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护理记录单的书写规范

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护理记录单的书写规范护理记录单的书写规范 第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。 文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学 证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求: 住...
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范 第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。 文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学 证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求: 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以 注明。 护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次,病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、 错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线,然后在其右方书写正确的, 并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时,用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线,并将正确的内容书写在上方,注.明修改日期并签名,并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、 冠签名问题 实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ?接受进修的时间至少3个月以上。 ?进修2周以后由病房提出申请,护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期,用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动,用“?”表示,如5?15 表示5床转至15床。 护理记录单的填写说明 3、填写内容 1)体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2)体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值,不需在其数字后面填写计量单位。 护理记录单的填写说明 3)意识:根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷(深昏迷、浅昏迷)、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。 4)瞳孔:瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明 5)吸氧:单位为升,分(L,min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。 护理记录单的填写说明 6)出入量 入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。 出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等。需要时,写明颜色、性状。 护理记录单的填写说明 7)卧位:指患者所处的体位,如:左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。 8) 皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。 护理记录单的填写说明 9) 管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。 10) 其他:根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。 护理记录单的填写说明 11)辨证施护及病情观察:未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容,如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内,尽量简化。 护理记录单的填写说明 12)常用护理措施代码: (1)口腔护理(2)会阴护理(3)清洁面部(4)温水擦浴(5)气管切开护理(A、更换内套管B、更换 )吸痰(7)预防压疮护理(8)雾化吸入(9)更换引流装置(A一次性引流袋、B负压盒、C纱布),(6 负压球、D胸腔闭式引流瓶)(10)保护性约束。例如:如果选用(5)气管切开护理 A、更换内套管,记录为“(5)A”即可。13)护理记录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示(Normal:普通的,正常的)。 14)需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ,各医院可自行设计单一的进行观察记录,如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。 第三部分 简化护理文书的指导思想 简化护理文书书写,促进护士贴近患者 医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书,护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进护患和谐。 卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知 中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号 简化护理文书的指导思想 2010年“优质护理服务示范工程”活动 14.要取消不必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程” 活动方案》工作的通知 卫办医政发【2010】13号 简化护理记录的指导 1、非手术科室 1、凡告病危者均要填写护理记录单,记录频次根据医嘱、病情变化随时记录,至少每班记录一次。 2、凡告病重者,根据医嘱或病情变化记录。 简化护理记录的指导意见 2、手术科室 手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间,应根据医嘱及病情变化要求决定。 简化护理记录的指导意见 3、关于记录内容 1)三天未解大便者不用些记录,但应在三测单上记录,并通知医生做相应的处理。 2)对bid测量血压的患者,可直接将血压值记录在体温单血压栏内(上下午各一次) 简化护理记录的指导意见 )发热的患者,若量体温的次数小于6次,可直接画在体温单上;若测量体温的次数大于6次,需要书写3 护理记录。 4)病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者,只需记录皮肤情况。 简化护理记录的指导意见 5)体温单上记录的内容,不用再写护理记录。 6)各种用药处理可不写记录,但要进行观察和了解用药的反应。 简化护理记录的指导意见 7)骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等,无特殊反应及并发症可不记录,有异常情况及时记录。 简化护理记录的指导意见 8)化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录,严重者及时记录。 9)有留置尿管、各种引流管的患者,如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱,可不进行24h 的统计。 简化护理记录的指导意见 10)心电监护至少每班记录一次,病情变化随时记录。 11)生活护理内容及医嘱上有的处理措施,可不写记录。(生活护理一定要落实到病人身上,医嘱要及时签字)。 简化护理记录的指导意见 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此,记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。 护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习,增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。 下面为朱自清的散文欣赏,不需要的朋友可以下载后编辑删除~~~谢谢~~~ 荷塘月色 作者: 朱自清 这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉,忽然想起日日走过的荷塘,在这满月的光里,总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了,墙外马路上孩子们的欢笑,已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿,迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫,带上门出去。 沿着荷塘,是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走,夜晚更加寂寞。荷塘四面,长着许多树,蓊蓊郁郁的。路的一旁,是些杨柳,和一些不知道名字的树。没有月光的晚上,这路上阴森森的,有些怕人。今晚却很好,虽然月光也还是淡淡的。 路上只我一个人,背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己,到了另一世界里。我爱热闹,也爱冷静;爱群居,也爱独处。像今晚上,一个人在这苍茫的月下,什么都可以想,什么都可以不想,便觉是个自由的人。白天里一定要做的事,一定要说的话,现在都可不理。这是独处的妙处,我且受用这无边的荷香月色好了。 曲曲折折的荷塘上面,弥望的是田田的叶子。叶子出水很高,像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间,零星地点缀着些白花,有袅娜地开着的,有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠,又如碧天里的星星,又如刚出浴的美人。微风过处,送来缕缕清香,仿佛远处高楼上渺茫的歌声似 的。这时候叶子与花也有一丝的颤动,像闪电般,霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着,这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水,遮住了,不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。 月光如流水一般,静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月,天上却有一层淡淡的云,所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处——酣眠固不可少,小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的,高处丛生的灌木,落下参差的斑驳的黑影,峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影,却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律,如梵婀玲上奏着的名曲。 荷塘的四面,远远近近,高高低低都是树,而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁,漏着几段空隙,像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的,乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿,便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山,只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光,没精打采的,是渴睡人的眼。这时候最热闹的,要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的,我什么也没有。 忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗,似乎 很早就有,而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子,她们是荡着小船,唱着艳歌去的。采莲人不用说很多,还有看采莲的人。那是一个热闹的季节,也是一个风流的季节。梁元帝《采莲赋》里说得好: 于是妖童媛女,荡舟心许;鷁首徐回,兼传羽杯;欋将移而藻挂,船欲动而萍开。尔其纤腰束素,迁延顾步;夏始春余,叶嫩花初,恐沾裳而浅笑,畏倾船而敛裾。 可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事,可惜我们现在早已无福消受了。 于是又记起《西洲曲》里的句子: 采莲南塘秋,莲花过人头;低头弄莲子,莲子清如水。今晚若有采莲人,这儿的莲花也算得“过人头”了;只不见一些流水的影子,是不行的。这令我到底惦着江南了。——这样想着,猛一抬头,不觉已是自己的门前;轻轻地推门进去,什么声息也没有,妻已睡熟好久了。 在北京住了两年多了,一切平平常常地过去。要说福气, 这也是福气了。因为平平常常,正像“糊涂”一样“难得”,特别 是在“这年头”。但不知怎的,总不时想着在那儿过了五六年转 徙无常的生活的南方。转徙无常,诚然算不得好日子;但要说到人生味,怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天,灰蓬蓬的地;大柳高槐,只是大柳高槐而已。于是木木然,心上什么也没有;有的只是自己,自己的家。我想着我的渺小,有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。 这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上,像一个猎人在无尽的森林里。走路,说话,都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻,也可说是一团火。似乎在挣扎着,要明白些什么,但似乎什么也没有明白。“一部《十七史》,从何处说起,”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起《我的南方》的诗。这是两年前初到北京,在一个村店里,喝了两杯“莲花白”以后,信笔涂出来的。于今想起那情景,似乎有些渺茫;至于诗中所说的,那更是遥遥乎远哉了,但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭,偶然抽一本旧杂志来消遣,却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州,在上海,杭州,宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出,这却指引我一条路,虽然只是“一条”路而已。 ---------------朱自清《一封信》 燕子去了,有再来的时候;杨柳枯了,有再青的时候;桃花谢了,有再开的时候。但是,聪明的,你告诉我,我们的日子 为什么一去不复返呢?——是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢? 我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着,八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里,我的日子滴在时间的流里,没有声音,也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。 --载自《匆匆》 这时我们都有了不足之感,而我的更其浓厚。我们却只不愿回去,于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下,微微嘈杂的人声,才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里,都大开了窗户,里面亮着晃晃的电灯,电灯的光射到水上,蜿蜒曲折,闪闪不息,正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样,倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物,只觉像蚂蚁一般,更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前,我们看见傍岸的空船上一星两星的,枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了,我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。 --载自《桨声灯影里的秦淮河》 近几年来,父亲和我都是东奔西走,家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生,独力支持,做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀,自然情不能自已。情郁于中,自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见,他终于忘却我的不好,只是惦记着我,惦记着我的儿子。我北来后,他写了一信给我,信中说道,“我身体平安,惟膀子疼痛利害,举箸提笔,诸多不便,大约大去之期不远矣。”我读到此处,在晶莹的泪光中,又看见那肥胖的,青布棉袍,黑布马褂的背影。唉!我不知何时
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