【word】 男性乳房发育症的处理

【word】 男性乳房发育症的处理 男性乳房发育症的处理 主塾堡盘查电?至旦箜鲞笙塑 旦!!is(ElectronicEditi.n),August2()(]9,vo1.3,No.4 田 力性乳 辛智芳 房发育症的处理 ? 29? ? 临床研究 【摘要】目的探讨男性乳房发育症的病因,发病机制及最佳诊断和治疗方法.方法将本院自 1999年1月至2o.8年12月门诊诊治和收住院的268例男性乳房发育症患者的l临床资料结合文献复习 进行综合分析.计数资料的比较采用检验.结果生理性男性乳房发育 ,病理性男性乳房发 24O例 育28例.后者根据其病因又分为:药物性男性乳房发育12例;肿瘤性男性乳房发育11例,其中肺癌 4例,胃癌2例,肾上腺肿瘤2例,睾丸肿瘤2例,肾癌1例;其他5例, 其中K1inefelte,s综合征2例,甲状 腺机能亢进和甲状腺机能低下各1例,尿毒症1例.随访结果:单纯临 床观察组乳房发育完全消退率 72.73(56/77);药物治疗组的完全消退率达77.34(99/128),疼痛缓解率 达85.16(1O9/128),其中 他莫西芬组和乳癖散结胶囊组的完全消退率相似(.一O.289,C? 【AbstI.act】 0bjectjveToexpl0rethepatho10giccauses,pathogenesis,andaoptimaldiagnosticand treatmentmethodfOrgynecomastia.Meth0dsFromJanuary1999toDecember2OO8,268patientswith gynecomastiaweretreatedinourhospita1.Theirdatawereana1yzedcomprehensiVelycombinedwith documentreview.Chi—squaretestwasusedfortheanalysisofnumerationdata.ResultsAmongthe268 patients,24Ohadphysiologicalgynecomastia,and28hadpatho1ogica1gynecomastia.Acordingtothe pathologiccauses,ofthe28pathologica1gynecomastiapatients,12haddrug—inducedgynecomastia,11 hadtumor—inducedgynecomastia(1ungcancerin4,gastriccancerin2,adrenalne.plasmin2,testicu1ar tumorin2,andrenal—ceHcarcinomain1),and5patientswereinducedbyothe rcausesincluding Klinefe1tefssyndromein2,thyrotoxicosisin1,hypothyreosisin1anduremiain1.Theresultsof follow—upshowedtherateofcompleteregressionofgynecomastiawas72.73(56/77)intheclinical observationgroup,and77.34(99/l28)indrugtreatmentgroup.Thecurativeeffecthadnosignificant differencebetweenthetamoxifengroupandtheRupisanjiejiaonanggroup(.一O.289,P—O.591),the rateofbreastpainreliefwas85.16(1O9/128)andsimi1arinthetw.groups,84.12(53/63)inthe tamoxifingroupand86.15(56/65)intheRupisanjiejia0nanggroup,respectiVe1y.Conclusi0n1?ost gynecomastiacasesarephysiologicalanddonotneedtreatment.ChinesemedicaltheI_apy(RupisaI1jiejiaonang) notonlyimpIovesbreastpainandtendernessbutalsoincreasestherateofcompleteregression,moreoVer,the curativeeffectisnotstatistical1ydifferentbetweenRupisanj|ejiaoI1angandtam.xifen,andRupisanjiejiaormnghas noobvioussideeffects. 【Keyw0rds】 Gynecomastia;Etiopathogenisis;Classification;Diagnosis;Treatment 男性乳房发育症是临床上最常见的男性乳腺 疾病,约占男性乳腺疾病的90以上.男性乳房发 作者单位:276[)(]l山东临沂,临沂市肿瘤医院乳腺中心 育症是以男性乳房腺体组织的良性增殖为特点,临 床表现为可触及或可见的乳房膨大.它既可以是 ? 30?中华乳腺病杂志(电子版)2OO9年8月第鲞箜塑堡!望!垦!竺!!垦!!! 垒竖坠!!!:!:! 生理性的,也可以是一种严重的潜在病理状态的体 征,不仅可以引起患者的身体不适和情绪紧张,同 时也可能与乳腺的其他疾病特别是乳腺癌相混淆. 因此,笔者结合临床经验和复习文献后对男性乳房 发育症的有关问题进行进一步讨论. 1资料和方法 1.1一般资料 1999年1月至2O08年12月经本院门诊诊治 和收住院治疗的男性乳房发育症患者共268例, 最小年龄10岁,最大年龄87岁.91%(246/268) 以上的患者集中在青春期阶段和老年期阶段.双 侧乳房发育146例,单纯右侧乳房发育59例,单 纯左侧乳房发育63例. 1.2临床处理 1.2.1入组:生理性或药物性男性乳房发育 (后者需停用相关药物),临床上不伴有乳房疼痛 或触痛,进入单纯临床观察组;临床上伴有乳房疼 痛或触痛,除外肿瘤性分泌过多雌激素(如肾上腺 肿瘤和睾丸肿瘤)所致男性乳房发育和 K1inefelte,s综合征,进入药物治疗组;较大的乳 房发育持续存在(病史超过1年),影响患者的形 体美容和心理,进入手术治疗组. 1.2.2分组及处理:根据入组标准将患者分为单 纯临床观察组,药物治疗组和手术治疗组.单纯 临床观察组77例,不做任何治疗,仅行临床随诊 观察.药物治疗组128例,分为两组,一组 (63例)给予他莫西芬(1Omg,每日2次,连续 3个月),另一组(65例)给予乳癖散结胶囊(每次 4粒,每日3次,连续1.5,3个月).手术治疗组 63例,均予以经乳晕弧形切口的皮下腺体切除 术,腺体范围较广泛者可适当向外侧延长切口约 1,2cm,对少数乳房如发育成熟的女性乳房者, 除切除腺体组织外,还需要进行适当的乳房整形. 1.2.3疗效判断标准:(1)完全消退临床查体 乳房发育完全消失;(2)部分消退乳房纵径与横 径的乘积缩小?5O,同时伴有腺体变软变薄; (3)稳定乳房纵径与横径的乘积缩小<5O或 无变化. 1.3统计学处理 采用5P5S13.0进行统计学分析.计数资料 的比较用检验,P<O.05O为差异有统计学 意义. 2结果 2.1临床分类 根据病因将268例男性乳房发育症患者分 为:生理性男性乳房发育(笔者将特发性男性乳房 发育归类为生理性范畴)24O例,占89.55;病理 性男性乳房发育28例,其中药物性男性乳房发育 12例;肿瘤性男性乳房发育l1例,其中肺癌4例, 胃癌2例,肾上腺肿瘤2例,睾丸肿瘤2例,肾癌 1例;其他5例,其中Klinefe1ters综合征2例,甲 状腺机能亢进和甲状腺机能低下各1例,尿毒症 l例. 2.2治疗结果 对所有患者均进行随访,随访时间l5d至 5年,平均随访时间2,3年.单纯临床观察组乳 房发育完全消退率72.73(56/77),稳定21例; 药物治疗组完全消退率达77.34(99/128),疼 痛缓解率达85.16(1O9/128),其中他莫西芬组 (63例)和乳癖散结胶囊组(65例)的疗效差异无统 计学意义(两组乳房发育完全消退例数分别为 50例和49例,.一0.289,P一0.591),且两组患者 的疼痛缓解率亦相似,分别为84.12(53/63), 86.15(56/65).随访有2例患者同侧复发,3例 患者出现对侧乳房发育,再次予以药物治疗均完 全消退.手术治疗组均治愈,其中4例随访中又 发现对侧乳房发育,予以药物治疗,2例完全消 退,2例无变化,再次手术. 3讨论 3.1男性乳房发育症的病因与发病机制 男性乳房发育症的发病机制主要为各种原因 引起的雌/雄激素比例失衡,表现为男性乳房的女 性化外观.临床上将男性乳房发育症分为生理性 和病理性两种. 生理性男性乳房发育常发生于婴儿期,青春 期和老年期.男性婴儿明显的乳房增大被认为是 正常的,这是由于来自母体一胎盘的雌激素对婴儿 乳房实质作用的结果.经过2,3周的时间会逐 渐退缩.青春期男性乳房发育的发病率约为 3O,6O,通常在10,12岁开始,13,14岁高 度流行,在16,17岁完全退行复旧,不足5的 中华乳腺病杂志(电子版)2()(]9年8月第3卷第4期 ChinJBreasts(Electr.nicEditi.n),August2()(]9,vol_3,N..4?31? 青春期男性乳房发育表现为持续性一.青春期男 性乳房发育是因为睾丸在分泌大量睾丸激素之前 合成的大量雌激素所引起l2].老年期男性乳房发 育以50,8O岁之间最为常见l3].老年期血浆睾 丸激素下降而黄体生成素(LH)升高,随着睾丸激 素下降,血浆中雄激素/雌激素的比率也下降.这 种正常激素成分的改变导致老年男性乳房的发育, 并且这种现象随着年龄的增长而增加.Harman 等l5的研究显示,50的男性在7O岁时血浆游离 睾酮浓度低于正常水平. 病理性男性乳房发育症主要是由于体内的内 分泌紊乱,尤其是性激素代谢紊乱和雌雄激素的 比例失调与本病的发生有密切关系一.Mathur 等认为男性乳房发育的病理生理过程与乳腺组 织中游离雌激素和游离雄激素的活性失衡有关, 这种失衡可以通过多种机制发生.睾丸可直接通 过Leydig细胞或Sertoli细胞肿瘤分泌过多的雌 二醇,也可以问接通过生殖腺或生殖腺外胚胎细 胞起源的分泌性肿瘤[正位人绒毛膜促性腺激素 (hcG)产生]或起源于非滋养层组织如大细胞肺 癌,某些胃癌和肾癌(异位hCG产生)分泌的hCG 刺激分泌雌二醇?】.肾上腺肿瘤可产生过多的弱 雄激素雄甾烯二酮和其他雄激素前体如脱氢表雄 甾酮,在周围组织中它们转化为雌激素.部分男 性乳房发育症与芳香化酶活性增强有关,包括甲 状腺机能亢进,K1inefelters综合症,.肾上腺和睾 丸的肿瘤].芳香化酶的活性随着年龄和体内脂 肪的增加而增加,这也是老年人和肥胖者易患男 性乳房发育症的原因.由于雌二醇和雌酮与性激 素结合球蛋白的亲和力较睾酮弱,某些药物如螺 内脂从该蛋白中置换出的雌激素多于睾酮,与之 相似,甲状腺机能亢进和某些肝脏疾病可导致性 激素结合球蛋白浓度增加,结合的睾酮量多于雌 激素,导致游离睾酮较游离雌激素相对下降.基 因缺陷或拮抗剂阻断导致的雄激素受体异常,某 些药物对雌激素受体的刺激或环境中的雌激素, 也可以导致男性乳房发育. 李瑞珍等报道了24o例男性乳房发育症患 者,其中青春期男性乳房发育219例,特发性乳房 发育症14例,误服避孕药2例,继发于其他疾病 5例(包括甲状腺机能亢进2例,甲状腺机能低下 1例,Klinefelte综合征l例和垂体瘤1例).本 组268例男性乳房发育症患者中生理性男性乳房 发育240例,占89.55%;病理性男性乳房发育 28例,其中包括药物性男性乳房发育12例;肿瘤 性男性乳房发育?例(肺癌4例,胃癌2例,肾上 腺肿瘤2例,睾丸肿瘤2例,肾癌1例);其他5例, 其中K1inefelte,s综合征2例,甲状腺机能亢进和 甲状腺机能低下各1例,尿毒症1例. 特发性男性乳房发育是指查不到相关原因 (所有内分泌检查结果均正常)的男性乳房发育. 国外文献将其归类为病理性男性乳房发育.周 正波等_4将特发性男性乳房发育归类为生理性范 畴.笔者认为,特发性男性乳房发育应定义为:表 现为持续性存在并且查不到相关原因的男性乳房 发育.同时,笔者还认为将其归类为生理性男性 乳房发育更符合临床. 组织学检查男性乳房发育症通常表现为导管 扩张,并伴有导管周围纤维化,问质玻璃样变性和 乳晕下脂肪增加.而伴有疼痛和触痛症状的男性 乳房发育症患者(通常是新近起病),组织学检查 常表现为导管上皮增生,导管周围组织炎性细胞 浸润和乳晕下脂肪增加l9]. 3.2男性乳房发育症的诊断 对于男性乳房发育的诊断,首先要确定增大 的乳房是否是真正的男性乳房发育,即首先要排 除假性男性乳房发育(又称假性乳房肥大).假性 男性乳房发育是指由于脂肪沉积而非腺体增殖造 成的乳房增大.这种情况的患者常常全身性肥 胖,并且无乳房疼痛或触痛l3].二者的鉴别可以 通过体格检查而作出,检查者将拇指置于乳房的 一 边而食指放在另一边,手指逐渐并拢,并对皮肤 施加表浅的压力.男性乳房发育患者可触及有弹 性的或坚实的盘状组织,以乳头为中心向四周延 伸,并且对并拢的手指产生阻力,而假性男性乳房 发育没有这样的组织,手指并拢时感觉不到阻力. 另一要点是男性乳房发育和乳腺癌之间的鉴别: 男性乳房发育的组织质地韧且有弹性,大约一半 的患者为双侧;而乳腺癌组织通常质地硬,多数位 于乳头乳晕复合体外并且是单侧性的,另外,皮肤 酒窝征和乳头内陷仅见于乳腺癌患者,大约10 的乳腺癌患者可出现乳头出血或溢液,而男性乳 房发育无乳头溢液[】.男性乳房发育的最佳诊 断方法是体检,如果单纯的临床检查无法对男性 乳房发育和乳腺癌作出鉴别,则应该进行乳房钼 靶X线检查,其鉴别乳腺良恶性病变的敏感性和 ?32?中华乳腺病杂志(电子版)20o9年8月第3卷第4期 CKnJBreasts(ElectronicEdition),August2oo9,Vo1.3,No.4 特异性可达9Ol_1?. 乳房超声检查对鉴别腺体成分和脂肪成分方 面极有帮助,可直观的显示乳腺大小,形态和内部 回声,同时还可直观地显示乳房中是否有肿块,以 及肿块的性质,部位,大小,形态,边界及血流信号 等,同时,由于乳房超声检查具有无创,准确度高 的特性,近年来被推荐为首选的乳房影像学检查 方法_].笔者对接诊的所有男性乳房病变患者 均常规进行乳房超声检查.根据笔者的临床经 验,乳房超声检查对男性乳房发育和假性男性乳 房发育的鉴别准确,可靠,其准确率几乎达到 1O0.另外,乳房超声检查对鉴别乳腺良恶性病 变的敏感性和特异性可达90%以上.因此,笔者 认为乳房超声检查是男性乳房疾病的最佳影像学 检查方法. 3.3男性乳房发育症的 在作出男性乳房发育的临床诊断之后,应当 通过详细地询问病史和体格检查来确定其病因. 必须仔细地询问用药史,尤其是性类固醇激素及 其前体,抗雄激素药物,抗溃疡药物如西咪替丁, 癌症化疗药物特别是烷化剂,心血管药物如螺内 酯,精神药物及滥用药物等均与男性乳房发育有 关口].还要仔细询问有无肝脏,肾脏病史和甲状 腺机能亢进及减退病史,既往相关的肿瘤病史. 另外,要对患者进行有关性腺功能减退症状和体 征的评价,包括性欲减退,阳痿和睾丸萎缩等.体 检时主要检查睾丸大小是否正常,有无睾丸肿块, 有无腹部肿块等.如果无上述相关用药史和病史 且体检正常,则不需要进一步的检查,但患者应在 半年内复查. 如果男性乳房发育近期发病或者患者主诉乳 房疼痛或触痛,并且患者的病史和体检不能揭示 其病因,则应该进行血浆hcG,雌二醇,睾酮和黄 体生成素的测定.如果hCG水平升高’贝lJ圭是示睾 丸或非性腺的生殖细胞肿瘤的存在,或者是分泌 异位hcG非滋养细胞肿瘤,则应进行睾丸超声检 查,腹部和胸部CT等检查.血浆黄体生成素浓 度升高合并睾酮水平降低提示原发性性腺功能减 退.而低睾酮水平和低或正常的黄体生成素水平 则提示由下丘脑或垂体异常导致的继发性性腺功 能减退.如果血浆雌二醇水平升高并伴有黄体生 成素的浓度正常或受抑制,则考虑睾丸或肾上腺 的肿瘤分泌雌激素所致. 总之,男性乳房发育绝大多数属于生理性的. 本组资料显示,生理性男性乳房发育占89.55 (24O/268),病理性男性乳房发育仅占10.45 (28/268).关于与肺癌,胃癌,肾细胞和肝细胞癌 等有关的男性乳房发育,笔者认为既可以是异位 分泌的hCG刺激分泌雌二醇所致,也可以是癌症 化疗药物对睾丸功能损害所致的原发性性腺功能 减退引起,二者的鉴别并不困难,前者的血浆 hcG水平升高,后者的hCG水平正常. 3.4男性乳房发育症的治疗 男性乳房发育的治疗应根据其不同病因,病 史长短,有无伴随症状,乳房大小等做出合理的选 择.由于大多数的男性乳房发育可自发性的消退 (最常见的是青春期一过性男性乳房发育),所以, 多数男性乳房发育并不需要治疗,向患者作耐心 细致的解释后,单纯临床观察即可.但是,对临床 上伴有乳房疼痛或触痛,较大的乳房发育持续存 在影响患者的形体美容和心理者,则需要给予临 床干预.常用的方法有药物治疗,手术治疗和停 止错误的用药(仅针对药物引起的男性乳房发 育). 3.4.1药物治疗:在男性乳房发育的快速增殖期 (发病初期),组织学上显示导管上皮增殖,炎性细 胞浸润,基质成纤维细胞增多及血管分布增多,临 床上常常伴有乳房疼痛或触痛,药物治疗不仅可 以缓解症状,而且可促进发育乳房的消退.对于 5cm以内或限于乳晕下硬结,可行药物治疗.文 献报道口服选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬, 每日20mg,连续3个月,80的男性乳房发育部 分消退,6O的患者完全消退,他莫昔芬有效的患 者一个月内乳房疼痛或触痛减轻”一.在一组 特发性男性乳房发育的回顾性分析中,他莫昔芬 治疗组78的患者完全消退,而丹那唑治疗组仅 有4O的患者完全消退l1. 本组对128例病史在6个月之内,临床上伴 有乳房疼痛或触痛症状的男性乳房发育患者给予 药物治疗,分为两组,一组给予他莫西芬,另一组 给予乳癖散结胶囊.结果显示:药物治疗组乳房 发育完全消退率达77.34(99/128).他莫西芬 组和乳癖散结胶囊组的疗效无明显差异,且两组 患者的疼痛缓解率亦相似,但他莫西芬组疼痛缓 解多数出现在15d至1个月之问,乳癖散结胶囊 组的疼痛缓解多数出现在7,14d之问,并且乳 坐塾壁盘查皇王生旦笙鲞箜塑 里!!st!!!c1ronicEdition),Ag.t20O9,v01.3,N..4 癖散结胶囊组的不良反应较他莫西芬组轻.中医 理论认为男性乳房发育属”乳癖”范畴,宜以行气 活血,软坚散结为治则.中医药在治疗男性乳房 发育方面有其独到之处,值得推广应用. 3.4.2手术治疗:对于病史超过一年的男性乳房 发育患者,由于其乳腺组织已纤维化,不可能自发 性消退,即使药物治疗也无效,因此,皮下乳腺腺 体切除,超声辅助下的脂肪抽吸和抽吸辅助的脂 肪切除术便成为改善其形体效果的最佳选 择[1.;另外,对3个月以上的药物治疗不能消 退或疑有癌变者应行手术治疗.较大的男性乳房 发育患者多数需手术术治疗才能纠正其外观.外 科治疗要根据乳房发育的程度和相关脂肪组织的 数量来确定,传统的手术方式是经乳晕切口或乳 房下缘切口切除乳房内的腺体,对少数乳房如发 育成熟的女性者,除切除腺体组织外,还需要进行 适当的乳房整形.国内范林军等一采用腔镜技 术对65例男性乳房发育患者行皮下腺体切除术, 认为全腔镜乳房皮下腺体切除手术并发症少,安 全性高,美容效果好,是大多数男性乳房发育的最 佳手术方法.本组手术治疗63例,采用乳晕边缘 切口(最好是下缘)行皮下腺体切除术,腺体范围 较广泛者可适当向外侧延长切口约1,2cm,均 取得满意的美容效果.但一侧乳房切除术后,另 一 侧乳房也可以再出现发育,因此,要注意随访观 察,及时发现.如另一侧乳房出现发育,药物治疗 是有效的,当然,不能消退时也可以再次手术 切除. 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