骨盆底肌肉训练纪录单
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骨盆底肌肉訓練紀錄單
姓名:______________ 病歷號:______________ 編號:________ 訓練週數:________
日期 解尿次數 漏尿次數 運動次數 喝水 棉墊量 備註 幾杯 月/日 白天 晚上 大量 少量 早 午 晚
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
解尿次數:晚上是指上床睡著以後起來小便的次數,睡前解的算白天的。可以每解一次就畫一畫,畫成
一個『正』字,或以阿拉伯數字登記全部解尿次數,例如:1, 2, 3,…。 漏尿次數:大量指整個褲底溼透或尿液沿大腿流下;小量指內褲只濕了一部份。 棉墊量:指每天換幾片,例如:1, 2, 3,…。若都沒使用就填『0』。 喝水:用200?當一杯,請填上整天喝水的杯數,例如:1, 2, 3,…。
運動次數:請在早、午、晚各欄,填上您實際運動的次數,例如:15, 20, 15,…。
日期 解尿次數 漏尿次數 運動次數 喝水 棉墊量 備註 幾杯 月/日 白天 晚上 大量 少量 早 午 晚
21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.
膀胱日記
姓名:______________ 病歷號:______________ 編號:________ 訓練週數:________
日期:_______ 第_____週 第_____天 日期:_______ 第_____週 第_____天
時間 漏尿情形 時間 漏尿情形 喝什麼 喝什麼 小便量 小便量 (種類) (種類) 時:分 活動 尿量 急尿感 時:分 活動 尿量 急尿感
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14. 15. 15. 16. 16. 17. 17. 18. 18. 19. 19. 20. 20. 21. 21. 22. 22. 23. 23. 24. 24.
總計 總計
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