肩关节盂唇损伤的关节镜诊断和治疗

肩关节盂唇损伤的关节镜诊断和治疗 中华骨科杂志2002年8月第22卷第8期ChinJOnhop,August2002,Vo1.22,No.8 肩关节盂唇损伤的关节镜诊断和治疗 何国础杨庆铭 【摘要】目的探讨肩关节镜诊断和治疗盂唇损伤的应用意义和临床疗效.对明确诊断盂 唇损伤的36例病例,进行x线检查,单纯造影,MR加造影和关节镜技术的比较回顾.28例单纯盂 唇损伤,采用肩关节镜下损伤盂唇的部分切除术;5例合并肱二头肌长头腱复合体(SLAP)病损,采用肩 关节镜下盂唇损伤处清创术,术后患肩零度位牵引;3例合并Bankart病损,行肩关节镜下盂唇损伤处 清创术后,通过有限切口进行改良的Bristow手术.结果术后随访l0个月,3年,平均2年.参照美 国MichaselReese医疗中心的评分标准,疼痛评分总分75分:术前平均35分,术后平均65分.关节功 能评分总分25分:术前平均l0分,术后平均20分.全部病例术后临床症状均有明显改善,恢复日常生 活与工作,8例合并SLAP或Bankart病损者,术后未出现肩关节不稳 定症状.结论盂唇是肩关节内损 伤的好发部位之一.肩关节镜是明确诊断和治疗盂唇损伤的有效的 先进技术.肩关节镜下手术有一定 难度,需特备的手术器械,因此要求术者熟练掌握肩关节镜技术. 【关键词】肩关节;关节镜检查;骨科手术方法 DiagnosisandtreatmentofglenoidlabruminjuryoftheshoulderwitharthroscopyHEGuochu, YANGQingming.DepartmentofOrthopaedics,RuifinHospitalAffiliatedtoShanghaiSecondMedicalUniver— sit),Shanghai200025,China 【Abstract】 ObjectiveTodiscussthepracticalsignificanceandclinicaltherapeuticeffectsof shoulderarthroscopytechniqueinthediagnosisandtreatmentofglenoidlabruminjury.MethodsInorderto haveanaccuratediagnosisofglenoidlabruminjuryoftheshoulder,X-ray,arthrography,MRIandarthrog— raphyandarthroscopytechniqueswereusedrespectivelyforthirty—sixcase sofglenoidlabruminjury.Under shoulderarthroscopy,theinjuredglenoidlabrumwaspartiallyresectedintwenty—eightpatientsaffectedwith singleglenoidlabruminjury.TheinjuredglenoidlabrumoffiveSLAPcasesweretreatedwithdebridement undershoulderarthroscopy,andthentheaffectedshoulderwasimmobilizedbyzero—degreetractionThein? juredglenoidlabrumofthreeBankartcasesalsounderwentdebridementundershoulderarthroscopy,andthen treatedwithimprovedBristowoperationthroughlimitedincision.ResultsAfter2-yearfollow—up,according tothestandardcriterionofU.SMichaselReeseMedicalCenter,thetotalpainscoreandthetotaljoint functionscorewere75and25respectively;thepatients’averagescorewas65a nd20postoperatively,con— paredwith35and10preoperatively.Theclinicalsymptomsofallthesecasesweregreatlyimprovedandthe unstablesymptomsdisappearedpostoperativelyineightSLAPinjuryorBankartinjurypatientsandtheyall retumedtheirpreoperativeactivitiesConclusionGlenoidlabrumisoneofthemostfrequentpartsof shoulderjointtobeinjuredShoulderarthroscopyisanecessaryandeffectiveadvancedtechniqueforadefinite diagnosisandtreatmentofglenoidlabruminjury.Thereissomedifficultytocarryoutoperationwith arthroscopyandsomespecificinstruments,however,itisnecessaryforthesurgeontounderstandandhandle thetechnique. 【Keywords】Shoulderjoint;Arthroscopy;Orthopedicprocedures 随着群众体育运动的普及和发展,肩关节内的 损伤越来越多见,而盂唇是肩关节内损伤的好发部 位之一.传统的x线,关节造影,CT,超声波等检查 很难诊断盂唇损伤,尽管MR加关节造影检查使其 诊断率有所提高,但肩关节镜检查依然是明确诊断 盂唇损伤的最有效方法,又可同时在关节镜内开展 手术,一举多得.这项技术在国外发达国家的应用 已趋成熟,但在国内尚不多见. 作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院上海市伤骨 科研究所 资料与方法 ? 47l? 关节镜? 1998年7月,2000年10月间,肩关节镜明确 诊断盂唇损伤36例,男24例,女12例;年龄20, 54岁,平均31岁.运动损伤9例,跌伤27例;损伤 到手术时间2周,6个月.术前全部病例均经x线 和MR检查,15例做过单纯关节造影,仅MR报告 6例有关节积液,其余均未报告盂唇损伤.MR加关 节造影6例,报告盂唇损伤3例.经关节镜检查证 实:单纯盂唇损伤28例,合并肱二头肌长头腱复合 . 472.中华骨科杂志2002年8月第22卷第8期 ChinJOrthop,August2002,Vo1.22,No.8 体损伤(SLAPlesion)5例,合并关节囊及盂肱韧带 复合体损伤(Bankartlesion)3例. 全麻下11例采用半卧位,25例采用侧卧位,二 者相比,以侧卧位为好.术中22例患肩外展7O.,前 屈15.进行皮牵引,14例由助手徒手牵引,二者相 比,徒手牵引便于行关节镜检查,固定皮牵引有利 于关节镜手术.常规采用肩峰后人路进入4mm关 节镜,喙突内人路插入进出水管或手术器械,必要 时加冈上窝人路插入进出水管.首先采用长针头向 关节腔注入3Oml肾上腺素盐水(每1Oml生理盐水 加1滴肾上腺素),既可扩张肩关节囊又可关节内 止血.牵引肩关节后,进入关节镜,按顺序检查,明 确诊断.关节镜下盂唇部分切除术28例,关节镜下 清创术5例,关节镜下清创,关节囊缝合加喙突移 位术3例 结果 术后随访1O个月,3年,平均2年.参照美国 MichaselReese医疗中心的评分标准?,疼痛评分总 分75分:术前平均35分,术后平均65分.关节功能 评分总分25分:术前平均1O分,术后平均2O分.临 床Cranktest(盂唇研磨试验):术前32例阳性,术后 27例阴性,5例弱阳性.Speedtest(肱二头肌长头腱 抗阻力试验):术前5例阳性,术后4例阴性,1例弱 阳性.所有患者术后Et常生活能力较术前都有明显 改善.8例合并SLAP或Bankart病损者,术后未发生 再脱位.本组病例均未发生神经血管损伤,感染等 并发症 讨论 一 ,肩关节中的盂肱关节是球与平面的关节, 二者是点与面的接触,面积之比是1:6.肩胛盂半 径平均16.8mm,肱骨头半径平均22mm,肩胛盂 小,肱骨头大,因此肩关节是灵活有余稳定不足的 关节.盂唇是肩胛盂周边的一圈软骨环,正因为有 了这一圈软骨环,加深了肩胛盂,使肱盂关节表面 积之比增加到1:4l2,接触面积也大大增加,因此盂 唇起到了减轻震荡,扩大包容,增加稳定性的重要 作用.在盂肱关节的每一次反复运动中,盂唇都会 先受到撞击磨损,因此极易损伤退变,造成肩关节 运动障碍.由于盂唇较小,又是软骨组织,因此传统 的x线,造影,CT,超声波等检查很难明确诊断盂唇 损伤…,易被误诊为”肩周炎”.本组资料也证实全部 盂唇损伤病例x线检查结果均为阴性,在MR加造 影检查中盂唇损伤的诊断率也不是很高.肩关节镜 技术不仅可降低漏诊率,对专业的关节镜医生来 说,盂唇损伤的诊断率可以达到100%;而且由于关 节镜的放大和直观作用,还可以明确盂唇损伤的范 围及类型,鉴别诊断肩袖断裂,肩袖间隙损伤,二头 肌长头腱撕裂,盂肱韧带变异,软骨剥离,关节炎等 一 般方法不易诊断的肩关节内病变.因此积极开展 肩关节镜检查,熟练掌握其技术,是深入研究和治 疗肩关节内损伤的必要条件】. 二,盂唇的解剖结构很特别,盂唇除与周围关 节囊相连之外,其上方与肱二头肌长头腱止点相 连,其前方还与上,中,下盂肱韧带相连.因此,不仅 包括单纯的盂唇横裂,纵裂,”舌瓣”状裂,磨损纤维 状裂等(图1,2),还会有盂唇复合体损伤.本组有5 例合并SLAP病损和3例合并Bankart病损,这是两 种很严重的盂唇复合体损伤.SLAP损伤中文意译 为上盂唇从前方到后方的病损,传统分为四种类 型.Bankart病损指前方关节囊,盂肱韧带和盂唇 断裂剥离而造成肩关节前方复发性脱位(图3).间 接或直接暴力,都会造成SLAP病损和Bankart病 损.肱二头肌长头腱反复多次或一次猛烈的收缩, 盂肱关节向下,向前脱位,肩盂内撞击特别是反复 的超过头部的活动,上臂极度外展及外旋如脱衣动 作,跌倒撑地,上肢伸肘外展时肱骨头撞击复合体 等,都是造成SLAP病损和Bankart病损的常见原 因.两者都会引起肩关节疼痛,无力,弹响声,不稳 定等症状,造成严重肩关节功能障碍.实际上,盂唇 损伤中盂唇复合体病损并不少见,尤其在有跌伤和 运动损伤的患者中.本组有的病例在外院被诊断为 肩周炎,就是因为缺少有效的诊断手段.因此,利用 肩关节镜明确诊断及治疗这两类病损,使肩关节功 能完全恢复就显得特别重要. 三,与膝关节镜下手术不同的是,部分肩关节 镜下手术有一些难度,而且还需要特殊的手术器 械.本组单纯盂唇损伤者,采用肩关节镜下断裂盂 唇的部分切除术,此方法简单,术后恢复快,疗效较 肯定b】.对于合并SLAP及Bankart病损者,过去国 外采用Morgan等】,Caspari等方法,即在肩关节 镜下将剥离断裂的盂唇复位缝合在肩盂上,缝线横 穿过肩胛盂,在肩后的皮肤上打结.此方法缝合牢 固性有限,且易损伤肩胛上神经.也采用过Staple 法】,即在肩关节镜下用骑缝钉固定损伤的盂唇,此 方法较简单,但钉子松脱,断裂变成关节内游离体 等并发症不少.因此,此两法已较少用.目前国外常 中华骨科杂志2002年8月第22卷第8期ChinJOrthop,August2002,Vo1.22,No.8?473? 图1肩盂唇”舌瓣”状断裂图2肩盂唇磨损断裂图3肩关节Bankart损伤图4肩损伤盂唇刨削清创术 Fig.1Glenoidlabrumtongue-likebrokenFig.2Glenoidlabrumabrasionbrok enFig.3ShoulderBankartinjuryFig.4Glenoidlabr debridement 用带线铆钉内固定缝合法,即在肩关节镜下用几个 Revo或Mitek锚钉打入受损盂唇的边缘,利用特殊 镜内器械用钉尾的线将损伤盂唇复位内缝合?.此 方法固定牢靠,术后可行早期康复训练,并发症 少.但手术难度较高,钉子的费用也较高.因我们尚 无此种钉,本组5例合并SLAP病损者,采用镜内清 创刨削损伤盂唇与肩盂连接处的骨面,使之新鲜化 (图4),术后患肩零度位牵引3周,使损伤盂唇瘢痕 化愈合.另3例Bankart病损者,也先在镜下将损伤 处清创新鲜化处理,然后做个有限切口,将喙突下 移到肩盂前下方,螺钉固定,前关节囊重叠缝合,即 改良的Bristow法…】.术后随访这8例患者未再出 现肩关节不稳定症状,恢复日常生活与工作.但 Bristow方法毕竟是关节外骨和肌腱的阻挡,还不是 关节内损伤处的直接修补,因此疗效尚有局限性. 由此看来,国内肩关节外科与国际先进水平尚有较 大差距,尚须大力研究和发展. 参考文献 1戴勉戎.肩部外科学一肩部的功能评定标准.北京:人民卫生 出版社,1996401—403. 2筒井店明.力一71-灭屑阴筋镜一诊断治瘵.束京:金 株社出版社,1999.15—30. 3杜莉如.第六届全国关节镜外科学术会议纪要.中华骨科杂 1999,19:127—128 4薛庆云.黄公怡,张耀南.等.肩关节镜对肩部疾病的辅助诊 和治疗.中华骨科杂志,1998,18:196—198. 5SnvderSJ,KarzelRP,DelPizzoW.eta1.SLAPlesionsof1 shoulder.Arthroscopy.1990.6:274—279. 6UribeJW,HeehtmanKS.Arthroscopicallyassistedrepairofacl Bankartlesion.Orthopedics,1993.16:1019—1024. 7MorganCD.BodenstabAB.ArthroscopicBankartsuturerepa techniqueandearlyresultsArthroscopy,1987,3:111—122. 8CaspariRB,CeisslerWB.Arthroscopicmanifestationsofshouh subluxationanddislocation.ClinOrthop,1993,(291):54—59. 9米田稔.屑阴筋镜上方臼羞附着部断裂c二对寸弓镜祝下stapll 衍後成精一投球障害屑老对象L.啼整外,1990,2 l257—1263. 10SnyderSJ.Ananalysisof140injuriestothesuperiorglenoidlabrul JShoulderElbowSurg.19954:243—248. 11石井清.屑阴筋不安定症诊断匕治瘵一Bristow变法冈筋 科.2001.1:40—50. (收稿日期:2001—08—3 (本文编辑:张鹤L