脑脊液穿刺

脑脊液穿刺 日 期: 主讲人: 参加者: 传阅者: 脑脊液穿刺术 腰椎穿刺术(lumbar puncture)是神经科临床常用的检查之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全;但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。 1适应症 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断:包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗:用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 5.椎管内给药。 2禁忌症 1.可疑颅高压、脑疝。 2.可疑颅内占位病变。 3.休克等危重病人。 4.穿刺部位有炎症。5.有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。 3穿刺方法 通常取弯腰侧卧位，自腰2至骶1(以腰3-4为主)椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20号穿刺针(小儿用21-22号)沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质 时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm(小儿约3-4cm)时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和缓慢放液后(不超过2-3ml)，再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血，敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4-6小时。若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。 1(嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2(确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3,4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3(常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉。 4(术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出，造成脑疝)，即可见脑脊液流出。 5(在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40,50滴/min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt试验。即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉;正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。 6(撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检;如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 腰椎穿刺术(7张) 7(术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8(术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)4,6h,以免引起术后低颅压头痛 4并发症防治 1(低颅压综合症:指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧(最好俯卧)4-6小时，并多饮开水(忌饮浓茶、糖水)常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水10-15ml或静滴5%葡萄盐水500-1000ml，1-2次/d，数日，常可治愈。也可再次腰穿在椎管内或硬脊膜外注入生理盐水20-30ml，消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。 2(脑疝形成:在颅内压增高(特别是后颅凹和颞吉占位性病变)时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在订前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40-80ml，但一般较难奏效。 3(原有脊髓、脊神经根症状的突然加重:多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml:疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。 此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。 5注意事项 1(严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2(穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3(鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。