控制 度与措施、并落实。 查与反馈。 2.制定院感暴发报告和处置预案，(2)抽查临床医护人员、院感科 临床医务人员、院感管理部门和科长和分管院长对医院感染 主管院长掌握院感暴发的概念和的定义、医院感染暴发概念、 报告程序。 报告与处置流程的掌握情 3.医院感染监测设施符合要求，开况。 展目标性监测或全院综合性监(3)查院感现患率调查情况，现 测;每年进行现患率调查，调查患率不超过10%。 方法规范。 (4)查医院感染控制科是否针对 4.针对本院在医院感染方面的突出本院医院感染方面的问题采 问题采取监测与控制措施。 取必要的措施与监测，及时 总结与反馈 (六)多重耐4 1. 制定多重耐药菌管理制度并实现场检查: 药菌(MDR)医施。 (1) 查多重耐药管理制度落实情 院感染控制规2. 及时总结细菌耐药性监测资料，况。 范与程序 并有效反馈。 (2) 查院感科多重耐药监测反馈 3. 对临床医务人员和微生物实验资料。 室人员进行预防多重耐药菌感染(3) 查预防多重耐药菌感染的培 措施的培训。 训记录。 42 (4) 现场查多重耐药鲍曼阳性的 感染或定植患者，了解该病区 消毒、隔离、标识和防控措施 落实情况。 (七)医疗废3 1. 制定医疗废物管理制度。 查文件: 物卫生管理 2. 各部门医疗废物卫生管理符合(1) 医疗废物管理制度。 医院感染管理要求。 现场检查: 3. 各部门医疗废物分类收集点标(1) 查2个部门医疗废物暂存点 识清晰，废物分类存放，存放容器标识、废物分类及存放容器是 符合规定要求。 否符合要求。 4. 院感科定期对医疗废物卫生管(2) 查院感科的督查记录。 理进行督查。 (八)消毒隔3 1. 消毒工作符合《医院消毒技术规现场检查: 离管理 范》的要求，隔离工作符合《医院(1) 查2名医务人员对消毒隔离 隔离技术规范》的要求。医务人员工作规范及正确使用消毒和防 正确使用消毒和防护用品。 护用品的知晓情况。 2. 重点部门消毒隔离工作符合要(2) 查重点部门消毒隔离设施与 求。 工作规范。 43 二十一、门诊管理与持续改进(20分) 评审结果及扣分评审项目 分值 评审要点 评审方法 得分 原因 (一)门诊布6 1. 门诊布局合理，符合医院感染控现场检查: 局和就诊程序 制要求。 (1) 查门诊布局、院感控制、就 2. 实施分层挂号、收费，做到挂号、诊流程与连贯性可及服务实施 收费通柜服务。 情况。 3. 缩短医学检验、医学影像等报告(2) 查挂号、划价、收费、取药、 时限。鼓励用电话、网络、短信告采血等服务窗口数量与门诊工 知患者检查结果。 作量是否相适应，可否及时调 4. 有咨询服务台、便民服务中心和整。 预约中心，各窗口服务标示清晰，(3) 查三大常规和普通放射检查 有专人服务。 是否做到当天开单、当天检查、 当天报告。 (4) 查咨询服务台等相应便民措 施。 (二)门诊科5 1. 门诊科室设置和医师配置合理，现场检查: 室设置和医师门诊副高以上医师(包括普通、专(1) 查门诊科室设置。 配置 科、专家门诊)的比例?50%，门(2) 查普通门诊、专科门诊、专 诊每天有高级职称医师出诊。 家门诊资质及人员结构(包括 副高以上医师数、主要科室高 级职称医师出诊情况)。 (三)门诊质5 1. 门诊各项规章制度齐全， 岗位查文件: 量管理 职责明确。 (1) 门诊规章制度和岗位职责。 2. 普通门诊、专科门诊、专家门诊现场检查: 分工明确，落实首诊负责制。 (1) 查门诊首诊负责制督查的相 3. 制定门诊医疗文书质量管理制关记录。 度，定期督查。 (2) 查门诊医疗文书督查的相关 记录。 (3) 查5份门诊病史的书写规范 情况。 44 一 般 专 科 重 点 专 科 一 般专 科 重点 专科 一 般专 科 重点 专科 一 般专 科 重 点专 科 一 般 专 科 重 点 专 科 一 般 专 科 重 点 专 科 一 般专 科 重 点专 科 一 般 专 科 重 点 专 科 一 般 专 科 重 点 专 科 一 般专 科 重 点专 科 一 般 专 科 重 点 专 科 一 般 专 科 重 点 专 科