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悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例

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悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例 悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31 例 中国微创外科杂志2011年9月第1l卷第9期ChinJMinInvSurg,September2011,Vo1.11.No.9?805? 临床论着? 悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例 王焕英王君伍冀湘?李斌 (首都医科大学附属北京安贞医院妇产科,北京100029) 【摘要】目的探讨悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术的临床效果.方法回顾性分析2007年1月,2009年 12月31例悬吊式腹腔镜乙状结肠代阴道成形术的临床资料...
悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例
悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例 悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31 例 中国微创外科杂志2011年9月第1l卷第9期ChinJMinInvSurg,September2011,Vo1.11.No.9?805? 临床论着? 悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术31例 王焕英王君伍冀湘?李斌 (首都医科大学附属北京安贞医院妇产科,北京100029) 【摘要】目的探讨悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形术的临床效果.回顾性2007年1月,2009年 12月31例悬吊式腹腔镜乙状结肠代阴道成形术的临床资料,其中先天性无阴道29例,男性易性癖阴道成形术后人工阴道狭 窄2例.手术时在骶岬高度截取乙状结肠肠襻(13cm左右),超声刀游离乙状结肠系膜,直线切割闭合器切断闭合选取的乙 状结肠,缝合关闭移植肠襻的顶端,乙状结肠的近端荷包缝合并放人抵钉座,圆形吻合器行乙状结肠端端吻合术.转阴式人 工阴道建腔,将移植段乙状结肠远端拉出阴道隐窝,与阴道前庭黏膜间断缝合,形成人工阴道口,人工阴道顶端与骶岬处腹膜 缝合固定.结果31例手术均获得成功,手术时间100,200min,平均144.7min;术中出血5O,200ml,平均104.8ml.1 例术后12天出现粘连性不全肠梗阻,经保守治疗治愈.31例随访14,22个月,平均18个月,均佩带阴道模具达3个月以上, 人工阴道扩张良好,接近女性阴道的形态和生理功能,分泌物为少量乳白色黏液,无异味.有性生活者25例,均满意.结论 悬吊式腹腔镜行乙状结肠代阴道成形手术临床可行,是可选择的阴道成形方法之一. 【关键词】悬吊式腹腔镜;阴道成形;先天性无阴道;乙状结肠 中图分类号:R713.31文献标识:A文章编号:1009—6604(2011)09—0805—03 AbdominalWallLiftingLaparoscopicSigmoidColonVaginoplasty:Reportof31CasesWangHuanying,WangJan,Wu Jixiang,eta1.DepartmentofObstetricsandGynecology,BeqingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China 【Abstract】 ObjectiveTostudytheclinicaleffectivenessofabdominalwallliftinglaparoscopicsigmoidcolonvaginoplasty. MethodsWereviewedtheclinicaldataof31casesofgaslesslaparoscopicvaginoplastyusingavascularizedpedicledsigmoidcolon flapfromJanuary2007toDecember2009.Thecasesincluded29patientswithcongenitalabsenceofthevagina,and2casesofmale transsexua1.A13一 cmtransplantationsigmoidcolonsegmentwasselectedatthelevelofthesacrumpoint.Themesenterywasseparated byultrasonicknife,andthenthesigmoidcolonsegmentwascutandclosedwithEndo— Cutter.Thedistalendwaspermanentlysealedto formtheapexofneovagina,andapurse— stringsuturewasplacedinthedistalendofdescendingcolontoaccommodatetheanvilofthe end— to-endstapler,theanastomosiswascreatedbythecurvedandstraightintraluminalstaplertorestorethebowelcontinuity.The vaginalmucomembraneatthepitofthevaginalvestibulewascutandthespacebetweentheurethra,bladderandrectumwasbluntly separatedupwardtotheDouglaspouchtomakeitbigenoughasanartificialvaginalcavity.Afterwards,thedistantendofthe tranplantationsigmoidcolonsegmentwaspulledintothecavityandsuturedwiththemucousmembraneatthepitofthevaginal vestibulewithinterruptedsuturestoestablishanartificialvaginalorifice.Theapexoftheartificialvaginawasthensuturedandfixed withtheperitoneumatthelevelofthesacrumpoint.ResultsThesigmoidcolonvaginoplastywaspreformedsuccessfullyinallofthe 31cases.Theoperationtimewas100— 200min(mean,144.7min).Intraoperativebloodlosswas50—200ml(mean,104.8m1). Oneofthepatientshadanoperativecomplicationconsistingofanintestinaladhesiveobstruction12daysafteroperationandwasthen curedbyconservativetreatments.Afollow—upwasemployedfor14— 22months(average18months)inthe31caseswithavaginal mouldover3months.Theappearanceandphysicalfunctionsoftheartificialvaginasweresimilartofemalenaturalvagina.Allthe artificialvaginashadexcellentcosmeticresults,includingadequatevaginallength,goodlubrication.Vaginaldischargesresembleda milkywhitemucuswithoutp~culiarsmel1.Twenty— fivepatientswithsexualintercoursereportedsatisfactoryresults. ConclusionsAbdominalwallliftinglaparoscopicsigmoidc0lonvaginop1astyisafeasiblealternativepracticalmethod. 【KeyWords】 Abdominalwallliftinglaparoscopy;Vaginoplasty;Congenitalabsenceofthevagina;SigmoidColon 先天性无阴道及男性易性癖患者需施行阴道成 形手术,部分建立女性生殖系统的解剖特征及功能. }通讯作者,E—mail:libin1955@yahoo.corn.en ?普外科 阴道成形术的方法很多,经临床观察,肠段移植 阴道成形术是一种效果比较满意的方法,包括乙状 ? 806?中国微创外科杂志2011年9月第l1卷第9期 ChinJMinIrtvSurg,September2011,Vo1.u.No.9 结肠和回肠段移植阴道成形术两种.腹腔镜技术创 伤小,也应用于阴道成形手术.气腹对病人心 肺功能,腹内脏器血流灌注的干扰较大,致腹腔向胸 腔的压迫有时还可引起心肺功能障碍;悬吊式腹腔 镜手术不需要CO,气腹,不存在上述危险,已广泛 应用于妇科及外科领域.2007年1月,2009 年12月,我们在悬吊式腹腔镜下行乙状结肠代阴道 成形术31例,临床效果满意,现报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组31例,年龄20,37岁,平均24.4岁.先 天性无阴道29例:26例为初次手术,2例腹膜代阴 道成形术后性生活不满意,1例羊膜代阴道术后,因 停用阴道模具出现阴道挛缩.男性易性癖阴道成形 术后人工阴道狭窄2例:1例腹股沟皮肤代阴道,出 现会阴部畸形,阴道狭窄;1例皮瓣代阴道术后阴道 挛缩,二次行开腹回肠代阴道成形术,应用阴道模具 1年,之后停用模具,出现阴道狭窄.查体:29例先 天性无阴道患者女性外貌,乳腺发育正常,正常成年 女性外阴,26例初次手术的患者阴道前庭可见一浅 隐窝,宫颈,子宫未触及,附件无明显包块,3例术后 患者阴道口狭窄,仅容1指,盆腔B超检查均探及 双侧正常卵巢,未探及阴道,18例可探及一侧或双 侧始基子宫.2例男性易性癖变性术后患者外阴瘢 痕明显,阴道宽2em,深2,6em.经术前交代各种 阴道成形方法后,患者自愿选择悬吊式腹腔镜乙状 结肠代阴道成形术. 1.2方法 1.2.1设备和器械德国Storz公司冷光源,摄像 系统,监视器,高频电刀及配套器械;美国强生公司 超声刀.自制腹壁悬吊装置,直径2inlll骨科克氏 针. 1.2.2手术方法术前3日起口服肠道抑菌药物 (甲硝唑),进无渣半流质饮食;术前2日进流质饮 食;术前1日禁食,并服缓泻剂,手术前晚清洁灌肠. 全麻成功后,取膀胱截石位,常规消毒术野,铺 无菌巾,脐下缘置10mmtroear,在腹腔镜监视下放 置悬吊装置(双点悬吊):在耻骨联合上方约5em 处用一骨科克氏针穿过皮下约8cm长,方向与耻骨 联合平行;另一克氏针于脐下方约3em处穿过皮下 约5em长,方向同前.将克氏针固定于腹壁悬吊器 上,向上悬吊,造成腹腔手术操作空间.取左,右下 腹部麦氏点位置做5mm,20mm戳口,右下腹戳口 放置保护套,从此操作口可利用腹腔镜器械或常规 手术器械进行手术操作. 探查乙状结肠,于骶岬高度作为截取乙状结肠 肛侧端的切断部位,截取移植肠段长度为13em左 右.超声刀在截取乙状结肠肠襻的两端作记号,并 游离乙状结肠系膜,注意保留血管弓,避免截取的肠 管坏死.直线切割闭合器(Endo—Cutter)切断闭合选 取的乙状结肠,缝合关闭移植肠襻的顶端,"8"字缝 合暂时关闭肛侧端,避免肠液流入腹腔.乙状结肠 的近端荷包缝合并放人抵钉座.由肛门进圆形吻合 器,行乙状结肠端端吻合术.18例有始基子宫者切 除始基子宫. 由阴道隐窝处(男性易性癖患者在尿道与直肠 之间)向腹腔锐性,钝性分离,完成人工阴道建腔, 将移植段乙状结肠远端拉出阴道隐窝,3.0Dexon线 将其与阴道前庭黏膜(变性者洞穴口皮肤)间断缝 合,形成人工阴道口,人工阴道顶端(移植段乙状结 肠顶端)与骶岬处腹膜缝合固定.检查各创面无活 动性出血,生理盐水冲洗腹腔,放置盆腔引流管经右 下腹引出,人工阴道内留置阴道模具,关闭各穿刺 孑L,结束手术.术后放置胃肠减压管. 1.2.3术后处理术后每日2次会阴冲洗及碘伏 清洁模具口,冲洗后尿道口涂氯霉素眼药水预防尿 路感染.肠道功能恢复前以静脉营养支持治疗为 主,排气后拔除胃肠减压管,由流食逐渐过渡到普通 饮食.术后5天观察无异常拔盆腔引流管. 1.2.4随访术后1个月内,每周随访1次,2个 月后每2周随访1次,3个月后每月随访一次.随 访内容:阴道模具的佩带情况,阴道口大小,阴道排 液量及性质,有无异味,阴道长度,色泽,性生活情况 等.术后3个月内每天24h佩带模具,以后适当减 少模具佩带时间,术后半年将阴道模具佩带时间减 少为每日2,4h或隔日6,8h. 2结果 31例手术均获成功,术中出血量50,200ml, 平均104.8ml.手术时间100,200min,平均144.7 min.术后排气时间1,5d,平均2.8d.1例术后 12天出现粘连性不全肠梗阻,经保守治疗治愈.无 术中并发症,吻合口瘘,术后感染发生. 3l例随访14,22个月,平均18个月.均佩带 阴道模具达3个月以上+,人工阴道排液量少,无异 味.25例术后3个月有性生活,均反映满意.妇科 检查外阴形态良好,人工阴道容2指松,深度>10 em,无阴道口挛缩,阴道壁柔软湿润,有皱襞,富有 弹性,分泌物为乳白色黏液,无明显异味. 3讨论 阴道代替物有多种,包括皮片,腹膜,羊膜,胎儿 皮肤,带蒂皮瓣,带血管蒂肠段等多种.乙状结肠较 中国微创外科杂志2011年9月第11卷第9期 ChinJMinInvSurg,September2011,Vo1.11.No.9 符合阴道解剖生理特点,正常性生活时,代阴道乙状 结肠有兴奋性,分泌黏液,蠕动增加,移植后外口略 紧可增加双方快感.我院自2004年起分别应用回 肠及乙状结肠行阴道成形手术,术后随访人工阴道 效果满意,患者的接受情况较好o,".国内外很多 学者也认为乙状结肠代阴道成形术是一种安全,有 效且易于接受的手术方法?.赵耀忠等认为 乙状结肠移植成形的阴道会分泌大量带有臭气的黏 液,但本组随访未发现分泌物有明显臭味,有少数患 者性生活之初有阴道出血,需数月后才完全消失. 有文献认为肠段移植阴道成形术无须长期佩带 模具,但我院2006年以前行回肠代阴道成形术,有 5例术后2,3个月因开始性生活停止佩带模具,有 人工阴道口挛缩现象.本组乙状结肠阴道成形 手术均要求术后佩带模具3个月或以上,未出现阴 道挛缩现象. 在重建良好"阴道"功能的基础上尽可能保持 腹壁皮肤的完整性将会对患者今后生活产生积极影 响,这决定了阴道成形手术微创化所具有的重要意 义.1996年日本学者Ohashi等?首次将腹腔镜技 术应用于乙状结肠代阴道成形术中,较开腹手术具 有切口隐蔽,瘢痕小,无腹内器官长时间暴露,血液 及体液流失少,对内环境干扰小,胃肠功能恢复快等 优点,减少了开腹手术极易发生的肠粘连等并发症 的机会,. 气腹腹腔镜手术对病人心肺功能,腹内脏器血 流灌注及巨噬细胞系统的干扰较大,较长时间的气 腹手术及气腹压力过高时,可引起皮下及纵隔气肿, 高碳酸血症,血流淤阻,空气栓塞,由腹腔向胸腔的 压迫有时还可引起心肺功能障碍.对于有心肺血管 疾患的患者,可导致严重的危害,也会增加手术与麻 醉的危险,甚至因此而成为手术禁忌证.悬吊式腹 腔镜手术由于不需要CO,气腹,不存在上述危险, 对合并有心肺血管疾患的患者有利?.此外,悬吊 式腹腔镜手术可以应用普通外科器械进行手术操 作,相对气腹腹腔镜手术而言麻醉简单,术中出血 少,经济,省时,操作简单.目前,除应用于合并 心肺疾患不能耐受气腹腹腔镜手术的患者,悬吊式 腹腔镜技术已广泛应用于妇科及外科领域,各种妇 科及外科手术均可在悬吊式腹腔镜技术下完 成,. 理想的阴道成形方法应该是能够创造形态适 宜,接近生理功能的阴道,并可以进行满意的性生 活.悬吊式腹腔镜进行乙状结肠代阴道成形手术具 有镜下和开腹的优点,最适合变性手术,阴道成形术 其他术式失败,男性假两性畸形等.对单纯的先天 性无阴道综合征(MRKH)患者,与腹膜,皮瓣,羊膜 ? 807? 及胎儿皮肤相比较,虽然悬吊式腹腔镜乙状结肠代 阴道成形手术创伤较大,手术时间较长,费用较高, 但是,与上述几种阴道替代物比较,乙状结肠更接近 正常阴道的形态,解剖及生理特点,患者可以进行比 较满意的性生活,故悬吊式腹腔镜乙状结肠代阴道 成形手术是目前临床可选择的阴道成形方法之一. 参考文献 1E1一SayedHM,E1-LamieIK,IbrahimAM.Vaginalreconstructionwith sigmoidcoloninvaginalagenesis.IntUrogynecolJPelvicFloor Dysfunct,2007,18(9):1043—1047. 2ImparatoE,AlfeiA,AspesiG.Long-termresultsofsigmoid vaginoplastyinaconsecutiveseriesof62patients.IntUrogynecolJ PelvicFloorDysfunct,2007,18(12):1465—1469. 3仲海燕,赵耀忠.肠段移植阴道成形术手术方法的研究进展.实 用医学杂志,2008,24(13):2185—2187. 4CaiB,ZhangJR,XiXW,eta1.Laparoscopicallyassistedsigmoid colonvaginoplastyinwomenwithMayer??Rokitansky??Kuster--Hauser syndrome:feasibilityandshort—termresults.BJOG,2007,114: 1486—1492. 5DaraiE,ToullalanO,BesseO,eta1.Anatomicandfunctionalresults oflaparoscopic—perinealneovaginaconstructionbysigmoid colpoplastyinwomenwithRokitanskysyndrome.HumReprod, 2003,18:2454. 6WangY,CuiH,ZhaoY,eta1.Gaslesslaparoscopyforbenign gynecologicaldiseasesusinganabdominalwall—liftingsystem.J ZhejiangUnivSciB,2009,10(11):805—812. 7YangPJ,YangCY,LinTH,eta1.Anovelsurgicaltechnique: gaslesslaparoscopy—assistedgastr0jejun0st0my. Hepatogastroenterology,2008,55(86—87):1948—1950. 8SestiF,CapobiancoF,CapozzoloT.Isobaricgaslesslaparoscopy versusminilaparotomyinuterinemyomectomy:arandomizedtria1. SurgEndosc,2008,22(4):917—923. 9李斌,欧阳克勇,刘涛,等.应用无气腹腹腔镜行妇科手术. 中华妇产科杂志,2000,35(6):372. 10李斌,王焕英,魏炜.腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形 术31例I临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(12):821—824. 11邵天松,伍冀湘,李斌,等腹腔镜下乙状结肠代阴道成形术 27例.中国微创外科杂志,2009,9:120. 12赵耀忠,仇明,江华,等.腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成 形术两种术式的探讨.第二军医大学,2005,26(1):10— 12. ,林蓓.先天性无阴道的治疗现状.中国实用妇科与产 13王明乾 科杂志,2004,20(9):569—570. 14WuJX,LiB,LiWZ,eta1.Laparoscopicvaginalreconstructionusing anilealsegment.IntJGynaecolObstet,2009,107(3):258—261. 15OhashiS,IkumaK,KoyasuY,eta1.Laparoscopicreconstructionof vaginausingsigmoidautograft.SurgEndosc,1996,10:1019—1021. 16刘海防,刘彦.无气腹腹腔镜手术的临床应用.中国实用妇科 与产科杂志,2007,23(8):587—588. 17梁俊华,靳霞,杨芳,等.免气腹与气腹腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术的临床比较研究.中国微创外科杂志,2009,9(6):524— 526.(收稿日期:2011—03—25) (修回日期:2011—08—15) (责任编辑:王惠群)
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