富马酸喹硫平

富马酸喹硫平 【成份】 本品主要成份为富马酸喹硫平 其化学名称为 :11-{4-[2-(2-羟乙氧基)乙基-1-哌嗪基]}二苯骈(b,f)(1,4)硫氮杂卓富马酸盐(2:1) 分子式 :(CHNOS?CHO2125322444 分子量 :883.08 【 适应症 】 本品用于治疗精神分裂症和治疗双相情感障碍的躁狂发作 。 【用法用量】 口服。一日2次，饭前或饭后服用。 成人: 1.用于治疗精神分裂症: 治疗初期的日总剂量为:第一日50mg，第二日100mg，第三日200mg，第四日300mg。从第四日以后，将剂量逐渐增加到有效剂量范围，一般为每日300-450mg。可根据患者的临床反应和耐受性将剂量调整为每日150-750mg。 2.用于治疗双相情感障碍的躁狂发作: 当用作单一治疗或情绪稳定剂的辅助治疗时，治疗初期的日总剂量为第一日100mg，第二日200mg，第三日300毫克，第四日400mg。到第六日可进一步将剂量调至每日800mg，但每日剂量增加幅度不得超过200mg。 可根据患者的临床反应和耐受性将剂量调整为每日200-800mg，常用有效剂量范围为每日400-800mg。 老年患者: 与其它抗精神病药物一样，本品慎用于老年患者，尤其在开始用药时。老年患者的起始剂量应为每日25mg。随后每日以25-50mg的幅度增至有效剂量，但有效剂量可能较一般年轻患者低。 肾脏和肝脏损害患者: 口服喹硫平后的清除率在肾脏和肝脏损害的患者中下降约25%。喹硫平在肝脏中代谢广泛，因此应慎用于肝脏损害的患者。 对肾脏或肝脏损害的患者，本品的起始剂量应为每日25毫克。随后每日以25-50mg的幅度增至有效剂量。 【不良反应】 下列出本品治疗时不良反应(ADRs)的发生率，该表根据国际医药科学组织委员会(C(OMSIII工作组)推荐格式制作。 1.至少发生一次三酰甘油?200mg/dL(>2.258 mmol/L)。 2.至少发生一次胆固醇?240mg/dL(>6.2064 mmol/L)。 3.与其它抗精神病药物一样，本品也可能引起体重增加， 主要发生在治疗的前几周。 4.至少发生一次空腹血糖?7.0 mmot/L或非空腹血糖?11.1 mmol/L。 5.这些不良反应发生率的计算仅来自上市后数据。 6.至少发生一次血小板数?100x109/L 7.仅在双相抑郁的临床试验中观察到本品导致吞咽困难的发生率高于安慰剂。 8.根据临床试验不良事件报告，血清肌酸磷酸澈酶升高与神经阻滞剂恶性综合征无关。 9.十分罕见有糖尿病患者在服用喹硫平的治疗期间导致糖尿病加重的报告。 中性粒细胞减少:在安慰剂对照的单药治疗基线中性粒细胞>1.5=lO9L患者的试验中，本品治疗的患者中。至少发生一次中性粒细胞致<1.5x109/L的患者为1.72%。安慰剂组为0.73%(在所有临床试验(安慰剂对照;开放性;阳性对照;患者基线中性粒细胞数>1.5x109L)中，本品治疗的患者中至少发生一次中性粒细胞数<0. 5x109/L的比例为0.21%，安慰剂组为O%。本品治疗的患者者中至少发生一次中性粒细胞数?0.5x109/l并<1.OxlO9/L的比例为0.75%，安慰剂组为0.11%)。 锥体外系症状:在短期、安慰剂对照的精神分裂和双相躁狂患者的临床试验中，锥体外系症状的发生率与安慰剂相似(精神分裂症:本品为7.8%，安慰剂为8(O%;双相躁狂:本品为11.2%，安慰剂为11.4%)。 在抗精神病药物使用中，QT延长、室性心律失常、不明原因猝死、心跳骤停和尖端扭转型室速报道非常罕见，并且认为是同类药物作用(参见【警告】)。 甲状腺水平:本品治疗可伴有轻微的、与剂量有关的甲状腺激素水平下降，尤其是总T4和游离T4。总T4和游离T4的下降在喹硫平治疗的第2-4周最显著，长期治疗过程中没有进一步下降，几乎所有的患者在停用喹硫平后对总T4和游离T4的影响可以恢复，而且与疗程无关，仅在高剂量情况下观察到总T3和反T3的少量下降。TBG水平未有改变，并且一般没有TSH的相应升高，这表明本品不会引起有临床意义的甲状腺功能减退。 本品上市后应用有发生黄疸的报告。 禁忌 对本品中任何成分过敏的患者。 【警告】 1.患有痴呆相关精神病的老年人 本品尚未批准治疗痴呆相关精神病的患者。 在随机的安慰剂对照的非典型抗精神病药物治疗痴呆患者临床试验中，脑血管不良事件的风险大约升髙3倍。该风险升高的机制尚未明确。对于其它抗精神病药物或其它患者也不能排除该风险升高。 本品用于有卒中风险因素的患者时应谨慎。 2.自杀/自杀念头或临床恶化 双相情感障碍中的抑郁与自杀念头，自我伤害和自杀(自杀相关事件)的风险升高有关，该风险会持续至病情减轻为止。因为在治疗开始的数周或更长的时间内病情可能不会出现改善，应密切监测患者直至病情改善。通常的临床经验表明在恢复早期，自杀风险可能升高。 在双相情感陣碍的重性抑郁发作患者的临床试验中，喹硫平治疗组与安慰剂组相比(分别为3.0%和0%)，在25岁以下的青年成人患者中观察到自杀相关的事件风险升高。 3.神经阻滞剂恶性综合征 抗精神病药物(包括本品)治疗会伴发神经阻滞剂恶性综合征。临床表现包括高热、精神状态改变、肌肉强直、植物神经功能紊乱以及肌酸磷酸激酶活性增加。若出现此种情况，应停用本品并给予适当的治疗。 4.迟发性运动障碍 与其它抗精神病药物一样，长期服用本品治疗也有导致迟发性运动障碍的可能性。如果出现迟发性运动障碍的体征和症状，应考虑减少本品剂量或停用。 5.心血管疾病 本品应慎用于已知有心血管疾病、脑血管疾病或其它有低血压倾向的患者。 与其它具有α1肾上腺素能阻断作用的抗精神病药物一样，本品可能导致直立性低血压(伴有头晕)，心动过速，在某些患者会有晕厥;这些事件多发生于开始的剂量增加期。在老年患者中直立性低血压现象较年轻患者多见。 6.QT间期延长 在临床试验以及遵循的使用中，使用喹硫平不伴发绝对QT间期的持久性延长。但是，药物过量时(参见【药物过量】)，观察到QT间期延长。与其它抗精神病药物一样，本品应慎用于有心血管疾病或有QT间期延长家族史的患者。而且，与其它已知会延长QT间期的药物，以及与精神安定药合用时应当谨慎。尤其是用于老年患者，先天性QT延长综合征患者，充血性心力衰竭患者，心脏肥大患者，低血钾患者或低血镁患者(参见【药物相互作用】)。 7.严重的中性粒细胞减少 在临床试验中，严重的中性粒细胞减少(中性粒细胞数,0.5×109/L 报道不常见。绝大部分的中性粒细胞减少在喹硫平开始治疗的数月内发生。没有明显的剂量关系。可能引起中性粒细胞减少的风险因素包括基线白细胞数低以及药物引起中性粒细胞减少的病史。中性粒细胞数,1.0×109/L的患者应停用本品。应观察患者感染的体征，症状以及中性粒细胞数(直至它们超过1.5×109/L)。 8.癫痫 在临床对照试验中，服用本品的患者的癫痫发生率与服用安慰剂的患者无区别。与其它抗精神病药物一样，当本品用于治疗有癫痫史的患者时应予以注意。 9.困倦 本品治疗与困倦及相关症状(例如镇静)有关，通常是在治疗的前两周，一般持续给药后即可消除。 10.急性撤药反应 在评估停药症状的急性安慰剂对照单药治疗的临床试验中，观察到的最常见的撤药症状为:失眠、恶心、头痛、腹泻、呕吐、头晕和易激惹。在停药一周后这些反应的发生率明显降低。在突然停用高剂量的喹硫平后，除急性撤药反应外，可能还会出现精神病症状复发，同时还有报告出现非自主运动障碍(如静坐不能，张力障碍和运动障碍)。因此，建议本品在至少一至两周内逐步撤药。 11.对肝脏的影响 在服用本品的某些患者曾观察到出现无症状的血清转氨酶(ALT,AST)或γ-GT水平增高。如果出现黄疸，应中止使用本品。 12.高血糖 有高血糖及原有糖尿病加重的报告。糖尿病患者及糖尿病高危人群服用本品时建议进行适当的临床监测。 13.脂类 在使用本品的临床试验中观察到三酰甘油和胆固醉升高(参见【不良反应】)。应适当地控制脂类的升高。 14.体重增加 临床试验中曾发现体重增加的病例。使用本品治疗的患者应定期监测体重。 临床研究中观察到部分患者有发生体重、血糖或血脂代谢参数恶化，这些参数的变化应根据临床酌情处理。 15.白内障 犬类长期治疗研究表明，喹硫平可引起白内障的产生。在成人、儿童和青少年长期治疗中也发现晶状体改变，但尚未明确是否与喹硫平有因果关系。目前尚不能排除晶状体改变的可能性。因此建议本品治疗开始时或治疗开始后的短期以及长期治疗期间，每隔6个月通过裂隙灯或其它适宜的较敏感的方法检査晶状体，及早发现白内障。 16.高催乳素血症 在临床试验中，本品治疗组和安慰剂治疗组催乳素水平升高至有临床意义值的发生率分别为3.6%(158/4416)和2.6%(51/1968)。与其它拮抗多巴胺D2受体的药物相同，喹硫平可升高某些患者的催乳素水平，而且长期治疗期间可持续。高催乳素血症不论病因如何，均可抑制下丘脑，减少垂体促性腺激素分泌。而这可相应地通过损伤男性和女性患者性腺类固醇生成而抑制生殖系统功能。服用可使催乳素升高化合物的患者中有溢乳、闭经、男性乳房发育和阳瘘的报告。长期高催乳素血症如果与性腺功能减退并存，可导致男性和女性患者骨密度减低。 17.阴茎异常勃起 上市之前已收到1例使用本品的患者出现阴茎异常勃起的报告。尽管尚未明确是否与本品有因果关系，但已知其它具有α-肾上腺素阻滞作用的药物可诱发阴茎异常勃起，故认为本品也有这一可能性。重度阴茎异常勃起需手术干预治疗。 18.体温调节 抗精神病药物可扰乱机体降低核心体温的能力，但本品尚未见报 道。本品用于可能使核心体温升高的情况(如运动过度、暴露于极端高温、合并使用具有抗胆碱能活性的药物，或出现脱水)的患者时应给予适当护理。 19.吞咽困难 食管运动功能障碍和误吸被认为与抗精神病药使用有关。吸入性肺炎是老年患者，特别是晚期阿尔茨海默型痴呆患者发病和死亡的常见原因。本品和其它抗精神病药应慎用于有吸入性肺炎危险的患者。 【注意事项】 1.乳糖 本品含有乳糖。患有少见的遗传性半乳糖不耐受症、乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良症的患者不 应服用本品。 2.对驾驶和操作机器的影响 由于本品可能会导致困倦。因此对操作危险机器包括驾驶车辆的患者应予提醒。 孕妇及哺乳期妇女用药: 本品用于人类妊娠时的疗效和安全性尚未肯定(对动物的生殖毒性资料见【药理毒理】)。因此，只有在获益大干潜在风险的情况下，本品才能用于妊娠患者。 喹硫平在人类乳汁中的排泄情况尚不清楚。哺乳妇女若服用本品应建议其在服药期间中断哺乳。 儿童用药 本品用于儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价。 老年用药 详见【用法用量】。 药物相互作用 1.由于喹硫平主要具有中枢神经系统作用，本品在与其它作用于中枢神经系统的药物或含酒精的饮料台用时应当谨慎。 2.本品与锂盐制剂合用不会影响锂的药代动力学。 3.当本品与丙戊酸半钠联合用药，丙戊酸和喹硫平的药代动力学不会发生有临床意义的改变。(丙戊酸半钠是一稳定的配位化台物，含1:1摩尔比的丙戊酸钠和丙戊酸)。 4.合用抗精神病药物利培酮或氟哌啶醇不会显著改变喹硫平的药代动力学。但本品与硫利达嗪合用时会增加本品喹硫平的清除率。 5.喹硫平不会诱导与安替比林代谢有关的肝脏酶系统。但是，在一项多剂量临床试验中，评价了患者在卡马西平(一种已知的肝酶诱导剂)治疗前或治疗期间，服用喹硫平的药代动力学。结果表明合用卡马西平显著增加喹硫平的清除率。这种增加使喹硫平的全身吸收水平(按AUC计)比单独服用时降低了13%;而在部分患者可观察到更显著的效果，即出现较低的血浆浓度，因此对于每个患者应根据临床反应考虑使用更高剂量的本品。应注意的是，本品用于治疗精神分裂症时每日最大推荐剂量为750mg/天，用于治疗双相情感障碍的躁狂发作时每日最大推荐剂量为800mg/天，故仅在对个别患者认真评估了风险与获益之后方可考虑持续使用更高的剂量。 6.本品和另一种微粒体酶诱导剂苯妥英合用也可增加喹硫平的清除率。如果将喹硫平与苯妥英或其它肝酶诱导剂(如巴比妥类、利福平)合用，为保持抗精神病症状的效果，应增加本品的剂量。如果停用苯妥英或卡马西平或其它肝酶诱导剂并换用一种非诱导剂(如丙戊酸钠)则本品的剂量需要减少。 7.在细胞色素酶P450中，介导喹硫平代谢的主要酶类为CYP3A4。与西咪替丁(一种已知的P450酶抑制剂)台用不会改变喹硫平的药代动力学。与抗抑郁药丙咪嗪(一种已知的CYP2D6抑制剂)或氟西汀(一种已知的CYP3A4和CYP2D6抑制剂)合用不会显著改变喹硫平的药代动力学。但如果本品与CYP3A4的强抑制剂(如唑类抗真菌药、 大环内酯类抗生素或蛋白酶抑制剂)合用需谨慎(见【药代动力学】)。 8.本品与可导致电解质失衡或QT间期延长的药物合用时，应谨慎。 C 药物过量 在临床试验中，有急性过量服用本品13.6g后死亡的报告。在上市后的使用经验中，有单独服用本品6g后死亡的报告。但是，也有急性过量服用本品30g后仍然存活的报告。 在上市后的使用经验中，非常罕见有单独使用喹硫平过量导致死亡或昏迷或QT延长的报告。 一般情况下本品过量所报告的症状和体征是该药的已知药理学作用的增强，即困倦和镇静，心动过速和低血压。 已有严重心血管疾病的患者药物过量的作用风险升高(参见【注意事项】心血管疾病) 处理:喹硫平无特异性解毒剂。遇到严重中毒的患者，应考虑涉及多种药物的可能性，并建议采取积极的监护措施，包括开通良好的气道，保证足够的供氧和通气，同时监测和维持心血管功能。尽管未研究药物过量时如何防止吸收，但严重中毒时可进行洗胃，如果可能，在摄入后1小时内进行。应考虑使用活性炭。 应采取严密的医疗监护和监测，直到患者恢复。 【药理作用】 1(作用机制 喹硫平是一种新型非典型抗精神病药物。喹硫平及其在人血浆中的代谢物N-脱烃基喹硫平可与多种神经递质受体作用。在脑中，喹硫平及N-脱烃基喹硫平对5-羟色胺(5-HT)受体和多巴胺D和多21巴胺D受体具有亲和力。在脑中，喹硫平对5-羟色胺(5-HT)受体的亲和力高于多巴胺D和多巴胺221D受体N-脱烃基喹硫平对去甲肾上腺索转运蛋白(NET)具有高度亲和力。喹硫平和N-脱烃基喹硫平2 对组胺和肾上腺索能αl受体也有高度亲和力，而对肾上腺索能α2受体和5-羟色胺(5-HT)受体亲1和力较低。喹硫平对胆碱能毒蕈碱样受体或苯二氮卓受体基本没有亲和力。 2(非临床药效 喹硫平对抗精神病药物活性测定如条件回避反射呈阳性结果。它还能阻断多巴胺拮抗剂的作用，无论是行为还是电生理学测试，并且可升高多巴胺代谢物浓度，这是D受体阻断的神经化学指标。 2 动物试验结果所预测的EPS发生的可能性显示:有效阻断多巴胺D受体的喹硫平剂量只导致轻微2 的强直症:喹硫平选择性地减少中脑边缘系统Al0多巴胺能神经元的放电而对与运动功能有关的黑质纹状体A9神经元作用较弱:对神经阻滞剂过敏的猴子，喹硫平只显示出轻微的导致肌张力障碍的作用。 N-脱烃基喹硫平代谢物对本品在人体的药理学作用强度尚未明确。 3(临床疗效 三项安慰剂对照的临床试验结果，包括一项喹硫平剂量为每日75-750mg的试验显示，喹硫平所致EPS发生率与安慰剂组EPS发生率或合用抗胆碱能药物EPS发生率无差异。 在四个对照临床试验中，评估了本品(最高用药剂量至800mg)分别作为单一治疗和辅助锂剂或丙戊酸半钠治疗双相情感障碍躁狂发作的情况，本品和安慰剂对照组在EPS的发生率和联合使用抗胆碱能药物方面没有差别。 喹硫平不产生持久的催乳素升高现象。在一项多种固定剂量临床试验的结果中表明，不同喹硫平剂量组所出现的催乳索水平变化没有差异，与安慰剂组之间也无差异。 临床试验显示，喹硫平对治疗精神分裂症的阳性和阴性症状均有效。一项与氯丙嗪，两项与氟哌啶醇对照的试验显示，喹硫平的短期疗效与对照药物相当。 临床试验显示，本品无论作为单一治疗还是作为辅助治疗，在降低双相情感障碍患者的躁狂症状上都是有效的。对于有效者其最后一周的平均中位剂量约为600mg，有效者中约85%的剂量范围在每日400-800mg。 【毒理研究】 1(急性毒性 喹硫平的急性毒性低。给小鼠和大鼠口服(500mg/kg)或腹腔注射(100mg/kg)后出现典型的抗精神病药物的效应，包括活动减少，上睑下垂，翻正反射丧失，流涎以及抽搐。 2.重复给药毒性 给大鼠、犬和猴子重复使用喹硫平，可见预期的抗精神病药物样中枢神经系统作用(如低剂量时镇静、高剂量时震颤、抽搐或虚弱)。 由喹硫平或其代谢产物对多巴胺D2受体的拮抗作用所致的高催乳素血症在不同种系的动物中各不相同，但在大鼠最突出，在12个月的连续研究中发现了由此产生的一系列效应，包括乳腺增生，垂体重量增加，子宫重量下降和雌性发育加快。 与肝酶诱导相一致的对肝脏的可逆性形态学和功能影响见之于小鼠、大鼠和猴子。 甲状腺细胞增生和相应的血浆甲状腺激素水平的变化可见之于大鼠和猴子。 几种组织，尤其是甲状腺的色素沉着并不伴发任何形态学功能上的影响。 在犬上曾发生一过性心率增加，但不伴随对血压的影响。 在每日100mg/kg给犬服用6个月后发现有后三角性白内障，这与抑制了晶体胆固醇的生物合成相一致。在剂量达到每日225mg/kg给予猕猴或啮齿类动物均未发现白内障。在人类的临床研究监测中未发现有与药物有关的角膜浑浊。 所有的毒性研究中均未发现有中性粒细胞下降或粒细胞缺乏症。 3.致癌性 在大鼠研究(每日剂量0、20、75、250mg/kg)中发现，雌性大鼠各个剂量组乳腺癌的发生率有所增加，继之以长期的高催乳素血症。 在雄性大鼠(每日250mg/kg)和小鼠(每日250和750mg/kg)，甲状腺泡细胞良性腺瘤样变发病率增加。这与已知的啮齿类动物所特定的由于肝脏对甲状腺素的清除率增高结果相一致。 4.生殖毒性 与催乳素水平增高有关的效应(雄性的生殖能力有轻微的下降及假性妊娠，发情期延长，交尾前间期延长和受孕机率下降)可见于大鼠， 但这与人类并没有直接相关的意义，因为不同种属之间生殖过程的激素控制是不同的。 喹硫平无致畸作用。 5.遗传毒性 遗传毒理研究显示，喹硫平无致突变及致断裂作用。 【药代动力学】 喹硫平口服后吸收良好，代谢完全。进食对喹硫平的生物利用度无明显影响。喹硫平的血浆蛋白结合率为83%。活性代谢物N-脱烃基喹硫平的稳态峰浓度为喹硫平的35%。喹硫平及N-脱烃基喹硫平的消除半衰期分别约为7和12小时。 临床试验证实，每日两次给药时喹硫平是有效的。正电子发射断层摄影术(PET)研究资料进一步证实，该药对5-HT2和D2受体的占位作用在给药后可持续12小时。 喹硫平和N-脱烃基喹硫平的药代动力学是线性的，无性别差别。 老年人喹硫平的平均清除率较18-65岁成年人低30-50%。 严重肾损害(肌酐清除率低于30ml/min/73m2)和肝损害(稳定性酒精性肝硬化)的患者，喹硫平的平均血浆清除率可下降约25%，但个体一清除率值都在正常人群范围之内。在尿中，游离喹硫平和人血浆活性代谢物N-脱烃基喹硫平的平均摩尔比例小于5%。 喹硫平代谢较完全，服用放射性标记的喹硫平后尿或粪便中原形化合物仅占未改变的药物相关物质的5%以下。大约73%的放射活性物从尿中排出，21%从粪便中排出。 离体研究证实喹硫平的主要代谢酶为细胞色素P450酶系统的CYP3A4。N一脱烃基喹硫平主要通过CYP3A4形成和消除。 在一项多剂量临床试验中，评价了健康志愿者在酮康唑治疗前或治疗期间，服用喹硫平的药代动力学。结果表明合用酮康唑导致喹硫平平均Cmax和AUC分别增加235%和522%，相应的平均口服清除率减少84%。喹硫平的平均半衰期从2.6小时增加至6.8小时，但平均tmax末改变。 喹硫平及其几种代谢产物(包括N-脱烃基喹硫平)是细胞色素P450 酶系1A2，2C9, 2C19，2D6和3A4的弱抑制剂，但只在高于300-800mg/日的人类有效剂量范围的5-50倍的浓度时才观察到CYP抑制出现。根据这些离体研究结果，喹硫平与其它药物合用时不易导致具有临床意义的与细胞色素P450酶相关的药物抑制作用。