食管胃分层吻合法的应用与实验观察

食管胃分层吻合法的应用与实验观察 ?164? ? 临床研究论着 中国胸心血管外科I临床杂志2005年6月第12卷第3期— Jliln!!!!!兰!!竖:!竺!:!!:!:!: 食管胃分层吻合法的应用与实验观察 赵雍凡解晨昊王允寇瑛4刘伦旭 (四川大学华西医院胸心血管外科,成都610041) 摘要:目的通过临床和动物实验观察食管胃分层吻合法的临床应用结果及吻合口愈合质量.方法采用 食管胃分层吻合法施行食管癌,贲门癌手术1024例,同期用该手术方法做动物实验并观察吻合口情况.将24只犬采 用抽签法分成两组,实验组:12只,采用食管胃分层吻合法;对照组:12只,采用传统吻合方法作为对照.分别在术后 5d,8d,14d和42d测量两组大体标本的吻合口口径,瘢痕长度,瘢痕厚度,组织学观察炎性细胞数,成纤维细胞数和毛 细血管数,并进行皮生长因子(EGF)和转化生长因子口1(TGF—beta1)的免疫组织化学实验(LsAB法).结果临 床结果:术后分别随访至3个月,1024例患者术后无吻合口瘘发生,仅6例发生轻度狭窄,经扩张一次缓解.实验结 果:实验组黏膜对合良好,吻合口柔软,瘢痕薄,术后早期炎性细胞数和成纤维细胞数增多(P<O.05),术后第42d炎 性细胞数和成纤维细胞数减少(P<O.05);对照组吻合口瘢痕厚,黏膜对合不齐,常有肌层暴早期炎性细胞数和成 露, 纤维细胞数较少,而术后8,14d明显增加,一直持续到术后42d仍有增加的趋势.实验组细胞因子早期活跃,高表 达,至术后42d时仅有少量表达;而对照组早期表达低,术后第8d明显增加,第42d仍有较高表达.结论食管胃 分层吻合法患者吻合口愈合质量高,瘢痕小,其细胞增生和生长因子的表达有利于伤口正常愈合且达到了一期愈合 的,值得临床推广应用. 关键词:食管胃分层吻合;组织学观察;表皮生长因子;转化生长因子口1 中图分类号:R655.4文献标识码:A文章编号:1007—4848(2005)03—0164—05 ClinicalApplicationandExperimentalStudyofLayeredAnastomosisinEsophagogastrostomyZHAO Yong—fan, XIEChen—haoWANGYun,KOUYing—li,LIULun一3gu WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,610041, (DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery, P.R.China) Abstract:ObjectiveTosummarizetheclinicalapplicationofesophagogastrostomywithlayeredanastomosis andtoobservethehealingqualityofanastomoticstomainanimalexperiments.MethodsOnethousandand twenty—fourpatientssufferedfromcarcinomaofesophagusorcarcinomaofgastriccardiahadundergone esophagogastrostomybylayeredanastomosiswithabsorbablesuture.Twenty—fourexperimentaldog s(adultmale healthyhybriddogs)weredividedintotwogroups:theexperimentalgroupandthecontrolgroup.Theformer (experimentalgroup)underwentthelayeredanastomosis,thediameterofesophagogastricstomaandthelengthand depthofstomalscarweremeasuredunderanesthesiainbothgroupson5th,8th,14th,and42thpostoperativeday, respectively.Soweredonethehistologicalmeasurement,suchasthecountinfiltratinginflammatorycells,the proliferationofbloodcapillaryandothercells.Andthecytokinesrelatedtowoundhealing(LsABtechnique)suchas epidermalgrowthfactor(EGF),transforminggrowthfactor—beta1(TGF—beta1)weredetected,eithe r.Results Onethousandandtwenty—fourpatientshadnoanastomoticleakage.Therewereonly6patientssufferedfrommild anastomoticstricture,andtheygotwellafteronedilatation.Theresultsofthemeasurementof24experimentaldogs revealedthat,intheexperimentalgroup,themucosawasingoodconnectingcondition,hadasoftenanastomotic stomaandathinscar.Thecountsofinflammatoryceilsandfibroblastshowedmoreinnumberattheearlytimeafter operation(P<0.05),whileshowedlessinnumberattheadvancedtimeofoperation(P<0.05).Inthecontrol group,however,themucosawereinabadconnectingcondition,thescarwasthicker,andthemusclelayerwas frequentlyexposed.Thecountsofinflammatoryceilsandfibroblastwerefewerattheearlytimeafteroperation, however,theyhadaclearlytendencyofincreasingattheanaphaseaftertheoperation.Onthecytokinesrelatedtothe healingofwoundintheexperimentalgroup,therewasahighexpressionandactivityattheearlyperiod.Therewere alittleexpressionuptopostoperative42d.Whereas,inthecontrolgroup,therehadalowexpressionlevel, increasedclearlyonpostoperative8d,andstillahigherexpressionuptopostoperative42d.ConclusionsThe esophagogastrostomybylayeredanastomosishasahighhealingqualitywithathinscar.Theproliferationofceilsand theexpressionofgrowthfactorsbenefitsthenormalhealingofwoundbyfirstintention. Keywords:Esophagogastrostomybylayeringanastomosis;Histologicalmeasurement;Epidermalgro wth factor;Transforminggrowthfactor—beta1 *山西省长治市第一人民医院在职博士生,046000 p阔胸心血管外科临j术杂志2005年6月第l2卷第3期 ChinJClinThoracCardiovascSurg,June20O5,Vo1.12,No.3 食管胃吻合口瘘和狭窄是食管切除术后最严重 的并发症,长期以来对手术的安全性构成威胁,并影 响患者的术后生活质量.吻合口瘘并发症的发生是吻 合口愈合质量差的直接后果,一期愈合的吻合口不发 生并发症,二期愈合由于大量的纤维组织形成而产生 吻合口狭窄,不愈合的吻合口即意味着瘘的发生.为 此,我们了食管胃分层吻合法,并于1998年12 月到2004年9月连续临床应用1024例,同期对该 手术方法进行动物实验,对其愈合质量进行了多项指 标的对比观察和,以探讨食管胃分层吻合法的临 床效果. 1资料与方法 1.1临床资料 『\ 本组患者共1024例,其中男818例,女206例; 年龄35,85岁.术前均经食管X线钡餐造影及食管 镜取活检病理诊断证实,其中食管癌923例,贲门癌 96例,食管瘢痕狭窄5例.行胃,食管胸内吻合915 例,颈部吻合109例. 1.2手术方法 在完成食管和胃的游离之后,将胃提至胸腔内, 作弓上吻合者经食管床将胃提至主动脉弓上;经左 胸,左颈吻合者,将胃经食管床提至颈部.先将食管胃 的吻合部作肌层切开,黏膜保持完整,不切开,用3-0 细丝线作食管,胃肌层后排间断缝合;其后再将食管, 胃黏膜层切开,使之略长于肌层,用4-0可吸收线作 黏膜层后排,前排的连续缝合;最后再用3-0细丝线 作吻合口前排肌层间断缝合,完成分层吻合(图1). ???? 图l食管胃分层吻合法示意图 注:A:用30细丝线间断缝合吻合口后壁肌层;B:用4-0可吸收线连续缝合吻合口黏膜层后 壁;C:用4-0可吸收线连续缝合吻合口黏膜层 前壁;D:用3-0细丝线间断缝合吻合rj前壁肌层 2动物实验 2.1实验方法 取健康成年杂种犬24只(由四川I大学实验动物 中心提供,实验前均经检疫),体重15,20kg.经抽签 法随机分成两组.实验组:12只,采用黏膜可吸收线 分层吻合法作食管胃分层吻合;对照组:12只,用传 统全层加套入法作食管胃吻合.两组分别在术后5d, 8d,14d和42d各取3只犬在麻醉状态下进行吻合口 标本测量,组织学观察及免疫组织化学实验(LsAB 法).观察指标为:(1)吻合口大体观察:吻合口组织 弹性,吻合口内径,吻合口瘢痕组织长度和厚度;(2) 吻合口组织学指标:炎性细胞浸润,成纤维细胞数和 毛细血管数;(3)参与吻合口愈合的表皮生长因子 (EGF)和转化生长因子t31(TGF,t31).实验结束后动 物正常饲养待进行实验室观察. 2.2统计学分析 以SPSS10.0及EXCEL2000软件建立数据库, 使用SPSS10.0进行统计学分析.计量资料用均数? 标准差(叉?)表示;两组比较采用Studentt检验,多 组比较用方差分析(ANOVA),等级资料采用秩和检 验;P%0.05为具有统计学意义. 3结果 3.1临床结果 本组患者术后第5d开始进食流质饮食,术后9d 进食半流质饮食,术后21d进食固体食物.术后发生 急性胸胃扩张5例,严重肺部感染,呼吸衰竭6例,脓 胸合并伤El感染1例,甲状腺危象1例,严重糖尿病 18例,肝功能严重受损,术后黄疸10例,术后低血 压,使用血管收缩药物4h以上7例,但均经证实未发 生吻合El瘘.1024例患者术后均分别随访至3个月, 无吻合口瘘发生;发生吻合口轻度狭窄6例(0.6), 均经一次扩张治疗完全缓解,进固体食物完全无梗阻 感觉. 3.2动物实验结果 矗, j2I术洲{术后第l,划,?【1『Il 时.耍验』时燃料?蜘台口1怦嫠刚均尤统r1学卷 芷实验纠呦台II较囊戟.有弹性:时照组咖合El嚼 徊.弹性.住l【(Inl【2{荇J发生胃扩张.糊 襞呕叫J叼Ill赶lI时.l_临痕? 组比较差{;lJ囱境’『学盥殳.州,】1时差刖无 统|l学盥江Id’1和11d吻IIll鹕圣痕组织度_椭纽 比较藿圳均无统j臆望.{叫差别仃统计学意 望轰I 表I嘲?IJ住稚挂10K鹰删犀r-c+I… 3221织舰察缩tll1骑绀嵌细胞 澄渊较多,以封脱向较为苦轻均匀:琨纽斑州 细胞陛润较少.秸崔rlll勾旨.均匀划__寸.寅驰 绀}显,.【_孙脱F较多:州』jf!纽仍较多 以釉晰较!lJ1t{17,螗组少淀润.均匀 l).刈”Hli仍’J几品皇量.鞍均(图)1【JII,『. 吱骑峨下僻峨的珏制.膜下层小 显._.11It剥I组注润仍较多.忙田黏幞f,为显 (j.宴骑n成纤维川胞敏增多.以书1腱下脏 为并且较均匀刈”组巾荨啭.X均H『时.骑 组已增多.姒胃轴膜H较多:刮组jt 等罐.J1ll胃脱下较着llc{叫骑组大蜒,彳 ,均匀.但与列麒绀们比簟5j_』尢坑计学望l川 时实封I订黏雌l,倪计p陡行住.而埘”H曼_1fD较多 _u州宴骑组毛细IIJl{?数较多.【I鼎幢下层为 瞢n较均勺.埘照刚较实验稍多均州1-f 奠骢红【fJ_!减少.四黏脯r-鞍多:删州细臧. 以胃腻f,较酱.橱纽比较蕞别无统计意冀l{(1 和1刿叫.验姐科膜J,仃少挝Hf_m臂俘.计 照纽仍仃较的Em僻仆组司别有缆学 憩殳 目2I-JIIlHI11m『【[目J【J1川f【『III 323笕蛀纽织化.舰察结n?f食管删上皮的埘巾比埘维例蛐州r7恻均?F表 崎nfi!JEfrl&丝刚高r引l1川.提小验纽食话赫j土埘度柑似8cllH宴倚红In酋符lu丧】【最『岛 中国胸心血管外科临床杂志2005年6月第12卷第3期ChinJClinThoracCardiovascSurg,Ju!,!l::!: 峰,并高于对照组的阳性,提示实验组食管黏膜上皮强于对照组,在食管侧为较强阳性,在胃侧则为阳性. 的增生仍比对照组强;在胃侧两组的表达相似,均为8d时,两组在食管侧的表达相似,均为阳性,而在胃 阳性.14d时,两组在食管侧的表达相似,均为阳性;侧实验组表达则略强于对照组.14d时,两组在食管 实验组在胃侧则为弱阳性,对照组为较强阳性.42d侧的表达相似,均为较强阳性;在胃侧,实验组的表达 时,两组在食管侧的表达相似,均为阳性;在胃侧的表达高峰,为强阳性,而对照组则为较强阳性.42d时, 达均降低(由于样本量少,且是非参数分析,检验效能实验组在食管侧和胃侧的表达均明显下降至弱阳性, 较差).而对照组的表达则仍较高,为较强阳性.见表3. 5d时,实验组在食管侧和胃侧TGF—Bl表达均 表2吻合口炎性细胞浸润,成纤维细胞数和毛细血管数结果(个/400倍视野) 术后尸值 炎性细胞浸润 实验组++++++++ 对照组+++++++++ 尸值0.1020.5640.1570.1O2 成纤维细胞数 实验组79.OO?l1.OOl23.33?10.4l”l34.67?l2.67—69.33?7.02”0.000 对照组49.67?7.5O98.33?7.64”l36.OO?l6.53”l4O.3O?l5.50”0.000 尸值0.0l90.0280.9l70.002 毛细血管数 实验组l5.OO?3.OO8.OO?2.OO”7.67?1.53”4.O0?1.O0”0.001 对照组l7.O0?1.O07.O0?1.OO—l3.33?1.158.8O?2.33啦0.000 P值0.3350.4820.0070.006 食管侧EGF 实验组 对照组 尸值 胃侧EGF 实验组 对照组 尸值 食管侧TGF一口l 实验组 对照组 尸值 胃倾0TGF一口l 实验组 对照组 尸值 ++ ++ 0.930 +++ 0.317 +++ +++ 0.93O ++++ +++ 0.180 0.131 1.000 0.3O0 0.112 注:+:弱阳性;++:阳性;+++:较强阳性;++++:强阳性 4讨论 伤口愈合是外科学的一个基本问题.无论何种伤 口,其愈合质量的优劣都会直接影响患者的治疗效 果.食管胃吻合口的愈合条件比普通伤口更差,是临 床上各种吻合中愈合最困难,并发症发生率最高的吻 合口之一.良好的伤口愈合质量需要良好的修复技术 和良好的伤口愈合环境.我们曾研究发现,食管腔内 无论是在正常或病理情况下均有各种细菌存在l_1],这 些细菌极易引起吻合口感染,特别是在黏膜对合不好 的情况下更为严重.细菌感染是伤口二期愈合或者不 愈合的基础j. +?+?+?斗1_1_m+m+m ,?一??一??一,?一 ++一麓一++一H+一 中国胸心血管外科临床杂志2005年6月第12卷第3— ~/JChinJClinThoracCardiova— scSurg0June20050Vo1.12,No.3 食管胃吻合口的愈合过程是在高酸的环境下完 成的.研究表明,食管胃吻合术后患者的反流次数 平均高达243.53次/24小时,即pH<4的总时间长 达421.40min/24h.胃食管黏膜有较强的抗酸能力, 而黏膜下层,肌肉层抗酸能力则较差. 食管胃分层吻合法在设计上充分考虑到组织愈 合能力和愈合环境方面的特殊性,采用单独缝合黏膜 层的方法,保证了黏膜下各层组织免受细菌和酸碱的 侵袭,减少了炎性反应.同时用可吸收线作黏膜缝合 材料,虽然在愈合早期比丝线有更明显的炎性反应 (这是其水解,吸收过程的副反应),但在愈合后期炎 症反应却明显减轻,与持续存在的不可吸收的丝线相 比有明显的优点. 我们的实验研究表明:分层吻合在吻合口愈合的 全过程中,炎症期,增生期和塑形期各阶段的表现符 合一期愈合的标准.而对照组炎症反应则贯穿在愈合 的全过程中,比较接近二期愈合的标准.近年来对 EGF和TGF—p1等细胞因子在伤口愈合过程中的作 用有新的认识.本项研究发现,在吻合口愈合的 早期,分层吻合法在吻合口组织中促进伤口愈合的生 长因子EGF和TGF—G1比传统的吻合方法更为活 跃,在愈合的各个阶段的表达更为合理,正常,这是分 层吻合法能获得良好愈合的分子基础;而对照组在伤 口愈合的后阶段仍有较高,较强的表达,则是愈合延 迟,二期愈合的分子学基础. 本组患者中术后发生急性胸胃扩张5例,严重肺 部感染呼吸衰竭6例,脓胸合并伤口感染1例,甲状 腺危象1例,严重糖尿病18例,肝功能严重受损,术 后黄疸10例,术后低血压,使用血管收缩药物4h以 上7例,但均经证实未发生吻合口瘘.这进一步证实 了本吻合方法的可操作性和安全性. 目前国内外常用的机械吻合器虽然使吻合口瘘 的发生大大减少,但公认术后吻合口狭窄却较多J. 而且机械吻合器价格较高,食管胃分层吻合法医疗费 用较低,非常适合经济欠发达地区的临床应用. 食管胃分层吻合法的缺点是操作比较复杂,精 细,对经验不足的年青医生难以很快掌握,须经过一 定时间和一定数量的积累后才能完全掌握. 本组1024例患者均分别随访追踪至术后3个 月,无吻合口瘘发生,仅6例发生轻度狭窄.与国内外 同类手术比较m,吻合口瘘和狭窄发生率分别为 1,5和5,10%.结果提示,应用食管胃分层吻 合法,尤其是用可吸收线缝合黏膜,明显降低了吻合 口瘘或吻合口狭窄等并发症的发生率,提高了手术的 安全性和患者的生活质量. 参考文献 1解晨昊,阎齐,赵雍凡.四川食管癌患者食管腔内细菌学调查,四 川I医学,2002,23(4):369—370, 2王德柄,主译.克氏外科学.第15版.北京:人民卫生出版社, 2000.163—175. 3赵雍凡,王资斌,伍伫.食管癌切除术后胃食管返流症.中国胸心 血管外科l临床杂志,i997,4(3):139—140. 4Parkjs,KimjY,ChojY,ela1.Epidermalgrowthfactor(EGF) antagonizestransforminggrowthfactor(TGF—beta1)一induced collagenlatticecontractionbyhumanskinfibroblasts.Biol PharmBu11,2000,23(12):1517—1520. 5MilaniS,CalabroA.Roleofgrowthfactorsandtheirreceptors ingastriculcerhealing.MicroscResTech,2001,53(5):360— 371. 6LekicP,McCullochCA.Periodontalligamentcellpopulation: thecentralroleoffibroblastsincreatingauniquetissue.Anat Rec,1996,245(2):327—341. 7鲍卫汉,主编.实用瘢痕学.北京:北京医科大学出版社,2000. 3O一73. 8KomarcevicA.Themodernapproachtowoundtreatment.Med Pregl,2000,53(7-8):363—368. 9BrantonMH,KoppJB.TGF—betaandfibrosis.MicrobesInfect, 1999,1(15):1349—1365. 10Holmdahl1,KotseosK,BergslromM,ela1.()verproduction oftransforminggrowthfactor—beta1(TGF—beta1)isassociated withadhesionformationandperitonealfibrinolyticimpairment. Surgery,2001,129(5):626—632. 11JonesMK,TomikawaM,MohajerB,ela1.Gastrointestinal mucosalregeneration:roleofgrowlhfactors.FrontBiosci,1999, 15(4):D303—309. 12WeissflogD,KroegelC,LuttmannW,ela1.Leukocyte infiltrationandsecretionofcytokinesinpleuraldrainagefluid afterthoracicsurgery:impairedcytokineresponseinmalignancy andpostoperativecomplications.Chest,1999,115(6):1604— 1610. 13BeitlerAL,UrschelJD.Comparisonofstapledandhand—sewn esophagogastricanaslomoses.AmJSurg,1998,175(4):337— 340. 收稿日期:2004—12—17修订日期:2005—0i一29 编辑冯远景