脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理

脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理 脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的 处理 JournalofPracticalOrthopaedicsVo1.12.No.4,Aug.2006 Gamma髓内钉强度明显优于滑动鹅头钉,因此Gamma钉比 滑动鹅头钉更具力学优势,是治疗股骨上端骨折比较理想的 方法. 但是Gamma髓内钉也有其不足之处.从生物力学讲,它 的负重力线内移,固定坚固,可早期负重,但穿钉准确性要求 高.手术操作不当,如大转子处开髓点选择不当,扩髓过大及 主钉用手无法插入而锤击可导致股骨骨折,塌陷,断钉等并 发症.严重骨质疏松的老年患者使用Gamma型髓内钉要慎 重.由于股质疏松,股骨头的加压螺纹不能发挥加压作用,又 容易切割股骨头及穿出股骨头外.另外Gamma髓内钉外翻 角度过大形成了三点固定从而使应力集中,髓内钉体太短使 载荷不能合理的由内固定物传递至骨,导致主钉远端及锁钉 处应力集中,是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因. 综上所述,提高手术技术,骨折端解剖复位,断端的加 压,远端锁钉固定以及选择合适的患者,可减少Gamma钉术 中,术后并发症的发生.对于不稳定性骨折应采用加长的髓 内钉固定更可靠. 参考文献: [1]刘明忱.股骨颈和转子间骨折[M].沈阳:沈阳出版 社,2004:15O,151. . 收稿日期:2005—08—31 作者简介:乔生飞(1954一),男,主任医师,内蒙古鄂尔多斯市中心医院骨科,017000. 文章编号:1008--5572(2006)04—0338--02 脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理 丁文元,赵晔,韩建军,李华,阎锁洲 (河北医科大学第三医院脊柱外科,河北石家庄050051) 摘要:目的探讨脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的治疗措施.方法对5例脊 柱后路内固定术后伤口 感染患者的治疗经过进行.结果通过对早期感染伤口进行彻底清刨,双氧水及 新洁尔灭溶液反复冲洗,局部应 用抗生素以及术后全身联合应用抗生素,使5例早期感染患者均恢复良好,随访 ,未见复发.结论该方法可 1,3年 以有效控制感染,避免取出内固定物,是处理早期伤口感染的行之有效的措施. 关键词:脊柱;后路内固定;感染;早期 中图分类号:R63文献标志码:B 近年来,随着脊柱内固定技术的发展和内固定物的大量 应用,脊柱外科手术治疗水平发展迅速.但是,内固定术后伤 口感染却是一直困扰着脊柱外科医生的难,严重感染可以 导致内固定手术失败,必要时需取出内固定,所以术后感染 不可忽视.伤口感染严重影响了手术效果和患者的功能恢 复,同时加重了患者的心理压力和经济负担.伤口早期感染 及时有效的处理至关重要,本文就我科近4年来处理的5例 脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的经验进行总结和 . 1资料与方法 1.1一般资料我科自2000~2004年共行脊柱手术3112 例,其中内固定手术1033例,发生术后早期伤口深部感染 者均系脊柱后路内固定患者,共5例.其中男3例,女2例; 年龄18,53岁,平均45.3岁.胸腰椎骨折1例,腰椎滑脱 2例,腰椎管狭窄2例,所有病例均行后路椎弓根钉棒系统 固定融合.深部感染指感染至深部肌层或椎管内外,不包括 伤口浅层感染或脂肪液化者. 1.2临床现所有患者均与术后4,8d发现伤El红肿, 疼痛,而且腰疼较术前加重.伤口裂开,渗出较多,挤压有脓 性液体流出.切口两侧压痛明显,椎旁肌肉紧张.其中1例出 现神经症状,表现为下肢放射痛.所有患者体温均有不同程 度升高,其中1例超过39C.血常规示白细胞计数增高,血沉 增快(20~74mm/h,平均47.3mm/h).伤El穿刺为脓性分 泌物. 1.3处理方法5例患者均行伤口清创,一期闭合,未行对 口置管引流及抗生素水冲洗.具体方法为:严格按照手术室 无菌操作原则,打开伤口,彻底清创,剪除炎性坏死组织,用 双氧水,新洁尔灭溶液及生理盐水反复冲洗伤口,冲洗干净 后伤口内局部应用抗生素,严密缝合伤口,常规留置单根引 流管负压引流,术后24,48h拔除引流管,伤口加压包扎, 每日或隔日常规换药.术后将伤口内分泌物及炎性组织进行 细菌培养及药敏试验,同时联合应用两组广谱抗生素(头孢 类+喹喏酮类或大环内酯类),使用时间为9,12d,平均 11d.期间监测体温变化,多次复查血常规及血沉,均逐渐降 实用骨科杂志第12卷,第4期,2006年8月 至正常,感染得到控制. 2结果 所有患者伤El均二期愈合,术后12,15d拆线.随访r , 3年,平均2.5年.无感染复发病例,拍片未发现骨质破坏 及内固定松动,腰腿疼及其他神经症状明显减轻,腰背部活 动基本正常. 3讨论 3.1术后伤El感染的早期诊断脊柱手术多为无菌手术, 术后感染率一般较低,但是一旦感染,可能会导致手术治疗 前功尽弃,甚至需要取出内固定物,这会给患者造成重大创 伤和沉重的经济负担.所以,尽早的对感染伤El做出诊断,进 行有效处理,能够最大限度地避免感染进一步加剧,挽救手 术效果. 关于术后早期感染的定义目前学术界尚有许多争议. Wimmer等[1将术后20周以内发生的感染称为早期感染. 北医三院田耘等[2将术后30d以内的感染定义为早期感 染,30d以后的感染称为迟发感染.我们认为田耘的这种定 义方法在临床上相对更为确切. 术后早期感染的原因多与医源性因素相关,包括:术中 无菌操作不规范,电刀使用过度,术后引流不畅,引流管留置 时间过长,逆行感染等.另外,椎旁软组织条件相对较差,抗 感染能力下降也是感染的原因之一L3]. 术后感染早期能够较容易发现.根据患者局部症状及体 征,以及检查检验指标(体温,血象,血沉及C反应蛋白等), 穿刺液性状观察,培养等能够及时做出诊断.脊柱后路内固 定手术感染多为椎旁软组织感染,并未累及骨组织,因而影 像学检查意义不大[4]. 3.2感染伤El的处理在手术室无菌条件下按照无菌原则 对伤El进行常规消毒铺单,打开伤El,逐层分离探查,清理浓 性分泌物,留取标本.术中彻底清除坏死组织并用双氧水,新 洁尔灭溶液及生理盐水反复冲洗,直至伤El表面露出新鲜肉 芽组织,伤El内局部应用广谱抗生素,常规负压引流,严密缝 合,加压包扎.我们的经验是伤El处理的关键在于早期发现, 清创彻底,反复冲洗配合局部应用抗生素,一期闭合伤El.众 多文献报道术后对El置管冲洗引流能够加速伤El的愈 合[2"].伤El局部冲洗可降低局部细菌浓度和毒素浓度,减 少细菌和毒素对机体的影响.但是,该方法一方面会加重患 者的心理压力,影响病情恢复;另一方面可能会增加伤El再 次感染的机会.所以,我们在早期发现,彻底清创的前提下, 一 期闭合伤El,未行对El置管引流,5例患者均恢复良好. 3.3抗生素的应用术后感染应用抗生素至关重要,一旦 发现即可应用广谱抗生素.早期感染可调整抗生素用量或类 别,待药敏结果回报后再根据结果选择敏感抗生素.本组5 例患者细菌培养均为阴性,于清创术后采取全身联合应用抗 生素,感染得到控制.早期联合应用抗生素可以缩短抗生素 应用时间,减少抗生素用量,降低治疗费用. 3.4全身支持治疗和理疗感染可以引起患者体温升高, 精神萎靡,食欲下降,水电解质紊乱,蛋白质丢失,重者出现 贫血乃至神经功能损害表现.因此,对于感染患者应给予高 营养支持,鼓励其多进食高蛋白食物,增加机体抵抗力.另 外,配合局部理疗可以改善伤El区血供,抑制炎症反应,加速 伤El愈合. 3.5伤El感染后内固定的处理关于脊柱内固定术后发生 切El感染,内固定物是否取出目前尚存在争议[3].多数学者 认为通过清创,伤El引流,结合全身和局部应用抗生素,感染 得到控制,内固定物可以不取.内固定取出不是必要条件[2]. 对于早期感染,发现时间短,内固定周围的蛋白多糖包膜尚 不成熟,手术区域椎体尚未融合.虽然感染深及内固定,但经 过彻底清创,特别是内固定周围的炎性肉芽组织清除,加上 局部抗生素应用以及术后联合应用抗生素,细菌生长繁殖得 到控制,伤El二期愈合,随访1,3年未见感染复发.保留内 固定物一方面可以使脊柱稳定性得以维持,避免再次手术, 另一方面大大减轻了患者的经济负担. 综上所述,我们认为脊柱内固定术后感染应早期发现, 早期诊断,彻底清创,双氧水,新洁尔灭溶液反复冲洗,配合 术中局部应用抗生素,术后全身联合应用抗生素,可以有效 控制感染的进展,避免了取出内固定物,是处理早期伤El感 染行之有效的方法. 参考文献: [1]WimmerC,GluchH.Managementofpostoperative woundinfectioninposteriorspinalfusionwithin— strumentationl,J].JSpinalDisord,1996,9:505—508. [2]田耘,陈仲强,周方,等.脊柱术后伤口深部感染的处 理I-J].中华外科杂志,2005,43:229—231. [3]明江华,钟俊,王纲,等.脊柱后路内固定术后感染的 临床分析I-J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13:366—367. [4]RandallW,HowardA,SarahM.Delayedinfection afterelectivespinalinstrumentationandfusion[J]. Spine,1997,22:2244-2451. [5]AydinliU,KaraeminogullariO,TiskayaK.Postoper— ativedeepwoundinfectionininstrumentedspinal surgeryl,J].ActaOrthopBelg,1999,65:182—187. 收稿日期:2005—08—02 ,' 作者简介:丁文元(1964--),男,主任医师,河北医科大学第三医院脊柱外科,050051.