颈部恶性肿大淋巴结的超声分析_20458

颈部恶性肿大淋巴结的超声分析_20458 颈部恶性肿大淋巴结的超声分析 【摘要】 目的：探讨颈部恶性淋巴结的声像图特征及临床价值。 ：对238例恶性肿瘤患者的颈部恶性肿大淋巴结进行超声检查。结 果：本组颈恶性淋巴结分别来源于头颈、胸、腹的恶性肿瘤，在颈部的 分布有一定特点，现为淋巴结横径较正常明显增大、L/T比值<2, 内 部回声改变等。结论：对颈部恶性肿大淋巴结发生部位和声像图特征进 行分析，有利提高肿瘤定位和定性诊断及鉴别诊断，为临床诊疗提供依 据。 【关键词】 颈部恶性肿大淋巴结 超声分析 Ultrasonographic Analysis of Cervical Malignant Lymph Nodes Abstract: Objective:To study Ultrasonographic feature and its clinical value for cervical malignant lymph nodes diagnosis. Method: 238 cases with cervical malignant lymph nodes underwent Ultrasonographic examination. Result: Cervical malignant lymph nodes in 238 patients stem from head and neck neoplasms 、thorax neoplasms、 abdomen neoplasms.The malignant lymphnodes were out of shape with strengthened、the short axis was widened to L/T <2 、 the heterogeneous internal echo and significant difference in distribution of neck. Conclusion: It have very import value for clinical diagnosis and different diagnosis in various of tumor that ultrasonographic feature and location of cervical malignant lymph nodes were assessed . Ultrasonography can provide import bases for clinical diagnosis and treatment of tumor. Key words： Cervical malignant lymph nodes； Ultrasonographic analysis 颈部淋巴结引流丰富，全身800多枚淋巴结中有300多枚位于颈部［1，2］。颈淋巴结肿大最常见的原因是恶性肿瘤。高频超声对浅表器 官显示较好，在临床已经广泛用于颈部淋巴结的探查。本文通过对238例颈恶性淋巴结进行超声分析，探讨颈部恶性淋巴结的声像图特点及其 临床价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料：回顾性分析我院2004年5月至2005年12月住院恶性肿瘤患者238例，其中男153例，女85例，年龄9～78岁，平均年龄57岁。其中头颈部的恶性肿瘤有：鼻咽癌148例、淋巴瘤20例、甲状腺癌8例、舌癌2例、扁桃体癌1例、下咽及喉癌3例、面部皮肤癌2例、腮腺癌2例。胸部恶性肿瘤有：肺癌28例、乳腺癌12例、食管癌3例，胸腺癌1例。腹部恶性肿瘤有胃癌3例、肝癌、前列腺癌、 肾癌、子宫内膜癌、膀胱癌各1例。全部病例有手术病理，穿刺细胞学 检查证实，既往均未经放疗和化疗。 1.2 使用仪器：LOGIQ 400、ATL-UM4A彩色多普勒超声诊断仪， 频率7.5线阵高频探头。 1.3 检查方法：选取患者最大肿大淋巴结二维超声和彩色血流成 像，记录其超声表现：大小（横径、纵径）、形态（或不规则）、 边界（清晰或不清晰）、内部回声（均匀或不均匀）、淋巴门（有或 无）、后方回声（增强或衰减），作出肿大淋巴结分布图。结合手术和 病理结果将颈淋巴结按国际通用的美国癌症联合会AJCC的七分法分区。其中，?区为上纵隔淋巴结超声无法探及。?区分为?a副神经区和?b锁骨上区。 1.4 统计学处理：各参数采用均数?标准差表示。采用SPSS10.0统计软件包进行统计。两组间差异性检验用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 恶性淋巴结在颈部的分布部位见表1。头颈部恶性肿瘤较 胸、腹恶性肿瘤更多的转移至?区、?区、?区、?a区。胸、腹部恶性肿瘤较头颈恶性肿瘤更多转移至?b区（锁骨上区），该区75％的肿大淋巴结来源于胸腹恶性肿瘤。胸腹恶性肿瘤向头颈部转移的淋巴结有 94％位于该区。胸部、腹部恶性肿瘤在颈部的转移淋巴结分布未见明显 差异， P<0.01。 表1 238例颈部恶性肿大淋巴结分布（略） 头颈部组与胸、腹恶性肿瘤组比较，在?区、?区、?区、?a区、?b区的分布比较有显著差异，P<0.01注1：包括下咽癌和喉癌3癌、舌癌2、扁桃体癌1、面部皮肤癌2、腮腺癌2例。 注2：食管癌3例、胸腺癌1例。注3：包括前列腺癌1例、肾癌1例、子宫内膜癌1例、肝癌1例、膀胱癌1例。 2.2 38名患者颈部最大恶性肿大淋巴结径线测量结果见表2。89.5％的颈部恶性淋巴结最大横径?0.8。头颈部恶性肿瘤的淋巴结与 胸、腹恶性肿瘤的淋巴结比较，均有显著差异，P<0.01。后两者最大横径值明显较小。93％的恶性淋巴结最大淋巴结的L/T比值<2.0。头颈与胸、腹恶性肿瘤的淋巴结L/T值比较未见明显差异P>0.05。 表2 238例颈部最大恶性肿大淋巴结横径测量值（略） 与胸、腹恶性肿瘤组的淋巴结最大横径比较， ※P<0.01；与胸、腹恶性肿瘤组最大淋巴结的L/T比值比较，?p>0.05 2.3 恶性淋巴结声像图特点：患者的淋巴结声像图构成见表3。 单个淋巴结根据其淋巴门的形态大体分成四型:?型。淋巴门宽阔，可 稍偏心或基本正中，呈“假肾征”,皮质较薄(图1);?型。淋巴门明显 偏心和不规则狭窄，皮质较厚（图2）; ?型。无淋巴门，呈均匀的中 等～低回声或稍欠均匀的絮状低回声，有时恶性淋巴结内可有点簇状钙 化（图3）;?型。较大中低回声的实性包块，回声不均或絮样增强,分叶状,无明显包膜，内或有更低的坏死区。患者的多发肿大淋巴结声像图可由以上某一型或几型共同组成。73.5％的恶性淋巴结声像图仅为单 一?型声像图表现。12.2%为?＋?组合,9.7%为?＋?组合,3.4%为?＋?＋?组合。?型仅在恶性淋巴瘤中可以见到，为?＋?＋?型（3例）。 其他类型组合未见。 表3 颈部恶性肿大淋巴结的声像图分布（略） 3 讨论 颈部恶性肿大淋巴结的分布与原发病灶紧密相关：淋巴结一般成群 分布于人体的一定部位，并接受一定器官或一定部位的淋巴管引流。因 此，癌细胞沿淋巴管转移并停留在淋巴结内分裂增生，致使淋巴结迅速 增大，一般遵循从近到远发展，转移概率逐渐下降这个规律。 本组238例颈部恶性淋巴结中有78％是头颈部恶性肿瘤患者,头颈恶性肿瘤更多转移至?、?、?区。其中鼻咽癌占77％，淋巴瘤占10％, 甲状腺癌占4％。鼻咽癌转移所占比例最高，与广东鼻咽癌发病率高有关。 且鼻咽区淋巴结引流丰富，鼻咽癌转移率高，文献报道36％～45％的鼻咽癌首发症状为颈颈部淋巴肿大［3，4］；本组鼻咽癌转移在?区有 着很高的淋巴结转移概率，其次是?、?， ?区的累及概率是0；恶性淋巴瘤发病率居全部恶性肿瘤的第11位，是免疫系统最常见的一类 恶性肿瘤，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中NHL占绝大多数。NHL以淋巴结肿大起病者占56％，易累及口咽环，患者常双颈部或单侧 颈多发肿大淋巴结，同时散布于颈部的多个分区，大小不等，双侧更加 常见；甲状腺癌转移淋巴结主要分布于接受该器官引流的?、?区淋巴 结组。本组18％颈部恶性肿大淋巴结来源于胸腔恶性肿瘤。多位于?b区（锁骨上区），本组见于肺癌、乳腺癌、食管癌、胸腺癌。本组3％颈部恶性肿大淋巴结来源于腹腔恶性肿瘤，多位于?b区，多见于胃癌等。 可见腹、胸部的恶性肿瘤向颈部转移首先至?b区，其他分区分布较少。 颈部恶性肿大淋巴结的声像图特征：近年来国内外大多者常从 淋巴结最大横径和淋巴结的L/T比值等方面来讨论肿大淋巴结,认为淋巴结的横径>0.8cm［5，6］，L/T比值平均值<2者多为恶性［7，8］。 本组93％患者的最大恶性肿大淋巴结的 L/T>2，89％患者的最大恶性肿大淋巴结的最大横径<0.8cm。与所见文献报道大体一致。恶性肿大淋 巴结形态有趋向圆形的趋势，这是由结节内肿瘤浸润不均匀所致。但 是，本组尚有7％患者的最大恶性肿大淋巴结的 L/T>2，有11％的患者 其最大恶性肿大淋巴结的最大横径<0.8cm。此外，即使在同一个患者，其颈部多发肿大淋巴结的L/T值也可能有较大差异， L/T<2或L/T>2 的淋巴结常并存。故此，本文认为淋巴结的横径>0.8mm和 L/T比值<2 是是恶性淋巴结的重要特征，但不是绝对。当考虑淋巴结良恶性时，不 能因为其最大横径<0.8cm或L/T >2，就轻易排除恶性或肯定恶性可 能。应结合临床仔细检查，综合考虑,必要时应定期复查或活检。本组 来源于胸、腹恶性肿瘤转移的淋巴结平均最大横径明显小于头颈部恶性 肿瘤的转移淋巴结，考虑主要是大部分胸腹恶性肿瘤患者已是晚期，原 发病灶症状较为显著，头颈部转移淋巴结得以及时发现有关。 单个恶性淋巴结的声像图分?、?、?、 ?型。患者的多个肿大淋巴结声像图可为上面一种或几种并存。恶性淋巴结声像图反映了淋巴 结转移的动态病理过程。恶性肿瘤经过输入淋巴管到达淋巴结，引流入 位于淋巴结包膜下区域的边缘淋巴窦，因而病变早期首先累及皮质的局 部，表现为皮质的局限性增厚。接着破坏淋巴门，使其变形或消失。浸 润性肿瘤的占位效应在淋巴结的每个地方并不一致，这就导致淋巴结外 形的改变（L/T比值改变）。本组73.5％患者的最大恶性淋巴结声像图为单一?型，淋巴门完全消失。12.2%患者恶性淋巴结为?＋?组合。 9.7%为?＋?组合,3.4%为?＋?＋?组合。?型是恶性淋巴结发展成 较大或由多个恶性淋巴结相互融合或，呈中低回声的实性包块，回声不 均或絮样增强,分叶状，无明显包膜。部分?型的恶性淋巴结内可有更 低的不规则无回声区。肿大淋巴结内出现更低的不规则无回声区大多数 是鳞癌，符合鳞癌的淋巴结转移发展到一定程度，容易出现角化和坏死 的病理特征。故本文认为，淋巴门消失（?型）是较?、?、?声像图 更为重要的恶性淋巴结的超声特征，是恶性淋巴结的基本声像图。本组 1.7%患者的肿大淋巴结表现为?＋?＋?合并，?型仅出现于恶性淋巴 瘤患者（3例），较为特殊。考虑为淋巴瘤早期病变表现微小病灶时， 淋巴结的形态回声可能完全正常。另外，本组5例甲状腺转移淋巴结和3例乳腺癌转移淋巴结出现有较为明显的颗粒样或斑片状钙化，观察其 原发病灶，也可以发现类似钙化灶回声，说明转移性淋巴结是恶性肿瘤 的发展和延续（图3）。当颈部淋巴结内有细颗粒样钙化，要考虑甲状 腺癌和乳腺癌可能 。 图1 淋巴门基本宽阔正中，呈“假肾征”,皮质较薄（略） 图2 ?型、?型.淋巴门明显偏心和不规则狭窄，皮质较厚；无 淋巴门，呈均匀的中等～低回声或稍欠均匀的絮状低回声 （略） 综上所述，颈部恶性淋巴结在分布、最大横径、形态、L/T值，内 部回声结构均有较为典型的表现，有一定的共性。因此，在临床工作 中，对于良恶性不明的颈部肿大淋巴结，除了可以通过病史体征及有关 辅助检查的资料作出判断外，可以从对患者淋巴结的上述方面加以分 析，推断有否恶性可能。当遇到原发灶不明的恶性肿大淋巴结时，一般 来说可以首先依据淋巴结接受的引流部位、依据其分布特点来,推测其 原发灶所在。就声像图特点来说，尽管大多数的恶性淋巴结均呈低回 声，都以?型为基本声像图，但是一些声像图特征在鉴别诊断中还是相当有用的。比如，颈部单侧或双侧多区多发肿大淋巴结并且淋巴结回声 呈多样性，有?型则应该想到恶性淋巴瘤可能；癌性淋巴结内有细颗粒 钙化灶，要考虑是否有甲状腺癌和乳腺癌的可能；有液化坏死则应想到 鳞癌的可能。 图3 乳腺癌转移淋巴结出现有较为明显的颗粒样或斑片状钙化 （略） 【参考文献】 ［1］ Kaji AV,Mohuchy T,Swartz JD.Imaging of cervical Lymohadenopath (review)［Ｊ］．Semin Ultrasound CT MR,1997,18:220． ［２］ Som PM.Lymph nodes of the neck(review) ［Ｊ］.Radiology,1987,165:593． ［３］ 汤钊猷．现代肿瘤学［M］．上海：上海医科大学出版社，1993．586-610． ［４］ 夏云飞，钱扬剑．实用鼻咽癌放射治疗学［M］．北京：北 京医科大学出版社，2003．38-50． ［５］ Bruneton JN. 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