妇人科手术时尿管损伤(狭窄)

妇人科手术时尿管损伤(狭窄) 婦人科手術時における尿管損傷(狭窄)について 2009/6/18 婦人科手術時、稀に尿管損傷をきたすことがあり、最悪の場合、腎臓摘出を行わなければならない事がある。 る。本検討会は婦人科手術時、尿管損傷を避けるためにはどのような点に留意するかについて行った。 尿管損傷 ?腹式子宮全摘術における一般的な尿管損傷合併率：0. 5～1.5%。 ?リスクファクター：悪性腫瘍、内膜症やPIDによる骨盤内癒着、巨大卵巣腫瘍、骨盤内手術既往、骨盤照射既往等。 ?予防策：術中の尿管の走行の確認。術前のIVPや尿管ステント挿入等。 術中に尿管損傷が疑われた場合には、インジゴカルミン液を静注し、フォーレへの流出を認めない場合に は膀胱鏡を行う。 尿管損傷の取り扱い 【文献】 1施設6年間で施行した2712例のTAH中、尿管損傷は6例（0.22%）。卵巣悪性腫瘍421例中、尿管損傷は0例。 6例中4例は経験5年以上の術者であり、経験や技量と発生率は相関しない。 リスクファクター：悪性腫瘍、内膜症やPIDによる骨盤内癒着、巨大卵巣腫瘍、骨盤内手術既往、骨盤照射既往等。半 数はリスクのない症例で起きる。 術前のIVPは尿管損傷を減少させない。術前のカテーテルも減少させない。最善の予防策は、尿管の解剖学的走行 を認識した上での注意深い手術操作。 術中の尿管損傷の診断：損傷部位が不明瞭な場合には、インジゴを静注。フォーレに流出しない場合には、膀胱鏡を 行う。 術後の尿管損傷の診断：片側損傷の場合は見逃しやすい。典型的にはCPA痛、イレウス、発熱、側腹部痛等の症状により、7～10日目に診断がつく事が多い。尿管損傷が疑われた場合には、IVPや膀胱鏡を行う。 予後：尿管に壊死を起こすと、尿管壁の脆弱化をきたし尿管瘻となる事がある。 尿管損傷の原因の一つに、術中の尿管栄養血管の損傷による尿管血流障害があり、尿管に流入する血管は可能な限 り温存する。 手術終了時の蠕動運動の確認やインジゴ静注によって損傷部位を早期発見する。 術前から強い癒着や尿管の走行異常が疑われる場合には、あらかじめDJカテーテルを留置する。 コメント 婦人科術中の尿管損傷は 1?癒着した卵巣腫瘍などで大きく尿管が変移、あるいは腫瘍内に尿管が巻き込まれている場合と 2?子宮摘出時における、膀胱子宮靭帯切断の際、あるいは子宮摘出後の断端出血の止血操作の際に発生 することが多いとされている。 １． 術前に尿管損傷に留意すべき症例（ハイリスク）か否かの認識をもつ。 良性疾患では子宮内膜症、PID、multi sugery後の癒着症例、巨大卵巣症例。 悪性疾患では卵巣がん。 子宮腫瘍で傍結合識への浸潤が疑われるものがハイリスクであり、良性疾患であっても癒着の有無など について精査すべきである。 また、尿管拡張（水腎症）を認めている症例、子宮全摘の既往例、既往手術にて尿管周囲の高度の癒着が予想さ れる症例では、術前の尿管ステントの挿入を検討する。 ２． 手術中に尿管の癒着、変移が疑われる症例では、悪性良性を問わず、まず尿管を露出、確認の後、腫瘍摘出あるい は子宮摘出操作を行う。尿管がどこにあるかを常にイメージしながら手術を行う。 ３． 子宮摘出後、左あるいは右の摘出断端の端からの出血を認める場合、無暗にZ縫合による止血を繰り返さない。 縫合止血を繰り返すと組織（尿管）がよってくることを認識すべき。 ４． 癒着が高度な場合、子宮上部切断術を行うことも選択肢の一つ入れるべき（子宮頚がん症例は除く）。子宮摘出の 時の尿管損傷は子宮頸管部の剥離、切断の際、発生している事が多い。子宮頸管を残してもよい症例かどうか判 断する。 ５． 尿管の狭窄?閉塞を疑う場合には、インジゴカルミンを静注、尿管からの漏出の有無、尿管口からの流出の有無を 確認する、あるいは膀胱流入部付近まで尿管剥離を行い、尿管の損傷を確認する ６． 尿管損傷が発生した場合、疼痛と発熱があるとされているが、無症状の場合もあることを認識。術後管理において、 尿管損傷の可能性について認識を新たにし、エコー検査、血清クレアチニン値の経時的な変化を慎重に行う。