经皮肺穿刺活检的临床应用

经皮肺穿刺活检的临床应用 胸部放射线检查和CT扫描为诊断肺癌提供了可靠的线索和依据，但是对缺乏放射线特征的阴影往往难以确定诊断。纤维支气管镜检查对管腔受累的肺部疾病容易确诊，但对管腔外肺周边部病变的诊断往往感到困难。经纤维支气管镜穿刺或透壁活检需要一定的仪器设备，而经皮肺穿刺活检操作简便，不需要复杂的设备，检出率高，病人痛苦小，恰好补充了上述检查诊断的不足。只要注意适应证和禁忌证，注意并发症的预防及处理，这项检查还是比较安全的。 适应症和禁忌症 (一)适应证 凡用常规检查方法不能很快确诊的肺内病变，而手术前需要明确诊断以便选择最佳治疗者;或不适合手术的病人在治疗上需要病理诊断者。 (二)禁忌证 从检出率和并发症方面考虑，以下情况在选择经皮肺穿刺活检时应甚重考虑。 1(在电视透视下做经皮肺穿刺活检时，透视下看不清肺内病灶(CT和B超指导下的肺穿刺活检例外)。 2(病人不能控制咳嗽或不配合者。 3(有出血倾向的病人。 4(穿刺针经过的部位有大疱性肺气肿者。 5(患有严重的肺动脉高压者。 6(一侧已经做过全肺切除或一侧为无功能肺，而另一侧肺内病变做穿刺活检者。 7(肺内阴影怀疑棘球囊肿、动脉瘤或动静脉畸形者。 8(其它，如心肺储备功能极差的垂危病人等。 操作方法 (一)定位 在电视透视下定位，选好进针点并在皮肤上做好标记。 (二)挑选活检针 目前世界上使用的经皮肺穿刺活检针有多种，归纳起来可分为5类:负压抽吸活检针胞收集器活检针;切割活检针;钻取活检针;气动钻活检针。 我们推荐使用负压抽吸活检针，因为这一类活检针安全系数大，严重并发症少，检出率较高。负压吸引活检针有2种。 、 1(普通腰穿针:可选用9号或12号针，主要适用于病灶大小适中，估计病灶中心无液化坏死，需要的标本量少和穿刺后并发气胸可能性不大的周边型病灶。 2(套管针:这是我们自己的。主要适用于?病灶过小，穿刺一次难保证成功者;?病灶过大估计中心有液化坏死，需要的标本量很多，穿刺一次不能取出满意的病理标本者;?腰穿针的长度不够和穿刺之后需要向针道内注入自家血或药物者。 (三)穿刺 病人多取平卧位，穿刺针的进针方向与射线方向平行。进针深度在穿刺之前先测量好，入皮后快速进针。以套管针取标本为例，首先在局麻下将外套针刺入胸壁，令病人暂停呼吸，在透视下校正针尖方向，对准病灶，迅速穿过胸膜，刺入肺内约3cm。病人恢复平静呼吸后，再将取标本针刺入病灶。 判断是否刺中病灶的参考是，?穿刺针遇到实质性肿块时有阻力感;?转动病人体位和移动荧光屏，针尖始终和阴影不分离;?从吸出物可以进一步判断。穿刺针在实质性肿块内，持续负压吸引才有少量血液及小组织块吸出。穿刺针在囊肿内，吸出的是囊内容物。 (四)取标本 确认刺入病灶后，再抽取标本。其方法是，令病人暂停呼吸，拔出取标本针的针芯，迅速接上注射器(凡是穿刺针尾开口与大气相通的操作，都应当让病人暂停呼吸)。我们喜欢用30ml玻璃注射器作持续负压吸引。在做负压吸引的同时，将针头旋转并做距离约o(5cm的戳刺动作，以利于肿瘤组织游离和取出。对取出的标本进行质量检查，如果不满意，可以另换一根取标本针再次取标本直到满意为止。需要做自家血注射时，可以提前从病人肘静脉抽血5,10m1，静置15—20min，在拔除外套针时，边拔针边向针道内注入血或凝血块，直到血注完，针拔出。 (五)病人的处理 在穿刺过程中应随时注意病人的反应和感觉。穿刺活检后的病人应在检查室内休息3小时，然后胸透，以便及时发现有无血、气胸等并发症。对门诊病人，在离开之前应向病人或家属进一步交待注意事项。 (六)标本的处理 吸出的标本，根据需要先留普通细菌和结核菌培养标本，然后涂片查找细菌和肿瘤细胞。查找(肿瘤细胞的玻片用固定液固定。固定液有两种，一是95,酒精+乙醚各半，另一种10,福尔马林，前者比后者好。注射器中的血块全部装入10,福尔马林液小瓶中，经过滤后石蜡包埋，做小组织块切片。 经皮胸内穿刺活检的临床价值 从1979年到1986年，我们对310例肺内病变，77例纵隔疾病和32例胸膜病变，总共419例做了经皮穿刺活检。病人年龄15—82岁，平均52;5岁。男病人325例，女94例。129例有手术后病理或(和)尸检材料的证实，对恶性疾病的正确诊断率为98,，对良性疾病的正确诊断率为88(3,，总的良恶性鉴别诊断率为94(6,，与最后病理诊断组织细胞分型符合率平均为60,。 419例活检无严重并发症发生，14例并发气胸，气胸发生率为4(5,;其中4例 (1(3,)需要做胸腔闭式引流，4例(1(3,)做了胸腔穿刺抽气，6例(1(9,)症状不明显，未做处置，气体吸收。另外有4例在穿刺部位有少量出血，透视下见阴影稍有增大。3例有少量胸腔积液，透视下见肋膈角变钝，均未治自愈。有一次穿过了主动脉弓，另一例误穿心脏，取出的标本报告为心肌细胞，这2例均无症状。部分病人穿刺后有血痰，因多数是门诊病人，所以无法准确统计，但是都无严重咳血，不治自愈。总的并发症发生率为5(5,。我们曾复习了来自亚洲、欧洲、北美洲、澳洲和非洲不同地区，不同国家和不同医院的文献报告近2万例经皮肺穿刺活检，然后经过统计学，结论是:此项检查的灵敏性是89(44,(88(667,90(223,);特异性是96(444,(95(752,97(136,);阳性结果的判断价值是98(206,(97(854—98(558,);阴性结果的判断价值是80(766,(79(42,82(113,)。证明这项检查有临床应用价值。用此项检查确诊肺癌或其它疾病比用它排除肺癌或其它疾病更有意义。 经验体会 (一)避免假阴性，提高检出率 影响检出率的主要原因是假阴性。分析造成假阴性的原因主要有以下4方面。 1(定位和穿刺不准确，特别是直径在2cm以下的小病灶，侧位透视影像不清，进针深度不易掌握或合并有阻塞性肺炎及肺不张时给定位和穿刺带来了一定的困难。 2(由于肿瘤中心有液化坏死，虽然刺中了病灶，但是取出的标本都是没结构的坏死织，难以作出诊断。 上述两种情况，如果用套管针采用多角度穿刺，多部位取标本，可以进一步提高检出率。 3.当取出的标本量很少，又不能充分利用时容易漏诊。因此，取标本量不宜太少，而且要充份利用。 肿瘤细胞形态不典型，结构不清，病理医生缺乏经验容易误诊。我们有这样的经验教训:有一例新隐球菌病患者，因为新隐球菌的胶样荚膜不被HE染色，所以在小组织块切片上只见到一些不被HE着色的小空泡样结构，未能确诊。手术后才证实是新隐球菌病。此病如果用印度墨汁或PAS染色可能有助于诊断。另外电镜也有助于鉴别。穿刺液涂片只能看细胞结构，而血凝块小组织块切片可以显示腺癌的腺泡和组织结构，有助于组织细胞分型。囊性病变的诊断需要结合临床、化验、细菌学检查和造影等综合分析做出诊断，应警惕恶性肿瘤引起的液化坏死。活检时应尽量取囊壁附近的组织做病理检查，以防细胞结构破坏影响诊断。 (二)预防并发症 1(预防肿瘤细胞沿针道种植:从文献复习中可以看出，使用细针进行肺穿刺抽吸活检时，此并发症的发生率很低，约为1,万。另外根据Sinner等人的研究认为肿瘤细胞沿针道种植需要一定的条件，带有混合基质的瘤块遗留在胸壁最容易发生种植。因为伴有基质的肿瘤细胞群容易造成其生长的内环境，有生命力。如果用单针穿刺，负压吸引，针尖吸住一块瘤组织。因为肺组织柔软，弹性好，穿刺针携带着瘤块容易通过。但胸壁结构紧密，阻力大，瘤块不容易通过胸膜、肌肉、纤维结缔组织和皮肤，瘤块中途脱落造成针道种植。如果用套管针穿刺，取标本针外面有外套针保护，可避免此并发症的发生。也有入主张在怀疑有肿瘤细胞种植的部位进行早期放疗。 2(预防出血窒息:出血窒息并不多见，据Lalli报告，在肺针刺活检时有52次刺入肺动脉未发生意外;Sagel等人报告，刺入胸主动脉、动脉瘤、肝和脾未出现此种并发症;我们也有1例纵隔脓肿，位于主动脉弓后上方，气管的左后方，穿刺针经过主动脉之后吸出了脓汁拔针后未发生出血。但文献中有10例因肺穿刺活检引起出血窒息而死亡。分析其原因，主要是不能正确掌握适应证、禁忌证和操作方法。为避免出血窒息应注意以下几点。 (1)在选择病例时要注意禁忌证。 (2)病灶距胸壁深度超过3cm时，一般不用切割针或粗针取标本。肺周边部一般无大血管和大支气管，肺内出血只能形成血肿，不易发生出血窒息。 (3)对危险性大的病人，Boaron建议在手术室内进行穿刺活检并准备好Carlons气管插管，一旦发生出血窒息，以便及时进行处理。 3(预防气栓:在一般情况下，气栓不易发生，但有时空气可以经肺静脉进入左心，导致动脉空气栓塞。由于栓塞的部位和气量多少不同，病人可突然出现轻重不等的症状，如抽搐、昏迷、失明、大小便失禁，甚至心跳骤停而死亡。应注意防止。据Westcott报告，在怀疑由空气动脉栓塞引起死亡的3例病人中，1例得到尸检证实，冠状动脉和脑动脉中都有空气栓子。 产生气栓必须同时具备两条:?气道与血管之间有开放的通道。也就是说，穿刺针同时刺破了支气管和肺静脉，因为疤痕支撑，支气管和肺静脉通道不闭合。?支气管内气压必须大于肺静脉内压，使气体进入肺静脉。 为了预防气栓发生，在操作过程中必须要求病人密切配合，保持平静的浅呼吸，不要咳嗽，不用力憋气和打喷嚏，以免气道内气压过高。拔针芯时让病人暂停呼吸，迅速更换注射器，以防空气经开放的针尾开口进入肺静脉。 4(预防气胸:气胸是最常见的并发症，虽然此并发症不难处理，但也必须认真对待，否则也可造成严重后果。Sinner等人认为病人年龄越大，病灶越小，病变位置越靠中心，肺气肿越严重，穿刺针的外径越粗，进针的次数越多，术者的经验越少越容易发生气胸。为了减少气胸的发生，我们曾用33只健康家兔进行了实验。第1组，从穿刺前10分钟到穿刺后30分钟给受试家兔呼吸纯氧。第2组，在拔穿刺针时向针道内注入60?左右的热明胶1,2mi。第3组，在穿刺针时向针道内注自家血2mi。结果表明，第三组效果好，反应小。但是临床实践证明，对严重肺气肿伴咳嗽的病人，注入自家血也不能杜绝气胸的发生。因此，在进行 穿刺术时，要准备胸穿抽气和胸腔闭式引流用品，以便发生气胸时，能及时处理。 肺部单发或多发结节病灶和位于肺周围区、靠近胸膜或胸壁的肿块定性诊断较困难，利用CT引导下经皮肺穿刺活检术可对肿块进行临床定性诊断、制定治疗方案及预后。现将在我院行CT引导下经皮肺穿刺活检术的24例病例的临床资料进行回顾性分析，探讨此技术对肺内病灶的诊断价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院应用CT激光定位线加体表标记定位法行经皮肺病灶活检穿刺术的24例肺部肿块患者，均为男性，年龄46,76岁，平均63岁，肺部结节或肿块病灶的最大径为2,10cm(平均4.5cm)。 1.2 方法 穿刺前所有患者作常规CT扫描，靠近肺门病灶则作增强CT扫描，术前查出、凝血时间和血小板计数等。严格筛选适应证、禁忌证，做出穿刺决定。根据患者病变部位选取最合适的体位及最舒适的姿势，向患者解释作此项检查的目的、注意事项及可能出现的并发症，并作呼吸训练。然后以3,5mm层厚及层距对病灶及其上下肺野进行扫描，选择最佳中心层面为穿刺层面，在避开肺内或体表大血管、骨性结构、肺大泡、叶间裂等前提下，选择距病灶最近的皮肤为穿刺点，用光标测量皮肤进针点和病灶中心的连线与垂直面或水平面的角度，以及皮肤进针点与胸膜、病灶边缘的最短距离和最远距离。皮肤常规消毒，铺巾，局麻，在患者平静呼吸下进行穿刺，当活检针进到胸壁时，进行扫描，及时调整穿刺针方向，嘱病人平静呼吸后屏气，进针穿破胸膜，按预定角度及深度到达病灶，再次薄层扫描，确定针尖到达病灶内时，采用活检针进行取材。若标本不满意，可再重复一两次穿刺活检;若标本满意，对取得的条状标本用10%的甲醛固定立即送病检。术后常规行肺部CT扫描，观察有无气胸及出血等并发症。 2 结 果 24例患者穿刺取材均获得成功，获得了组织碎片或/和血性粘稠液体，穿刺成功率为100%。获得的组织标本中有2例因组织太少或为坏死组织未发现有癌细胞，未作出明确诊断，其余22例均获得正确诊断，诊断准确率为91.7%(22/24)。病检结果:鳞癌6例，腺癌10例，肺泡癌2例，未分化癌2例，小细胞癌1例，良性病变1例。本组术后并发症:气胸5例(20.8%)，均为少量气胸，观察1,4d后自愈;咯血2例(8.3%)，1例为穿刺后咳血丝痰，另1例病灶接近右下肺门，切割后即出现咳鲜血，用止血剂治疗后好转。 3 讨 论 肺癌在恶性肿瘤的死因中占首位，早期不典型肺癌与良性病变的鉴别一直是影像学中的难点。CT引导下经皮肺穿刺活检，可以准确显示病灶本身情况及与周围组织结构的解剖关系，可精准确定进针部位、角度及深度，有很高的诊断正确率及安全系数。据文献报道，该方法诊断准确率为74%,99%[1,3]。本组所选择的病例均为诊断不明确，且痰细胞学检查和纤维支气管镜检查阴性者，为进一步明确诊断，为治疗及预后提供依据，选择CT引导下经皮肺穿刺活检，诊断准确率为91.7%。有2例因穿出的组织太少或为坏死组织未作出明确诊断， 建议病人再次穿刺被拒绝，其余22例均获得明确诊断。说明此技术对肺部占位性病变的诊断准确率较高，尤其对纤维支气管镜和痰细胞学检查不能明确诊断的病例，具有重要的诊断和鉴别诊断价值，为临床诊断肺癌的一种重要辅助诊断手段。 为提高肺穿刺活检的准确率，减少并发症，我们认为应注意以下几点:?严格掌握适应证与禁忌证，血管性病变、凝血障碍性病变、严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压、穿刺行经有肺大泡或肺囊肿、严重恶病质不能配合均为肺穿刺活检术的禁忌证。?穿刺前查出、凝血时间和血小板计数，紧张或咳嗽者术前给予镇静或止咳药，积极与患者沟通，消除其恐惧心理并积极配合操作者。?选择适当体位使患者比较舒适，便于固定且有利于穿刺，缩短手术时间。?对病人进行呼吸训练，在定位扫描检查时嘱病人平稳呼吸屏气;穿刺过程中病人应尽可能在同幅度的平稳呼吸状态下屏气，避免呼吸运动对胸膜造成损害以及小结节定位偏差。?选择病变贴近胸壁或最近的层面，兼顾避开肋骨、肩胛骨或其它重要器官。裘敏剑等[4]发现并发症的发生与穿刺针所经肺组织的深度呈正相关，当穿刺针所经肺组织的深度超过2cm时，并发症的发生率超过50%。?穿刺针大小以18G较为适宜。针过粗，对肺组织损伤重，易出现并发症;针过细则组织标本过少，影响病理诊断。?避免穿刺到肿块病变的坏死区，应在病灶边缘取材，特别是增强后组织强化明显的区域，病变合并肺不张时，应将二者区分开。?穿刺标本及时用10%的甲醛固定并及时送病检。 采用经皮肺穿刺活检术的并发症最常见的是气胸和肺出血，文献报道气胸发生率为10%,30%[5]，但需临床做胸腔闭式引流的患者仅占1.6%,14.3%[6]。本组气胸有5例，发生率为20.8%，均为少量气胸，无需胸腔闭式引流。本组气胸发生率偏高原因:一是有少数病例使用16G穿刺针多点多次穿刺;二是操作者穿刺经验不足。一般而言，结节病灶越小，离胸壁越远，定位越困难，穿刺针越粗，越易造成气胸;从病灶大部紧贴胸壁的地方进针几乎不会发生气胸。操作者经验不足时应尽量采取垂直进针法，术后穿刺点朝下的限制性体位有助于防止气胸。 肺出血绝大多数很轻微，仅表现为穿刺后CT扫描肺窗示沿针道分布或病灶边缘少许淡薄斑片状或云絮状阴影，可观察。本组2例出现咳血症状，1例为穿刺后咳血丝痰，未作处理，观察后自愈;另1例因病灶接近右下肺门，切割后即出现咳鲜血，立即注射止血剂后症状缓解，观察2h后自愈。 经皮肺穿刺活检术出现大咯血、皮下气肿、针道肿瘤种植、纵隔气肿、空气栓塞等并发症均少见，多数文献资料亦认为不会发生肺癌播散或种植转移[7]。 总之， CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种微创、安全、准确的检查方法，操作简便，费用低廉，并发症少，能为大多数患者接受，对于肺内病灶的临床定性诊断、制定治疗方案及预后有极大的帮助。 1、经皮肺穿刺活检的适应证(1)肺部周围型局限性结节状、块状及浸润性病灶。2)肺内弥漫性病变。 (3)部分不能行纤支镜检查或纤支镜检阴性的管外中央型病灶。 2、经皮肺穿刺的禁忌证(1)出血素质(包括应用抗凝剂治疗者)。2)疑为血管病变者。(3)重度肺气肿、肺大泡。(4)肺动脉高压者。5)肺包虫病。(6)心肺功能不全者。(7)全身情况差或不能合作者。 3、经皮肺穿刺的注意事项(1)术前查血常规、出凝血时间。(2)术前应有胸部正侧位片或胸部CT片。(3)术后观察3个小时，动态胸透复查。 本人一直从事细针经皮肺穿刺活检，谈谈个人的一点看法:提高肺穿刺成功率的应把握 以下几点: 1、定位，先根据胸片或胸部CT片确定最佳的大体穿刺进针点，所谓最佳包括:穿刺距离尽可能短，胸壁尽可能薄的位置，避开胸大肌、乳腺，尽可能垂直或水平穿刺，避免斜行穿刺。 2、CT定位时穿刺点一定要准确，过针角度要掌握好，对于大病灶，有点差距可能影响不大，但对于肺内小结节穿刺时稍有偏差，进针后差距就大了。 3、确定穿刺针在病灶后再行抽吸，抽吸时握持空针左手一定要固定不动，不可随抽吸而前后移动，这一点对新手是个挑战(当然对于应用自动活检枪者可无此麻烦)。需行前期锻炼。对于一时未抽出标本者，可在小范围内适当前后抽插或旋转穿刺针， 4、所取标本液性涂片，固体或凝固的液性标本送病理。 1、病灶贴胸壁的相对好穿，开始开展这项技术的时候可以选这样的病例(贴胸壁，远离血管，病灶大点的)。 2、定位很重要，选一个好的体位，背部肩胛骨挡住的话可以变换上肢，把骨头拉开。 3、影像医师定位，选最好的位置 4、开始穿刺，穿刺的时候尽量屏气。离胸壁远的病灶第一针很重要。 5、如果穿出液性的东西，可以用随带的穿吸针吸一点涂片，可以不同方向再传一下。仅针算好深度一般不会气胸。 6、穿完再扫描一下看有没有气胸。 7、出血一般很少，气栓、窒息更少。 预防并发症 1(预防肿瘤细胞沿针道种植。 2(预防出血窒息。 3(预防气栓。 4(预防气胸。 我们用切割枪进行肺穿刺已100多例了，开始用18G的，发现对于肿瘤还是可以的，但间质病不行，病理只报慢性炎症，对于需要免疫组化的标本也不够，后来就用16G的，标本取材较满意了，结合病理，有的行免疫组化，穿刺到的有癌症，淋巴瘤，硬化性血管瘤，肉瘤样癌，结核肉芽肿，COP等，但是对于间质性肺炎标本还是太小，不能全面反映肺部病变情况。当然每次穿次前增强扫描不可少，主要是排除血管瘤，我们不用针吸活检细胞检查，直接切割枪打。体会是不在于病变大小，在于穿刺时患者每次呼吸幅度要一致，否则呼吸幅度不一致可导致病变偏离定位，另外发现上叶病变穿刺后发生咳血的并发症较多，有2例患者发生200-400毫升的大咳血，气胸我们不怕，因为我们呼吸科气胸全部自己做胸腔闭式引流，放24号引流管的，但肺穿刺引起高压性气胸的印象中没有过。还有的是穿刺后病变马上出血-肺内出血，可引起患者穿刺后剧烈胸痛，马上扫描可以见肺内病变周围毛玻璃渗出影，不用怕，吸氧止血即可。至于肺癌穿刺后种植转移是有的，有穿刺后即可手术的患者，外科医生说有种植了，但例数不多。我认为肺穿刺最重要的是:定位开始扫描。既要求患者每次呼吸幅度基本一致。当然对于接受能力较低的或肺气肿的还是有点难度的。关键在于熟能生巧。 ，穿刺前要化验血常规，凝血功能。以排除凝血功能异常。 2，我们也是选用18G切割枪。 3，胸透定位。 4，进针时要求病人屏住呼吸。这一步是重点。