牙髓神经痛过敏的外周机制
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E167
国外医学口腔医学分册1996年7月第23卷第4期
2OWaumabeT,WilIisWD,hmTM.JNu&jVim一
?lldTokyo.1990l36(4)I311
21KayED?GoldmanAS,DenialJC.T?Car=
clno8Mur~sen,199是指牙髓神经纤维兴奋性
增强,刺激阈值降低时的”敏化状态,此时,给
予牙齿已往不能引起牙痛或只引起轻度牙痛强
度的刺激都会引起牙痛或剧烈的牙痛.牙髓神
经痛过敏在口腔临床工作中经常遇到.但对其
发生机制还不十分清楚.近几年,随着人们对牙
髓神经末梢痛觉感受器.特别是对C神经纤维
认识的不断深入,对于牙髓神经痛过敏的外周
机制也有了一定的认识:现就这方面作一简要
综述.
1牙髓神经痛觉感受器的组成及其特性
牙髓神经纤维可分为有髓鞘的A类纤维
和无髓鞘的c纤维,A类纤维根据直径又分为
Ap和Aa纤维.牙髓神经痛觉感受器目前认为
有Aa和c纤维的自由神经末梢,这两种神经
纤维的生理特性见附
],其中.c纤维为慢传
导纤维,且对多种刺激有反应另据池田报告.
当牙髓受到持续的冷热刺激和缓激肽刺激时.
有髓神经的兴奋性降低.而c纤维的兴奋性却
逐渐增高,并最终出现”敏化”症状【23.目前.人
们推?蜊c纤维具有的这一生理特性可能是牙
髓神经痛过敏的主要生理学基础.而C纤维出
现”敏化”现象则与其本身输送和释放神经肽类
物质有关.
附表牙髓神经c纤维与A6纤维生理特性的比较
2牙髓内含神经肽类神经纤维
2.1牙髓内含神经肽类神经纤维的来源,分布
及其功能
目前已发现牙髓神经纤维含有的神经肽有
P物质(SP),降钙素基因相关肽(cGRP),神经
激肽A(NKA),血管作用肠多肽(VIP),神经肽
Y(NPY)等.其中.含SP.CGRP.NKA等神经
纤维来源于三叉神经节.属感觉神经纤维,它们
在牙髓内显示同一走行和分布,即由根尖孔进
入牙髓后与血管伴行,在根髓内基本无分支,在
冠髓大部分纤维分布在血管周围.其中.一部分
纤维还在较粗血管的壁上形成网状终末.而另
国外医学口腔医学分册1996年7月第23卷第4期
一
部分纤维的分布则与血管无关,它们在冠髓
分支后,于成牙本质细胞下方构成Rasehkow
神经丛后,进入成牙本质细胞层,步部分纤维还
可达到前期牙本质和牙本质【.而不同动物
闻含SP神经纤维在前期牙本质和牙本质内的
走行分布略有差异,如:大鼠磨牙中大部分含
SP神经纤维沿牙本质小管方向直线进入牙本
质,而在人牙,含SP神经纤维既有沿牙本质小
管方向走行的,也有在前期牙本质横向走行
的【6]上述含SP,CGRP,NKA等神经纤维在牙
髓内显示同一走行和分布这一结果提示,这三
种神经肽可同时存在于同一种神经纤维内.不
过,经免疫双重染色发现,人牙髓内含CGRP
神经纤维的数量多于含SP神经纤维,再有,在
三叉神经节内存在的多数CGRP阳性细胞中+
只有部分CGRP阳性细胞出现SP阳性反
应口.目前+大量实验结果表明,SP仅存在于
C神经纤维.而CGRP除存在于无髓神经纤维
外+还可位于有髓神经纤维”“],由于牙髓内有
髓神经纤维的数量多于无髓神经纤维,所以,牙
髓内含CGRP神经纤维的数量要多于含SP神
经纤维人们对C纤维含SP,CGRP,NKA等
肽能神经纤维的发现表明.C神经纤维可能具
有双重功能,即除了具有感觉功能,传递疼痛刺
激信号至中枢的作用外,又具有重要的输送和
释放神经肽,调节神经兴奋性的功能.而C神
经纤维在前期牙本质和牙本质内的分布则可以
说明,C神经纤维的感觉功能在牙齿受损的早
期就在起作用,它为解释C神经纤维能够在牙
齿受损早期就出现”敏化”现象提供了解剖学依
据.
此外,古NPY神经纤维来源于颈上神经
节,为缩血管的交感性神经纤维,它主要在冠髓
血管壁上形成网状终末,其分布与含儿茶酚胺
和多巴胺羟化酶阳陛神经纤维相类似;而含
VIP神经纤维的来源尚不明确,它为扩张血管
的副交感性神经纤维,其分布与古SP神经纤
维相似,但数量要小于后者,而且也不进入成牙
本质细胞层,前期牙本质和牙本质内.牙髓内
?
10-
含神经肽类神经纤维的分布及来源可用图l表
示.
1牙髓冉曹神经肚神经纤维的分市及采潭
2.2牙髓受到侵害刺激时含肚类神经纤维的
变化
牙髓内含神经肽类神经纤维的分布并不是
静止不变的,在外来侵害刺激条件下,其分布走
行及数量都在发生变化Taylor等”报告,牙齿
制嗣后4d,窝耐下方含CGRP神经纤维即有
增加,露髓后短时问含CGRP神经纤维数量增
加显着.刘军报告],人牙患浅龋时含CGRP和
SP的种经纤维即开始增多.其中,以冠髓龋嗣
正下方成牙本质细胞屡下方及髓角处妊明显;
中龋时上述纤维数量明显增多,增粗,粗的神经
纤维还分出许多细支.并在龋河下成牙本质细
胞层下方附近纵横交错,交织成网,形成明显的
成牙本质细胞层下神经丛,一些细小分支还越
过成牙本质细胞层朝龋坏方向进入前期牙本质
和牙本质中;而在深龋时,含CGRP神经纤维
除在冠髓内的分布进一步加强外,在根髓也明
显增粗.并有许多侧向分支伸向报部牙本质.与
此相反,当牙髓受到侵害刺激时,中枢侧(三叉
神经节内)的sP和CGRP则减少].说明当牙
髓神经受到刺激时C神经纤维可将中枢测合
成的SP,CGRP等神经肽输送并释放到末梢端
支配区域,而C神经纤维在前期牙本质,牙本
质以及成牙本质细胞下分布的增加,可能是牙
髓神经痛过敏的形态学基础.
3牙髓神经痛过敏的外周机制
一
般认为痛过敏的产生可能有以下两种情
况:一是感受器的自发放电或感受器的刺激阈
值降低l二是组织损伤所引起的外周感受器的
兴奋可进一步引发中枢神经元的兴奋过度,并
导致持续性痛过敏【.目前已发现多数发生痛
过敏的感受器有如下特点:传导速度慢l对多种
刺激有反应l可合成神经肽,如SP,CGRP}受到
刺激时释放神经肽;对内源性炎症介质(如缓激
肽)敏感0.而牙髓神经痛党感受器(特别是c
纤维)基本具有上述特点,故易于出现痛过敏症
状.此外,反复持久的外来侵害刺激对牙髓神经
痛过敏的产生也起着不可忽视的作用.
3.1反复持丸的外来侵害刺激
反复持久的外来侵害刺激是牙髓神经痛过
敏产生的前提,没有反复持久的外来刺激,牙髓
c纤维就会处于相对静止状态,其敏化生理
特性则无法体现出来.而任何形式的牙体硬组
织损伤又是牙髓能够受到反复持久外米刺激的
前提条件,目前人们已知龋病,磨损,玎折和酸
蚀等都可造成牙本质暴露,使牙髓神经能够不
断地受到外来侵害刺激,并最终导致牙髓神经
痛过敏的出现.因此,预防牙髓神经痛过敏应首
先从保护牙齿硬组织开始.
3.2C神控纤维输送并释放SP等肢类物质
上面已述及C神经纤维具有双重功能,即
除了具有痛觉传导功能外,还可以通过轴索反
射输送并释放由位于三叉神经节内的胞体合成
的SP等肽类物质,SP则可以扩张局部血管,介
导神经源性炎症反应,参加牙髓的防御反
应【n.1i].此外.C神经纤维释放的SP还可以调
节神经纤维自身的兴奋水平,介导牙髓神经痛
过敏的产生.实验证实,向大鼠足跖部多次注射
阿下剂量的SP,可使得局部产生长达几十小时
的痛觉过敏;SP拮抗剂不仅阻断SP诱发的痛
觉过敏,还显着抑制PGE或PGI引起的痛觉
过敏,说明SP作为一种神经调制物在炎症痛
觉过敏的形成中占据重要位置].目前.人们推
测SP对牙髓神经痛过敏的介导作用主要通过
以下途径(见图2).?
第一,SP,CGRP可使牙髓内局部血管扩
张,通透性增加,髓腔内压上升以及牙髓内微循
环障碍,最终导致C神经纤维的兴奋性增加,
兴奋闺值降低;第二,SP可以介导产生内源性
致痛物质,间接引起c神经纤维兴奋阈值的降
低.如:?SP在c纤维支配局部区域可引起血
管扩张,通透性增强,血管内液体的渗出可以激
活缓激肽类物质l?SP作用于肥大细胞可使肥
大细胞脱颗粒,释放组织胺等[1.小各芳人报
告,SP介导内源性致痛物质(组织胺)产生的有
效部位可能为SP肽链上的c末端1,4氮基
酸序列0.上述SP介导产生的内源性致痛物
质除了直接作用于神经纤维引起疼痛外,长时
间作用还可导致牙髓神经痛过敏,其中.神经纤
维内的Ca可能参与了这一致敏过程.据曹志
中报告.临床炎症性痛过敏牙髓以及炎症介质
(组织胺,5-HT)处理的牙髓其神经纤维内
Ca浓度均比正常矛髓显着于}高.而当降低细
胞外液的Ca浓度时,虽经炎症介质处理神经
纤维内Ca浓度与正常组并无显着差异,说明
牙髓神经内ca浓度升高是由于炎症介质作
用于胞膜使ca内流引起的,ca可能通过与
钙调蛋白结合激活蛋白激酶而引发牙髓神经痛
过敏,另外,神经纤维内Ca浓度的升高又可
引起神经肽的释放0.
_IJ谭疝翱席产卓.—三c纤维受刺羲叠??源性致痛物质的产生.一
—1L}f耻置剁
„l{轨索反
a盼扩张血管通透陛增强SPCGRP向牙笳山血管释放
J
牙髓髓脏压升高—搏动痛
I
l于稍内微循环障群
J
(:纤维持续兴奋传寻一钝痴
J
c纤维奋阀位降1【,—-庸过敏
田2牙髓神经埔过敏产生模式囝
总之,牙髓神经痛过敏的产生是一个复杂
的综合生理过程.尽管目前人们已经认识到它
口
产生的外周机制与牙髓神经c纤维的生理,生
物特性有关,但这些认识当中仍有许多还停留
在推测和假说水平,尚有待于人们进一步的研
究和验证.
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10Handw~kerHOandReehPW.h??ofthe甜
W叮ldC?螂曲Pn要嫁述1近年来微量元素锌-b骨代谢的研究进展.分别介掘了锌与体外骨源性蛔胞,体内骨代谢的
关系.
了锌促进骨髂生长发育,骨折愈台的机理;锌址乏时骨髂的病理表现和机瑾}太剩量锌对骨代
谢的影响;以袤锌与其它骨代谢相关日素的关系.提出了应用锌促进口腔种植体骨缸台等的可能性.
关键词锌骨代谢骨愈台牙种植
锌是维持机体正常生长发育,蛋白质代谢,
膜稳定性的一种必需微量元素,参与体内200
余种酶的组成,与核酸,蛋白质的合成密切相
关”].锌广泛存在于骨组织中,对骨的正常代谢
起着重要作用.
1锌与体外骨源性细胞的代谢
Yamaguchi等乜懈锌与免颅盖骨细胞共同
在体外培养,证实锌是骨细胞蛋白质合成的必
需成份,能刺激骨细胞内蛋白质合成的转译过
程,能提高骨细胞中碱性磷酸酶(ALP)的活性,
增加骨细胞内DNA的含量,他发现加入10
mol/L的硫酸锌,能够促进骨细胞中糖和ATP
的消耗,增加骨细胞的能量代谢.对年龄较大的
兔骨细胞的刺激作用尤为明显.Yamaguchi
等c1比较了丙氰酰亮氨酸组氨酸锌(bata—
alanyl-L—histidinatozinc,AHZ)与硫酸锌的作
用,发现相同浓度(10rnol/L)的AHZ对提高
骨细胞中锌含量,ALP的活性及DNA含量的
作用较硫酸锌更强锌的拮抗剂(10mol/L的
戊二酰,cycloheximlde)能够完全阻止这种作
用,这进一步证实,AHZ是依靠其中锌的成份
发挥作用的.实验结果显示锌通过蛋白质台成,
直接刺激骨矿化.Wu等”报道,锌能调节软骨
基质囊泡(MV)上的离子通道,使核晶复合体
转变成结晶状态,启动钙盐沉积,而发生骨矿
化[5].体外培养MC3T3一E1细胞时,加入10
mottL的AHZ,可以观察到与前相符的实验结
果.Togari等”指出,锌在骨组织中增加ALP
的活性是一种普遍的现象.
2锌与体内骨代谢