感染后膝关节的初次人工关节置换
天津医药2007年1O月第35卷第1O期
移及外周组织中T4向T]转化,并且机体在应激状态下,5一
脱碘酶活性减弱,细胞内酶活性下降,还原型辅酶?和谷胱
甘肽形成减少,使5’-脱碘酶的还原巯基辅助因子缺乏,T4转
变为L障碍1’21.
非甲状腺疾病血清甲状腺激素降低是机体自我保护机
制发挥作用的结果,甲状腺激素的降低可使机体代谢下降,
减少蛋白质的消耗,以维持疾病状态下机体正常的生理功
能.这种状态是由于激素产生减少而不是由于激素降解增加
所致,是身体适应应激状态以保护身体避免加重分解代谢的
结果,其功能不良的程度与疾病的严重程度相关,严重疾病
中甲状腺激素水平的降低
明预后不良【31.
本研究对象均为老年患者,机体功能相对低下,加之有
创伤刺激而导致甲状腺素水平相对低下,且主要为T4向T3
转化障碍,故而T3水平相对较低而T4及TSH水平正常.因
此,老年骨折患者血清T3降低,T4,TSH无变化应视为机体对
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疾病过程中的一种应激状态或适应性反应,为一种机体自成
保护机制,可降低机体代谢,减少能量消耗.但是,是否需要
治疗,如何治疗,目前仍有争议,有待于今后进一步研究.
参考文献
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(2006-09.20收稿2007.04.24修回)
(本文编辑孙东建)
感染后膝关节的初次人工关节置换
闫明陈德生王志强
关键词感染膝关节膝关节,人工关节成形术,置换,股
感染后的膝关节大部分发展成为骨性关节炎,主要表现
为关节疼痛和活动受限,甚至完全强直.如感染发生较早,还
能导致关节发育不良,骨,软组织的结构异常.人工全膝关节
置换就成了解除病痛的最佳
.但此类患者大多比较年
轻,膝关节的稳定结构均有不同程度的破坏,置换手术有较
高的难度.笔者对接受关节置换手术的此类患者进行回顾性
研究,探讨其特点和治疗原则.
1临床资料
1.1一般资料2003年4月一20o6年9月我院共收治有
膝关节感染史而接受初次人工全膝关节置换术的患者7例
(7膝),获得了6,47个月(平均21.7个月)的随访.其中男
5例,女2例,年龄32,57岁,平均40.2岁;感染原因为血源
性化脓性关节炎3例,外伤后感染3例,膝关节结核1例;感
染静止时间8,31年,其中8,10年1例,10,20年3例,20年
以上3例;除I例结核性感染明确病因及治疗经过以外,其余
患者既往感染菌株和具体治疗经过不详.全部患者术前白细
胞总数及分类均无明显异常;血沉4,16mm/1h,平均11.3
mm/1h;C反应蛋白(CRP)0.27,6.62mg/L,平均2.97mg/L.
1.2治疗方法手术均采用膝前人路(部分患者按原手术
瘢痕切开皮肤),假体使用Zimmer公司产IB—II型2例,
Nexgen型1例,LCCK型3例,京航公司产轨道型膝关节1
例.全部患者均使用意大利CEMEX庆大霉素骨水泥,均未
植骨.全部患者于术前1天开始静脉滴注二代头孢联合三代
喹诺酮类抗生素,并持续应用至术后10d;1例原结核性感
染患者术后口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺6个月.
2结果
1例患者于术后2个月迟发深部感染,形成窦道,行切开
引流,持续冲洗术后1个月再次复发.最终于置换术后4个
月取出假体膝关墒台.其余6例患g--At~HSS评分31~56分,
平均43.3分;术后12周HSS评分68,86分,平均77.1分.
术前膝关节屈曲10.,80.,伸直受限0.,15.;术后12周全
部患者无伸直受限,屈曲80.,110..
3讨论
对既往有关节感染史的患者,术前首先应确认感染是否
仍处于活动期.Spangehl等【t1发现存在深部感染的患者血沉
均>30mm/1h或CRIb10myL,他们认为血沉和CRP均正常
几乎可以排除感染的可能性.Kim等口】认为感染静息期在
10年以上,可以大大降低人工关节置换术后感染复发率.结
核性感染治愈后行I期关节置换,很少或没有感染复发.大
多数学者认为术前的抗结核治疗是必要的,术后应再持续治
疗6个月以上【3】.本组1例原结核性感染患者术前未进行抗
结核治疗,术后正规抗结核治疗6个月,未见复发.对于感染
后膝关节的强直,手术需彻底松解伸膝装置及侧副韧带,必
作者单位:063000河北省唐山市第二医院
通讯作者E-maihtseyym@163.com
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要时行股四头肌成形术.宜采用部分限制性假体,增加膝关
节稳定性.据本组患者的治疗经验,笔者认为凡膝关节主动
屈曲小于30.的患者,假体置换时宜行股四头肌成形术.
抗生素骨水泥在人工关节外科的应用中取得了肯定的
效果.但由于耐药菌株逐年增多,可能使庆大霉素骨水泥的
作用有所下降.许晓秋喈艮告庆大霉素对骨科常见致病菌,如
金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希氏
菌的敏感率分别是68.1%,27%,65%,46%.本组术后迟发感
染的1例患者细菌培养即为广谱耐药的表皮葡萄球菌,该患
者感染发展缓慢,症状并不明显.虽然该病例尚不能确定是
原感染复发还是置换手术导致感染,但不论如何,都应对人
工关节术后低毒耐药菌感染的危险和治疗有足够的重视.
TianjinMadJ,Oct2007,Vol35No10
参考文献
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(2007.05.14收稿2007-08.15修回)
(本文编辑孙东建)
关节镜监视下钢丝内固定治疗胫骨髁间前嵴撕脱骨折
李永利马玉仓潘学勇
关键词胫骨骨折,应力性关节镜治疗骨固定钢丝
胫骨髁间前嵴是前交叉韧带的附着点,其骨折多是由于
间接暴力致使前交叉韧带牵拉造成撕脱性骨折,如果治疗不
当会使前交叉韧带松弛,导致膝关节前向运动不稳,如果畸
形愈合,骨折块会撞击髁间窝,致使伸膝受限,影响膝关节功
能.我院自2002年一20o6年采用关节镜监视下撬拨复位钢
丝内固定治疗胫骨髁间前嵴撕脱骨折12例,效果满意,
如下.
1资料与方法
1.1一般资料本组12例,男8例,女4例,年龄16,34
岁,平均27岁.车祸伤6例,运动伤3例,摔伤3例.x线片
均为有移位骨折.胫骨髁间前嵴骨折合并半月板前角损伤3
例,合并内侧副韧带损伤2例.术前查体lachman征,前抽屉
试验及轴移实验均阳性,0.位及30.位外翻应力试验均阳性
2例,麦氏征阳性1例.关节腔穿刺均抽出带脂肪滴的新鲜
血性液体.受伤至手术时间为2—7d,平均3d.术后均获随
访,时间为4,18个月.
1.2手术方法硬膜外麻醉,仰卧位患肢下垂90.,消毒铺
单.用生理盐水3000mL+0.1%肾上腺素注射液1mL作为关
节腔灌洗液.采用膝关节前内外侧人路,交替进镜和器械.探
查是否有半月板等其他结构损伤和游离碎骨块并清理修复.
看清骨折块对骨折面清理,使其表面无纤维组织残留.用探
钩在曲膝30.位在关节镜监视下进行撬拨复位.在胫骨结节
内侧纵行切开1em,显露胫骨,用前交叉韧带胫骨导向器定
位后锁紧固定骨折块.用直径2mm的克氏针钻通相邻两个
骨隧道,如骨折块较大,骨隧道尽量靠近其前缘,以防止骨折
块上翘.如骨折块较小或粉碎,固定钢丝应穿过部分韧带止
点.穿钢丝时在套管针引导下进行:将固定用的钢丝通过一
隧道进入关节内,另取一细钢丝回折成袢通过另一隧道引入
关节内,将固定钢丝穿人袢内,拉紧细钢丝连同套管针一起
退出隧道将固定钢丝引出,确认复位满意后拧紧钢丝【l1.1例
合并内侧副韧带完全断裂者给予膝内侧切开行韧带修补.术
后均石膏固定患膝于功能位四周.
2结果
术后随访时间418个月,平均8个月.术后膝关节屈伸
活动度正常10例,2例活动度小于90.,但经过康复体疗
5个月后恢复正常.无伸屈膝功能受限.x线片显示复位满
意,骨折愈合良好,无髁间嵴增生隆起和髁间撞击.前抽屉试
验及Lachman征均阴性.
3讨论
前交叉韧带是膝关节稳定的重要结构,主要功能是防止
胫骨前移,限制膝关节过伸.前交叉韧带止点骨折后由于前交
叉韧带松弛,会导致膝关节的前向不稳,如不及时处理会导致
膝关节功能紊乱,骨折畸形愈合会造成髁间窝撞击,影响伸膝
功能.因而早期,积极,准确的治疗不仅有利于骨折的愈合,而
且对膝关节后期的稳定性及功能恢复有着很大的影响回.
既往仅对髁间嵴骨折有明显移位时才行切开膝关节直
视下复位固定,对于移位不明显的骨折都是保守治疗.通过
本组病例的镜下观察,所有骨折块均有旋转,并有不同程度
的前交叉韧带松弛.如做不到准确的复位固定,会出现前交
叉韧带的生物力学变化,对膝关节远期稳定性有着持续的影
作者单位:301900天津市蓟县人民医院骨科