液基薄层细胞检测系统与阴道镜下活检在诊断子宫颈病变中的价值

液基薄层细胞检测系统与阴道镜下活检在诊断子宫颈病变中的价值 液基薄层细胞检测系统与阴道镜下活检在 诊断子宫颈病变中的价值 第13卷第2期 2007年2月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy V01.13No.2 Feb.20 文章编号:1007-1989(2007)02—0129—03 液基薄层细胞检测系统与阴道镜下活检 在诊断子宫颈病变中的价值 王晶,张长青,孙鹏 (哈尔滨医科大学附属肿瘤医院妇科,黑龙江哈尔滨l50040) ? 论着? 摘要:目的探讨液基薄层细胞检测系统(TCT)宫颈细胞涂片及阴道镜下宫颈活检对宫颈上皮内瘤变 (CIN)的诊断价值.方法回顾性哈尔滨医科大学附属肿瘤医院4041例TCT筛查结果及其中308例 细胞学阳性行阴道镜下活检的病理结果.结果鳞状上皮内低度病变(LSIL)及鳞状上皮内高度病变(HSIL) 的诊断,细胞学检查诊断率高于阴道镜下活检病理学检查.炎症及鳞状细胞癌(SCC)的诊断,阴道镜下活检病 理学检查诊断率高于细胞学检查.结论采用TCT筛查可早期发现宫颈病变;细胞学阳性或临床可疑者应配 合阴道镜捡查及镜下活检可提高CIN的检出率;对TCT呈意义不明确的非典型鳞状细胞(ASC—US)和不除 外高度上皮内瘤变的非典型鳞状细胞(ASC—H)的患者进行阴道镜下活检可降低 漏诊率. 关键词:液基细胞学;阴道镜;宫颈上皮内瘤变;实验室诊断 中图分类号:R446文献标识码:A Valueofthinprepcytologictestandcervicalbiopsypunched undertheinstructionofcolposcopytothecervicallesion WANGJing,ZHANGChang—qing,SUNPeng (DepartmentofObstetricsandGynecology,theAffiliatedTumourHospitalofHarbinMedical University,Harbin,Heilongfiang150040,P.R.China) Abstract:【Objeclive】 Tostudythediagnosesvalueofcervicalcellsmearproducedbyfluidbasedthin_hyer c.caltestsystem(TCT)andcervicalbiopsypunchedundertheinstructionofeolposeopytothecervicalin- traepithelialneoplasia(CIN).【Methods】 Retrospectiveanalyzeclinicalinformationof4041patientsreceivedTCTat GynecologicDepartmentoftheAffdiatedTumourHospitalofHarbinmedicaluniversityand308patientswhore_- ceivedmultiplepunchbiopsiesbecauseofabnormalcervicalc~ologicalspecimenorhigh-gradeehnicalsuspicion. 【Results】ThediagnosisrateofLow-gradesquamousintraepithehallesion(LSlL)andhigh—gradesquamousintmep-- ithehallesion(HSIL)determinedbyTCTwereevidentlyhigherthanthatbypathologicexamination.Thediagnosis rateofinflammationandsquamouscellcarcinoma(scc)determinedbypathologicexaminationwereevidentlyhigher thanthatofbyTCT.【Condusions】 Itmaydetectcervicallesioninitsearlystageiffluidbasedtll-m—layerc~ologi- caltestisadopted;Thepatientswhosecytologicaltestarepositiveorehniealhigh-gradesuspicious~ouldreceive directedpunchbiopsyundereolposcopy.Thesetestsmaybenefittoincreasedetectionrateof CINandHPVinfec- tion;ThepatientswhoseTCTsmeardiagnosesisASCUSorASC-Hshouldacceptbiopsyund ertheeolposcopy,this maydecreasethemisdiagonisesrateofCIN. Keywords:fluidbasede~ology;eolposcopy;cervicalintraepithehalneoplasia;labdiagnosi s 宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌 居第2位m,在一些发展中国家妇女中发病率居第1 收稿日期:2006-06—21 【i匝讯作者】张长青,E—mil:zhangeq1234@126.qom 位[21.多性伴,性病,过早性生活等发病的高危因素 有上升趋势,因而青年人宫颈癌的发病率逐年上 ? 129? 中国内镜杂志第l3卷 升【3】.宫颈上皮内瘤样病变(cervicalintraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌的癌前病变,早期诊断治疗 可以降低宫颈癌的发病率.传统的巴氏涂片宫颈脱 落细胞学检查CIN的假阴性率为10%,35%,甚至 高达50%t41,不同作者报道的确诊率差异很大阎,容 易延误病情.近年来,液基薄层细胞检测系统(fluid basedthin—layercyt0localtestsystem,TC11)已取代了 传统的巴氏涂片,TCT筛查及配合阴道镜检查及镜 下活组织病理诊断,可使患者得到早期诊断,有效降 低了宫颈癌的发生率. 1资料与方法 1.1临床资料 回顾性分析我院妇科门诊2005年4,10月因 宫颈病变行TCT筛查宫颈脱落细胞的患者4041 例,对其中细胞学筛查阳性或临床高度可疑的308 例患者同时行阴道镜检查,并在阴道镜指示下多点 取活检送病理检查.患者年龄22,74岁,平均为 (40?15)岁. 1.2方法 1.2.1细胞学检查方法本文应用的细胞学检测系 统是由美国Cytye公司研制,英硕力公司推广使用 的新柏氏膜式液基薄层细胞学检测系统:用特制的 宫颈刷收集宫颈口及颈管的脱落上皮细胞,然后将 采集器前端放入装有细胞保存液的小瓶中漂洗,细 胞被直接收集到含有甲醇的保存液中,细胞标本瓶 送达细胞学实验室后,采用新柏式2000全自动制片 机进行制片.经过细胞混匀,细胞的负压过滤膜采 集,细胞转移等步骤最终制成直径2am的薄层细胞 涂片,95%酒精固定,巴氏染色阎. 1.2.2阴道镜的检查方法阴道镜指示下活检:在 醋酸白上皮,镶嵌,点状血管与各种异形血管,脑回 样改变等不正常阴道镜图像显示的宫颈部位取材活 检;对于一些虽无异常阴道镜图像,但宫颈TCT涂 片异常或高度可疑病变的患者行宫颈部位多点活检 同时行颈管刮取术. 1.2.3阴道镜下多点活检对TCT的评价将TCT 的筛查结果与阴道镜下活检的病理诊断比较,进行 综合评价,鳞状上皮内低度病变(1ow—gradesqua— mOllSintraepitheliallesion,LSIL)包含HPV感染和 CINI;鳞状上皮内高度病变(high—gradesquamous intraepitheliallesion,HSIL)包含CINII,CINm. 1.3统计学方法 采用x检验及SPSS10.0统计软件进行分析. 2结果 2.1诊断符合率比较 LSIL及炎症的符合率84.92%(107/126);有 15.08%(19/126)的CINlI级以上的病例被漏诊.HSIL 及鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma,SCC)的符 合率59.09%(39/66);有4091%(27/66)的病历诊断 过高.x=15.86,P<0.01,说明细胞学筛查LSIL及炎症 的符合率显着高于筛查HSIL及癌变者的符合率. 2.2不同宫颈病变TCT与阴道镜下活检病理学诊 断率的比较 炎症患者的诊断率比较,x=25.78,P<0.01,阴 道镜下活检病理学检查诊断率高于细胞学检查. LSIL患者的诊断率比较,x2=_16.86,P<0.O1,细 胞学检查诊断率高于阴道镜下活检病理学检查. HSIL患者的诊断率比较,x2:7.37,P<0.01,细 胞学检查诊断率高于阴道镜下活检病理学检查. SCC患者的诊断率比较,x2==6.67,P<0.01,阴 道镜下活检病理学检查诊断率高于细胞学检查. 以上细胞学及阴道镜下活检病理学结果见附 表. 附表TcT与阴道镜下病理活检比较 3讨论 3.1TCT细胞涂片在宫颈病变筛查中的诊断价值 液基细胞学以其独特的取材方式与制作方法, 使取材器上的标本几乎得到了全部保留,标本经新 柏氏2000系统程序化处理,将黏液,血液和炎性细 胞与上皮细胞分离,制成均匀的薄层涂片.这种薄 层涂片,细胞成分齐全,结构清晰,背景干净,不正常 的上皮细胞很容易辨认,尤其是对于细胞数量少,体 积小的鳞状上皮高度病变,大大提高了其阳性诊断 ? 130? 第2期王晶,等:液基薄层细胞检测系统与阴道镜下活检在诊断子宫颈病变中的价 值 率,减少了漏诊率.与传统巴氏涂片法相比,假阴性率明显降低.有报道TCT检出宫颈高度病变的病例 比传统方法增加233%(从O.3%增加到1.O%),对 低度病变的检出率增加了59%(从2.7%增加到 4.3%)昀.宫颈涂片自动检测系统检查结果与阴道镜 下多点活检的符合率显着高于宫颈涂片自动检测系 统检查171. 3-2宫颈TCT细胞涂片结合阴道镜检查对CIN的 诊断价值 本组308例经TCT筛查阳性或临床高度可疑 的患者,全部经阴道镜检查后取活检送病理检查,诊 断LSIL及炎症的符合率显着高于诊断HSIL及癌变 的符合率(P<O.O1).本研究表明:LSIL及炎症的符 合率为84.92%,有15.08%的CINII级以上的病例被 漏诊;HSIL及癌变的符合率为5O.09%,有40.91% 的病例诊断过高.这就需要结合阴道镜下多点活检 进行进一步的筛查.阴道镜通过放大系统可以发现 醋酸白色上皮,镶嵌,点状区及异形血管等,在异常 图像区定点活检可检出TCT细胞涂片漏诊的宫颈 上皮内瘤变. 有文献报道,阴道镜下活检与细胞学结合早期 诊断宫颈癌的阳性率达94.9%,两者结合诊断CIN 的阳性率为95.3%tm.阴道镜下诊断CIN,经病理证实 符合率为39.69%,阴道镜检查适合作为CIN的筛 查方法,与病理学结合可提高诊断准确性.对于不 明意义的非典型鳞状细胞(ASC—US)病例,是否进 行阴道镜下多点活检或3~6个月后"重复细胞学检 查",目前尚有争议[11;对于倾向上皮内高度病变的 不典型鳞状细胞(ASC—H)病例,建议立即行阴道 镜检查并活检.有学者研究认为年龄小于35岁的 ASC—US患者CIN发病率明显高于年龄大于35岁 的患者,对于年龄小于35岁的ASC—US患者,宜首 选阴道镜检查.本研究显示,34例炎症而临床可 疑的患者,经阴道镜活检,CINII以上的病例占l1.8% (4/34).l16例不典型鳞状细胞(ASC)中,CINII以 上的占25.9%(30/l16),其中,ASC—US占103% (12/116);ASC—H占15.6%(18/116).l16例ASC中,诊 断为SCC者l3例,其中ASC—US3例,ASC—H10例. 本研究认为,对于ASC—US尤其是ASC—H或细胞学 阴性而临床高度可疑的病例,应立即行阴道镜下多 点活检病理检查,尽快明确诊断,以免漏诊,延误病 情.另外,对于涂片反复异常,但阴道镜下活检为阴 性结果者,应考虑行颈管诊刮或宫颈锥型高频电刀 切除以对宫颈进行全面的病理检查. TCT涂片只能作为CIN的初筛,它不能作为最 后诊断的依据.阴道镜通过低倍放大可直接观察宫 颈上皮及血管的微小变化,有针对性地进行活检,二 者结合可明显降低漏诊率.但阴道镜较难发现颈管 内病灶,容易造成颈管内CIN漏检.所以,对于细胞 学检查持续阳性而阴道镜检查阴性的患者应行颈管 诊刮术或考虑行宫颈锥型高频电刀切除以对宫颈进 行全面的病理检查.由此可见,TCT筛查联合阴道镜 下活检病理组织学检查可明显提高CIN的阳性检 出率. 参考文献: 【l】沈宏伟,柯佩琪,杨国奋,等.人乳头瘤病毒l6,l8型检测在宫颈癌 早期诊断中的应用叨.中国现代医学杂志2oo3,13(18):104. 【l】SHENI-1W,KEeQ,YANGGF,etaLTheapplicationof HPV16,18detectioninearly~liagn,~ofcervicalcarcinoma[J]. ChineseJournalofModemlVledieine,2003,13(18):104.Chinese 【2】URETlVl,GISSMANNL,IKENBERGH,etaLApapillo- mavirusDNAfromacervicalcarcinomaanditsprevalencein cano.~rbiopsysamplesfromdifferentgeographicregionsProe NatlAcadSciUSA1983,8o(12):3812-3815. 【3】黎欣,曹兰琴.青年人宫颈癌的特点叨.中国现代医学杂志,2000, lo(6):31. 【3】UX,CAOIQ.Thefeatureofcervicalcarcinomainyoungp?一 pl.ChineseJournalofModemlVledieine,2000,10(6):31. Chinese [4]LIlVIAYEA,CONNORAJ,HUANG)(-etaL传统涂片和膜式液 基薄层方法的比较分析叨.ArchPatholLabMe,t,2003,127(2): 2O0_2o4. 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(下转第134页) ? 131? 中国内镜杂志第13卷 夹取石.但应注意:由于输尿管镜下超声碎石探针 内径较小,能量较低,粉碎,清除结石的能力有限,处 理上段体积较大,质地坚硬的结石有一定的难度,结 石残余的发生率较高,应选择开放手术或经皮肾镜 碎石术处理【Ol. 输尿管镜下碎石术对患者损伤小,恢复快,与气 压弹道联合超声碎石设备相结合明显提高了处理输 尿管上段结石的疗效,虽然目前有研究显示经皮肾 镜碎石术处理输尿管上段结石的疗效高于输尿管镜 下碎石[11,12】,但输尿管镜下气压弹道联合超声碎石术 具有碎石率高,损伤小,恢复快的特点,特别是对于 体积相对较小或离肾盂一输尿管交界部有一定距 离的结石,不失为处理多数输尿管上段结石的良好 选择.作者认为应根据结石的大小,位置,质地,合 并症以及操作者的经验,所用碎石器械的性能等来 选择相应的术式. 参考文献: 【1】梁丽莉,郭应禄,汤慧绨,等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析 [J].中华泌尿外科杂志,1997,18:273,274. 【1lUANGLL,GUOYL'TANGHD,eta1.Causesoffailureof ESWLforureteralcalculi叨.ChineseJournalofUrology,1997, 18:273—274.Chinese 『2】KOURAMBASJ.Doseaureteralaccesssheathfac出Late ureteroseopy[J].JUrok2001.165:789—791. 【3】DEVARAJANRASHRAFM,BECKRO,eta1.Holmium:YAG lasertrlpsyforuretericcalculi:allexperienceof300procedures [J].BrJUrol,1998,82:342—347. [4】LAMJS,GREENETD,GUPTAM.Treatmentofproximal ureteralcalculi:holminm:YAGlaserureterolithotomyvel'saex一 corporealshockwavelithotripsy[J].JUrok2002,167:1972-1976. 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