中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形中的联合应用

中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形中的联合应用 倪云志 王大太 冯辉利 韩国栋 王钊 黄文 宋晓东 谷斌 艾玉峰 (四川华美紫馨医学美容医院 成都 610041) [] ：探讨鼻中隔软骨及耳软骨在鼻尖整形手术中的联合应用的价值和方法。 ：2008年8月至2009年8月，通过应用自体鼻中隔软骨做中隔延长移植物，耳软骨做鼻 尖成形移植物，对56例患者进行了手术，形成更为满意而自然的鼻尖。：随访3月至1年，鼻整体外形及鼻尖效果均满意，鼻尖外形更为自然、俊俏，同时避免了鼻尖整形手术 中最主要的假体外露、感染等并发症发生。：采用鼻中隔软骨及耳软骨联合应用的方式 进行鼻尖整形，更接近正常鼻解剖结构，它使鼻尖整形更好控制，更容易获得预期的效果。 [] 鼻中隔软骨；耳软骨；鼻尖整形；移植物 The combined application of septal cartilage and auricular cartilage in nasal tip rhinoplasty NI Yun-zhi, WANG Da-tai , FENG Hu-ili, HAN Guo-dong,WANG Zhao, HUANG Wen, SONG Xiao-dong, GU Bin, AI Yu-feng. （ SiChuan Huamei Zixin Medicine Aesthetic Hospital , Chengdu, China） 【Abstract】 Objective To investigate the combined application of septal cartilage and auricular cartilage in nasal tip rhinoplasty. Method Between August 2008 and August 2009, 56 patients were operated by using autologous nasal septum cartilage as septum extend graft combined with auricular cartilage as nose tip graft. A more natural and satisfide nasal tip was gained. Results After 3 month to 1 years follow-up, both nasal shape and nasal tip result are satisfied. Outer shape of nasal tip is more natural and beautiful. The major complication of nasal tipe rinoplasty such as revealed of prosthesis and infection were avoided. Conclusion Using autologous nasal septum cartilage combined with auricular cartilage in rhinoplasty is a brand-new method, which get more closed to normal nasal anatomy, make nasal tip plasty more under controled, and gained expectant effect more easily. 【Key wards】Septal cartilage; auricular cartilage; nasal tip rhinoplasty; graft 隆鼻术在中国是一个很普通的美容手术，可是鼻整形对于中国医生却是个陌生的手术。 随着现代鼻整形理念的更新和手术技术的发展，现代鼻整形手术理念已经成为国际上最主流 的手术方式。这种全新的理念和技术对于我国的整形美容医生产生了重大的震撼和冲击，而 正是这种震撼和冲击让我们认识到了自己的不足和观念的落后，认识和推广现代鼻整形也就 成为我们迫切需要解决的问题。在现代鼻整形中，获得一个漂亮、尖翘的鼻尖成为成功鼻整 形的金 [1]。笔者自2008年8月至2009年8月，采用现代鼻整形技术，联合应用鼻中隔 软骨和耳软骨进行鼻尖整形，取的了满意的手术效果。 1 本组患者共56例，年龄17-38岁；女性51例，男性5例。受术者均为中国南方人，共同的特点是：鼻梁低平，鼻尖圆钝，皮下组织较厚，鼻部软骨发育差，支撑力不足。其中 10例患者鼻骨宽大，进行了双侧截骨缩窄鼻背。鼻背隆鼻材料：膨体聚四氟乙烯。鼻尖材 料：耳软骨和鼻中隔软骨。 2 2.1 麻醉方法：均采用静脉复合麻醉+局部麻醉。局麻药配比：1%利多卡因10ml+0.75%布比 卡因10ml+地塞米松5mg+1：100000肾上腺素。 2.2 手术过程： 1）、鼻部、耳部注射局麻药，在耳前入路自甲艇区切取耳软骨，取下的耳软骨浸泡在 生理盐水中备用。 2）、采用经典的鼻小柱倒“V”形横行切开，双侧鼻翼缘切口。切开后用小弯剪在鼻翼 软骨面进行剥离，把鼻翼软骨的部分内侧脚、中柱及外侧脚分离出来，直达侧鼻软骨，同 时将侧鼻软骨与鼻翼软骨的外侧脚进行充分的分离，增加鼻粘膜的延展度。必要时选择性切 除部分鼻翼软骨外侧脚头端，保留5-7mm左右的软骨。在内侧脚间将鼻翼软骨剥离，进一步 在内侧脚间向鼻中隔尾侧部锐性剥离。先暴露鼻中隔尾端3mm左右中隔软骨，然后用11号 尖刀片在其表面横向划开中隔软骨膜，用尖锐的小型剥离子确定软骨膜层次，暴露蓝色的鼻 中隔软骨，充分剥离鼻中隔，打开侧鼻软骨，充分暴露整个鼻中隔软骨。判断鼻中隔硬度， 测量鼻中隔切取范围。距鼻中隔软骨前缘及上缘12mm左右，采取以远、以下的鼻中隔软骨。用凡士林纱布填塞两侧鼻腔，5-0可吸收线关闭缝合侧鼻软骨。 根据不同患者，将采取的鼻中隔软骨，精确的制作成不同类型的鼻中隔延长移植物和鼻 小柱支撑物。设计耳软骨制成盾形、帽状等移植物，形成鼻尖表现点。根据鼻背的长度确定 鼻尖的高度，将鼻中隔延长物精确地放到鼻中隔尾侧端，行缝合固定。针对鼻翼软骨的不同 类型，应用现代鼻整形的缝合技术，进行适当的软骨缝合。提拉双侧鼻翼软骨，选择最合适 的固定点，用4号半针头贯穿固定，再次检查移植物的最终位置和鼻尖的形态，有时需要调 整移植物的位置及鼻翼软骨的固定点。在盾牌移植物表面附加一小块索形移植物，可使鼻尖 小叶形态饱满自然。将制成的盾牌形移植物，在高于顶端2mm左右的位置缝合固定，形成鼻尖突出点。 鼻尖整形完成后，根据鼻尖的高度和鼻背情况，确定植入假体的厚度和形态，在鼻骨骨 膜下剥离出假体腔隙，将雕刻好的柳叶形假体植入，尾端与鼻翼软骨外侧脚缝合固定。完成 剩余操作后，用6-0尼龙线缝合边缘切口。 4、术后适当用胶布包扎外固定5天，鼻腔内填充凡士林纱布24小时，术后常规预防感染治疗5天，于1周后拆线。 3 本组患者56例，术后随访3月至1年，各种鼻畸形或者缺陷在美学上都得到显著改善。患 者均获得了预计的鼻尖轮廓，精确度约为1mm。在鼻尖塑形方面效果显著，跟踪调查3—12个月，无鼻尖畸形出现，后期鼻尖形状、突出度及部分表现点保持完好。术后无鼻假体外露， 无鼻中隔血肿和感染，尚无鼻尖下降表现。术后23例患者出现不同程度的鼻尖增生，4例患者眼结膜充血，均为截骨患者；嗅觉迟钝者2例，3个月后均恢复正常。典型病例如图1。 4 鼻整形手术是所有整形手术中最难的一类，原因有三个：1）鼻解剖结构变异很大，因而不可能建立一种简单的标准术式；2）手术必须兼顾结构与解剖；3）手术最终需满足患者很高的期望值。对于患者与医生而言，鼻整形手术是所有整形手术中收获最大的一种。很少 有手术可以像鼻整形这样，不仅可以明显地改善一个年轻人的面容，而且会带给其自信[2]。 以往我们的隆鼻术大部分都仅仅是将鼻根、鼻背抬高，而鼻子最关键的鼻尖却被忽略了。随 着医生认识和患者要求的提高，特别是近些年现代鼻整形新理念和新技术的发展和完善，鼻 尖手术被提到了一个应有的水平。鼻尖的好坏已成为判断鼻整形手术成功与否的黄金指标 [1]。由于鼻尖组织的特殊性，在鼻尖部位放置任何异体材料都是增加了感染和排斥的危险性， 而自体组织则极大地减小了这种弊端。鼻尖手术在鼻整形术中难度较大，不易成功，对术者 [2]是一种挑战，但前景广阔，魅力十足。从物理力学上分析，现代鼻整形也更符合鼻本身的 解剖支撑结构，所以笔者选择中隔软骨和耳软骨作为鼻尖的支撑和填充材料。 控制和保持鼻尖的位置和形状在成功的鼻整形中最为重要。很多技术因时间长了变形 缺乏稳定性而遭弃，鼻小柱支撑杆因其为鼻尖提供了结构支撑而被认为是现代鼻整形的标准 操作。可是众所周知白人和亚洲人鼻解剖是不同的，白人的鼻翼软骨为鼻尖、鼻翼提供了强 有力的结构支撑，亚洲人的鼻翼软骨较弱，更多地依赖韧带和软组织的连接来支撑。亚洲人 鼻尖支撑中，鼻中隔和鼻翼软骨复合体的韧带约束力更为重要。鼻尖支撑不是通过毗邻的三 脚架获得的，而是通过强大的中央韧带来约束软弱的脚复合体来稳定鼻中隔，很象鞋带的作 用[3]，因此亚洲人需要更多的软骨来加强鼻中隔及鼻翼软骨。 1997年，Byrd报道了应用鼻中隔延长物控制鼻尖形态、高度和角度，之后鼻中隔延长 [4]物大量应用于临床。鼻中隔软骨为透明软骨，其具有存活能力强、强度较硬、可塑性强、 [2，5，6]吸收少、无异物排斥反应和容易获取等优点。故笔者应用鼻中隔软骨做鼻中隔延长移 [3]植物，参考Byrd和韩国医生Jae-Goo Kang的方法，做成两类鼻中隔延长移植物。第一类 （类型I）移植物为一块板状的中隔延长物，大约为18mm×10mm，中隔的尾侧部延长充分， 鼻尖充分抬高，它几乎叠合了整个鼻中隔尾侧端，笔者认为至少有5mm与中隔重叠缝合。鼻翼软骨的位置是通过将鼻翼软骨上的四个结合点（穹隆顶，小叶，鼻小柱，脚板）缝合到中 隔延长物的最佳位置来控制的，最终就能精确控制鼻基底形状，鼻唇角度也好。第二类移植 物（类型II）是一对软骨重叠形成，形状类似于“曲棍球棒”的鼻中隔移植物，笔者认为 应该至少有7mm-10mm与中隔重叠区。鼻翼软骨到这类移植物有两个固定点：穹隆顶，鼻小 柱结合点。通常把这两个结合点固定到中隔延长物上就能很好地改善鼻尖形态、鼻尖高度及 鼻尖角度。此延长物最好加用鼻小柱支撑物，形成三角结构，加强支撑力。鼻小柱支撑物大 小控制在4mm×20mm左右，最好用中隔软骨。对鼻唇角畸形的患者，第二类延长移植物不能 有效控制鼻基底轮廓，或者会发生严重的收缩或翘曲 [3]。亚洲人群很大一部分人群伴有鼻小柱的回缩，故笔者应用第一类中隔延长物较多。 鼻中隔软骨对于亚洲人来说犹如“春雨贵如油”般珍贵，由于亚洲人本身的特点，造 成了鼻骨和中隔软骨的发育不全，也就成就了亚洲人特有的隆鼻手术。Flower和Sheen等 主张在那些比较脆弱的患者中保留15mm支柱，Gunter在某些患者中仅保留6mm支柱，但经 典的做法是在背侧及尾端保留10mm的软骨[2]。在中隔软骨发育不全的情况下，还要保留足 够多的中隔软骨支架，就只能采取有限的中隔软骨做中隔延长物，而延长物的大小也要比西 方人大的多，才能做到足够的支撑，这很大程度上限制了手术医生的手术操作。如何有效地 采取和应用鼻中隔也成为要解决的手术难点之一。 笔者取鼻中隔软骨时一般至少保留12-15mm，这样才能有效地避免鼻背K区及中隔软骨 塌陷。在切取鼻中隔时，将膜性鼻中隔及鼻中隔软骨两侧注射含有副肾的生理盐水，减少术 中出血的同时增加组织厚度，防止剪破粘膜。在切开后，对称性地拉开暴露双侧的鼻翼软骨， 找到鼻中隔前下端，可使用剪刀分离一下，使中隔软骨上缘露出约3mm左右，拉钩拉向对侧，使用锐利的刀片在中隔的一侧做横向的切口，采用薄而锋利的鼻粘膜剥离子推剥的方法，寻 找到中隔软骨膜下层次（看到亮蓝色的软骨），将软骨膜内层从软骨上分离时可见“白线” （为不含血管的结缔组织受牵拉的表现）[5]。剥离子进入软骨膜下间隙，进入后用扫摆的方 式进行剥离，然后用较钝的剥离子进行剥离，一遇到阻力就停止分离，否则就会增加撕破粘 膜的危险。一般患者不用处理筛骨、犁骨及鼻棘，直接分离到筛骨和犁骨就够了。当然，遇 到鼻中隔偏曲的，最好从凹面进入，要想剥离到鼻棘和梨骨处，一般要采用三、四隧道技术。 鼻中隔的手术并发症也很多，如：鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、鼻中隔脓肿、鼻背部分塌陷。 每一个并发症都是让患者和医生痛苦不堪的。 术前对于鼻中隔的判断，笔者术前会常规检查鼻子的长度，鼻骨点的位置，鼻中隔前 角的位置，鼻棘的位置，上颚穹窿的形态，有条件的做CT判断筛骨垂直板和犁骨的大小， 综合判断患者鼻中隔的大小。术前的判断决定是单纯取鼻中隔软骨作为鼻中隔延长物，还是 要联合耳软骨一起做鼻中隔延长物。在中国南方有很大一部分人群，中隔软骨发育较差，又 小又薄，可供切取的中隔软骨极少，所以笔者会联合耳软骨一起应用。对于少部分短鼻畸形、 鞍鼻、面中部凹陷的人群就只有通过取肋软骨或者鼻中隔重建的方式来做了。 1991年，Sheen进行了20年鼻尖移植物的回顾，详细讲述了各种鼻尖移植物的形状和 功能，并由原来的单层改用了多层，有几层完整的、打磨过的或者被挤压过的软骨组成[7]。 [2]耳软骨为弹性软骨，其的优点与中隔软骨类似，但是耳软骨较中隔软骨更柔软，弹性更好。 故笔者一般会用上方的耳甲艇软骨，用来制作鼻尖移植物，因为它更卷曲、细致和狭窄。绝 大部分是按照Sheen 的方法做成盾形，宽度大小在8mm左右，逐渐变细，长度超过10mm。 鼻尖的移植物在皮肤薄的患者要宽、要薄，避免形成软骨轮廓。皮肤厚的患者宽度要小、要 [8]厚，增加皮肤的表现点。有时在盾形软骨后方加厚，增加盾牌的厚度、强度,同时避免了移植物后方形成死腔，保证长期的支撑作用，还能避免鼻假体与鼻尖过渡区的凹陷；很多时 候要在盾形软骨上再追加1层或者2层软骨帽，从后方向下推鼻尖定义点，从而延长鼻的长 [7]度，也可以加在前方形成饱满的小叶下区。由于大部分亚洲人的皮下组织较厚，更多是会 采用多层的鼻尖移植物来填充鼻尖，使鼻尖透过厚皮肤突出，来获得直观改进效果，提高鼻 尖的表现点。当然鼻尖移植物有很多种，如：盾形、帽状、伞状等等，具体用哪种，什么形 状，要根据不同的患者和医生的熟悉程度来灵活应用是最好的。 鼻中隔延长移植物不仅为软弱的鼻翼软骨提供了更可靠的鼻尖支撑，而且也是解决各 种亚洲人畸形鼻尖的通用方法。这种联合应用中隔软骨和耳软骨的形成鼻尖的方法，综合地 考虑了鼻尖移植物的应用，将不同性质的软骨应用于不同位置。人种解剖上的不同让外科手 术方法也随之而异。对于初学者来说联合应用中隔软骨和耳软骨的方法，不但可以较容易学 习现代鼻整形技术，又可以避免手术不熟练，采取的中隔软骨过少，造成材料不够用的现象。 联合应用鼻中隔软骨和耳软骨进行鼻尖的整形，它使亚洲鼻尖整形更好控制，可预见的效果 更显著。 [] [1] Ashkan Ghavami, Jeffrey E. Janis et, Cengiz Acikel, Tip Shaping in Primary Rhinoplasty: An Algorithmic Approach[J], Plastic and Reconstructive Surgery ,2008,122(4):1229-1241 [2] Rollin K. Daniel著，韩德民，周兵译，鼻整形手术图谱，人民卫生出版社，2008，8， [3] Jae-Goo Kang, Junsun Ryu. Nasal Tip Surgery Using a Modified Septal Extension Graft by Means of Extended Marginal Incision. Plastic and Reconstructive Surgery，2009，123（1）：343-352 [4] Byrd HS, Andochick S, Copit S. et, Septal extension grafts: A method of controlling tip projection and shape, Plastic and Reconstructive Surgery, 1997;100:999 [5] Egbert H.Huizing, John A.M. de Groot著，韩德民，周兵译，功能性鼻重建外科学，人民 卫生出版社，2006， [6] 郑东学著.尹卫民译.现代韩国鼻整形术.沈阳:延宁科学技术出版社,2005,007.058 [7]Sheen Jack H. Tip graft: A 20-year retrospective. Plastic and Reconstructive Surgery, 1991;91:48. [8] Sheen, Jack H. Rhinoplasty: personal evolution and milestones.Plastic and Reconstructive Surgery, 2000 Apr;105(5):1820-52