[知识]颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南

[知识]颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉多普勒超声检查指南 一、 目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外脑循环异常作客观评估。 1、 评估颈部血管正常解剖结构和血流动力学信息，血管走形是否正常，官腔有无扩张、狭窄、扭曲和受压。 2、 评估各种原因引起的颈动脉狭窄或闭塞性病变导致血管结构及血流动力学的变化，如有无内-中膜增厚或斑块形成、斑块稳定性评估及动脉狭窄程度的分级。 3、 评估颈动脉狭窄介入治疗后支架的位置、扩张程度、残余狭窄及治疗后相关解剖结构、血流动力学改变等信息。 4、 超声引导下的颈动脉内膜剥脱术及术后动脉解剖结构及血流动力学改变的随访评价。 5、 评价锁骨下动脉窃血综合征。 6、 评价颈部血管的先天性发育不良。 7、 检测动脉瘤、动静脉瘘等血管结构及血流动力学变化， 8、 利用超声造影检查进一步评估斑块的稳定性及血管狭窄的程度。 二、 仪器设备 彩色多普勒超声仪，常规采用5-10MHz线阵探头。部分患者颈动脉分叉位置高、血管位置较深、体型肥胖或颈部短粗，必要时可用2-5MHz小凸阵探头或2-3.5MHz扇形(相控阵)探头。 三、 检查前准备 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查前一般无需特殊准备。检查前应询问病史，如患者有无神经系统症状、脑缺血及颈动脉疾病的相关临床症状、颈动脉支架或内膜剥脱术病史以及既往相关的影像学检查资料。 四、 检查技术及诊断标准 1、 正常颈动脉超声检查步骤 (1) 正常颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉的超声检查 ?采用灰阶显像方式先以横切面再以纵切面，右侧自无名动脉分叉处、左侧从主动脉弓起始处开始，连续观察颈总动脉(近、中、远段)、颈内外动脉分叉处、颈内动脉(近、中、远段)、颈外动脉主干及分支。 ?观察颈总动脉、颈动脉球部、颈内动脉近段血管壁的三层结构，包括内膜、中膜、外膜，测量内-中膜厚度(IMT)。 ?纵切面分别在颈内、外动脉分叉水平上下方1-1.5cm范围内测量颈总动脉远段(分叉下方)、颈动脉球部(分叉部)、颈内动脉近段(分叉上方)直径、动脉内-中膜厚度(IMT)，观察有无动脉硬化斑块。 ?采用彩色多普勒血流显像(CDFI)观察上述动脉的血流充盈状态。 ?采用脉冲多普勒超声测量颈总动脉(近段、远段)、颈动脉球部、颈内动脉(近段、远段)、颈外动脉的峰值、舒张末期血流速度并计算颈内动脉与颈总动脉(或狭窄远段颈内动脉)流速比值，分析血流频谱特征并鉴别颈内外动脉。 表1.颈内、外动脉的鉴别 颈内动脉 颈外动脉 内径 较粗 较细 解剖特征 无分支 多个分支 检测位置 后外侧 前内侧 频谱形态 低阻力型 高阻力型 颞浅动脉叩击试验 无变化 传导震颤性血流波形 (2) 正常椎动脉的超声检查步骤 ? 椎动脉的检测应包括颈段(V1段)、椎间段(V2段)、枕段(V3段)， 观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段(特别是开口处)、V2段(C2-C6) 血管直径。 ?以CDFI或能量多普勒现像观察椎动脉从V1-V3全程血流充盈状态及走 形。 ?以脉冲多普勒超声检测V1、V2、V3血流频谱及测量V1、V2的峰值及舒张末期流速。 (3) 正常锁骨下动脉的超声检查步骤 ?以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右侧锁骨下动脉血管结构，测量相关血管内径。 ?以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。 ?以脉冲多普勒超声检测锁骨下动脉的血流频谱，测量收缩期峰值及舒张末期血流速度，血管狭窄时要注意鉴别狭窄的位置与椎动脉开口水平的关系。 (4) 常规颈动脉超声检查内容 ? 双侧颈总动脉、球部、颈内动脉近段、椎动脉、锁骨下动脉管径、内膜、斑块位置、大小、形态、回声特征。 ? 上述检测动脉各部位血流速度检测结果分析。 2、 颈动脉狭窄的诊断标准 (1) IMT及斑块的界定 颈动脉内-中膜厚度?1.0cm为内膜增厚，局限性内-中膜厚度?1.5cm定义为斑块。 (2) 斑块的评价 1) 根据斑块声学特征: ? 均质回声斑块:分低回声、等回声及强回声斑块 ? 不均质回声斑块:斑块内包含强、中、低回声 2) 根据斑块形态学特征 ? 规则型:如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则 ? 不规则型: 如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成“火山口”样缺损。 3、颈动脉狭窄的诊断标准 采用的标准是2003美国放射年会超声会议公布的标准 表2 颈动脉狭窄超声评价标准 狭窄程度 PSV(cm/s) EDV(cm/s) PSVICA/PSVCCA 正常或，50% ,125 ,40 ,2.0 50%——69% ，125，,230 ，40，,100 ，2.0，,4.0 50%——69% ，230 ，100 ，4.0 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号 4(常见颈动脉狭窄和闭塞性病变 (1) 颈内动脉狭窄、闭塞 ? 检测确定颈动脉硬化斑块病变的位置、形态、大小、回声特性。 ? 采用灰阶超声测量病变血管参与及原始管径及面积。 ? 测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远段(通常距狭窄3-4cm处最低血流速度为取值结果)的峰值、舒张末期血流速度、计算狭窄段/狭窄近段(或远段)比值。 ? 同侧颈外动脉峰值、舒张末期血流速度与管径的测量。 ? 鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。 (2)椎动脉狭窄、闭塞 ?狭窄程度分类 椎动脉狭窄目前国内外尚无统一的评价标准，表3为参考标准 表3 椎动脉起始段狭窄评判指标 狭窄程度 PSV(cm/s) EDV(cm/s) PSVICA /PSVCCV 正常或<50% <170 <34 <2.5 50% ~ 69% >175, <200 >34, <60 >2.5, <4.1 70% ~ 99% >200 >60 >4.1 闭塞 无血流信号 无血流信号 无血流信号 ? 闭塞分类 A、 全程闭塞 B、节段闭塞 C、颅内段闭塞、 (3)锁骨下动脉狭窄和闭塞 ?狭窄程度分类 A、狭窄<50%，局部血流速度稍高于健侧，但频谱形态正常，当狭窄接近50%时，患者椎动脉收缩期加速度时间延长，收缩峰出现小切迹频谱特征。 B、狭窄50%-69% 狭窄段血流速度高于健侧，频谱改变。同侧椎动脉表现为收 缩期达峰时间延长，伴切迹加深或低速逆转血流信号。健侧椎动脉血流速度相对升高。 C、狭窄70%-99% 狭窄段血流速度明显升高，频谱改变。患者椎动脉出现典型的振荡型频谱。狭窄>90% 患者椎动脉以逆转的负向血流信号为主，舒张期正向血流信号微弱。 D、锁骨下动脉闭塞(开口处) 血管腔内充填均质或不均质回声，血流信号消失，开口以远探及低速低阻力类似颅内动脉血流信号。患者椎动脉血流方向完全逆转。 ? 锁骨下动脉窃血分级 ?级 隐匿型窃血 ?级 部分型窃血 ?级 完全型窃血 七、操作注意事项 1、注意仪器的调节，包括聚焦、灰阶及彩色多普勒增益、脉冲重复频率、滤波等。多普勒超声检测血流速度是一定要注意声速与血流之间的角度?60?。 2 、注意重度狭窄与闭塞的鉴别。 3 、对于重度狭窄或可疑闭塞的血管病变可采用能量多普勒超声检测微弱血流信号。 八、报告基本内容和 应包括超声描述，超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。以颈动脉粥样硬化为例具体阐述如下: 1、超声描述:常规超声描述:应包括病变的位置、大小、 范围、数量(如内-中膜厚度、斑 块等)病变程度(有无狭窄;狭窄程度;有无闭塞及侧支循环情况)及相关信息。 2、超声诊断:包括定位、定性、定量(狭窄程度)、诊断结论。