改良离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的体会

改良离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的体会 改良离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连 接处狭窄的体会 ? l36?西南国防医药2012年2月第22卷第2期 ? 临床论着? 改良离断性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接处狭窄的体会 王先军,王黎,龚小新 [摘要】目的探讨改良离断性肾盂成形术对.肾盂输尿管连接处狭窄的治疗效果. 方法采用改良离断性肾盂成形 术,对26例先天性肾盂输尿管连接处狭窄患者彻底切除连接处狭窄.结果随访 0.5,3年,24例治愈,狭窄解除,吻合口通 畅,肾盂积水消失.2例发生再狭窄,再次行狭窄段切除并吻合后治愈.结论改良离 断性肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连 接处狭窄的有效方法,彻底切除.肾盂输尿管连接处狭窄,保证吻合口通畅及局部 低压状态,是防止术后再狭窄或梗阻的关键. [关键词]肾盂输尿管连接处狭窄;改良肾盂成形术;疗效. 中图分类号R692.1文献标识码A 文章编号1004—0188(2012)02—0136-03doi:10.3969/i.issn.1004.0188.2012.02.008 Improveddismemberedpyeloplastyintreatmentofureteropelvicjunctionstenosis WangXianjun,WangLi,GongXiaoxinDepartmentofUrologyandAndrology,TaiheHospitalofHubeiMedicalUniversity,Shiyan, Hubei,442000,China [Abstract]0bjectiveTodiscussthetherapeuticeffectsofimproveddismemberedpyeloplast yintreatmentofureteropelvic junctionstenosis.MethodsTheimproveddismemberedpyeloplastywasusedtothoroughlyr emovethestenosisof26patientswith ureteropelvicjunctionstenosis.ResultsInthefollowupin6— 36months,24caseswerehealed,andtheirstenosiswasremoved.The anastomoticstomawasunobstructed,andthenephrydrosisdisappeared.Restenosisoccurre din2casesthatwerehealedafterreceiving theimprovedpyeloplastyinthesecondtime.ConclusionImproveddismemberedpyeloplast yisaneffectivewayintreatmentof ureteropelvicjunctionstenosis.Itcanthoroughlyremovetheureteropelvicjunctionstenosis, andkeeptheanastomoticstoma unobstructedandlocallow— pressure,whichisthekeytothepreventionofrestenosisorobstruction. [Keywords]stenosisofureteropelvicjunction;impr0vedpyeloplasty;therapeuticeffects 先天性肾盂输尿管连接处狭窄性梗阻(UPJO) 最严重的后果为肾功能损害,治疗的关键是解除梗 阻,保护患肾功能.治疗方法包括开放性手术和腔 内手术两大类.开放性手术主要有离断性肾盂成形 术(Anderson.Hynes术),Y-V成形术(Foley术)和 肾盂瓣肾盂成形术(Culp术)等.本文回顾我 院1994年6月,2009年10月,改良Anderson. Hynes治疗UPJO患者的经验.现如下. 1资料与方法 1.1病例资料本组26例,男17例,女9例,年龄 5—32岁,平均17岁;左侧l4例,右侧9例,双侧3 例;腹痛,腹胀,腹部膨隆16例,腹部包块4例,血尿 3例,体检发现3例;14例伴有间歇性腰腹痛,9例 合并尿路感染,无症状3例. 1.2诊断方法本组患者均行B超及静脉尿路造 影(IVU)检查.B超提示肾区包块,患肾呈囊性增 大,中重度积水,5例肾实质变薄,回声消失.26例 腹部平片(KUB)及IVU检查,患侧肾影轮廓明显增 大,显影延迟,肾盂肾盏扩张,杯口圆钝.21例清晰 作者单位:442000湖北十堰,湖北医药学院附属太和医院泌尿 外科,男科 显示肾盂输尿管连接处狭窄,狭窄长度8,12mm, 中重度积水,排空受阻;5例病.肾显影不良或不显 影,输尿管插管逆行尿路造影,见肾盂肾盏扩张呈囊 状改变,明确诊断肾盂输尿管连接处狭窄.其中6 例合并患肾旋转不良,4例合并肾盂结石. 1.3手术方法我院采用改良离断性肾盂成形术, 于肾盂输尿管连接处彻底切除狭窄及发育不良的肾 盂输尿管,输尿管切断时,与其纵轴呈45.夹角且斜 面朝向肾盂,吻合时可将其下角纵行劈开,以增大吻 合口径.从肾盂上方剖开肾盂,检查有无结石及肾 盏颈部狭窄与肾盏结石,电刀切开肾盏颈部狭窄,取 净肾内结石.对个别重度积水患肾行折叠术,缩小 囊状空间.肾盂整形,用血管钳提起肾盂上方,拉直 肾盂下缘,直钳在距肾门中点约25mm处与肾轴呈 30.夹角钳夹囊状扩张的无张力肾盂,上端位于肾门 边缘,下端斜向肾盂输尿管连接处近端并用扩张肾 盂下部为底,将肾盂修整成三角形,容量约为10— 14ml.将直钳上部分肾盂完全切除,暂不松除直 钳,用4.O肠线间断缝合固定钳下肾盂组织,以防 松钳错位.而后松除直钳,用5—0无损伤线连续缝 合关闭肾盂切口并间断加强.肾盂下端切成朝向输 尿管的45.斜面与之端端吻合.吻合前,肾盂输尿管 内置人F6,F8双J管,不放置肾盂造瘘,无损伤线 西南国防医药2012年2月第22卷第2期?137? 间断缝合肾盂与输尿管吻合口.肾盂输尿管吻合完 成后,按压输尿管吻合口下方,用生理盐水20ml注 人肾盂,并保持一定压力,观察有无渗漏和排空情 况.若有渗漏加针补漏,若排空不畅立即查找原因, 及时纠正.最后,放置肾周引流管.术后2,3d肾 周引流管无液体流出即可拔出.5W后B超检查, 证实吻合口通畅,肾盂无积水扩张,拔出内置双J管 (儿童使用输尿管镜拔出).在留置双J管期间,为 避免膀胱内压力增高造成肾盂输尿管吻合口漏尿, 常规安放导尿管5—7d. 2结果 本组26例(29侧病变),术后随访0.5,3年. 24例(27侧病变)术后5,8W行B超检查,患肾显 示稍大于正常,无'肾积水存在,且多次B超动态观 察,无异常变化.2例(2侧病变)B超检查患肾明显 大于正常,有肾积水存在.l2例术后10—16W进一 步行KUB+IVU检查,10例(10侧病变)患肾形态 正常略大于健侧,肾盂,肾盏,输尿管显影良好,肾积 水消失,吻合口通畅无阻.2例(2侧病变)肾盂输 尿管吻合口发生再狭窄,排空受阻,与B超检查相 符.24例(27侧病变)一次性治愈. 3讨论 目前,Anderson-Hynes肾盂成形术仍是治疗 UPJO的主要方法,离断性肾盂成形术手术效果最 好…,手术成功率超过90%】.手术成功的关键在 于彻底切除病理性肾盂输尿管及无张力'肾盂,重新 吻合输尿管肾盂,恢复肾盂输尿管正常的蠕动节 律,并保证吻合口通畅,阻止尿液渗漏,防止再狭 窄形成. UPJO的病理改变不仅存在于肾盂输尿管交界 处,而且还可向其远近两侧延伸.狭窄段切除不彻 底,术后难以形成正常的肌源性传导,蠕动波的冲击 会使吻合口扭曲而造成引流不畅,最终导致漏尿和 狭窄的产生.狭窄段切除之后,肾盂输尿管吻合应 在无张力下进行严密,精细,整齐对合,并保证吻合 口通畅,同时防止旋转与扭曲,这样蠕动波才能从肾 盂顺利直达输尿管. Anderson—Hynes离断性肾盂成形术后重要并 发症是再狭窄.输尿管吻合口及成形肾盂张力过 大,针距间隙过宽,漏尿,纤维组织增生是主要原因. 改良离断性肾盂成形术在肾盂切除方法,缝合与常 规不同.钳夹切除肾盂,并使成形肾盂上缘与肾轴 呈约30.夹角后下端与输尿管吻合,是根据正常输尿 管与肾轴的夹角约30,50.而设定的.输尿管的角 度和预应力均符合生理要求,任何大于或小于该角 度(30.)的吻合,术后均易造成输尿管吻合口的狭 窄,梗阻或排空不畅.切除无张力囊状扩张肾盂后, 在钳下先行固定,而后连续缝合间断加强.此时,切 口整齐,缝合严密,创缘对合良好,不仅可以杜绝切 口漏尿,减少纤维组织增生,而且有利于切口的愈 合. 然而,Anderson—Hynes手术是在距肾门边缘约 20mm处切除无张力肾盂,再将其拉拢缝合,过程繁 杂,且易使肾盂形态失常,边缘不齐,甚至出现肾盂 关闭困难和漏斗部狭窄J.改良肾盂成形术后肾盂 形态略呈三角形,创缘整齐,充盈容量约为10, 14ml,完全满足排空的生理需要.Anderson.Hynes 离断性肾盂成形术是治疗UPJO的金标准],改良 肾盂成形术严格按照其手术准则和要求切除病变肾 盂输尿管处及无张力肾盂壁,缩小肾盂腔,提高肾盂 张力;重建吻合口呈漏斗状位于.肾盂最低处,并保持 对合正常无扭转,保证尿液引流通畅;游离输尿管时 尽可能保留血管,保证有良好的血供;放置合适支架 管.另外,重要的是在肾盂输尿管吻合完成后,用 生理盐水20ml注入肾盂,进行加压试验,观察有否 渗漏和排空情况.有渗漏时加针补漏;排空不畅立 即查找原因,及时纠正吻合口旋转与扭曲,可有效防 止漏尿和再狭窄的发生.本组2例术后再狭窄患 者,为未对肾盂输尿管进行加压试验以及吻合口张 力过大,漏尿,纤维组织增生所致.肾盂输尿管内放 置双J管主要作用在于支撑和引流,保护肾功能和 促使其恢复.因此,在保证引流通畅的情况下,尽 量选择管径较小的双J管,使吻合口处于无张力,无 压迫的情况下愈合,以增大手术成功的概率.对安 放双J管患者,为防止尿液渗漏,术后应给予留置导 尿管5,7d,以保持膀胱内低压状态,避免因置入双 J管使输尿管壁段抗逆流机制失控,尿液返流,导致 肾盂内高压,从而引起漏尿的发生. 总之,改良Ande~on-Hynes治疗UPJO,在病变 切除,.肾盂整形(肾盂容量),切口缝合,肾盂输尿管 吻合(方向,角度)以及吻合后加压试验等方面与常 规不同.手术同时采用双J管内引流,辅以连接处 无张力吻合及膀胱,肾盂低压引流,可减少漏尿和再 狭窄的发生,提高手术成功率. 近年来,腹腔镜微创肾盂成形术越来越普及J, 离断性肾盂成形术已由开放手术操作逐渐变为腹腔 镜微创手术操作.该手术具有创伤小,恢复快及美 观等优点,有望成为UPJO的标准手术】. 【参考文献】 [1]刘海波,孔垂泽,姜元军,等.肾盂输尿管连接部梗阻的手术治 疗[J].中华泌尿外科杂志,2010,7(31):456.458. 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(收稿日期:2011—09—29) [摘要]目的探讨2型糖尿病(T2DM)是否为胃癌发病的危险因素.方法随机选取曾 在我院住院的胃癌患者296 ),并随机选取住我院的非胃癌患者302例作为对照组.采用病例对照的例(胃癌组 方法,回顾性分析两组的糖尿病患病情 况,胃炎病史,饮酒,吸烟,胃癌家族史的差异.结果胃癌组中合并糖尿病者59例 (19.9%),对照组中合并糖尿病者31例 (10.3%),两组差异有统计学意义(P=0.036).胃癌组的男性患2型糖尿病的OR值为 9.89,女性患者患2型糖尿病的OR 值为8.26,男女间比较无显着性差异.单因素回归分析提示,年龄,吸烟,饮酒,胃炎, 胃癌家族史,DM与胃癌的发病有关,最 终年龄,饮酒,胃炎,T2DM进入多因素非条件回归模型,其OR值分别是 1.357,3.013,4.631和3.962.结论年龄,饮酒,胃 炎和T2DM是胃癌的危险因素.在4种危险因素当中,T2DM危险程度仅次于胃炎, 并且这些因素存在相互促进作用. [关键词】糖尿病;胃癌;危险因素 中图分类号R781.64文献标识码A 文章编号1004.0188(2012)02.0138—04doi:10.3969/j.issn.1004.0188.2012.02.009 Riskanalysisoftype2diabetesofmorbidityofgastriccancer HeWei,WangLi,ZiLing,LiXia,PengBaokunDepartmentofEndocrinology,YanhnHospita lofKunmingCity,Kunming,Yunnan, 650051,China [Abstract]ObjectiveTodiscusswhethertype2diabetesmellitus(T2DM)istheriskfactorofth emorbidityofgastriccancer. Methods296patientswithgastriccancer(gastriccancergroup)and302patientswithoutgastr iccancer(controlgroup),,whowereall admittedinourhospital,wererandomlyselected.Themethodofcasecontrolwasusedtoanalyzeretrospectivelythedifferencesof diabetespathogenetiecondition,gastritishistory,drinking,smokingandfamilyhistoryofgastriccancerbetweenthetwogroups.Resul~ Therewere59patientswithDMinthegastriccancergroup(19.9%)and31patientswithDMinthecontrolgroup(10.3%).The differencesbetweenthetwogroupsweresignificant(P=0.036).TheORvalueofthemalepatientswithT2DMinthegastricgroupwas 9.89,whileamongthefemalepatientsinthisgrouptheORvaluewas8.26.Therewasnoobviousdifferencebetweenthetwogenders. Thesinglefactorregressionanalysisindicatedthatage,smoking,drinking,gastritis,familyhistoryofgastriccancerandDMwere correlatedwiththemorbidityofgastriccancer.Age,drinking,gastritisandT2DMenteredthemuhiplefactornon—conditionalregression model,andtheORvaluewas1.357,3.013,4.631and3.962,respectively.ConclusionAge,drinking,gastritisandT2DMarethe riskfactorsofgastriccancer.T2DMistheriskfactoronlysecondtogastritis,andthereweresynergisticeffectsamongthesefactors. [Keywords]diabetesmellitus;gastriccancer;riskfactor 国际糖尿病联盟(InternationalDiabetes Federation,IDF)数据显示,2007年全球糖尿病(DM) 患者已经迅速增长到2.46亿例,预计到2025年会 达到3.80亿例?.而中国DM患者也日趋增多, 2000年35,64岁人群的DM患病率已达 作者单位:650051昆明,云南省昆明市延安医院内分泌科 20.8/10万,位居世界第2L2J.国内外大量研究 明,在DM人群中,恶性肿瘤患病率明显增加】. 胰岛素是一种体外生长因子,实验证实,高胰岛素血 症可诱导多种肿瘤的发生;肿瘤的患病率可升高 30%,40%[6j.梁文霞等?回顾分析了2型DM (T2DM)合并恶性肿瘤患者的临床资料,发现8例胃 癌患者中有6例在病变早期血糖控制欠佳,占75%.