【doc】妊娠子宫颈内口机能不全环扎术26例分析

【doc】妊娠子宫颈内口机能不全环扎术26例分析 妊娠子宫颈内口机能不全环扎术26例分析 ? ll2- 妊娠子宫颈内口机能不全环扎术26例分析 黄素然黎普茜王静文周倩瑭广东省东莞市人民医院妇产科523000 中国妇幼保健2007年第22卷 中国圈书分类号R714文献标识码A文章编号1001.4411I2007)01-0112-02 【摘要】目的:探讨宫颈环扎术对宫颈内口机能不全的矫治作用.方法:于妊娠14.-l6周,择期采用大圆针2棍1o号 “慕丝”丝线以4次咬合的荷包在尽量靠近相当宫颈内口水平上环扎一圈.结果:宫颈环扎术能延长妊娠,很大程度上改善了妊 娠结局,26例典型病例中有l8例获得存活新生儿.结论:宫颈环扎术很大程度上可矫治宫颈内口机能不全. 【关键词】宫颈内口机能不全宫颈环扎术妊娠 宫颈机能不全症,也称宫颈内口松驰症,是导致妊娠中 期后习惯性流产,早产原因之一,而早产是引起新生儿发病 和死亡的首位原因.现选取我院自1992年1月一2004年l2 月收治的26例典型病例,将其临床资料综合文献报道如下. l资料与方法 1.1临床资料 1.1.1常驻与流动妊娠妇女.26例中,外来流动人口占16 例,占总例数61.5%. 1.1.2年龄.较大,平均33岁左右. 1.1.3孕产次.26例共妊娠138次,本组病例最少在妊娠3 次以上不等.26例中仅有8次足月妊娠,均为第1产,健在 小孩8个,占妊娠总数5.8%;早产18次,胎儿均死亡;28 周以下的流产ll2次,占妊娠总数的81%. 1.1.4共同的临床表现.妊娠l5周后,无症状破水,接着 出现宫缩,娩出胎儿.娩出的胎儿没有发育异常.个别病例, 阴检可见羊膜囊凸出于宫颈口外. 1.1.5非妊娠期宫颈情况.宫颈内口均可无阻力通过8号或 9号Hegar宫颈扩张器并达官腔,其中8例肉眼明显见到宫颈 有裂伤和缺损. 1.1.6非妊娠期子宫输卵管碘油造影(HSG).9例未行检 查;余17例中6例官腔正常,颈管未充盈;8例子宫峡部漏 斗呈管状扩大;2例双角子宫;1例T型官腔,追问病史其母 妊娠2月内曾服用已烯雌酚. 1.1.7既往相关病史.?在家分娩共16例,其中孕35—36 周问因足先露或脐带脱垂而强行行完全臀牵引术共9例;4例 急产婴体重均在3900g以上;3例顺产婴体重在4200g以 上.?第1胎产钳助产1例.?第1次怀孕行大月份钳刮术1 例.?婚后避孕,因CIN?行宫颈锥切术2例.?人流1次 后,宫颈锥切1例.?阴道B超提示双角子宫2例.?其母妊 娠2月内曾服用已烯雌酚1例.?既往无明显相关病史2例. 1.2治疗方法于妊娠14—16周入院.入院后臀高位静卧, 必要时使用镇静剂及B受体激动剂.为避免引起宫缩,于持 续硬外麻或腰硬联合麻下行宫颈内口环扎术.外阴,阴道, 宫颈消毒后,充分暴露术野,将宫颈轻轻向下牵引,用大圆 针2根l0号”慕丝”丝线尽量靠近相当子宫颈内口水平上由 宫颈11点一10点穿入宫颈肌层,并继续于8点,7’点,5 点一4点,2点一1点作咬合的荷包环扎1圈,在宫颈前唇将 缝线打结,结扎紧固程度以容指尖为度.留线头2cm以便日 后拆线.术后当天给予足够镇静药及使用宫缩抑制剂,绝对 卧床休息和使用抗生素. 2结果 26次妊娠期环扎,成功18次,其中:34周<孕周<37 周者8例,孕周>37周者lO例.分娩方式:顺产13例,剖 宫产5例.胎儿平均体重3200g.随访至出生后1月,所有 新生儿均存活.失败8例:分别于24—3l周时突然出现宫缩, 破水流产.可见,宫颈环扎术能延长妊娠时间,很大程度上 改善了妊娠结局. 3讨论 3.1病因解剖学上子宫体部下行至子宫颈,平滑肌的成分 逐渐减少,结缔组织逐渐增多,从这一角度说,宫颈部位并 无真正的括约肌样排列,但结缔组织的成分中主要是胶原纤 维,弹性强,对妊娠宫颈有括约肌样作用,封闭官腔,支持 胎儿生长直至足月分娩.但若宫颈内口括约功能破坏,宫颈 内口松驰,使子宫颈口不能承受日渐增加的宫内压而被动扩 张导致无痛性流产或早产.同时羊膜囊白宫颈管膨出而露于 宫颈外口,此处最接近阴道,缺乏宫颈粘液保护,常首先受 到病原微生物的感染,促成胎膜早破而流产或早产.目前认 为造成宫颈内口机能不全的较一致看法: 3.1.1主要是创伤,常常在第1次分娩时由于产钳助产,臀 牵引,急产,巨大儿等引起宫颈裂伤.由于本地区外来流动 人口远远多于常驻人El数,且外来流动人员的工作,居家不 固定,部分人低收入,观念陈旧,文化水平低,常常不能保 证产前检查,住院分娩和产后访视,从而也难以较系统地接 受诊断和治疗.在家分娩所带来的一切后果,日后可能为此 付出的不单单是经济上的损失. 3.1.2人工流产时扩张宫颈施用暴力或跳号.由于米非司酮 及米索前列醇的推广应用,此类情况已较少见.但若药物用 法不当也会致宫颈撕裂伤. 3.1.3曾行宫颈锥切术,宫颈内口括约作用丧失.随着宫颈 液基细胞学和HPV—DNA及阴道镜的检测手段发展,宫颈锥 切术也相对增多,无疑对未育者术后生育问题提出新的挑战. 3.1.4先天发育缺陷.正常宫体和宫颈的平滑肌有显着差 别,官体>60%,宫颈约15%左右且以纤维组织为主.若宫 黄素然等妊娠子宫颈内口机能不全环扎术26例分析第1期 颈的平滑肌成分由于先天原因增多,可使宫颈内口失去正常 的功能.本组有2例患者既件没有官腔操作史,剖宫产术中 也未发现子宫,宫颈畸形,但非孕时期HSG示子宫峡部漏斗 呈管状扩大,考虑其发病原因可能是先天性子宫发育不良而 造成官颈内u关闭不全,从而造成3次晚期流产. 3.1.5有学者认为也有部分与子宫发育异常同时存在.行子 宫输卵管碘油造影(HSG)已证实这一观点.这里值得一提 的是:已烯雌酚(DES)所致的子宫发育异常.妊娠2月内服 用DES可导致副中肾管的发育缺陷,女性胎儿可发生子宫发 育不良,其中T型官腔常见.临床一般无症状常在HSG检查 时发现.由于DES可致宫颈功能不全,故早产率增加….回 顾分析本组16例典型病例我们可看到后天损伤和先天发育问 题同为宫颈机能不全的发病原因,后天因素多见. 3.2诊断依据典型者诊断不难,非典型者需综合考虑才做 决定. 3.2.1有2次以上妊娠中期后自然流产,或早产史;较易于 受孕也较易流产,早产.胎儿发育正常. 3.2.2既往有宫颈或官腔手术史,如粗暴的扩颈刮宫术,宫 颈锥切术,急产,臀产,巨大胎,产钳助产史. 3.2.3绝大多数病人主诉为先有阴道流水(胎膜早破),以 后才出现阵痛(宫缩),破水后胎儿迅速娩出. 3.2.4非孕期宫颈呈病理性扩张,可无阻力,顺利地通过8 号Hegar扩张器.但扩张器必须从大开始,反之如从小号扩 起,则实际上起到逐步扩张宫颈的作用,不能反映内口的真 实情况.此外,在插入扩张器的同时,可用手指在宫颈外仔 细探查,如有损伤,常可触到局部组织变薄或断开,不仅有 利于诊断,且对以后做修补手术时能起到一定的指导作用. 3.2.5非孕期时,子宫输卵管碘油造影证实子宫峡部漏斗区 呈管状扩大有一定的诊断价值. 3.2.6目前我国临床上常用的孕中期腹部B超测定标准:纵 切宫颈长度<1.5cm;横切测量宫颈内口水平线间距>2cm; 纵切显示宫颈后,取其中段测量宫颈管内壁间距>0.8em;胎 囊或部分胎体脱入颈管内.具备其中3条者诊断为宫颈内口 关闭不全J. 3.3处理确定为宫颈内口机能不全者主要用手术治疗.手 术治疗的目的在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能, 使妊娠延长,增加胎儿成活率. 3.3.1手术适应症:?手术前应排除胎儿畸形及内分泌失调 可能造成的流产因素存在.?宫颈机能不全是习惯性流产中 能用手术预防和治疗的,但却不是习惯性流产唯一的病因. 在大量多病因的习惯性流产患者中,正确地选择手术适应证 是非常困难的.不少患者没有规律性流产史,亦无特殊的体 征,往往不能做出准确的诊断.在尚未找到高度特异性的检 查方法之前,我们的态度是在术前力求通过详细调查,全面 ? 113- 考虑,做出诊断.如病史,体征均不符合官颈机能不全,则 绝不滥施手术.至于诊断不肯定的病例,如过去历次妊娠经 多方保胎治疗未能制止流产,可以考虑施行环扎手术】. 3.3.2手术时机:大多认为l4一l6周左右,不应迟于22, 24周.此时因胚胎发育异常而易发生的早期流产时期已过 去,而且宫颈管尚未缩短,宫口尚未扩张,手术的成功率较 高. 3.3.3操作要点:尽量缩短手术时间,要求稳,准,快, 轻.减少感染机会及对宫颈的刺激,手术方式力求简单.为 了恢复或加强宫颈内口功能,环扎平面应力求达到内口的水 平,缝线不要穿透粘膜层,不要伤及羊膜囊. 3.3.4术前处理:?B超检查排除胎儿畸形,了解宫颈管长 度,宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况.?必要的实验室检 查.?治疗阴道炎使阴道清洁.?术前3天臀高位静卧,予 黄体酮或B受体激动剂或静滴硫酸镁或安宝抑宫缩,必要时 镇静.?若行紧急手术者,仍需完善相关检查,为术后抗生 亲的选择和预后的估计提供参考.?详尽交待病情及预后以 免引起不必要的医疗纠纷.因为妊娠子宫对刺激极为敏感, 而施术也是不良刺激因素,有可能引起流产和早产. 3.3.5术后处理:?术后绝对卧床休息,禁性生活及腹压增 加.?术后视孕龄使用不同种类安胎药,使用地塞米松促胎 肺成熟,选用对母儿均无不良影响的抗生素预防感染,必要 时镇静.?出院后增加产前检查次数,提倡提前入院密切监 测. 3.3.6拆线:妊娠期环扎后,如中途手术失败,流产已不可 避免,则应在一旦破水或出现规律宫缩后立即拆除缝线.如 手术成功,则应在预产期前2—3周拆除缝线.如患者提前临 产,则应随时拆线”.同时应警惕有无妊娠并发症的发生而 适时拆线终止妊娠.文献有记载因未能及时拆线而致缝线割 断宫颈,造成裂伤和引起子宫破裂的报告,应引以为戒. 4参考文献 1丰有吉主编.妇产科学(7年制规划教材).北京:人民卫生出版 社.2002:373 2苏应宽,刘新民主编.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社, 1992:314 3郎景和着.妇科手术笔记.北京:中国科学技术出版社,2001: 170—171 4王长丽,牛秀敏主编.产科急症病例精编.济南:山东科学技术 出版社,2002:336—337 5杨贵意.宫颈环扎实治疗官颈机能不全的体会.实用妇产科杂志, 1998,4(4):216 (2005—1116收稿) [编校李秀娟]