病历书写范文

病历写范文 来源: 作者: 日期:10-03-01 病历书写范文 住院病历 姓名:*** 性别:男 年龄:**岁 民族:* 出生地:*** 婚况:未婚 职业:/ 单位:/ 邮政编码:****** 常住地址:************************ 入院时间:20**年**月**日**时 病史采集时间:20**年**月**日**时 病史陈述者:******可靠程度:基本可靠 发病节气:**** 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:****** 既往史:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正 常，按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37? P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚，精神疲倦，********。 望色:正常面容，色泽偏白******。 望形:发育正常，营养一般，体型偏瘦********。 望态:体位正常，姿势自然，步态正常********。 声音:语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。 气味:无特殊气味******。 舌象:舌红，苔白****。 脉象:脉浮数******。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，面光滑，********。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰， 双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。 鼻:无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物， 副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。 口腔:口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。 颈部: 形:对称，无异常肿块******。 态:无抵抗强直、压痛，活动无受限******。 气管:位置居中******。 甲状腺:无肿大或结节******。 颈脉:无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。 胸部: 胸廓:外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛， 无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。 乳房:大小正常，无红肿压痛******。 肺:呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语 音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音******。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音 ******。 周围血管:无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，******** 腹部: 视诊:腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉 着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。 触诊:腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。 叩诊:鼓音，无移动性浊音和包块******。 听诊:肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。 肝脏:肋下未触及，肝区无压痛******。 胆囊:未触及，胆囊区无压痛******。 脾脏:未触及，脾区无压痛******。 肾脏:双肾无叩击痛，无腰酸痛******。 膀胱:未触及，输尿管无压痛点******。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常******。 排泄物:未查******。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧 张、压痛******。 四肢:肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。 指趾甲:指趾甲红润，光泽，形状正常******。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。 运动:肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常 ******。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。 深反射:二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。 病理反射:Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染******。 辨病辨证依据: 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均 为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史:反复发热、咳嗽5天******。 2.症状、体征:发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II?大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。 3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示:双肺支气管感染。 入院诊断****** 中医诊断:咳嗽 风热型 西医诊断:急性支气管炎 实习医师:****** 住院医师:******